UNIVERSIDAD FAVALORO ATENEO ARGENTINO DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN ORTODONCIA ¨Desarrollo de un método de medición electrónico para el cálculo de índices odontológicos¨ Alumno Od. Mauricio Haenggi Tutor Od. Eduardo Muiño Buenos Aires, Octubre 2013 Índice: 1. Introducción: 1.1 Presentación del tema 1.2 Justificación 1.3 Objetivos 1.3.1 Generales 1.3.2 Específicos 1.4 Definiciones y marco teórico 1.4.1 Diagnóstico 1.4.2 Índices 1.4.2.1 Generalidades 1.4.2.2 Índice de Bolton 1.4.2.3 Discrepancia Óseo-dentaria 1.4.2.4 Predicción de tamaños dentarios 1.4.3 Anatomía y punto de contacto 1.4.4 Métodos actuales 1.5 Metodología 2. Desarrollo 2.1 Revisión de la literatura 2.1.1 Dimensiones dentarias 2.1.1.1 Tabla de tamaño 2.1.1.2 Proporciones dentarias 2.1.2 Dimensiones de la Arcada dentaria 2.1.3 Proporción Aurea 2.1.4 Mediciones 2.1.4.1 Método tradicional 2.1.4.2 Método digitalizado 2.2 Método Electrónico 2.3 Comparación de métodos 2.4 Encuesta en AAO 3. Conclusiones 4. Referencias Bibliográficas Introducción: En una época donde los avances de la tecnología aplicados a la clínica de ortodoncia se conjuntan con el constante bombardeo de las marcas comerciales, parece que hiciera falta utilizar el último y más moderno bracket de forma apresurada mientras los estudios realizados en laboratorios indiquen su superioridad, y antes que la práctica clínica demuestre su semejanza con los que se usaron hasta el momento. Sin embargo es indiscutible que, desde los primeros brackets que representaban sólo un medio de sujeción a las piezas dentarias, se ha pasado a elementos que contienen la información, que a criterio de sus creadores, pueden dar a cada pieza la angulación adecuada en los distintos planos. Permitiendo mejoras en la terminación de los casos y disminuyendo el tiempo de tratamiento. También los arcos de alambre fueron alcanzados por la tecnología. El empleo de nuevas aleaciones y tratamientos metalúrgicos permitió disminuir la secuencia de medidas para finalizar los tratamientos. La evolución no ha sido indiferente respecto a las imágenes de diagnóstico, las cuales han logrado conquistar la última dimensión del espacio permitiendo a los profesionales visualizar estructuras profundas en todas sus extensiones. Pero a diferencia de los anteriores, el estudio de modelos dentarios parece haberles perdido el paso. Es sabido que el mejor articulador es la boca del paciente, sin embargo los modelos, articulados o no, aportan información muy valiosa: el tamaño de los dientes, su espacio en la arcada y las relaciones que guardan estas medidas. Los primeros ortodoncistas con su primitiva aparatología tenían un claro objetivo, ubicar las piezas dentarias ordenadas en la boca. Grandes personalidades fueron tomando distintos caminos a lo largo de la historia de la ortodoncia, y así, fueron dando impulso a un gran péndulo que se movía en vaivén desde el ¨extraccionismo¨ al ¨no-extraccionismo¨. Los ortodoncistas de la época, siguiendo a los respetados maestros, hacían variar las estadísticas y la cantidad de premolares en sus residuos patológicos. De un tiempo a esta parte, la cantidad de pacientes y la velocidad de los tiempos modernos han llevado a dejar en desuso la medición de las piezas dentarias y el cálculo de algunos índices. El tiempo que demanda, la laboriosidad, los instrumentos, o el desconocimiento de algunos métodos hicieron que no formen parte de la historia clínica ortodóncica de los pacientes, perdiéndose información importante para el diagnóstico y dando lugar a la peligrosa subjetividad que no debería ser partícipe de la diagnosis. Resulta desalentador ver como en libros de reciente edición, a la hora de obtener los índices utilizando medidas dentarias, recurren a instrumentos de antigüedad aristoteliana (Fig.1), que parecen incorporados como un arcaico símbolo eternizado (Fig.2) Por lo expuesto, desde este trabajo es intención del autor, motivar y estimular a un cambio, abordando los puntos que llevaron la medición dentaria a su injusto exilio de la Historia Clínica ortodoncica. Figura 1 Figura 2 Presentación del tema Debido a la importancia como