POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE ANTES DE COMPLETAR

Assisted Housing
Fax: 472-8729
(800) 439-7247
Home Ownership
Fax: 472-2663
(800) 649-0470
POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE ANTES DE COMPLETAR LA APLICACION
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Si usted o alguien en su familia es una persona incapacitada, y necesita que nos acomodemos a sus
necesidades en cuanto a la forma como nos comunicamos con usted o en cuanto a su aplicación, por
favor lea la página siguiente acerca de cómo comunicarse con nosotros para solicitar una
acomodación razonable.
Nos puede tomar cerca de 30 días el procesar su aplicación. Después de 30 días, si usted no ha
recibido una carta de confirmación, llame al 1-800-439-7247, extensión 9210.
Si usted cambia de residencia y no nos informa, su archivo será inactivado durante el proceso anual
de actualización, lo cual significa que usted tendrá que aplicar nuevamente.
Conteste todas las preguntas en el formulario de aplicación. No deje de contestar ninguna pregunta.
Si la pregunta no aplica a su caso como por ejemplo, “cual es su número de teléfono”, y usted no
tiene teléfono, escriba “no tengo”. Todas las preguntas Sí o No, deberán ser respondidas con un Sí o
un No.
Si no hay espacio suficiente para contestar una pregunta en particular, o para proveer una explicación,
por favor adjunte una o mas páginas a la aplicación.
A menos que se indique específicamente en éste formulario, las preguntas aplican a todos los
miembros de la familia.
La información que usted proveerá en esta aplicación deberá ser veraz y precisa. Es una violación de
las leyes criminales tanto a nivel estatal como federal, el hacer declaraciones falsas en una aplicación
para asistencia de vivienda. Si usted no entiende una pregunta, por favor comuníquese con la oficina
de asistencia de vivienda.
La persona que legalmente encabeza la familia al igual que el esposo(a), deberá firmar el formulario
de aplicación.
Tenga en cuenta que NHHFA conducirá chequeos del pasado criminal (Criminal Background Check)
y del Registro de Delincuentes Sexuales (Sex Offender Registration Check) para todos los adultos en
el hogar (incluyendo a las personas que viven en el hogar como asistentes).
Para cumplir con los requisitos para recibir asistencia un solicitante debe:
•
•
•
•
•
•
•
•
Tener ingresos anuales en el momento de la admisión al Programa que no excedan los límites
establecidos por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (U.S. Department of Housing and
Urban Development, o HUD).
Usted encontrará éstos límites si visita nuestra página de Internet al www.nhhfa.org.
Cumplir con los requisitos de ciudadanía y estado migratorio impuestos por HUD.
Proporcionar verificación de los números de Seguro Social de todos los miembros del hogar.
Devolver dineros que se le deben a NHHFA o a cualquier otra Oficina de Vivienda Pública.
No estar sujeto a registrarse de por vida debido a algún delito sexual cometido.
Firmar formularios de autorización para que NHHFA pueda verificar los diferentes requisitos para
participar en el Programa de Sección 8.
No tener miembros en la familia involucrados en actividades criminales que pongan en peligro la
vida, la salud, la seguridad o el derecho a disfrutar de manera pacífica del vecindario a los demás
residentes.
No tener miembros en el hogar que estén involucrados en actividades criminales relacionadas con las
drogas, o actividades criminales violentas.
Devuelva la aplicación a la oficina del correo en Manchester que se indica abajo.
New Hampshire Housing Finance Authority
32 Constitution Drive Bedford, NH 03110 Mailing Address: P.O. Box 5087 Manchester, NH 03108 (603) 472-8623 TDD: (603) 472-2089
www.nhhfa.org
Assisted Housing
Fax: 472-8729
(800) 439-7247
Home Ownership
Fax: 472-2663
(800) 649-0470
NOTIFICACIÓN SOBRE EL DERECHO A UNA ACOMODACIÓN RAZONABLE
Si usted es una persona incapacitada y como resultado de su incapacidad usted necesita
•
un cambio en nuestras reglas, normas o procedimientos lo cual le proporcionaría una igualdad de
oportunidades para poder usar su comprobante (Voucher),
•
un cambio en la manera en que nos comunicamos con usted o en que le damos la información;
usted puede solicitar este cambio, que se llama
ACOMODACIÓN RAZONABLE
Si usted puede demostrar que tiene una incapacidad y su solicitud de cambio es razonable (no representa
