UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ENFERMERIA "PARTICIPACION DE LA ENFERMERA EN LA TOMA DEL ELECTROCARDIOGRAMA". T R A B A J O PRACTICOtv. E D U C A T IVO " Que para obtener el Titulo de<F2S LICENCIADO EN ENFERMERIA P R E S E N T A N : Sabina Galindo Sanchez Myriam Patricia Mojica Zarrabal Jeanine Rivera Ovula XALAPA, VER. 1999 n/KuUto mr^ot.' icfiJi.^ario*!' • / / r/ra ho • f/.tt r/c c^fa fa/i/>aJo>, fwyv m Uemfwy tnr/o: r /[ r Jc ,tUncf«na> 'J'oinr/fA (hty/i' yioMmir/**, Woman> <t'\ ftr/t«nf/f> ''/'cy mo Wa7 ? j w . . caJcf/ifi/irm .• •J/f>* fa fat fit rf ftr- icsi/i^rm mhcvo- • ctt-{wfawirtriotv y c<ti war ion h<tti4miJ'i*'n<f<v up dv r/c r-onorimtefUc y- ai^yj i i-c/n r r'<74-, PjPot< /<cirni/ir»iM i/no/sil-ariorHXt a/' Juircv uoo- rJ& lax* el> inc/my. ^tacia^i ,rfa</>m<r- (fia<fM*/<y ffiisnchey SP&ty fi4yvm4tv*m4/ cettocefr t>i</<i';/t<vi' l<y h<y*m.c4w <j4ie/ fiuefJ-c w la/ en/<'sn</irn<,<'yn<t<yy ft*ir,ieticuz<fiwta/ a*f<da<nte' y a<leviua/v dolov cfv mi& fuici&tvtefr. ^tacuw »scv me/ f / i f y la/ nifJa/: rlauric/ la/ oft<ytfii>tvtf/a*// exi&lvi/ y te*/ adguiett/ ^taciaA/ .^ m</3fe*tna#ia/: {oloirm/ ( Ba<l'i*iff<y t%'nr.hey, m*i*//ic/; fi<vi/ rlcft&iila/t/ /iov ert' md /tov u*/ ajmyc/ mtnali intrwmw a*rruyv *»/ confoa*t>%a/; fun/ mitfaUal'^y - mi/ euntu/c: ^otv a^atkcitrUerUo' r/cor/cyiuy y etm&tf fay* m& c&n&cuk ^StaciaAi ^e<Mvi> ic/y-f4iy liarn/: £P<yv In/ ami&lad'tf4y yw (f ac r/c no' uyr f«vf huAiwa/ micaf/M union/ tocUv la/ caw*e%ai e&te> l%aJ<nj<y nc r.tmrUi'ido'. ^taciet&i y»J>inci/ ^eUuuUySPemcheg/ tyon/ far/<y mi/ a<rnw, ra/u*i<y. &P<y*/ Ift'fiy, et/uytanga/y wwiw £Pcyt/ e / ajioyo>y jkwnaya/ que/ f/^uwlaflot/en/ntu t^/m/i/STio/; h<t/ f>/u<n<J<t4lo' liemfvie/. f(rri . fitar^a^- f/Z-m/i^/ » 0^£avyfvU*no<y; r <$ori/ cftti/n<y a/ u&tes/ct- no' la-r/<4 fa-tic m/. itemftae/ e&luiHe*&n/ cotwrUgv, . mi/'J\'oi>uy: WOT j a a/t<oyo'y comft/ionAiow. «w c 8nzria4 /iov mm lucrum ronwfjw y • las » fiytmtv »i<fa/. ( fjiar /> w -> a' omit lar/'y JlyUao*/ l> tf^tiM motn-enlof. vev ffiov lUJo-; la/ rn^f-o*/ hevencuv exiale/ fva-ra/ mA/ftAofeaiotu mi* •WiywnatMXi y . , min Otifxyft<yi' nrmnfiana/im-c/ iicAnfi'tt!/. ^taciafr an/ INDI CE mm „ '•' -jv,r' i1/ Introduccion •' ' xacnuo i >' r « Capitulo I Anatomi'a de Corazon 3 Cavidades de Corazon 5 Vasos de Corazon 6 Valvulas de Corazon 6 Fisiologia de Corazon 10 Irrigacion del Coraz6n 10 Flujo sanguineo 12 Ciclo Cardiaco 13 Electroflsiologia de Corazon 17 Capitulo II Trazo Electrocardiografico Capitulo III Enfermedades cardiacas que requiercn la toma de ECG 26 Infarto Agudo al Miocardio 26 Arritmias 27 Bradicardia Sinusal 28 Taquicardia Sinusal 29 Taquicardia Auricular Paroxistica 31 Fibrilacion Ventricular 33 Capitulo IV Material y equipo para la toma del trazo electrocardiografico . . 36 Capitulo V Procedimiento para la toma del ECG 39 Guion del Video 44 Hipertension Arterial 51 Sugerencias 57 Conclusion Bibliografias • 58 59 INTRODUCTION Las enfennedades cardiovasculares, ocupari una de ias diez primeras causas de morbi - mortalidad a nivel estatal, por lo que el coraz6n requiere de un cuidadoso exainen, para determinar la causa de los problemas que comunmente alteran su funcionamiento; es por ello que el presente trabajo practico - educativo se enfoca a la toma del trazo electrocardiogr£fico; como un recurso para llegar al diagn6stico, ademas de ser un procedimiento que la enfermera debe realizar. Antes de ndentrarnos en el tema central de este trabajo, es necesario abordar la anatomia v fisiologia del corazon, misma que se encuentra contenida en el capitulo I, pues es necesario entender su estructura y funcionamiento, para poder detectar las alteraciones del mismo. Posteriormente en el capitulo II, se describe brevemente aquellas patologias, en las que se requiere la toma del electrocardiograma para facilitar el diagnostico y observar la evolucion de la cnfermedad En el capitulo III, se menciona con brevedad la estructura del electrocardiografo, ademas del material y equipo necesario para la toma del trazo. Con tema central y final de este trabajo se describe en el capitulo IV, el proccdimiento para la toma del electrocardiograma. CAPITULO I ANATOMIA DEL CORAZON MBit 5> >i El corazon es el centro del sistema cardiovascular: las raices etimologicas son: cardio que se reflere a corazon y vascular a vasos sanguineos. El corazon es urt organo muscular hueco, pesa entre 250 y 350 gramos, los aspectos mas importantes relacionados con 61 son, !ocalizaci6n, pericardio, pared cardiaca, cavidades, grandes vasos y valvulas. LOCALIZACION: El corazon esta situado entre los pulmones y es un componente de mediastino, se extiende desde el esternon hasta la columna vertebral, cerca de dos terceras partes de la masa del corazon se encuentran en la linea izquierda de la linea media del cuerpo. El corazon tiene una forma de cono invertido, con tamafio parecido al de un pufio, de 12 cm. de largo, 9 cm. en su punto mas ancho y 6 cm. de grueso a proximamente. Su extremo puntiagudo, el apex o punta, esta formado por la punta del ventriculo izquierdo, y se izquierda. El proyecta hacia abajo, hacia delante y hacia la borde izquierdo esta formado casi por completo por el vcntriculo izquierdo aunque la auricula izquierda forma parte del extremo superior de este borde. El borde superior donde los grandes vasos entran y abandonan, el corazon esta formado por las dos auriculas. La base del corazon se proyecta hacia arriba, liacia atras y liacia la derecha, formada por las auriculas. El borde derecho esta formado por la auricula derecha y el borde inferior por el ventriculo derecho y ligeramente por el izquierdo. PERICARDIO: El corazon esta encerrado y mantenido en su lugar, por medio del pcricardio, una estructura disefiada para confinar el corazon a su posicion dentro del mediastino. El pericardio consiste de dos porciones que se denominan: Pericardio fibrose.- Formado de tejido conectivo fibroso pesado, semeja una bolsa que yace y se apoya en el diafragma con su abertura y se fusiona en el tejido conectivo de los grandes vasos, entrando y saliendo del corazon. Pericardio seroso.