Tumores miogénicos de partes blandas

TUMORES MIOGÉNICOS DE PARTES BLANDAS
Subtipos y criterios de malignidad
Xavier Sanjuán Garriga
Hospital Universitario de Bellvitge
Barcelona
Neoplasias de músculo liso
SUPERFICIALES
• Cutáneas
 piloleiomiomas / atípicos / LMS
 leiomiomatosis cutánea
 leiomiomas genitales
• Subcutáneas
 Angioleiomiomas / LMS subcutáneos
PROFUNDAS
 Leiomiomas / LMS somáticos
 LMS retroperitoneales
 Leiomiomas / LMS de tipo ginecológico
• Leiomiomatosis peritoneal diseminada
• Neoplasias músculo liso asociadas a EBV
Neoplasias de músculo liso dérmicas
PILOLEIOMIOMA
PILOLEIOMIOMA ATÍPICO
LMS CUTÁNEO
-No atipias
-No mitosis
-atipias
-mitosis < 2 X 10 CGA
-atipias
-mitosis > 2 x 10 CGA
PILOLEIOMIOMAS
Clínica
• Tumor superficial del
músculo erector pelo.
• Adolescencia y adultos
jóvenes.
• Solitarios o múltiples.
• Pequeños nódulos
alineados 1-2 cm
(distribución dermatoma).
• Superficie extensora
extremidades.
• Blandos y dolorosos.
• Crecimiento lento.
• BENIGNOS
PILOLEIOMIOMAS
Micro
• Lesión mal definida.
• Situada en dermis.
• Separada de epidermis
por zona de Grenz.
• Zona central con haces
de músculo liso bien dif.
• No atipias, necrosis ni
mitosis.
• IHQ: act, des, cald (+)
PILOLEIOMIOMAS
Diagnóstico diferencial
DERMATOFIBROMA
HAMARTOMA MÚSCULO LISO
LEIOMIOSARCOMA CUTÁNEO
PILOLEIOMIOMA ATÍPICO
Micro
•
•
•
•
•
•
•
•
Lesión solitaria y pequeña
En dermis superficial
Moderadamente celular
Músculo liso bien dif.
Atipia leve o moderada
Mitosis: 0-2 x 10 CGA
No necrosis
IHQ: act, des, cald (+)
LEIOMIOSARCOMAS CUTÁNEOS
Clínica
• Tumor superficial a
menudo en relación al
músculo erector pelo.
• Más frecuente 40-70 a.
• Solitarios.
• Si múltiples, descartar
M1.
• Nódulo de hasta 2 cm.
• Superficie extensora
extremidades, tronco,
cabeza y cuello.
LEIOMIOSARCOMAS CUTÁNEOS
Micro
• Neoplasia bien
diferenciada de
músculo liso.
• No hemorragia,
necrosis, cambio
mixoide o hialino.
• Atipia nuclear evidente.
• Mitosis (>2 x 10 CGA).
LEIOMIOSARCOMAS CUTÁNEOS
IHQ
• IHQ: act, cald (+) des (+/-) queratinas (+/-)
ACT
CALD
DES
LEIOMIOSARCOMAS CUTÁNEOS
Diagnóstico diferencial
Carcinoma escamoso sarcomatoide
Melanoma desmoplásico
M1 de leiomiosarcoma
Otros sarcomas fusocelulares:
fibroxantoma atípico, sarcoma sobre
DFSP, mixofibrosarcoma G3, TMVNP
Leiomioma pilar (atípico)
recidiva
dérmicos
1/16
derm-hipodérm.
2/11
metástasis
0/16
1/11
Neoplasias de músculo liso dérmicas
Am J Surg Pathol 2011;35:599–607
PILOLEIOMIOMA
PILOLEIOMIOMA ATÍPICO
LMS CUTÁNEO
-No atipias
-No mitosis
-atipias
-mitosis < 2 X 10 CGA
-atipias
-mitosis > 2 x 10 CGA
LEIOMIOMATOSIS CUTÁNEA
• Síndrome familiar.
