CRISTÓBAL M. SEGOVIA MARTÍNEZ MIEMBRO DE GRUPO DE TRABAJO DE NEFROUROLOGÍA DE LA SEMFYC C.S. LAGUNA – MERCEDES. TENERIFE ERC MANEJO DE FÁRMACOS DE USO COMÚN SUMARIO ERC MANEJO DE FÁRMACOS DE USO COMÚN Introducción El 10% de la población adulta española sufre algún grado de enfermedad renal crónica (ERC) (estudio Epirce) FG disminuye fisiológicamente 8ml/min/década (3ª): 21% pob >64 a 35 - 40% >80 a, DM , HTA ERC se asocia a gran Morbimortalilad CV y alto coste socioeconómico. España - Coste anual de la ERC en fases avanzadas se estima en 800 mill euros. Causas y Precipitantes de la ERC son múltiples y multifactoriales. Pero EDAD y POLIMEDICACIÓN / IATROGENIA forman una combinación a tener presente en la práctica clínica diaria. En esta práctica, son objetivos básicos la detección temprana de la disminución de la FR y el ajuste de dosis en fármacos potencialmente Nefrotóxicos ó con estrecho margen terapéutico. ERC Definición Presencia FG < 60 ml/min/1,73m2 . (en dos mediciones separadas más de 3 meses) ó Presencia de lesión renal: (marcadores renales) * Albuminuria (expresada como CAC > 30mg/g) (en dos mediciones de tres muestras tomadas entre 3-6 meses) * Sedimento urinario patológico mantenido 3 m en ausencia de causa urológica e infecciosa * Alteraciones de imagen (poliquistosis) * Hallazgos histológicos ERC Determinación de la función renal No usar niveles de Creatinina aislados Aclaramiento de Creatinina (Orina 24h) En general sobreestima FG Procedimiento engorroso para paciente y laboratorio. Reservar para casos en los que no se puedan usar las fórmulas de estimación de FG ERC Función Renal---Estimación del FG Usar Ecuaciones multiparamétricas de cálculo del FG a partir de Creatinina* * Determinación de creatinina por método NO ESTANDARIZADO: 1.- COCKCROFT-GAULT Fórmula del estudio MDRD - 4 2.- Validez aumenta en valores <60 (tiende a infraestimar en IRC leve) * Determinación de creatinina por método ESTANDARIZADO: Trazabilidad a IDMS 3.- MDRD - IDMS 4.- CKD-EPI Método que mejor estima todos los rangos de FG Nivel predictivo de Mortalidad Global y CV y ERC Terminal ERC Estimación del FG ERC Estimación del FG ERC Estimación del FG ERC Estimación del FG: LIMITACIONES ERC Estimación del FG: LIMITACIONES ERC Estimación del FG: Recursos On Line • Calculadoras de función renal de la SENEFRO Permite cálculo con distintas fórmulas (MDRD, Cockcroft-Gault, CKD-EPI…) • Fisterra: Calculadora FG/Ajuste de dosis de fármacos en IRC Utiliza fórmula de Cockcroft-Gault). Informa de ajustes de dosis. Listado poco actualizado. • Nefrología Digital-SEN. (Nefrología al día) Ajuste de fármacos en la IR Tablas de ajuste de dosis por grupos farmacológicos. AEMPS (http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm) (http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/portada/home.htm) Fichas técnicas de medicamentos ERC Estimación del FG: Recurso On Line ERC Estimación del FG: Recurso On Line ERC Estadiaje y Pronóstico ERC ERC despistaje con F G FUENTE: NEFROLOGIA 2014;34(2):246-62 ERC Estadiaje / Visitas de control DECÁLOGO PREVIO A LA PRESCRIPCIÓN EN ERC (I) • Tener en cuenta factores de riesgo: DM, IC, HTA descontrol, Estenosis de arterial renal, Deshidratación e hipovolemia, (importante mantener una adecuada ingesta de líquidos). • Asumir un leve deterioro de la FR a la hora de prescribir a personas de edad avanzada. • Generalmente por encima de 60ml/min de FG no se requerirá ajuste de dosis. Consultar y no menospreciar