elemento de diagnóstico que supone conocer la medida de las piezas dentarias y el espacio del que se dispone, como así también otras medidas que se pueden adquirir de los modelos de estudio, es indispensable para los tratamientos donde la falta de espacio está presente, realizar al menos algunos de los índices de los que se dispone. Sin embargo actualmente su valor ha sido desestimado. La realización del procedimiento de medición de piezas dentarias resulta hasta el momento laboriosa y demanda demasiado tiempo debido a que se debe tomar la medida de cada pieza con algún instrumento, que permita medir de forma lineal el ancho de la pieza dentaria entre sus puntos de contacto anatómicos, lo cual dificulta la elección del instrumento ya que su extremo medidor debe permitir salvar las piezas contiguas para lograr precisión y reproductibilidad. Una vez obtenida la medida de una pieza, ésta se debe anotar para seguir con la pieza siguiente repitiendo esta acción hasta conseguir anotar todas las mediciones. Luego de obtenidas todas las medidas se deben realizar diversas fórmulas matemáticas e incluso contar con tablas comparativas como es el caso del índice de Bolton. Todo esto lleva a que el Odontólogo abandone este recurso como elemento diagnóstico perdiéndose innumerables datos de gran relevancia a la hora de diagnosticar un caso y planificar su tratamiento. Si bien haría falta mayor desarrollo en el proceso de industrialización, la finalidad de este trabajo es presentar un nuevo instrumento de medición que mejore aquellos aspectos en los cuales los instrumentos y métodos actuales presentan sus mayores falencias. Justificación Los métodos actuales de medición resultan ser poco eficaces y/o eficientes.33, 34, 35. La falta de uso de los índices evidencia una falencia en uno o varios puntos de los métodos e instrumentos.33. La utilización de calibres tradicionales, digitales, de puntas aguzadas, compases, escáner y otros instrumentos adolecen de la falta de una forma eficiente de medir, anotar, calcular y brindar los resultados de los índices.14, 18, 21, 28, 39, 40, 41, 45, 49. Todo esto lleva al autor a pensar en la falta de un instrumento y un método que se adecue a las demandas actuales de los profesionales. Objetivos Objetivo general: Realizar una revisión bibliográfica en libros, revistas, internet y bancos de patentes, acerca de los distintos métodos e instrumentos de medición de piezas dentarias y la utilización de diversos índices con fines diagnósticos. Finalmente se presentara un nuevo instrumento junto con su método de medición y cálculo de índices. Objetivos específicos: Describir los distintos métodos de toma de medidas dentarias para la obtención de índices. Establecer las ventajas y desventajas de cada método en comparación con los demás descriptos. Analizar los instrumentos de medición. Estudiar los índices, compararlos y establecer su relevancia para el diagnóstico. Proponer el uso de un nuevo método electrónico para la medición, tabulación y resolución de diversos índices a partir del ancho mesio-distal de las piezas dentarias. Describir distintos usos posibles de las medidas de las piezas dentarias en los tres planos del espacio. El Diagnóstico. ¨Lo importante es saber qué hacer, y no cómo y con qué¨ (A. Alonso.) El proceso de diagnóstico y planificación del tratamiento en ortodoncia, basado en el modelo de historia clínica descripto por Lawrence Weed, requiere obtener una serie de datos acerca del paciente para la confección de una base de datos y mediante la misma un listado de los problemas relevantes. A continuación, la planificación del tratamiento consiste en sintetizar las posibles soluciones a los problemas concretos, elaborando una estrategia terapéutica específica que sea adecuada para ese paciente en particular.10, 22, 47. Al desarrollar una ¨base de datos¨ y un ¨listado de problemas¨ conviene recordar que el diagnóstico debe estar basado en la objetividad de los datos obtenidos, vale decir, que el objetivo es la verdad y cabe dentro del rigor del ámbito científico. En cambio, al realizar el plan de tratamiento tiene lugar la sensatez y es por esto