una carga económica o administrativa excesiva, lo cual significa que no sea demasiado costoso y difícil
de establecer), nosotros trataremos de hacer los cambios que usted solicite.
Le contestaremos dentro de los 30 días siguientes, a menos que tengamos dificultades al obtener la
información que necesitamos o a menos que usted acepte esperar un tiempo más largo. Le informaremos
si necesitamos más información o verificación de parte suya, o si quisiéramos hablar con usted acerca de
otra forma de satisfacer sus necesidades.
Si negamos su solicitud, le explicaremos las razones y usted nos puede presentar más información si le
parece que eso ayudará.
Si necesita ayuda para llenar un FORMULARIO PARA SOLICITAR UNA ACOMODACIÓN
RAZONABLE, o si desea presentar su solicitud de otro modo, nosotros le ayudaremos.
Para conseguir un FORMULARIO PARA SOLICITAR UNA ACOMODACIÓN RAZONABLE:
1. llame al 1-800-439-7247 desde cualquier lugar de los Estados Unidos
2. llame a la línea de TDD (para personas con problemas de audición) 603-472-2089
3. vaya a la oficina principal de New Hampshire Housing Finance Authority ubicada en 32
Constitution Drive, Bedford, NH
5. escríbanos a New Hampshire Housing, P.O.Box 5087, Manchester, NH 03108 y le enviaremos
un formulario.
6. vaya a nuestra página web al www.nhhfa.org y localice el formulario bajo rental assistance.
NOTA: Mantendremos confidencial toda la información que nos proporcione y la usaremos
solamente para ayudarle a obtener igualdad de oportunidades en relación con la vivienda.
New Hampshire Housing Finance Authority
32 Constitution Drive Bedford, NH 03110 Mailing Address: P.O. Box 5087 Manchester, NH 03108 (603) 472-8623 TDD: (603) 472-2089
www.nhhfa.org
Aplicación Preliminaria
Elección de Vivienda Comprobantes de Asistencia de Renta
Nombre legal de la cabeza de familia:
Dirección Actual:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Dirección para enviarle correo (si es diferente a la de arriba):
Teléfono de la casa:
Dirección de Correo Electrónico:
Teléfono del Trabajo:
Teléfono celular:
Por favor completar ésta sección para la Cabeza de Familia:
Usted habla Inglés? [ ] bien
Número de Seguro Social
[ ] no bien [ ] nada de Inglés?
Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año)
Usted habla otro idioma diferente al Inglés en su casa? [ ] Sí [ ] No
Si no habla ingles bien, qué idioma habla bien?
Sexo [ ] Hombre
[ ] Mujer
Indique los que aplican:
[ ] Indio Americano/Nativo de Alaska
[ ] Asiático
[ ] Negro o Africano Americano
[ ] Nativo Hawaiano u otras Islas Pacíficas
[ ] Blanco
[ ] Indio Americano o Nativo de Alaska y Blanco
[ ] Asiático y Blanco
[ ] Negro o Africano Americano y Blanco
[ ] Indio Americano o Nativo de Alaska y Negro o Africano Americano
[ ] Otras combinaciones de razas:
_
Ingreso anual de la familia antes de Impuestos: $
(Incluya el ingreso anual antes de impuestos para
todos los miembros de la familia.)
Escoja solo uno:
[ ] Hispano
[ ] No-Hispano
Cuántas personas vivirán en su hogar?
Cuántos adultos mayores de 18 años?
Cuántos dependientes menores de 18 años ?
Nombre del esposo(a):
Composición del hogar
[ ] Familia
[ ] Ancianos
[ ] Incapacitado
(Indique todos los que aplican)
Por favor nombre a todas las personas que viven en su hogar:
Para uso de la Oficina de Vivienda Pública:
Program
Preference
# PBA:
# MR:
Date recvd:
)
Revised 8/2012
FSS
_
_
_
Página 2
Si usted o alguien en su familia es una persona incapacitada y necesita que nos acomodemos a sus
necesidades en cuanto a la manera como nos comunicamos con usted, o en lo relacionado con esta
aplicación, por favor consulte la página anterior acerca de la “Notificación sobre el derecho a una
Acomodación Razonable”.
Por favor conteste las siguientes preguntas:
1. Hay en su hogar uno o mas adultos que sean estudiantes universitarios de medio tiempo o de tiempo
completo? Si su respuesta es afirmativa, por favor tenga en cuenta que se determinará si usted cumple con los requisitos una
[ ] Sí
[ ] No
vez encabece la lista de espera o antes de la admisión al programa Project Based Program.
2. Ha usted usado alguna vez un nombre diferente al que está actualmente usando? Si es así por favor
explique:
3. Ha usted recibido asistencia para la renta alguna vez? Donde?
Cuando?
Bajo cuál nombre?
[ ] Sí
[ ] No
[ ] Sí
[ ] No
4. Hay alguien en su hogar que tiene que registrarse de por vida de acuerdo con la ley de registro estatal