• Mutación línea germinal gen fumarato
hidratasa (1q43).
• Leiomiomas cutáneos múltiples.
• Leiomiomas uterinos precoces (♀).
• Inicio precoz ca. renal túbulos colectores y
papilares (♂ y ♀).
LEIOMIOMAS GENITALES
• Se originan de la trama muscular difusa en la
dermis profunda de las zonas genitales.
 ESCROTO: músculos dartoicos
 VULVA: fibras musculares lisas hormonosensibles del labio mayor
 AREOLA Y PEZÓN: músculos mamilares
• Tumor solitario, pequeño (<2cm) e indoloro
• Bien circunscrito y más celular que piloleiomiomas
LEIOMIOMAS GENITALES
VULVARES: hormono-sensibles
RE+RP
La mayoría tienen curso clínico benigno
Histopathology 2006; 48:97-105
LEIOMIOMAS GENITALES
ESCROTALES: no hormono-sensibles
NO ATIPIA NO NECROSIS
ATIPIA
NO NECROSIS
NO ATIPIA
NO NECROSIS
< 1 MIT x 50CGA = LEIOMIOMA
< 1 MIT x 50CGA = LEIOMIOMA
SIMPLÁSTICO ?
≥ 1 MIT x 50CGA = LMS
ANGIOLEIOMIOMAS
LEIOMIOMAS SOMÁTICOS
Clínica
• Muy infrecuente.
• Tumor benigno de partes blandas
somáticas profundas de extremidades.
• Afecta por igual ambos sexos.
• Tamaño: varios cm.
• 30 % con calcificación.
LEIOMIOMAS SOMÁTICOS
Micro
•
•
•
•
•
Fascículos músculo liso bien diferenciado.
Ocasionalmente, células claras.
Ocasionalmente, cuerpos de Psammoma.
NO ATIPIA, NO NECROSIS
NO MITOSIS (< 1 x 50 CGA)
≥ 1 mit x 50 CGA
ATIPIA EVIDENTE
NECROSIS
T. MÚSC. LISO DE
POT. MG. INCIERTO /
LEIOMIOSARCOMA
LMS SUBCUTÁNEOS Y SOMÁTICOS
Clínica
• Grupo menos frecuente de LMS
• Derivados de pared vascular de EEII
• Ambos sexos por igual
• Recidiva: 10-25 %
• Metástasis: 30-40 % (subc.) – 50-60 % (im.)
• Metástasis en pulmón, partes blandas,…
LMS SUBCUTÁNEOS Y SOMÁTICOS
Macro
•
•
•
•
•
•
Tumores nodulares
Circunscritos
Media de 6 cm.
Blanco-grisáceos
Carnosos
Necrosis y/o
hemorragia
LMS SUBCUTÁNEOS Y SOMÁTICOS
Micro
• LMS retroperitoneal
• ATIPIA EVIDENTE
• MITOSIS (≥1x50CGA)
(a menudo escasas)
• NECROSIS
(a menudo ausente)
LMS SUBCUTÁNEOS Y SOMÁTICOS
Diagnóstico diferencial
 M1 de LMS (retroperitoneo, útero,…)
Subcutáneos
 DFSP
 Mixofibrosarcoma G3
Profundos (intramusculares)
 Sarcoma sinovial
 TMVNP
LMS RETROPERITONEALES
Clínica
• En retroperitoneo, pelvis, grandes vasos (vena
cava inferior, aorta,…)
• 50 al 75 % de los LMS
• Predomina en mujeres
• Edad adulta (7ª década)
• Masa abdominal, dolor, pérdida peso, náusea,
vómitos.