- Delicada membrana delgada, que forma una capa al rededor del corazon: la parietal externa y la visceral interna (epicardio); entre estas dos capas se encuentra una delgada pelicula de liquido seroso, liquido pericardico, que mantiene las dos capas juntas. PARED CARDIACA La pared del corazon esta dividida en tres capas: Epicardio.- Capa externa y visceral del pericardio seroso; delgada y transparente, compuesta de tejido seroso y mesotelio, Miocardio.- capa media, constituye la masa del coraz6n y el tejido que la forma esta dispuesto en haces entrelazadas de fibras. Endocardio.- Capa interna formada por endotelio, se encuentra sobre una capa delgada de tejido conectivo, reviste la cara interna del miocardio y cubre la valvula del corazon lo mismo que los tendones que se unen a esta estmctura. CAVIDADES DEL C O R A Z 6 N : La porcion interna del corazon esta dividida en cuatro cavidades, las dos cavidades supcriores se denomina auriculas dereclia e izquierda, cada auricula liene un apendice, la cual aumenta su superficie, las auriculas contienen haces musculares que se proyectan y son paralelos entre si, se denomina musculo pectinados y dan el aspecto de estriado, Se encuentran separados por un tabique interauricular. Las dos cavidades inferiores del corazon, se denominan ventdculos dereclio e izquierdo, estan separados entre si por un tabique interventricular. El tejido muscular de las auriculas y los ventriculos, est& separado por tejido conectivo que tambien forma las valvulas. Desde el punto de vista externo hay una grieta conocida como surco coronario, que separa a las auriculas de los ventriculos, rodea al corazbn y contiene al seno coronario y a la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda. GRANDESVASOSDELCORAZ6N: A la auricula derecha entra a la vena cava superior, la vena cava inferior y el seno coronario. Del ventriculo derecho sale el tronco pulmonar, que se divide en arteria pulmonar derecha a izquierda. Las venas pulmonares se vacian en la auricula izquierda. Del ventriculo izquierdo sale la aorta ascendente, el cayado de la aorta toracica y la abdominal. V A L V U L A S DEL C O R A Z 6 N : Son estructuras compuestas de tejido conectivo denso, cubiertas por endotelio. Vrilvulas auriculoventriculares- La valvula auriculoventricular izquierda se encuentra entre la auricula izquierda y el ventriculo izquierdo, se llama bicuspide (mitral), tiene dos cuspides o valvas. La valvula auriculoventricular derecha, se encuentra entre la auricula dcrecha y el ventriculo derecho, se denomina tricuspide. debido a que consiste de tres cuspides (compuertas), que son estructuras de tejido fibroso que aparecen desprendiendose de las paredes del corazon y estan cubiertas por el endocardio. Valvulas semilunares - Son estructuras que evitan que la sangre tenga reflujo en el corazon. La valvula semilunar pulmonar. se encuentra en la abertura en donde el tronco pulmonar sale del ventriculo derecho. La valvula semilunar aortica esta situada en la abertura que se encuentra entre el ventriculo izquierdo y la aorta. Ambas valvulas consisten de tres cuspides se curvan y se proyectan hacia la abertura en el interior del vaso sanguineo. L O C A L I Z A C I 6 N E X T E R N A DE LAS V A L V U L A S : VAIvula s e m i l u n a r p u l m o n a r Se encuentra en posicidn horizontal y fuera del extremo interno del tercer cartilago intercostal izquierdo y la parte adherente del esternon. Vdlvula s e m i l u n a r aortica.del lado izquierdo del esternon Esta colocada en posici6n oblicua a nivel del tercer espacio intercostal. atras VsWvula tricuspidc.- Se encuentra por atris del esterndn extendiendose desde la linea media al nivel del cuarto cartilago costal hacia debajo de la union condrocostal derecha sexta. Vfllvula bicuspide Se encuentra por atras del lado izquierdo del esternon en posicion oblicua al nivel del cuarto cartilago costal. Pulmonary Artery Pulmonary Vein Left Atrium Atrioventricular Valve Septum Left Ventricle FISIOLOGI'A DEL C O R A Z 6 N I R R I G A C I 6 N DEL C O R A Z 6 N La pared el corazon al igual que cualquier otro tejido, tiene sus propios vasos sanguineos, de no ser asi, no seria posible que los nutrientes se difundieran a traves de las capas de celulas que constituyen el tejido cardiaco. La auricula dereclia recibe sangre de todas partes del cuerpo, excepto de los pulmones, por medio de tres venas; la vena cava superior trae sangre de todas partes de la porcion superior del cuerpo, la cava inferior trae sangre de la parte del cuerpo por abajo del corazon y el seno coronario drena sangre de la mayor parte de los vasos que irrigan la pared del coraz6n. La auricula dereclia libera entonces la sangre hacia el ventriculo derecho, el cual la bombea hacia el tronco pulmonar. El tronco pulmonar se divide en arteria pulmonar derecha e izquierda, cada una de las cuales lleva sangre hacia los pulmones. En los pulmones, la sangre libera su bidxido de carbono y toma osigeno. La sangre regresa al corazon por medio de cuatro venas pulmonares que se vacian en la auricula izquierda, entonces la sangre pasa hacia el ventriculo izquierdo, el cual la bombea hacia la orta ascendente. Desde a q u i l a sangre pasa hacia las arterias, el cayado de la aorta, la aorta toracica y la aorta abdominal. Los vasos sanguineos y sus ramas transportan la sangre del corazon y todas las partes excepto los pulmones. El grosor de las cuatro cavidades varia de acuerdo a su funcidn. Las auriculas son de paredes delgadas, debido a que no necesitan mucho tejido muscular cardiaco para mandar la sangre liacia los ventriculos, con la ayuda de la fuerza de gravedad y una presion reducida creada por los ventriculos cxpandidos. El ventriculo derecho tiene una capa mas gruesa de miocardio que las auriculas, puesto que debe cnviar la sangre a los pulmones y regresarla a la auricula izquierda. El ventriculo izquierdo tiene la pared gruesa, puesto que debe bombear la sangre a presiones inuy altas a traves de cientos de miles de vasos en la cabeza, tronco y extremidades. Los vasos que irrigan el miocardio, incluyen la arteria coronaria izquierda, la coal se origina como una rama de la aorta ascendente. Esta arteria corre por abajo de la auricula izquierda y se divide en ramas interventricular anterior y circunfleja. La rama interventricular anterior, sigue por el arco