para delincuentes sexuales? Si es así, cuál es el miembro de la familia?
_
[ ] Sí
[ ] No
5. Ha usted o algún miembro de su hogar, participado, o ha sido arrestado o condenado por un delito
relacionado con las drogas? Actividad delictiva relacionada con las drogas se define como la manufactura, venta,
[ ] Sí
[ ]
[ ] Sí
[ ] No
asistencia de vivienda, o se le ha pedido que devuelva dineros a dicho programa por dar información falsa? [ ] Sí
Si es así, indique quién, dónde y cuándo. Explique detalladamente:
[ ] No
No
distribución o uso ilegal de drogas, o la posesión de las mismas con la intención de manufacturar, vender, distribuir, o destinar
para uso propio. Si es así, indique quién, cuándo y dónde. Explique detalladamente:_
6. Se ha encontrado usted o alguien en su hogar envuelto en una actividad criminal violenta, o ha sido
arrestado o condenado por participar en un crimen violento? Actividad delictiva violenta se define como cualquier
actividad criminal que tiene como uno de sus elementos el uso o amenaza de uso de la fuerza física suficiente para causar o que
razonablemente pudiese causar serias lesiones corporales o a una propiedad, incluyendo pero no limitado al asesinato, homicidio
preterintencional, asalto, violación, robo, incendio intencional y secuestro.
Si es así, indique quién, cuándo y donde. Explique detalladamente:
_
7. Ha usted o algún miembro de su hogar, cometido fraude durante su participación en un programa de
_
Por medio presente juro que la información que he dado es veraz y precisa. Yo entiendo que cualquier
información falsa o el no divulgar información que se pida en este formulario puede resultar en que se me
niegue la consideración de admisión o participación en el programa, y que puede ser motivo para que se me
suspenda la asistencia. La información que usted nos ha dado se verificará por medio de comparaciones con los
datos computarizados de otras agencias federales, por intermedio del proceso Upfront Income Verification (UIV) de
HUD. De esta manera se verificará la exactitud de los ingresos reportados por usted incluyendo, pero no limitado, a
sueldos, ingresos de desempleo y de Seguro Social. Yo entiendo que se requiere que yo le informe al New
Hampshire Housing (por escrito) de cualquier cambio en mi dirección. Si no es posible que se comuniquen
conmigo a la dirección arriba indicada, entiendo que mi nombre se removerá de la lista de espera y tendré que
aplicar nuevamente.
ADVERTENCIA!
El artículo 1001 del Título 18 del código de los Estados Unidos indica que una persona es culpable de un delito mayor si a
sabiendas y voluntariamente hace declaraciones falsas o fraudulentas ante cualquier Departamento o Agencia de los Estados
Unidos, y deberá ser multada por no más de $10,000 o encarcelada por no más de cinco años, o los dos.
Firma:
(Cabeza de familia)
Firma:
Fecha:
_
Fecha:
_
Fecha:
_
(Esposo(a) u otro adulto)
Firma:
(Otro Adulto)
*Por favor vaya a la página 3 para información referente a nuestras preferencias. Si usted no escoge una de
éstas preferencias, se le incluirá en la lista de espera sin preferencia lo cual afectará su tiempo de espera.
Página 3
Actualmente New Hampshire Housing ofrece las siguientes preferencias y programas los cuales pueden
afectar su lugar en la lista de espera. Por favor indique con una marca si usted piensa que reúne los
requisitos necesarios para recibir esta asistencia.
Si en el futuro se propone un cambio en estas
preferencias, se conducirá una audiencia pública y el resultado podrá afectar su lugar en la lista de espera.
Preferencias
Un miembro del hogar padece de una enfermedad terminal (con resultado de muerte dentro de un período de 24
meses por certificación médica.)
Por favor indique el nombre del miembro del hogar padece de tal enfermedad:
Yo/nosotros reúno/reunimos los requisitos para recibir servicios de Home and Community Based Waiver
Programs (HCBC o Servicios de Katie Beckett ). Esto quiere decir que ésta persona cumple con los requisitos para
recibir servicios de cuidado en una institución residencial pero su deseo es el de permanecer en la comunidad. Por
favor indique el nombre del miembro del hogar que reúne éstos requisitos:
_
Corro el riesgo de llegar a estar sin hogar porque:
• Pago más de la mitad de mis ingresos brutos en alquiler, o
• Yo/nosotros vivo/vivimos con amigos o familiares debido a una emergencia o por el hecho de no tener un