mismo que no sólo la ciencia rige un tratamiento ortodóncico sino que también juega un papel fundamental el arte y el criterio del operador.36. Se podría decir por lo expuesto que la ortodoncia es ¨Demasiada ciencia para ser un arte y demasiado arte para ser una ciencia¨ Cabe destacar que mientras más datos significativos se tengan en cuenta durante la elaboración de un plan de tratamiento se podrán tomar mejores y más acertadas decisiones. ¨Bona diagnosis, bona curatio¨ 1 El diagnóstico ortodóncico involucra todas aquellas maniobras destinadas a describir, analizar y medir el problema morfo-funcional dentario y esqueletal. Mediante métodos directos realizados sobre el paciente como anamnesis, exploración visual y palpación manual e instrumental, y métodos indirectos a realizarse sobre fotografías, radiografías y modelos de estudios. 1- A buen diagnóstico, buena es la curación. Análisis de modelos de estudio. Los modelos de estudio constituyen uno de los elementos de gran importancia para el diagnóstico y planificación de los tratamientos ortodóncicos. Permiten realizar un análisis detallado de las piezas dentarias, forma y simetría de los arcos, alineamiento dentario, piezas en giro-versión, anomalías de forma y tamaño dentario, diastemas y forma del paladar. En una vista vestibular, con los modelos en oclusión, se puede determinar la relación de los molares según la clasificación de Angle, sobremordida, mordida abierta, resalte, mordidas cruzadas posteriores y anteriores, inclinaciones axiales, curvas de oclusión, etc. 13, 20, 23, 36. El análisis de modelos brinda la posibilidad de realizar evaluaciones de los arcos en oclusión por lingual, lo cual es imposible de realizar durante el análisis clínico y por lo tanto permite detectar contactos prematuros en cúspides linguales y evaluar el overbite en casos de mordidas profundas. Se deben tener en cuenta los tres planos del espacio, considerando de manera independiente cada arcada dentaria como así también ambas posicionadas en habitual y en relación céntrica. Es importante cuantificar la discrepancia óseo-dentaria de las arcadas, ya que el plan de tratamiento varía en función de la magnitud del mismo. Esta cuantificación requiere un análisis espacial de los modelos dentales. Este análisis es especialmente valioso a la hora de evaluar el grado de apiñamiento que puede sufrir un niño en dentición mixta.1, 3, 4, 9, 15, 17, 24. El apiñamiento suele ser resultado de la falta de espacio, este estudio va dirigido especialmente al espacio que existe en los arcos dentales. Para ello, hay que comparar la cantidad de espacio disponible para la alineación de los dientes y el espacio necesario para poder alinearlos correctamente.19, 20, 36. Índices: ¨No tiene ningún sentido ser preciso cuando ni siquiera sabes de lo que estás hablando¨.(John von Neumann, matemático) Expresión numérica de la relación entre dos cantidades. (RAE) Un índice es un valor numérico que describe una situación relativa de una población determinada sobre una escala graduada, con un límite superior e inferior definido, que permite comparaciones con otras poblaciones clasificadas con los mismos métodos y criterios. (Russell) Un índice debe reunir determinadas condiciones: Validez. Servir para medir lo que se pretende valuar y adaptarse a las características del problema del estudio. Claridad. El examinador debe ser capaz de memorizar fácilmente sus reglas y criterios, a fin de aplicarlos con facilidad y rapidez en su trabajo de campo. Fiabilidad o precisión. Los resultados deben de ser reproducibles en condiciones distintas de utilización y por distintos examinadores. Sensibilidad. Capacidad de detectar, razonablemente, pequeñas variaciones en cualquier dirección del grupo de población estudiado. Aceptabilidad. La utilización del índice no debe causar incomodidad ó molestia a los individuos examinados. Índices Odontológicos: (odontométricos) Bolton (Discrepancia Dento-dentaria) Discrepancia Óseo-dentaria Pont Izard Linder-Hart Predicción de tamaños dentarios Nance (1947) Moorrees (1954 y 1964) Hixon y Oldfather (1958) Moyers (1963 y 1973) Tanaka y Johnston (1974) Bishara y Staley (1984) Ostos y Travesí (1989) Huckaba De Paula, Oliveira Almeida y Leeen (1995) Plasencia y González-Cuesta (1996) Fernández-Riveiro,Otero-Cepeda y Suárez-Quintanilla (1996). Índice de Bolton: Wayne A. Bolton realizó su estudio sobre 55 casos de oclusiones ideales evaluados por el Departamento de Ortodoncia, de la Escuela de Odontología en la Universidad de Washington.7, 8. El grupo de pacientes estaba compuesto por 44 individuos tratados y 11 no tratados ortodoncicamente. Bolton tomó de referencia los anchos mesio-distales de los doce dientes maxilares, desde el primer molar permanente del lado derecho hasta el primer molar permanente del lado izquierdo, los cuales, fueron sumados y comparados con la suma obtenida por el mismo procedimiento llevado a cabo sobre los doce dientes mandibulares El Bolton Total es la relación porcentual de la longitud del arco mandibular con la longitud del arco maxilar. Bolton Total= Suma 12 mandibular/ Suma 12 Maxilar x 100 Bolton Anterior, es el resultado expresado en porcentaje, de la relación del ancho de los dientes mandibulares anteriores con el ancho de los dientes maxilares anteriores. Bolton Anterior= Suma 6 mandibulares/ Suma 6 maxilares x 100 La utilización de este método permite detectar antes del comienzo del tratamiento, discrepancias dento-dentarias entre la arcada superior e inferior, con la finalidad de anticipar las alteraciones de las relaciones interdentales que se observarán a su finalización. También sirve para evaluar el efecto de las exodoncias, para hacer una correcta elección de las piezas a extraer y además, para diseñar procedimientos terapéuticos destinados a compensar las dificultades originadas por las incompatibilidades entre las dimensiones de los dientes antagonistas. Un exceso de material dentario, tanto en una arcada como en otra, debe interpretarse siempre como exceso en relación a la arcada antagonista. Además del uso de la fórmula se recomienda el uso de las tablas y de las fichas diseñadas para una mejor aplicación de ambos Radios, así de esta forma, se pueden obtener los valores ideales de la arcada responsable. (McLaughlin) Índice Discrepancia Óseo-dentaria: La discrepancia óseo-dentaria es la diferencia que existe entre el espacio disponible y el espacio necesario para ubicar todas las piezas de la arcada correctamente alineadas. El espacio disponible es aquel del que se dispone en cada uno de los maxilares en su zona alveolar para colocar cada una de las piezas dentarias. Una forma de medirlo es dividir la arcada en cuatro sectores: 1. de mesial del primer molar a mesial del canino. 2. del mesial del canino a mesial del incisivo central. 3. de mesial del incisivo central contralateral a mesial del canino. 4. de mesial del canino a mesial del primer molar. Una vez medidos los cuatro sectores se suman todas las cifras y así se obtiene el espacio disponible. El tamaño dental es la suma del tamaño mesio-distal de cada pieza dentaria. En el caso de tener completa la dentición permanente se mide desde uno de los puntos de contacto al otro. Si faltase algún diente, dentición mixta 2ª fase, se le otorga el valor del equivalente contralateral. Si faltasen dos o más piezas se calcula por medio de una fórmula: (Tamaño del diente que falta en la radiografía) x (Tamaño mesio-distal de cualquier diente en el modelo) . (Tamaño del mismo diente en la radiografía) En el caso de que falte un sector completo, dentición mixta 1ª fase, se utilizan las tablas de Moyers. Finalmente una vez hecha la diferencia se pueden dar tres casos: Si la discrepancia óseo-dentaria es negativa, faltará espacio para colocar todos los dientes en su lugar. Si la discrepancia óseo-dentaria es igual a 0, se cuenta con el espacio justo para colocar las piezas dentarias. Si la discrepancia óseo-dentaria es positiva, sobrará espacio para colocar todas las piezas. Índices para calcular el ancho palatino. Índice de Mayoral. Toma como referencia tres medidas: Anchura entre los 1º premolares tiene que ser 35 mm. Anchura entre los 2º premolares tiene que ser 41 mm. Anchura entre los 1º molares tiene que ser 47 mm. Si las mediciones