interventricular anterior y brinda sangre a las paredes del ventriculo izquierda y la auricula izquierda, La arteria coronaria derecha, tambien se origina como una rama de la aorta ascendente, en su curso ofrece unas ramas pequefias a la auricula dcrccha y se divide en ramas interventricular posterior y marginal. La rama interventricular posterior, sigue el surco interventricular posterior e irriga las paredes de los vcntriculos con sangre oxigenada. La rama marginal transporta sangre oxigenada al miocardio del ventriculo'derecho. En la medida que la sangre pasa a traves del sistema coronario del corazon , lleva oxigeno y nutrientes y recoge bioxido de carbono y desechos en una parte de la sangre no oxigenada se recoge en una gran vena, que se llama seno coronario, el cual se vacia en la auricula derecha. Las p r i n c i p a l s tributarias del seno coronario son la vena cardiaca mayor, que drena la parte anterior del corazon, y la vena cardiaca media la cual drena la cara posterior del corazon. La mayor parte del cuerpo recibe ramas de mas de una arteria y donde dos arterias o mas irrigan la misma region, por lo general se conectan entre si, esto se denomina anastomosis, la anastomosis entre las arterias, brindan una circulacion colateral, para que la sangre llegue a un organo o tejido en particular. El miocardio contiene numerosas anastomosis, que conectan las ramas de una arteria coronaria o bien que se encuentran entre diferentes ramas de las diversas arterias. Cuando un vaso sanguineo coronario esta obstruido, el 90% de la sangre fluye a traves de los vasos colaterales, a pesar de que son pequefios, el musculo cardiaco puede permanecer vivo mientras reciba 10% a 15% de su aporte normal. FLU.JO S A N G U I N E O : Existen dos fenomenos que controlan el movimiento de la sangre a traves del corazon: !a abertura y cierre de las valvulas y la contraccibn y relajacion del miocardio. Estas dos actividades pueden presentarse sin el estimulo directo del sistema nervioso. Las valvulas estan controladas por los cambios de presion sanguinea en cada cavidad cardiaca. La contraccion del musculo cardiaco se estimula por el sistema de conduccion. La sangre fluye desde un area de mayor presion sanguinea hacia area de menor presion. La presion de la sangre que se desarrolla en cavidad cardiaca, esta relacionada con la fiierza de contraccion, un una o como resultado de los cambios en el tamafio de la cavidad, por ejemplo si el tamaflo de la cavidad disminuye, la presion aumenta. CICLO CARDIACO. \ Un ciclo cardiaco o un latido completo consiste de una sistole y diastole de ambas auriculas; ademas de un sistole y diastole de ambos ventriculos. El termino sistole se refiere a la fase de contraccion; diastole a la fase de relajacion. En un latido normal, las dos auriculas se contraen, en tanto que los dos ventriculos se relajan; cuando estos se relajan. contraen, las auriculas se SISTOLE AURICULAR Bajo condiciones normales, la sangre fluye continuamente, desde vena cava superior, vena cava inferior y seno coronario hacia la auricula derecha y desde las venas pulmonares hacia la auricula izquierda. La gran masa de sangre, cerca del 70%, fluye de manera pasiva desde la auricula hacia los ventriculos. La contraction auricular forza a la sangre remanente para que entre a los ventriculos, este impulso final lleva solo el 30% de la sangre que pasa a los ventriculos. Durante la sistole auricular, la sangre no oxigenada, pasa a traves de la valvula bicuspide abierta desde la auricula izquierda, hacia el ventriculo del mismo lado. DIASTOLE AURICULAR Cuando los ventriculos se contraen, las valvulas auriculoventriculares se cierran y la presion auricular aumenta a medida que la sangre llena las auriculas relajadas. Durante la diastole auricular, la sangre no oxigenada, desde varias partes del cuerpo entra a la auricula derecha y la sangre oxigenada desde los pulmones entra a la auricula izquierda, pero una vez que termina la contraccion ventricular disminuye la presibn ventricular. El llenado ventricular se divide en tres partes; durante el primer tercio (LLENADO VENTRICULAR RAPIDO) inmediatamente despu&s de la abertura de las valvulas auriculoventriculares, se presenta la mayor parte de llenado ventricular. Durante el tercio medio(DIASTASIS), solamente una pequefia cantidad de sangre fluye al interior de los ventriculos, esta es la sangre que continuamente se vacia en la auricula derecha, procedente de la Vena Cava Superior, Vena Cava Inferior y el seno coronario y en la auricula izquierda procedente de las venas pulmonares y pasa a travis de la auricula directamente hacia los ventriculos. En el ultimo tercio ( LLENADO V E N T R l t U L A R LENTO), se contraen las auriculas, esto corresponde a cerca del 30% de la sangre, que llena los ventriculos. SISTOLE VENTRICULAR Cerca del final de la sistole auricular, el potencial de acci6n del nodo Seno Auricular, pasa al nodo Auriculo Ventricular a trav^s de los ventriculos, haciendo que se despolaricen y se contraigan. El inicio de la contraccion ventricular, coincida con el primer sonido cardiaco y un aumento abrupto de la presi6n ventricular, que provoca que las valvulas auriculoventriculares se cierren. Los primeros 0.05 seg. de la sistole ventricular, reciben el nombre de contracci6n isovolum^trica. Una vez que la presion ventricular excede a la arterial, se abren las valvulas semilunares y se forza a la sangra a transitar de los ventriculos a sus respectivas arterias, este periodo se conoce como periodo de eyeccidn. DIASTOLE VENTRICUALR Al final de la contracci6n ventricular, los ventriculos de pronto comienzan su relajaci6n. Este periodo cerca de .05 seg., entre el cierre de las valvulas semilunares y la abertura de las valvulas auriculoventriculares, recibe el nombre de relajacion isovolumetrica, se caracteriza por una disminuci6n drastica de la presion ventricular, sin cambio en el volumen ventricular. La presion arterial m i s alta hace que la sangre fluya en retroflujo hacia los ventriculos, esto da como resultado el cierre de las v&lvulas semilunares. El cierre de las valvulas semilunar aortica, produce un aumento breve en la presion arterial y el segundo ruido cardiaco. La activation del nodo Seno