hogar. Este es un arreglo temporal. Mi nombre no aparece en el contrato de arrendamiento. Si no estuviera
viviendo donde estoy, me encontraría desamparado, o
• Estoy viviendo de una manera que no es habitable, como por ejemplo en un campamento u otro lugar temporal.
Actualmente estoy sin hogar, lo que significa que:
• Yo/nosotros vivo/vivimos en un refugio (shelter) y no tenemos una residencia fija, normal ni adecuada donde
pasar la noche, y que tenemos una residencia primaria para pasar la noche que es un refugio supervisado y
manejado por el gobierno o el sector privado y que está designado a proveer asistencia temporal (incluyendo
hoteles de asistencia social (welfare hotels), refugios de congregación y viviendas de transición), o
•
Yo/nosotros vivo/vivimos en un hospital o institución que provee residencia temporal a personas que deben de
ser internadas, o yo/nosotros vivo/vivimos en un lugar público o privado que no se usa normalmente ni es para
que un ser humano pase la noche.
Programas Especiales:
La cabeza de familia, su cónyuge o si la cabeza de familia es el único miembro del hogar es una persona
incapacitada y desea ser tenido en cuenta para el programa de los 20 Mainstream Vouchers
Reúno los requisitos para recibir servicios a través del programa ACCESS Transition porque:
•
Vivo en un hogar de ancianos, un hogar ayuda de asistencia de vivienda, cuidado residencial, residencia
comunal o vivienda de congregación, y tengo menos de 62 años de edad y quisiera vivir de manera más
independiente. Favor de darnos el nombre de la vivienda donde vive:
Preferencias por medio de referencia de una agencia:
Estoy trabajando con Newstart, FIT o The Way Home en su programa de vivienda transicional.
Estoy trabajando con la agencia de Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) como una persona con
discapacidad saliendo de un hospital siquiátrico y estoy recibiendo servicios de Departamento de Salud y Servicios
Humanos.
Estoy trabajando con la agencia de Departamento de Salud y Servicios para la unificación de la familia. (NH
Housing no tiene comprobantes de este tipo ahora, pero en el futuro, puede que sea posible.)
Listas de espera adicionales: (Su aplicación de Sección 8 no se verá afectada si usted decide que lo incluyamos en una
o más de éstas listas de espera)
Es mi meta ser autosuficiente, por lo tanto, quisiera ser incluido en una lista de espera del Programa
[ ] Sí [ ] No
Familias Autosuficientes (Family Self Sufficiency Program) el cual me ayudará a alcanzar ésta meta.
(El programa tiene requisitos en cuanto al trabajo, y le asistirá a alcanzar metas en lo relacionado con
la manera de aumentar sus ingresos o con la meta de comprar una casa).
Las listas de espera para asistencia bajo los programas Project Based y Mod Rehab se encuentran al final de ésta aplicación.
Por favor lea la descripción de éstas dos opciones en las páginas 4 y 5, e indique si usted desea ser incluido en las listas de
espera para éstos dos programas.
Nombre de la cabeza de familia:
Número de Seguro Social:
Página 4
Mi nombre:
Mi número de Seguro Social:
Opción de Project Based Voucher (Comprobante):
Las siguientes propiedades tienen un número fijo de viviendas las cuales son subsidiadas. Un inquilino que viva en una de estas viviendas
pagaría el 30% de sus ingresos mensuales después de ajustes. El dueño maneja la selección de los inquilinos en la lista para cada propiedad
y se comunicará con usted directamente para determinar si reúne los requisitos para obtener una vivienda vacante.
Si usted está interesado que se ponga su nombre en la lista de espera de alguna (s) de estas propiedades, por favor indíquelo
marcando la línea apropiada. Si usted decide que se le incluya en la lista de espera de una propiedad específica bajo este Programa
de asistencia Project Based, esto no afectará su posición en la lista de espera normal del Programa Housing Choice Voucher.
Ubicación
Propiedad
Número
Viviendas para
√ Marque aquí si desea que se le incluya
de
la
de
personas
en la lista de espera de esta propiedad.
Propiedad
Viviendas incapacitadas
con
*Propiedades que dicen “Ancianos” están
designadas como viviendas para personas
Asistencia Marque el casillero
de la tercera edad. Los solicitantes deben
si necesita este tipo
tener 55 años o más, ó 62 años o más,
de vivienda
dependiendo del criterio del dueño para
escoger al inquilino