que se realicen en el paciente están por debajo de estos valores quiere decir que la arcada está comprimida. Luego debe evaluarse si dichas compresiones son simétricas o asimétricas. Por el contrario si las mediciones están por encima de estos valores la arcada está dilatada. Índice de Izard. Toma como referencia la anchura de los 1º molares y establece una fórmula: La anchura bicigomática menos 10 mm (espesor de las partes blandas) dividido entre dos es igual a la anchura bimolar. Si la anchura bimolar es mayor que el resultado de la fórmula existe dilatación. Por el contrario si se da la situación inversa, es decir, el resultado de la fórmula es mayor que la anchura bimolar existe compresión. Índice de Pont. Utiliza como referencia dos medidas: La distancia que hay entre los dos 1º premolares medida desde el centro de su cara oclusal. La distancia que hay entre los dos 1º molares medida desde el centro de su cara oclusal también. Al igual que Izard establece una fórmula: el tamaño mesiodistal de los cuatro incisivos permanentes superiores multiplicado por cien y dividido entre la distancia de los 1º premolares tiene que ser igual a 80 mm. Pero también, el tamaño mesiodistal de los cuatro incisivos superiores multiplicado por cien y dividido entre la distancia de los primeros molares tiene que ser igual a 60 mm. Si el resultado de la fórmula es mayor que el valor que hay después del igual existe compresión. Si por el contrario el valor de después del igual es mayor que el resultado de la fórmula hay dilatación. Índice de Carrea. Toma como referencia la anchura de los primeros molares y establece una fórmula: la suma de los diámetros mesiodistales de los dientes de una hemiarcada superior desde el incisivo central hasta el primer molar divido entre la anchura molar es igual a uno. Si el resultado es mayor de uno existe compresión, sin embargo si es menor de uno hay dilatación. Índice de Bogue. Este índice se utiliza en dentición temporal. Utiliza como referencia la anchura de los 1º molares temporarios. Esta distancia debe ser de 30 mm. Si la medida que tomamos en el paciente es menor de 30 mm existe compresión. Por el contrario si es mayor de 30 mm hay sobreexpansión. El motivo de que todos los índices se refieran a la arcada superior es que las expansiones se realizan en la arcada superior. Predicción de tamaño dentario ¨Muchas de las cosas que hemos menester tienen espera: Un niño no. Él está haciendo ahora mismo sus huesos, criando su sangre y ensayando sus sentidos. A él no se le puede responder mañana, él se llama ahora.¨ (Gabriela Mistral) Predecir el tamaño que tendrán las piezas que aún no han hecho erupción en la boca supone conocer de antemano el espacio necesario para ubicar dichas piezas dentarias. De este modo, un diagnóstico certero hecho en el momento adecuado puede significar la aplicación de terapéuticas sencillas para la resolución de un problema que si se deja evolucionar, promoverá una maloclusión de peor pronóstico.30, 31. Existen diversos índices y fórmulas utilizadas para este fin, entre los más populares pueden citarse el análisis de Moyers y la fórmula propuesta por Tanaka y Johnston.9, 17, 44. Moyers ha elaborado tablas de proporcionalidad que permiten predecir el tamaño de las piezas permanentes no erupcionadas. Se basa en la correlación existente entre los incisivos permanentes erupcionados y el tamaño que presentarán los caninos y premolares que aún no han hecho erupción.30, 31. Para utilizar las tablas de predicción de Moyers, se mide el ancho mesio-distal de los incisivos inferiores y se utiliza el valor obtenido para predecir el tamaño de los caninos y premolares superiores e inferiores. Este método es bastante exacto para niños escandinavos, en los que están basados estos datos. No son necesarias radiografías y se puede utilizar en ambas arcadas dentales. Tanaka y Johnston han desarrollado otro método basándose también en el ancho mesiodistal de los incisivos inferiores con el fin de conocer el ancho de los caninos y premolares no erupcionados.44. Este método es muy exacto para niños europeos a pesar de cierto sesgo al sobrestimar el