Auricular da por resultado desporalizacidn auricular, seguida de contraction auricular y el inicio de otro ciclo cardiaco. ELECTROFISIOLOGiA DEL CORAZ6N La fuente de la actividad eldctrica del corazdn se localiza dentro de las celulas miocardicas de trabajo (contrdctiles y dentro de las c^lulas autom&icas y especializadas). En condiciones estables de reposo se conservan ciertos gradientes ionicos a uno y otro lado de las membranas de las c&ulas del corazdn. La concentracibn extracelular de Na es de 10 a 15 veces mayor que la intracellular, mientras que la concentracidn intracelular de K resulta de 30 a 35 veces mayor que la extracelular. El gradiente de K. es la causa fundamental del potential trans-membrana de reposo, en cambio durante la despolarizacion, la mayor parte del tejido cardiaco normal se abren conductos especificos para el Na en las membranas celulares, lo que permite la entrada rapida de este ion a favor.del gradiente electroquimico, con rapidisimo despolarizacidn, producitiidose paralelamente una inmediata conduccibn del pulso. El corazdn esta enervado por el sistema nervioso automdtico (SNA), pero las neuronas autbnomas solamente aumentan o disminuyen el tiempo que se llevan en completar un ciclo cardiaco (latido), esto es, no indican la contracci6n. Las paredes de las cavidades pueden entonces contraerse y relajarse sin ningun estimulo directo del sistema nervioso. Esta acci6n es posible debido a que el coraz6n tiene un sistema intrinseco de regulaci6n denominado: sistema de conduccidn. Los tejidos electricamente activos pueden dividirse en dos grupos generales: 1.- El tejido especializado de conducci6n. 2.- El musculo ordinario. El sistema de conduccion especializado que genera esta compuesto de tejido muscular y distribuye los impulsos el^ctricos que estimulan las fibras del musculo cardiaco para contraerse. El musculo ordinario de auricula y ventriculos representa la mayor parte de la masa del corazon. Este tejido conduce los impulsos mucho m i s lentamente que el TEC intraventricular (sistema de his purkinge), pero mucho mas rapidamente que el nodo AV. Las celulas de los nodos se llaman autoexitables y cuentan con la capacidad de responder espont&neamente y generar de manera ritmica los potenciales de accion. Las membranas de las celulas del nodo SA periodicamente son permeables a los iones de Na, incluso en estado de reposo. Como resultado los iones de Na difunden a travds de los canales de los iones de sodio hacia la celula, haciendo un potencial de membrana para movilizarse hacia un valor mas positivo (Despolarizacidn). Una vez que el potencial de membrana alcanza su u m b r a l , se genera un potencial de accibn. Despuds que se inicia e! potencial de accion, la membrana se hace menos permeable a los iones de Na, pero muy permeable a los iones de K. Con los iones de potasio, el interior de la celula se hace mas negativa (Repolarizacidn). Estas modificaciones de carga detienen el potencial de acci6n. A traves de la operaci6n de las bombas de sodio y potasio, los iones de sodio se transportan de manera activa de las cdlulas y los iones de K se transportan de manera activa hacia las c6lulas. Entonces el flujo interno de los iones de sodio inicia otro potencial de acci6n y el proceso de autoexcitaci6n se repite otra vez. En los seres humanos el indice normal de reposo o de excitacion del nodo senoauricular es de 75 veces por minuto. El nodo SA o marcapasos es una masa compacta de c61ulas localizadas en la pared auricular derecha inferior a la abertura de la vena cava superior. Este nodo inicia cada ciclo cardiaco y por lo tanto establece un paso b&sico en el ritmo del corazon, de manera espontinea se despolariza y genera potenciales de accion que otros componentes del sistema de conducci6n y el miocardio. Como resultado los potenciales de acci6n del nodo seno auricular se transmiten a otras areas del sistema de conducci6n y el miocardio estimulado de manera frecuente que no son capaces de generar potenciales de acci6n por sus propias frecuencias inherentes Asi el indice m&s ripido de descarga del nodo SA restablece el ritmo para el resto del corazon, es decir marca el paso, de ahi su nombre. Una vez que se inicia el potencial de action muscular por parte del nodo SA, el impulso se difunde sobre ambas auriculas, haciendo que se contraigan y al mismo tiempo despolarizan al nodo AV. Debido a la localization que es cercana a la portion inferior del tabique interauricular, el nodo AV es una de las ultimas porciones de la auricula que se despolarizan. CAPITULO EL T R A Z O E L E C T R O C A R D I O G R A F I C O NORMAL La anatomia y fisiologia nos dan la pauta para conocer y poder entender lo que representa un trazo electrocardiogrifico normal: El trazo electrocardiogrifico esta integrado por varios componentes u ondas, que incluyen onda P, complejo QRS, onda T, segmento ST, intervalo PR. La onda P corresponde a la despolarizaci6n del musculo auricular, normalmente mide 0,12 segundos. La primera deflexion negativa despues de la onda mencionada, es la onda Q, que dura menos de 0.03 segundos, que es donde empieza el complejo QRS, representando la despolarizacion del miisculo ventricular, el complejo normalmente dura de 0.06 a 0.12 segundos. La onda T corresponde a la repolarizacidn del musculo ventricular. Aparece despues del complejo QRS y por lo comun tiene la misma deflexi6n. El segmento ST, indica repolarizaci6n ventricular inicial, va desde el final de la onda S, liasta el comienzo de la onda T. El intervalo PR, se mide desde el inicio de la onda Q o R y representa el tiempo requerido para la despolarizacion auricular y el retraso del impulso del nodo AV, antes de la despolarizacion ventricular. o w l mw - 'w C A P I T U L O III E N F E R M E D A D E S CARD1ACAS p U E REOUIEREN LA T O M A DE E L E C T R O C A R D I O G R A M A. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO ( I A M ) : Es una necrosis aguda del musculo cardiaco secundario a un dafto isquemico. Se da una desproporcion aguda, prolongada y grave entre el aporte y la demanda de una determinada area del corazon. Esta desproporcion en la gran mayoria es secundaria a una oclusion coinpleta de la luz de una de las arterias coronarias o sus ramas, por un trombo que se forma en una placa ateromatosa. En la parte central de la zona afectada se identifica despues de 6 noras una zona de necrosis con edema, perdida de las estrias musculares, dep6sitos de grasa y extravasation de hematies. El inicio de los sintomas, se presenta en las primeras horas de la mafiana. Es un dolor opresivo retroesternal, parecido al dolor anginoso, pero mas intenso, de mayor duration, no cede con reposo, presenta sintomas de tipo neurovegetative tales como nauseas, sudoracion fria y pegajosa y una sensation inminente de muerte. En los hallazgos electrocardiograficos lo primero en aparecer son alteraciones en el segmento ST liasta Uegar a produci." ondas de tipo monofasico, seguidas de alteraciones de la onda T y cambios en el segmento QRS. La alteration consiste en el aparecimiento de ondas Q patolbgicas, (mayores de 0.04 y mayores de 25% de la R). En algunos casos no llegan a observarse la onda Q. La parte fundamental y primordial del tratamiento es aliviar el dolor, calmar al paciente, usar trombolisis si el paciente se encuentra en las primeras iioras y no tiene contraindicaciones para ello, evitar la extensibn del infarto y tratar las complicaciones, ARRITMIAS: Comprenden todas las alteraciones de la frecuencia, del ritmo cardiaco o de ambos parimetros. Se originan en el sistema de conducci6n, no en el miocardio. Se identifican al analizar los trazos electrocardiogrificos. Reciben el nombre segiin donde se originan los impulsos y . el mecanismo de conduccion afectado. Son 4 los sitios posibles de origen de aUsraciones. El miocardio entre sus propiedades fisioldgicas posee: • Excitabilidad ; Es la capacidad de la fibra miocardica para reaccionar a un estimulo. • A u t o m a t i c i d a d i_Es la forma en la que la c^lula alcanza el potencial del umbral y genera un impulso sin que sea estimulada por otros medios. Conductividad : Es la capacidad del musculo para que el impulso viaje de una celula a otra. Contractibilidad :_Es el acortamiento muscular por accibn de un estimulo. Cuando todas las propiedades se suceden sin alteraciones, el miocardio es estimulado por impulsos que nacen en el nodo sinusal, conocido tambten como el marcapasos del corazon. Si surge desequilibrio en algunas de las propiedades basicas del miocardio, pueden aparecer arritmias, tales como: BRADICARDIA SINUSAL: Puede derivarse de estimulaci6n vagal, intoxication por digitalicos, hipertension intracraneana o infarto al miocardio; tambien aparece en deportistas entrenados, en personas que sufren de dolor intenso o reciben medicamentos como propanolol, recipina o metildopal, y en sujetos con anorexia nerviosa. Las caracteristica de la bradicardia sinusal son: Frecuencia: de 40 a 60 latidos X'. Onda P: anteceden a cada complejo QRS; en el intervalo PR es normal. Complejo QRS: Por lo comun se encuentra normal. Conduction: Es normal. Ritmo: Regular Las caracteristicas de la bradicardia sinusal son las mismas que las del ritmo normal, excepto la frecuencia . aqui el tratamiento se centra en mejorar la frecuencia cardiaca, Trazo que muestra la bradicardia sinusal: TAQUICARDIA SINUSAL, Es un cuadro que puede derivarse de fiebre, liemorragia aguda. anemia, insuficiencia congestiva cardiaca, dolor, enfermedades inetabolicas, angustias o administracion de farmacos simpatomimeticos o parasimpaticoliticos. Al acelerarse la frecuencia cardiaca, disminuye el tiempo de Ilenado diastolico, con lo que cae el gasto cardiaco y aparecen sintomas como sincope, lipotimias e liipotension. Si persiste la taquicardia y el corazbn no compensa el menor llenado ventricular, puede continuar edema pulmonar agudo. i TRATAMIENTO: Consiste en disminuir la frecuencia cardiaca con rapidez, el propanolol es un farmaco que bloquea el efecto de las fibras ndrenergicas y desacelera la frecuencia cardiaca. En los trazos electrocardiograficos podemos observar: Frecuencia: 100 a 180 latidos por minuto. Ondas P: anteceden a cada complejo QRS; pueden ser ocultas en la onda T precedentes; el intervalo PR es normal. Complejo QRS: Por lo comun tiene intervalo normal. Conduction: Se encuentra normal. Ritmo: Regular, TAQUICARDIA AURICULAR P A R O X I S T I C A : Se caracteriza por comenzar y terminar de forma subita. Puede desencadenarse por eniociones, tabaco, cafeina, fatiga, consumo de farmacos simpatomimeticos o bebidas alcoholicas. La aceleracion de la frecuencia cardiaca suele producir angina por disminucion del llenado de las arterias coronarias. Por lo comun no depende de cardiopatia organica alguna. En el trazo electrocardiogrifico se observa lo siguiente: Frecuencia: 150 a 250 latidos por minuto. Ondas P: Ectopicas y distorsionadas, pueden surgir en la onda T precedente; el intervalo PR se acorta y es menor de 0.12 segundos. Complejo QRS: Suele ser normal, pero a veces se encuentra deforme. Conduccion: Por lo regular es normal. Ritmo: Es regular. ARR1TM1AS O R I G I N A D A S EN EL M U S C U L O CONTRACCIONES VENTRICUALR: V E N T R I C U L A R E S P R E M A T U R A S : Son el resultado del aumento del automatismo de las flbras musculares ventriculares, pueden derivarse por la intoxication por digit&licos, hipoxia, hipopotesemia, fiebre, acidosis, ejercicio o el aumento de las concentraciones de catecolaminas circulantes. Las contracciones prematuras no son muy graves, el individuo siente una palpitaci6n, pero no tiene otros sintomas. En enfermos con infarto agudo al miocardio son contracciones por minuto, muy graves si aparecen de seis si son m u l t i f o c a l s o nacen de varias areas del coraz6n (ocurren por pares de trios). Las contracciones tienen las siguientes caracteristicas: Frecuencia: 60 a 100 latidos por minuto. Ondas P: No aparecen, Complejo QRS: Ancho y anomalo, puede durar m i s de 0.10 seg. Conduction: A veces es retrograda por el tejido de la uni6n AV y las auriculas. ' Ritmo: Irregular cuando surgen latidos prematuros. FIBRILACI6N VENTRICULAR : Se conocen asi a las contracciones rapidas, ineficaces e incordinadas de los ventriculos. No hay latido audible, pulso palpable ni respiraciones. El cuadro es tan irregular que no puede confundirse con otra disrritmia. La fibrilacion ventricular posee las siguientes caracteristicas: Frecuencia: rapida, incordinada e ineflcaz. Onda P: No se identifica Complejo QRS: Ondulaciones rapidas e irregulares. Los ventriculos a veces tienen un movimiento fibrilatorio. Conduction: Es desorganizada, no hay contracciones ventriculares. Ritmo: Irregular e incordinado, sin patron especifico. FibrllaclCm Las patologias que se mencionan anteriormente son las que encontramos mas frecuentes en el medio hospitalario y son las de mayor importancia. CAPITULO M A T E R I A L V E O U I P O PARA LA T O M A D E L ELECTROCARDIOGRAMA Para que sea posible la toma de un trazo electrocardiogrifico, se requiere de un aparato especial: E L E C T R O C A R D I 6 G R A F O , el cual basa su funcionamiento, en el mecanismo neuromuscular del corazon, que se expande y contrae en respuesta de un estimulo originado en el nodo senoauricular. El aparato que se utiliz6 para realizar este procedimiento fue un Hawlet Packard modelo Page Write II, es un tipo de computadora, con una impresora integrada, con una tarjeta interna que almacena toda la informacidn. Este aparato consta de: • Un cable de alimentation. e Un transductor con 10 electrodos, 4 para miembros superiores e inferiores y 6 toracicos welsh con perillas de succi6n. • Un panel de control. ® Un interruptor de encendido. Ademas del electrocardiografo, se requiere de: • Alcohol. • Jalea lubricante y gasas. cap! t u l o PROCEDIMIENTO PARA LA T O M A DEL ELECTROCARDI6GRAMA Como tema central y final de este trabajo, se describe el procedimiento para la toma del electrocardiograma, el cual es un registro grifico de la actividad electrica del corazon, recogida en la superficie corporal, con un conjunto de electrodos, colocados de manera tal, que den un indice de la actividad en diversas regiones del corazon. > Para iniciara, active el electrocardiografo, conectando el cable de alimentation, a una toma que acepte el enchufe de tres patillas (bipolar). > Para encender el electrocardiografo, coloque el interruptor de alimentation, situado en el panel superior del electrocardiograma, en posicibn ON (encendido). Una lampara de color verde situada al lado del interruptor de alimentation permanecera iluminada mientras el aparato esta encendido. > Posteriormente aparecera en la pantalla los siguientes mensajes: "SE ESTA C O M P R O B A N D O preparando EL APARATO", indica que se esta automaticamente su funcionamiento. "PRUEBA SATISFACTORY", indica que el aparato esta preparado para su utilizaci6n. > Corrobore que la fecha y hora se encuentren exactas. El reloj interno del electrocardiografo se ajusta de fabrica con estos datos, los cuales aparecen en la esquina superior derecha de la pantalla, despuSs de encender el cardidgrafo. > Prepare psicol6gicamente al paciente, explicdndole sobre el procedimiento que se va a realizar, para disminuir sus temores, ganarse su conflanza y cooperacidn. > Prepare el material necesario: Alcohol, Jalea Lubricante, Gasas. > Indique al paciente que se descubra de la cintura hacia arriba, miembros inferiores y superiores. > Acomode al paciente en deciibito supino (si presenta ortopnea prolongada en posicidn semifoeler) y expliquele que no debe tocar partes metalicas de la cama, ni tener demasiado movimiento, para evitar dispersion de corriente y distorsidn del trazo. > Limpie con alcohol los sitios de colocacion de los electrodos y/o aplique gel. Al aplicar los electrodos frote vigorosamente la piel para favorecer el contacto cutaneo. Las perillas de los electrodos precardiales se colocan como sigue: V I . - E n el cuarto espacio intereostal, a nivel del borde derecho del estern6n. V2.- En el cuarto espacio intereostal, a nivel del borde izquierdo del estern6n. V3.- Punto medio entre V2 y V4. V4 - En el quinto espacio intercostal, linea media clavicular izquierda. V5,- Mismo nivel horizontal que V4, linea axilar anterior izquierda. V6.- Mismo nivel horizontal que V4, linea axilar media izquierda. > Asegure los electrodos de los miembros con las pinzas o correas de gomas, pero estas ultimas sin apretarlas para no causar trastornos circulatorios, ni espasmos musculares, lo cual puede distorsionar el trazado. Acomode los electrodos para brazos y piernas con el conector hacia arriba con el fin de no doblar ni restirar los alambres, estos se colocan asi: • LA Corresponde a brazo izquierdo. • RA Corresponde a brazo derecho. » LL Corresponde a pie izquierdo. • LF Corresponde a pie derecho. Esto es porque las iniciales se encuentran en ingles. > Conecte cada alambre conductor con el electrodo correspondiente e introduciendo el diente de aquel en el poste terminal y apretando el tornillo, cerciorandose de que haya correspondencia, entre el color de cada alambre y el electrodo. > Para que inicie el trazo inclina ligeramente el papel y deslicelo a lo largo de la etiqueta de instrucciones del cardi6grafo, inc6rtelo en la abertura derecha, hasta que el electrocardiografo lo detecte y tire de el, > Si el cardiografo no acepta el papel, alinielo con el aparato y vuelva a intentarlo, pulse dos veces para eyectar el papel. > Una vez registrado el electrocardiograma, se retiran las perillas y se le comunica al paciente que se ha terminado con el procedimiento. > Se limpian las zonas donde se colocaron las perillas y se le dice al paciente que se puede levantar. > Se entrega el trazo electrocardiografico al apaciente, d&ndole las debidas indicaciones. G U I 6 N DE VIDEO UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ENFERMERIA ZONA XALAPA TRABAJO PRACTICO - EDUCATIVO TITULADO: "PARTICIPACION DE LA ENFERMERA EN LA T O M A DEL E L E C T R O C A R D I O G R A M A " QUE PARA OBTENER EL TITULO D E : LICENCIADO EN ENFERMERIA PRESENT AN: SAB IN A GALINDOO SANCHEZ MYRIAM PATRICIA MOJICA ZARRABAL JEANINE RIVERA OVULA FUNGIENDO COMO ASESOR DEL MISMO: L E MAR.IA DE LOURDES ORTEGA LEONARDO TOMA # II INTRODUCCI6N Las enfermedades cardiovasculares ocupan una de las diez primeras causa de morbi-mortalidad a nivel estatal, por lo que el coraz6n requiere de un cuidadoso examen, para determinar la causa de los problemas que comunmente alteran su funcionamiento; es por ello que el presente trabajo practico - educativo se enfoca a la toma del trazo electrocardiogr&fico, como un recurso para llegar al diagn6stico, ademas