• MAL PRONÓSTICO
• M1 a pulmón, hígado, piel, partes blandas,…
LMS RETROPERITONEALES
Macro
• Grandes masas (10 cm)
• Nodulares
• Bajo grado: blancos,
firmes y “fibrosos”
• Alto grado: rosados,
elásticos y carnosos, con
necrosis y hemorragia
• A menudo, pararenales
• Relación vasc. (v.cava)
LMS RETROPERITONEALES
Micro (1)
• Haces fusocelulares que
se cruzan en ángulo recto
• Citoplasmas alargados y
eosinófilos, bien definidos
• Núcleos atípicos con
extremos romos
• Pleomorfismo nuclear,
inflamación, céls.gigantes
multinucleadas, necrosis
• Abundantes mitosis,
mitosis aberrantes
LMS RETROPERITONEALES
Micro (2)
epitelioide
céls. claras
alveolar
pleomórfico
LMS RETROPERITONEALES
IHQ
QUERATINA, EMA hasta 40 %
CD34 hasta 30 %
CD117 NEGATIVO
ACT
CALD
DES
LMS RETROPERITONEALES
Diagnóstico diferencial
 Liposarcoma desdiferenciado
FISH MDM2
 GIST
CD117, DOG1, mut. KIT, PDGFRA caldesmon
 Leiomiomas / LMS tipo uterino
RRHH, WT-1
 Sarcomas fusocelulares: TMVNP, Fibrosarcoma,
Sarcoma sinovial monofásico
 Sarcomas pleomórficos
LEIOMIOMA / LMS DE TIPO GINECOLÓGICO
Clínica
• Tumor de músculo liso de retroperitoneo,
pelvis, abdomen y región inguinal
• Afecta mujeres perimenopáusicas (50 20a.)
• Gran similitud macro y microscópica con
leiomiomas uterinos
• Expresan RRHH
LEIOMIOMA / LMS DE TIPO GINECOLÓGICO
Macro
• Nódulo bien
delimitado.
• Blanco-grisáceo.
• Tamaño variable:
pocos cm.-más de 10
cm.
LEIOMIOMA / LMS DE TIPO GINECOLÓGICO
Micro
• Fascículos entrecruzados
de músculo liso con
menos citoplasma que los
somáticos.
• Vasos con paredes
hialinizadas.
• Cambio hidrópico,
quístico o mixoide.
• Hialinización estromal.
• Disposición cordonal de
las células.
• Cambio graso
(lipoleiomioma).
LEIOMIOMA / LMS DE TIPO GINECOLÓGICO
IHQ
• Marcadores musculares: act, des, caldesmon, …
• Positividad nuclear RE y RP (hormono-sensible)
• Positividad WT1
ACT
DES
CALD
RE
RP
Histopathology 2006; 48:97-105
LEIOMIOMA / LMS DE TIPO GINECOLÓGICO
Diagnóstico diferencial
LMS retroperitoneal
RRHH (-)
GIST
CD117, DOG1, (+) RE (-), RP (+/-)
Tumor fibroso solitario
CD34, CD99, bcl-2 (+)
Fibromatosis agresiva (tumor desmoide)
β-catenina (+) nuclear, RE (-) (RE-β +)
LEIOMIOMATOSIS PERITONEAL DISEMINADA
Clínica
• Aparición de múltiples nódulos pequeños de
músculo liso en la cavidad abdominal
• Simula una carcinomatosis peritoneal
• Mujeres edad reproductiva. Raramente postmenopáusicas
• Relación con embarazo, toma estrógenos
• Asintomático o dolor abdominal impreciso
• Coexiste con miomas uterinos y endometriosis
• Pronóstico excelente
LEIOMIOMATOSIS PERITONEAL DISEMINADA
Macro
• Múltiples nódulos
pequeños 1mm-1cm
• Blancos y firmes
• Serosa intestinal,
órganos pélvicos,
epiplón
• No nódulos extraabdominales
LEIOMIOMATOSIS PERITONEAL DISEMINADA
Micro
• Células musculares lisas
y miofibroblastos