Dover (40)
Bellamy Mill
603-641-2163
 1 habitación *Ancianos 55+
 2 habitaciones *Ancianos 55+
Deerfield (44)
Sherburne Woods
603-895-0389

3 habitaciones

2 habitaciones
7
15

1 habitación
Farmington (43) Mad River Apts.
603-516-0590
7

3 habitaciones
2 habitaciones
Rochester (39)
Brookside Place
603-641-2163
22

1 habitación *Ancianos 62+
Amherst (37)
Parkhurst Place
603-641-2163
10

1 habitación

1 habitación *Ancianos 62+
Pelham (38)
Pelhalm Terrace
603-641-2163
24

1 habitación


2 habitaciones
3 habitaciones
Belmont (50)
Sandy Ledge
603-225-3295
3


2 habitaciones
3 habitaciones
Winchester (51)
Snow Brook
603-239-8585
5

2 habitaciones
Lebanon &
Enfield (42)
Upper Valley Transitional
802-291-7000
4


1 habitación
2 habitaciones
West
Swanzey (41)
West Swanzey Family
Housing
603-239-8585
4


2 habitaciones
3 habitaciones
Penacook (45)
Willow Crossing
603-224-9221
4


2 habitaciones
3 habitaciones

3 habitaciones
Concord (45)



1 habitación
2 habitaciones
3 habitaciones
Hinsdale (104)
Willow Crossing
603-224-9221
4
Cheshire Housing Trust
603-357-7603
6
Mi nombre:
Mi número de Seguro Social:
Página 5
Opción de Mod Rehab:
Las siguientes propiedades de Mod Rehab tienen viviendas disponibles algunas veces. Si quiere una de éstas viviendas, su la porción de
su pago sería del 30% de sus ingresos mensuales después de ajustes. Ya que usted no recibe un comprobante (voucher) cuando se muda
(lo que significa que como usted no tiene un comprobante, por consiguiente no lo puede transferir a otra vivienda y seguir recibiendo
asistencia), usted podrá permanecer en la lista de espera del Programa Housing Choice Voucher mientras usted viva en una de estas
viviendas. Si su nombre llega a encabezar la lista de espera del Programa Housing Choice Voucher durante el primer año de renta,
usted tendrá que volver a poner su nombre ésta lista y esperar la próxima oportunidad. Nota: Si decide mudarse a una de estas
viviendas de Mod Rehab, usted ya no cumpliría con los requisitos bajo la preferencia riesgo de estar sin hogar/ estoy sin hogar, debido
a que no estaría gastando por lo menos la mitad (50%) de sus ingresos en la renta y servicios públicos, sino solamente 30%. Es posible
que esto cambiará en el futuro.
Si usted está interesado en que lo contactemos cuando haya viviendas vacantes en una propiedad específica, por favor marque el
casillero(s) apropiado(s). Esto no afectaría su posición en la lista de espera del Programa Housing Choice Voucher.
√ Marque aquí si usted desea ser notificado si
hay vacancias en una propiedad específica.
Ubicación de la
propiedad
Propiedad
Propiedades que dicen“Ancianos” están designadas
como viviendas para personas mayores

2 habitaciones
Ossipee (6)
Pine Grove
(603) 539-3330




0 habitaciones
1 habitación
2 habitaciones
3 habitaciones
Franklin (8)
Central Street
(603) 848-7161