de ser procedimiento que la enfermera debe realizar. ANATOMIA V FISIOLOGIA Antes de adentrarse en el tema, es necesario abordar la anatomia y fisiologia de! corazon brevemente, pues es importante conocer su estructura y funcionamiento, para comprender las alteraciones del mismo. El corazon es un organo muscular hueco, localizado en el centro del torax, donde ocupa el espacio que queda entre los pulmones y se apoya en el diafragma. Pesa aproximadamente 300 gramos, aunque el peso y el tamafio de la viscera puede variar con edad, el sexo, peso corporal, frecuencia del ejercicio fisico y cardiopatias. Su funcion es impulsar sangre a los tejidos y aportarles oxigeno y nutrimientos, al tiempo que se extrae el bioxido de carbono (CO2) y otros productos de desechos del metabolismo. En realidad son dos las bombas que componen 6ste 6rgano: Auriculas y Ventriculos. La funcion de las Auriculas: es recibir la sangre que llega de las venas, y sirve de deposito temporal liasta su vaciamiento ulterior en los ventriculos. La funcion de los ventriculos es bombear la sangre a las arterias. La sangre se bombea el hemicardio derecho se distribuye en los pulmones por la arteria pulmonar y la que impulsa el hemicardio izquierdo lo hace en todo el cuerpo por conducto de la aorta. La accion de bombeo cardiaco depende de la contraccidn y relajacidn ritmicas de pared muscular. Durante la contracci6n del miocardio (Sistole) las c&maras intracardiacas se hinchan conforme sale la sangre de ellas. En tanto en la relajacion (Diastole) se llenan de sangre como preparaci6n para la expulsidn inmediata de esta. El corazon en un adulto normal late unas 60 a 80 veces por minuto, y en cada latido exptilsa aproximadamente 70 mililitros de sangre por hemicardio y el gasto total es de unos 5 litros de sangre por minuto. S I S T E M A DE C O N D U C C l f l N D E L CORAZ6N: La contraccion ordenada ocurre debido a las celulas especializadas del sistema de conduccion que de manera met6dica„generan y conducen impulsos electricos a las celulas del miocardio. El Nodo senoauricular (SA), se encuentra localizado junto a la vena cava superior y auricula derecha, inicia el sistema de conducci6n y funciona como el marcapaso. flsiologico. Las celulas miocardicas de la auricula conducen la serial electrica que envian al nodo auriculoventricular (AV). El nodo auriculoventricular cOordina los impulsos electricos a los ventriculos por el Haz de Hiss. El Haz de Hiss se divide en ramas, derecha e izquierda que determina en las fibras de Purkinge. finalizando en 6ste momento el sistema de conduction. TRAZO NORMAL Para continuar con la revision de las alteraciones que se presentan en los irazos electrocardiograficos, durante las diversas patologias, revisemos un trazo normal: El trazo electrocardiografico, esta integrado por varios componentes u ondas, que incluyen onda P, complejo QRS, onda T, segmento ST, intervalo PR, La onda P corresponde a la despolarizacion del musculo auricular, normalmente mide 0,12 segundos. La primera deflexion negativa despues de la onda mencionada, es la onda Q, que dura menos de 0.03 segundos, que es do'nde empieza el complejo QRS, representando la despolarizacion del musculo ventricular, el complejo normalmente dura de 0.06 a 0.12 segundos. La onda T corresponde a la repolarizacion del miisculo ventricular, aparece despues del complejo QRS, y por lo comun tiene la misma deflexion. El segmento ST indica repolarizaci6n ventricular inicial, va desde el final de la onda S, hasta el comienzo de la onda T. El intervalo PR se mide desde el inicio de la onda Q y represent® e! tiempo requerido para la despolarizacion auricular. Algunas de las enfermedades que requieren la toma de un trazo electrocardiografico para conocer su diagnostico y evaluation son; D I S R R I T M I A S : Comprenden todas las alteraciones en la frecuencia del ritmo cardiaco o de ambos parametros, se identifican al analizar los trazos electrocardiograficos, que reciben el nombre segun el sitio donde se originan los impulsos y mecanismos de conduction afectada, pueden ser: • Bradicardia Sinusal • Taquicardia Sinusal. • Taquicardia Auricular Paroxistica. c Aleteo Auricular. « c-a ANGINA DE PECHO: Es un padecimiento que se caracteriza por paroxismos de dolor o una sensation opresiva en el hemitorax anterior. En este caso los trazos electrocardiograficos son utiles para el diagnostico diferencial y es posible valorar la respuesta al ejercicio o estr^s. INFARTO AL M I O C A R D I O : , Es ei proceso que origina necrosis del tejido miocardico en zonas a las que no llega un aporte adecuado de sangre por disminucion en el flujo sanguineo coronario. estrechamiento critico de una Esto se deriva del arteria coronaria por aterosclerosis o su oclusion completa por la presencia de un trombo o dmbolo. Aquf el electrocardiograma proporciona informacion acerca de la electrofisiologia del corazon. la localizacion y tamafto relativo del infarto. JNSUFICIENCIA complejo que resulta CARDIACA de la C O N G E S T I V A : Es un sfndrome incapacidad del corazbn de aumentar suficientemente el gasto cardiaco a fin de satisfacer demandas metabolicas del cucrpo, se presenta como la lesion sufrida por el miocardio. HIPERTENSlbN A R T E R I A L : _ ES la elevaci6n intermitente o continua de la presion sanguinea sistolica y diastolica, es la causa principal de un accidente cerebro-vascular, enfermedad cardiaca e insuficiencia renal. D E S C R I P C I O N DEL ELECTROCARDl6CRAFO El aparato que se utilizo para la toma del electrocardiograma es un Hewlet Packard, modelo Page Write II. Es un tipo de computadora con impresora integrada y una tarjeta interna que almacena toda la informacion y un sin numero de funciones, como por ejemplo; enviar por fax el trazo electrocardiografico en el momento de la toma, como posee memoria, despuds de haber tornado el trazo, se pueden obtener un sin numero de copias, adem&s tiene filtros que eliminan cualquier tipo de interferencia. Consta de: • Un cable de alimentacion bipolar. • Un transductor de 10 electrodos, 4 para miembros superiores e inferiores y 6 toracicos welsh con perillas de succi6n, • Un panel de control. • Un interruptor de encendido. La parte medular de este trabajo es el