tamaño de los dientes no erupcionados. Pero es menos exacto para otros grupos de población y parece presentar errores sistemáticos para distintos grupos étnicos y variantes en cuanto al sexo de paciente. No requiere tablas de referencia ni radiografías pero debe utilizarse con precaución si en las placas radiográficas se observa algo inusual. Radiografías para medir piezas no erupcionadas. Para ello se requiere una imagen radiológica sin distorsiones, por lo que se prefiere el uso de placas periapicales por sobre el uso de panorámicas. Siempre es necesario compensar la distorsión de la imagen radiológica. Esto se puede conseguir midiendo un objeto que se pueda ver tanto en la radiografía como en el modelo, por lo general el primer molar temporario y establecer la escala de la imagen. La exactitud de este método es entre aceptable y buena, dependiendo de la calidad de la radiografía y de su posición en el arco. Esta técnica puede utilizarse en ambas arcadas y en cualquier grupo étnico y puede combinarse con las tablas de predicción dado que el principal problema de las imágenes radiológicas es la valoración del canino, utilizando las medidas de los incisivos medidos en el modelo y de los premolares medidos en las radiografía para predecir el ancho del canino no erupcionado utilizando la gráfica elaborada por Staley y Kerber.42, 43. Punto de contacto anatómico "Ut pendet continuum flexile, sic stabit contiguum rigidum inversum"1 (R. Hooke) Los arcos dentarios están formados por las piezas dentarias alineadas en los procesos alveolares y en contacto por sus caras proximales. Se establece así una relación interproximal entre los dientes, donde cada cara dentaria está en contacto con la cara opuesta del diente vecino, a excepción de los incisivos centrales en los cuales ambas caras mesiales se enfrentan y en las últimas piezas del arco las cuales no contactan con ninguna pieza hacia distal.2, 11. En un principio, luego de que las piezas hagan su aparición en la cavidad bucal, esta relación de contacto es ¨puntiforme¨, de allí el nombre ¨puntos de contacto¨. Con el tiempo, la fricción que se genera entre las piezas dentarias producto de diversas fuerzas que actúan sobre ellas, producen el desgaste de esta prominencia estableciendo una superficie de contacto más amplia.5, 6, 16. El área de contacto anatómica se ubica de forma característica en la zona más convexa de las caras proximales de las coronas dentarias, en general en el tercio incisal u oclusal coronario y levemente desviada hacia vestibular. El área de contacto clínico es la superficie por la cual la pieza se relaciona con los dientes vecinos, y en casos de mal posiciones dentarias no coincide con el punto de contacto anatómico.2, 32. 1- "Como cuelga un cable flexible, así invertido, se encuentran las piezas contiguas de un arco" Localización. La localización del punto de contacto anatómico depende de dos factores que derivan de la morfología dentaria y de la convergencia de sus caras proximales.33. Para ubicar el punto de contacto anatómico en sentido inciso-cervical u ocluso-cervical se debe tener en cuenta la máxima prominencia de las caras proximales correspondiente al máximo diámetro mesio-distal, generalmente situado cercano a incisal u oclusal. En sentido vestíbulo-lingual la ubicación de los puntos de contacto va a depender de la convergencia hacia palatino de las caras proximales ubicándose en general cercanas a vestibular, con excepción del primer molar superior cuyo mayor diámetro mesio-distal se encuentra cercano a palatino dependiendo del tamaño de la cúspide disto-palatina. Lo cual va a determinar que el punto de contacto entre el primer y segundo molar superior se encuentre desplazado hacia palatino. En resumen, los puntos de contacto anatómicos de las piezas dentarias, se hallan situados hacia vestibular y oclusal de las caras que participan en su formación y sufren una leve migración hacia cervical y lingual desde los incisivos a los molares. Este punto o área de contacto, es la referencia para la medición del ancho mesio-distal de cada pieza dentaria debido a que no es influido por la posición de la pieza. La correcta alineación y nivelación de todas las piezas, formando el arco dentario, supone el contacto de cada pieza con su adyacente mediante este punto. El perímetro del arco formado será igual a la suma de todos los anchos mesio-distales de las piezas que lo componen. Método Tradicional El método de medición tradicional, tal como lo describe Ferreira, requiere utilizar un compás de puntas secas, una regla, una ficha, un lápiz y una goma de borrar. 