2 habitaciones
3 habitaciones
Manchester (9)
School & Third St.
(603) 641-9441



1 habitación
2 habitaciones
3 habitaciones
Hinsdale (14)
Post Office Square
(603) 256-3008

1 habitación
Raymond (15)
Main Street
(603) 895-6080


0 habitaciones
1 habitación
Hinsdale (20)
Todd Block
(603) 256-3008


1 habitación
2 habitaciones
Farmington (22)
Crowley Street
(603) 817-1843

1 habitación
Bristol (24)
Central Square
(603) 744-3890

1 habitación
Claremont (29)
High Street
(603) 543-3118
Número de
Viviendas
con
Asistencia
15
17
16
10
6
20
10
2
3
Por intermedio de West Central Behavioral Health
3

2 habitaciones
Winchester (30)
Keene Rd.
(603) 209-5965


0 habitaciones *Ancianos 62+
1 habitación *Ancianos 62+
Nashua (31)
6 Summer Street
(603) 206-9628
11
El presente documento es la traducción de un documento legal emitido por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (Housing and Urban Development, HUD). El
HUD le brinda esta traducción únicamente para su comodidad, con el objeto de ayudarle a comprender sus derechos y obligaciones. La versión en inglés de este documento
es el documento oficial, legal y prevaleciente. El presente documento traducido no constituye un documento oficial.
N.º de control de OMB 2502-0581
Exp. (07/31/2012)
Información de contacto opcional y complementaria para solicitantes de asistencia de vivienda del HUD
COMPLEMENTO PARA SOLICITUD DE VIVIENDA CON ASISTENCIA FEDERAL
Este formulario será proporcionado a cada solicitante de vivienda con asistencia federal
Instrucciones: Persona u organización de contacto opcional: Tiene derecho por ley de incluir, como parte de su solicitud de vivienda, el nombre, la
dirección, el número de teléfono y otra información relevante de un familiar, amigo u organización social, médica, de defensa o de otra índole. Esta
información de contacto se recopila con el objeto de identificar a una persona u organización que puede ayudar a resolver cualquier problema que podría
surgir durante su alquiler o que puede ayudar a proporcionar cualquier servicio o atención especial que usted pudiera requerir. Podrá actualizar, quitar o
cambiar la información que proporcionó en este formulario en cualquier momento. No se le exigirá que brinde la información de este contacto, pero si
escoge hacerlo, incluya la información relevante en este formulario.
Nombre del solicitante:
Dirección postal:
N.º de teléfono:
N.º de teléfono celular:
Nombre de la persona u organización de contacto adicional:
Dirección:
N.º de teléfono:
N.º de teléfono celular:
Dirección de correo electrónico (si corresponde):
Relación con el solicitante:
Motivo del contacto: (Marcar todo lo que corresponda)
Emergencia
No
es posible comunicarse con usted
Rescisión de la asistencia de alquiler
Desalojo de la unidad
Pago atrasado de la renta
Ayuda con el proceso de recertificación
Cambio en los términos del arrendamiento
Cambio en las reglas de la casa
Otro:
Compromiso del propietario o de la autoridad de la vivienda: Si es aprobado para la vivienda, esta información será conservada como parte de su archivo
de locatario. Si surgen problemas durante su alquiler o si requiere de algún servicio o atención especial, es posible que nos comuniquemos con la persona u
organización que incluyó para que lo ayude a resolver los problemas o le proporcione algún servicio o atención especial.
Declaración de confidencialidad: La información proporcionada en este formulario es confidencial y no será divulgada a nadie salvo según lo permitido por
el solicitante o la ley vigente.
Notificación legal: La sección 644 de la Ley de Desarrollo Comunitario y de Vivienda de 1992 (Ley Pública 102-550, aprobada el 28 de octubre de 1992)
exige que a cada solicitante de vivienda con asistencia federal se le ofrezca la opción de proporcionar información relacionada con una persona u organización
de contacto adicional. Al aceptar la solicitud del solicitante, el proveedor de vivienda acuerda cumplir con los requisitos de igualdad de oportunidades y no
discriminación de 24 CFR sección 5.105, que incluye las prohibiciones sobre discriminación en la admisión o participación en programas de viviendas con
asistencia federal debido a la raza, el color de la piel, la religión, el origen nacional, el sexo, la discapacidad y el estado familiar según la Ley de Vivienda
Justa, y la prohibición sobre discriminación debido a la edad según la Ley contra la Discriminación por la Edad de 1975.
Marque esta casilla si escoge no proporcionar la información de contacto.
Se eliminó el cuadro de la firma
Los requisitos de recopilación de información contenidos en este formulario fueron enviados a la Oficina de Administración y Presupuesto (Office of Management and Budget, OMB) según la Ley de