procedimiento que se sigue para ta toma del trazo electrocardiografico. ® Para iniciar, active el electrocardiografo, conectando el cable de alimentation situado en el panel superior del electrocardiograma, en position ON (encendido). Una lampara de color verde situada al lado del interruptor de alimentacibn permanecerd encendida, mientras el aparato esta funcionando. • Posteriormente apareceran en la pantalla los siguientes mensajes "SE ESTA C O M P R O B A N D O EL APARATO", indica que se esta preparando automaticamente para su funcionamiento; " P R U E B A S A T I S F A C T O R Y " , indica que el aparato esta preparado para su utilization. • Corrobore que la fecha y hora se encuentren exactas. El reloj interno del electrocardiografico se ajusta de fabrica con estos datos, los cuales aparecen en la esquina superior derecha de la pantalla, despu^s de encender el electrocardiografo. • Prepare el material necesario: Alcohol, Jalea Lubricante, Gasas. • Indique al paciente que se descubra de la cintura hacia arriba y los miembros inferiores y superiores. • Acomode al paciente en decubito supino (si presenta ortopnea prolongada en position semifowler) y expliquele que no debe tocar partes metalicas de la cama, ni tener demasiado movimiento, para evitar dispersion de corriente y distorsion del trazo. • Limpie con alcohol los sitios de colocacion de los electrodos y/o aplique el gel. Al aplicar los electrodos frote vigorosamente la piel para favorecer el contacto cutaneo. Las perillas de los electrodos precordiales se colocan como sigue: VI.- En el cuarto espacio intercostal, a nivel del borde derecho del esternon. V2.- En el cuarto espacio intercostal, a nivel del borde izquierdo del esternon. V3.- Punto medio entre V2 y V4. V4 - En el quinto espacio intercostal, linea media clavicular izquierda. VS.- Mismo nivel horizontal que V4, linea axilar anterior izquierda. V6 - Mismo nivel horizontal que V4, linea axilar media izquierda. • Asegure los electrodos con las pinzas o correas de goma, pero gstas ultimas sin apretarlas para no causar trastornos circulatorios, ni espasmos musculares, lo cual puede distorsionar el trazado. Acomode los electrodos para brazos y piernas con el conector hacia arriba con el fin de no doblar ni restirar los alambres, estos se colocan asi: • LA Corresponde a brazo izquierdo. « RA Corresponde a brazo derecho. • LL Corresponde a pie izquierdo. 0 LF Corresponde a pie derecho. Esto es porque las iniciales se encuentran en ingles. • Conecte cada alambre conductor con el electrodo correspondiente de aquel en el poste terminal y apretando el tobillo. Cerciorece de que haya correspondencia, entre el color de cada alambre y el electrodo. Para que inicie el trazo incline ligeramente el papel y deslicelo a lo largo de la etiqueta de instrucciones del cardi6grafo, inc6rter!o en la abertura derecha, hasta que el electrocardiografo lo detecte y tire de 61. Si el cardiografo no acepta el papel, alinielo con el aparato y vuelva a intentarlo, pulse dos veces para eyectar el papel. Una vez registrado el electrocardiograma, se retiran las perillas y se le comunica al paciente que ha terminado el procedimiento. Se limpian las zonas donde se colocan las perillas y se dice al paciente que se puede levantar. Se entrega el trazo electrocardiografico al paciente, d&ndole las debidas indicaciones. SUGERE - NCI AS El licenciado en Enfermeria, debe poner empefio en realizar todos y cada uno de los procedimientos, no tan solo la toma del trazo electrocardiografico. - Los i n t e g r a t e s del equipo de salud necesitamos tener conocimiento de la anatomia y fisiologia del cuerpo humano, ya que la alteracidn de su funcionamiento da origen a las patologias. • Se recomienda a los catedraticos de la Facultad de Enfermeria, que proporcionen la teoria de los procedimientos, que actualmente le exigen en las areas laborales al profesional de la Enfermeria y al mismo tiempo supervisen muy de cerca la pr^ctica. - Enfermeria, no debe permitir que otros profesionistas realizan los procedimientos que le corresponden. En resumen buscamos que el Lie. en Enfermeria sea reconocido por brindar atencion de calidad y calidez a todos sus pacientes. CONCL USl6lN La election del tema, sobre la toma del electrocardiograma, nos pareci6 interesante y al mismo tiempo necesario conocerlo, ya que durante nuestra formation profesional, no obtuvimos el conocimiento tedrico ni prictico, para la toma del ECG, ya que los catedraticos lo consideran como parte de una especialidad, como es cardiologia, que no es precisamente lo que nosotros estudiamos. Es por ello que al momento de desempefiarnos en el medio laboral, no teniamos el conocimiento y sentimos que fue buena decisibn, ya que por ello, rcforzamos los conociinientos de anatomia y fisiologia de coraz6n, conocimos como esta compuesto el electrocardiografo, donde se debe colocar cada una de las perillas, su funcionamiento y las patologias que requieren la toma de un trazo electrocardiografico. El encargado de su lectura y quten determina el tratamiento es el medico cardiologo; pero la enfermera con sus conocimientos agiliza la atencion al paciente oportuna y eficaz. BIB L I O G R A H. Netter, Frank, COLECClbN Fl A C1BA DE ILUSTRACIONES a MED1CAS 2 . Ed., Edit. Salvat, Barcelona (Espafta), 1986. Guadalajara, Boo Jose Fernando Dr. CARDIOLOGiA. 4". Ed., Edit. Mendez Cervantes, Mexico 1991, pp. 485-490. J. Goldman, Mervin. PRINCIPIOS DE ELECTROCARDIOGRAFIA CLINICA. 9". Ed., Edit. El manual moderno, Mexico D. F„ 1990, 174-200. Diaz de Leon Ponce, Manuel, MEDICINA CRITICA. 2 a . Ed., Edit. Linusa, Mexico D. F., 1993, pp. 158-162. C. Esmeltzer, Suzanne. MED1COOUIRURGICA DE Et BRUNER aL ENFERMERIA Y SUDDARTH. T . Ed. Edit. Americana, Mexico D. F., 1994, pp. 714-721. F. Staplton, John, CARDIOLOGiA CLINICA. 4". Ed. Edit. El manual moderno, Mexico D. F., 1993, pp. 186-204. Berkow M:D:, Robert. EL MANUAL MERCK. Mosby/Doyma libros, Barcelona Espafia. 1994, pp. 491-510. 9°. Ed. Edit. J. Tortora Gerard, PRINCIOS DE LA ANATOMIA Y FISIOLOGiA. 6". Ed. Edit. Harla, Mexico D. F„ 1993, pp. 720-742. Quiroz G , Fernando, TRATADO DE ANATOMIA HUMANA. 13ava. Ed., Edit. Porrua, Mexico D. 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