• Haces entrecruzados de
modo perpendicular
• Fibrosis y decidualización
• Algunos parecen tumores
miofibroblásticos
• Posible pleomorfismo
nuclear leve
• Mitosis escasas
(<2x10cga)
• IHQ: musc., RRHH
LEIOMIOMATOSIS PERITONEAL DISEMINADA
Diagnóstico diferencial
 Carcinomatosis peritoneal
morfología epitelioide, KER (+)
 Implantes de GIST
CD117, DOG1 (+), RE (-), RP (+/-)
 Diseminación peritoneal de un LMS
atipia nuclear evidente
mitosis atípicas
metástasis extra-abdominales
comportamiento clínico agresivo
NEOPLASIA DE MÚSCULO LISO ASOCIADA A EBV
Clínica
• 1995: relación causal entre EBV y tumores de
músculo liso en inmunodeprimidos
• SIDA, inmunosupresión por trasplante,
tratamiento corticosteroide,…
• En niños (SIDA) y adultos
• Afecta lugares no típicos de los LMS: SNC,
hígado, pulmón, bazo, suprarenal, tiroides
• 50 % son múltiples
• Comportamiento biológico poco predecible
“Neoplasias de músculo liso”
• PX mejor que LMS convencionales (bajo grado)
NEOPLASIA DE MÚSCULO LISO ASOCIADA A EBV
Micro
• Proliferación
muscular sin la atipia
de LMS
• Cierta actividad
mitótica
• Patrón célula redonda
• Linfocitosis
intratumoral
NEOPLASIA DE MÚSCULO LISO ASOCIADA A EBV
IHQ / ISH
ACT (+)
DES (+/-)
EBER
NEOPLASIA DE MÚSCULO LISO ASOCIADA A EBV
Diagnóstico diferencial
 Sarcoma de Kaposi
CD31, CD34 (+) ACT, DES, CALD (-) HHV-8 (+)
 Pseudotumor fusocelular asociado a micobacterias
Ziehl-Neelsen, CD68 (+)
 GIST
CD117, DOG-1, mut. KIT, PDGFRA
 Meningioma
EMA (+), ACT, DES, CALD (-)
CONCLUSIONES (1)
1. Para clasificar un tumor de músculo liso hay
que conocer su localización.
2. En los tumores retroperitoneales, pélvicos y
abdominales, en mujeres: RE + RP.
3. Mitosis, atipia y necrosis son los criterios que
permiten decidir benigno / maligno.
4. Tumores superficiales (cutáneos) suelen ser
leiomiomas.
5. Tumores profundos (retroperitoneo, EEII)
suelen ser LMS.
CONCLUSIONES (2)
6. El pronóstico de los LMS depende de su
localización: los cutáneos tienen buen
pronóstico; los retroperitoneales, mal
pronóstico.
7. En mujeres, existe asociación entre
proliferación muscular lisa y estimulación
estrogénica.
8. La expresión de desmina en LMS es variable,
pudiendo ser negativa.
9. Los LMS pueden expresar queratinas y/o
EMA.
TUMORES DE MÚSCULO LISO DE PARTES BLANDAS
LOCALIZ.
SUPERFICIAL
DERMIS
SOMÁTICOS
ESCROTALES
SUBCUT.
INTRAMUSC.
RETROPERIT.
TIPO UTERINO
INMUNO
DEPRIMIDOS
VULVA
RETROPERIT.
PELVIS
ABDOMEN
LEIO.PER.DIS.
SNC
HÍGADO
PULMÓN
BAZO
ADRENAL
TIROIDES
…
IHQ
BENIGNOS
BORDERLINE
MALIGNOS
MUSC.
<1 mit x 50CGA
NO ATIPIA
NO NECROSIS
1-2 mit X10CGA
ATIPIA
NO NECROSIS
>2 mit X10CGA
ATIPIA
NO NECROSIS
MUSC.
NO MITOSIS
(< 1 x 50 CGA)
NO ATIPIA
NO NECROSIS
MITOSIS
(≥ 1 x 10 CGA)
ATIPIA
NECROSIS
MUSC.
RE / RP
WT-1
MUSC.
EBER +
TUMORES DE MÚSCULO LISO ASOCIADOS EBV
… gracias por vuestra atención.