F.T. del fármaco. • No asociar Nefrotóxicos y dar los fármacos estrictamente necesarios, a las dosis e intervalos adecuados, durante el tiempo mínimo necesario. • Al disminuir la F.R. y al margen de efectos tóxicos renales, contemplar el acúmulo plasmático y tisular de fármaco. DECÁLOGO PREVIO A LA PRESCRIPCIÓN EN ERC (II) • Medir FR antes y durante la prescripción de fármacos potencialmente nefrotóxicos o que requieran ajuste de dosis. • Comenzar con presentaciones farmacológicas evitando fórmulas de liberación prolongada. menores, • Cuando se precise un efecto inicial rápido, administrar una primera dosis estándar que se ajustará en función del grado de ERC disminuyendo dosis de mantenimiento y/o prolongando intervalos de administración. • Evitar hiperpotasemia asociada a ciertos fármacos. • Reevaluar continuamente FR si el tratamiento se prolonga ERC Y Beta-Bloqueantes ANTIHIPERTENSIVOS ERC - IECAS / ARAII / IDR Beneficios a medio / largo plazo en cuanto a pronóstico renal Parecen tener efectos beneficiosos sobre la mortalidad CV Por su efecto vasodilatador en la art eferente es normal observar descensos ligeros en el FG Monitorizar Potasio y FG a las 2 semanas Objetivo de T.A. 140/90 (130/80 si Albuminuria >30mg) Asociación de ALTO RIESGO: IECAS/ARA + DIURÉTICOS + AINES/I-COX2 (Triple Whammy) Seguimiento de Cre/K a las 3-4 sem de iniciar AINE (11% se les hace seguimiento específico) ERC - DIURÉTICOS ERC Y ANTIHIPERTENSIVOS ERC Y ANTIHIPERTENSIVOS ERC Y ANTIHIPERTENSIVOS BLOQ DIRECT RENINA: ALISKIRENO: NO AJUSTE DE DOSIS; EVITAR CON FG < 30 ERC Y ANTIARRÍTMICOS ERC E HIPOGLUCEMIANTES ERC e Pioglitazona HIPOGLUCEMIANTES 15-30 mg ERC y NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES ERC e INSULINA ERC e HIPOLIMEMIANTES LDL: Objetivo control <70 O REDUCCION 50% CIFRA INICIAL ESTATINAS: Hasta FG 15 son relativamente seguras Contemplar riesgo de Rabdomiólisis LOVA – SIMVA – FLUVA - PRAVASTATINA: FG < 30 dosis mínima de presentación (20 – 10 – 40 -10 ) ATORVASTATINA: No requiere ajuste de dosis ROSUVASTATINA – PITAVASTATINA: FG < 30 ---- Evitar, FG entre 30-60 – dosis mínima ERC e HIPOLIMEMIANTES EZETIMIBA: No requiere ajuste de dosis FIBRATOS: FG < 50 ------- 50% DOSIS FG < 30 ------- EVITAR GEMFIBROZILO: A. OMEGA 3: Especial atención al combinarlo con ESTATINAS No requiere ajuste de dosis ERC ASS: y ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES Como antiagregante, dosis de 100mg/día CLOPIDOGREL, PRASUGREL, TICAGRELOR: En general NO PRECISAN AJUSTE DE DOSIS. Precaución FG < 30 (LOS MÁS NUEVOS POR BAJA EXPERIENCIA DE USO) ACECUMAROL: No ajuste de dosis (según INR) NACO: En general aumentan el riesgo de sangrado en IRC DABIGATRÁN: Precaución FG<50, Contraindicado FG<30 APIXABÁN y RIVAROXABÁN: Precaución FG<50, Contraindicado FG< 15 HBPM: Eliminación Renal, Riesgo de hiperpotasemia, Riesgo de sangrado en ancianos ó con Factores de riesgo renal. Ajustar dosis si F.G. < 30 TINZAPARINA: Es la que menos se acumula. ERC y ANTIBIÓTICOS NORMA GENERAL: MANTENER DOSIS DE INICIO y AJUSTAR SIGUIENTES DOSIS 125 ERC y ANTIBIÓTICOS NORMA GENERAL: MANTENER DOSIS DE INICIO NITROFURANTOÍNA EVITAR SU USO < 60 y AJUSTAR SIGUIENTES DOSIS ERC y ANTIMICROBIANOS NORMA GENERAL: MANTENER DOSIS DE INICIO y AJUSTAR SIGUIENTES DOSIS ERC y ANTIMICROBIANOS ACICLOVIR: Ajuste de dosis si FG < 25 ml VALACICLOVIR: Ajuste de dosis si FG < 50 ml FAMCICLOVIR: Ajuste de dosis si FG < 60 ml ERC Y AINES ERC Y AINES TÓXICO RENAL DIRECTO: NEFRITIS