Reducción del Papeleo de 1995 (Título 44, secciones 3501-3520 del Código de los EE. UU.). Se calcula que la carga de declaración pública es de 15 minutos por respuesta e incluye el tiempo para revisar
las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recopilar y conservar los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de la información. La sección 644 de la Ley de Desarrollo Comunitario
y de Vivienda de 1992 (Título 42, sección 13604 del Código de los EE. UU.) impuso al HUD la obligación de solicitar a los proveedores de viviendas que participan en programas de viviendas con
asistencia del HUD que proporcionen a todas las personas o familias que soliciten la ocupación de una vivienda con asistencia del HUD la opción de incluir en la solicitud el nombre, la dirección, el
número de teléfono y demás información relevante de un familiar, amigo o una persona relacionada con una organización social, médica, de defensa o similar. El objeto de proporcionar tal información es
facilitar el contacto por parte del proveedor de viviendas con la persona u organización identificada por el locatario para que ayude a brindar todo servicio o atención especial al locatario y ayudarlo a
resolver cualquier problema de alquiler que surgiere durante el alquiler por parte de dicho locatario. Esta información de solicitud complementaria será conservada por el proveedor de vivienda y en carácter
de confidencial. Proporcionar la información es básico para las operaciones del Programa de Vivienda con Asistencia del HUD y es un acto voluntario. Respalda los requisitos reglamentarios y los controles
de administración y del programa para prevenir el fraude, el derroche y la mala administración. De conformidad con la Ley de Reducción del Papeleo, una agencia no podrá conducir ni
patrocinar, y no se le solicitará a una persona que responda a una recopilación de información, salvo que en la recopilación de información aparezca un número de control de OMB válido en la actualidad.
Declaración de privacidad: La Ley Pública 102-550 autoriza al Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los EE. UU. (HUD) a que recopile toda la información (salvo el número de seguro
social [SSN]), la cual será usada por el HUD para proteger los datos de desembolso de acciones fraudulentas.
Form. HUD- 92006 (05/09)_Spanish
OMB No. 2577-0266
Expires 04/30/2013
U.S. Department of Housing and Urban Development
Office of Public and Indian Housing
DEBTS OWED TO PUBLIC HOUSING AGENCIES AND TERMINATIONS
Paperwork Reduction Notice: The information collection requirements contained in this notice have been approved by the
Office of Management and Budget (OMB) under the Paperwork Reduction Act of 1995 (44 U.S.C. 3520) and assigned OMB
control number 2577-0266. In accordance with the Paperwork Reduction Act, HUD may not conduct or sponsor, and a
person is not required to respond to a collection of information unless the collection displays a current valid OMB control
number.
NOTICE TO APPLICANTS AND PARTICIPANTS OF THE FOLLOWING HUD RENTAL ASSISTANCE PROGRAMS:
Public Housing (24 CFR 960)
Section 8 Housing Choice Voucher, including the Disaster Housing Assistance Program (24 CFR 982)
Section 8 Moderate Rehabilitation (24 CFR 882)
Project-Based Voucher (24 CFR 983)
The U.S. Department of Housing and Urban Development maintains a national repository of debts owed to Public
Housing Agencies (PHAs) or Section 8 landlords and adverse information of former participants who have voluntarily or
involuntarily terminated participation in one of the above-listed HUD rental assistance programs. This information is
maintained within HUD’s Enterprise Income Verification (EIV) system, which is used by Public Housing Agencies (PHAs)
and their management agents to verify employment and income information of program participants, as well as, to
reduce administrative and rental assistance payment errors. The EIV system is designed to assist PHAs and HUD in
ensuring that families are eligible to participate in HUD rental assistance programs and determining the correct
amount of rental assistance a family is eligible for. All PHAs are required to use this system in accordance with HUD
regulations at 24 CFR 5.233.
HUD requires PHAs, which administers the above-listed rental housing programs, to report certain information at the
conclusion of your participation in a HUD rental assistance program. This notice provides you with information on what
information the PHA is required to provide HUD, who will have access to this information, how this information is used
and your rights. PHAs are required to provide this notice to all applicants and program participants and you are
required to acknowledge receipt of this notice by signing page 2. Each adult household member must sign this form.
What information about you and your tenancy does HUD collect from the PHA?