INTERSTICIAL ERC Y AINES El efecto renal se acelera en pacientes de riesgo Ojo al combinarlos con IECAS/ARAII ó Diuréticos Evitar el trío (TRIPLE WHAMMY) por riesgo IRA Procurar dar los de vida media más corta, evitar fórmulas retardadas, evitar con FG<30 El menos nefrotóxico es el Sulindac (no comercializado) Indometacina Evitar fórmula retard; No dar si FG < 60 (salvo estricta necesidad y control) naproxeno Evitar fórmula Sódica; No dar si FG < 30 (FG>60 dar 1g/día/máx) diclofenaco Evitar fórmula retard; No dar si FG < 50 (FG>60 dar 100mg/día/máx) Ibuprofeno Evitar fórmula retard; No dar si FG < 30 (FG>60 dar 1200mg/día/máx) Dexketoprofeno No dar si FG < 50 (FG<90 50mg/día/máx) ERC Y ANALGÉSICOS ASPIRINA: El AINE “menos inseguro” (Evitar si FG <30) PARACETAMOL Tratamiento de elección del dolor FG > 60 dosis 650/6h FG 15-60 dosis 500-650/6-8h FG < 10 dosis 500 c/8h Puede usarse CORTICOIDES en brotes inflamatorios (sin necesidad de ajuste de dosis) ERC Y ANALGÉSICOS ANALGÉSICOS OPIOÍDES FENTANILO y BUPRENORFINA: – Codeína: – Tramadol: No requieren ajuste de dosis Evitar en ERC grave. FG 10-50 ml reducir la dosis un 25% FG < 30 pautar cada 12h y no dar fórmula retardada. Contraindicado si FG < 10 ml – Morfina de liberación rápida: Segura si se titula dosis progresiva. Evitar si FG < 30 Intentar evitar en medida de lo posible fórmula retard – Oxicodona: Comenzar con mitad de dosis habitual y titular . Contraindicado si FG < 10 ml La asociación con Naloxona lo hace más tóxica con FG < 60 ERC y Ajuste dosificación Hiperuricemia / gota COLCHICINA: FG 50 > 30 ….… 50% DOSIS FG < 30 CONTRAINDICADA ALOPURINOL: (ERC: tratamiento por encima de ¿úrico?) FG > 30 100 mg/día/ajuste-respuesta FG < 30 100 mg/24-48h FEBUXOSTAT: FG > 30 NO AJUSTE FG 50 > 20 ……….. 50% DOSIS FG < 20 …………….CONTRAINDICADO ERC Y BIFOSFONATOS ERC y ANTIDEPRESIVOS ERC y SEDANTES ERC y LITIO SALES DE LITIO: CONTROL ESTRICTO DE F.R. NEFROTOXICIDAD LIGADA A DOSIS y DURACIÓN TRATAMIENTO, COMORBILIDAD y CONCOMITANCIA CON OTROS NEFROTÓXICOS. AEMPS BÚSQUEDA FICHAS TÉCNICAS NEFROTOXICIDAD POR CONTRASTES IODADOS (NIC) NIC definida si en los 3 primeros días tras la prueba se presenta: Aumento relativo del 25% CREATININA ó Aumento absoluto de 0.5 mg/dl CREATININA La coronariografía es la prueba en la que más casos se han descrito (desde 3,3% al 19%) NEFROTOXICIDAD POR CONTRASTES YODADOS (NIC) Mecanismo de producción Efecto directo del contraste en la disminución de la perfusión renal Efecto tóxico directo del contraste sobre la célula tubular Alteraciones reológicas en el túbulo por aumento de la viscosidad sanguínea NEFROTOXICIDAD POR CONTRASTES YODADOS SITUACIONES DE RIESGO DE PRECIPITAR FALLO RENAL AGUDO GUIA KDIGO 2012 NEFROTOXICIDAD POR CONTRASTES YODADOS PREVENCIÓN Detección de SITUACIONES DE RIESGO RENAL Uso de la mínima cantidad de contraste iodado Hidratación oral y endovenosa, previa y 24 h postprueba (500 ml // 2500 sig 24h) Uso preventivo de Acetilcisteína oral 1200mg/12hx48h iniciado 1d antes de prueba Prueba con menor índice de toxicidad: RNM – Galodinio (Evitar con FG < 30) ERC / PREPARACIÓN INTESTINAL ERC MANEJO DE FÁRMACOS DE USO COMÚN Conclusiones ERC MANEJO DE ÁRMACOS DE USO COMÚN ERC GUIAS DE REFERENCIA ERC Y GPC ERC Y GPC ERC Y GPC ERC Y GPC ERC MANEJO DE FÁRMACOS DE USO COMÚN BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA • SEN, semFYC, SEMG, Semergen, y otras sociedades científicas. 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