The following information is collected about each member of your household (family composition): full name, date of
birth, and Social Security Number.
The following adverse information is collected once your participation in the housing program has ended, whether you
voluntarily or involuntarily move out of an assisted unit:
1. Amount of any balance you owe the PHA or Section 8 landlord (up to $500,000) and explanation for balance owed
(i.e. unpaid rent, retroactive rent (due to unreported income and/ or change in family composition) or other charges
such as damages, utility charges, etc.); and
2. Whether or not you have entered into a repayment agreement for the amount that you owe the PHA; and
3. Whether or not you have defaulted on a repayment agreement; and
4. Whether or not the PHA has obtained a judgment against you; and
5. Whether or not you have filed for bankruptcy; and
6. The negative reason(s) for your end of participation or any negative status (i.e. abandoned unit, fraud, lease
violations, criminal activity, etc.) as of the end of participation date.
April 26, 2010
Form HUD-52675
OMB No. 2577-0266
Expires 04/30/2013
2
Who will have access to the information collected?
This information will be available to HUD employees, PHA employees, and contractors of HUD and PHAs.
How will this information be used?
PHAs will have access to this information during the time of application for rental assistance and reexamination of
family income and composition for existing participants. PHAs will be able to access this information to determine a
family’s suitability for initial or continued rental assistance, and avoid providing limited Federal housing assistance to
families who have previously been unable to comply with HUD program requirements. If the reported information is
accurate, your current rental assistance may be terminated and your future request for HUD rental assistance may be
denied for a period of up to ten years from the date you moved out of an assisted unit or were terminated from a HUD
rental assistance program.
How long is the debt owed and termination information maintained in EIV?
Debt owed and termination information will be maintained in EIV for a period of up to ten (10) years from the end of
participation date.
What are my rights?
In accordance with the Federal Privacy Act of 1974, as amended (5 USC 552a) and HUD regulations pertaining to its
implementation of the Federal Privacy Act of 1974 (24 CFR Part 16), you have the following rights:
1. To have access to your records maintained by HUD.
2. To have an administrative review of HUD’s initial denial of your request to have access to your records maintained
by HUD.
3. To have incorrect information in your record corrected upon written request.
4. To file an appeal request of an initial adverse determination on correction or amendment of record request within
30 calendar days after the issuance of the written denial.
5. To have your record disclosed to a third party upon receipt of your written and signed request.
What do I do if I dispute the debt or termination information reported about me?
You should contact the PHA, who has reported this information about you, in writing, if you disagree with the reported
information. The PHA’s name, address, and telephone numbers are listed on the Debts Owed and Termination Report.
You have a right to request and obtain a copy of this report from the PHA. Inform the PHA why you dispute the
information and provide any documentation that supports your dispute. Disputes must be made within three years
from the end of participation date. Otherwise the debt and termination information is presumed correct. Only the
PHA who reported the adverse information about you can delete or correct your record.
Your filing of bankruptcy will not result in the removal of debt owed or termination information from HUD’s EIV system.
However, if you have included this debt in your bankruptcy filing and/or this debt has been discharged by the
bankruptcy court, your record will be updated to include the bankruptcy indicator, when you provide the PHA with
documentation of your bankruptcy status.
The PHA will notify you in writing of its action regarding your dispute within 30 days of receiving your written dispute.
If the PHA determines that the disputed information is incorrect, the PHA will update or delete the record. If the PHA
determines that the disputed information is correct, the PHA will provide an explanation as to why the information is
correct.
This Notice was provided by the below-listed PHA:
I hereby acknowledge that the PHA provided me with the
Debts Owed to PHAs & Termination Notice:
Signature
Date
Printed Name
April 26, 2010
Form HUD-52675
OMB No. 2577-0266
April 26, 2010
Expires 04/30/2013
Form HUD-52675