46. Es necesario cuantificar el espacio requerido y el espacio disponible. El espacio requerido es la suma de cada una de las piezas medidas entre sus puntos de contactos anatómicos. El espacio disponible corresponde al tamaño del hueso basal, comprendido entre la cara mesial del primero molar permanente de un lado y la cara mesial de su homónimo del lado opuesto. Se utiliza el compás de puntas secas, colocando una de sus puntas en mesial del primer molar abriendo el compás hasta alcanzar con su otra punta la papila interdentaria situada entre el canino y el primer premolar. A continuación pasamos esta medida a la ficha de cartulina. Se procede de la misma manera en pequeños segmentos hasta la cara mesial del primer molar permanente del lado opuesto. Cada medida es transferida y registrada en la ficha. Utilizando la regla se mide en milímetros el valor del perímetro del arco o espacio disponible que fuera registrado en la cartulina. Los espacios concernientes a diastemas pueden medirse individualmente para ser registrados en la ficha. Otra manera de medir el espacio disponible es con un alambre de latón que debe contornear el arco, de mesial del primer molar permanente de un lado a mesial del primer molar permanente del lado opuesto pasando sobre el mayor número posible de puntos de contacto. Enseguida, se rectifica el alambre sobre una regla milimetrada y se mide el valor, en milímetros, del espacio disponible total. Existen variantes de este método que consisten en utilizar calibres vernier o calibres digitales sustituyendo al compás de puntas secas, pero el método es similar. Método digital: (Modelos escaneados) Utilizando un escáner conectado a una computadora se realiza la digitalización del modelo dentario rodeado por un papel milimetrado que servirá para establecer el grado de distorsión de la imagen obtenida y así fijar la escala que utilizará el software para realizar las mediciones. 33. Una vez obtenida la imagen del modelo, ya en la pantalla de la computadora, se deberá indicar al software cuales son los puntos de contacto anatómico para así establecer el mayor ancho mesio-distal de cada pieza. Luego debe repetirse el procedimiento descripto para el modelo correspondiente a la otra arcada del paciente. Hecho esto el software automáticamente calculara los índices dentarios para los que haya sido programado y brindará los resultados de los mismos. Algunas malposiciones dentarias pueden disminuir la precisión de las mediciones. Metodología Se realizará una búsqueda bibliográfica actualizada, que incluye una revisión manual de libros y revistas relevantes, asimismo la utilización que ofrecen los recursos de Internet sobre el tema acotado y una búsqueda en bancos de patentes acerca de dispositivos diseñados para la medición de piezas dentarias y una vez obtenidos los documentos identificados se valorarán con criterios que permitan descartar aquellos que contienen errores metodológicos y podrían conducir a conclusiones equivocadas, para luego elaborar una síntesis de los mismos, seguido por la presentación de un nuevo método e instrumento que será comparado con los conocidos hasta el momento para luego realizar la conclusión final del trabajo. Dimensiones dentarias. ¨Dadme un diente y os fijaré la persona¨ (Juan Ubaldo Carrea) La mayoría de los autores consultados en la literatura coinciden en valorar el tamaño de las piezas dentarias midiendo el ancho de cada pieza, definido como la máxima distancia lineal entre los puntos de contacto mesial y distal de la misma. Las piezas de mayor variabilidad de forma y tamaño son incisivo lateral superior, segundo premolar superior e inferior y tercer molar superior e inferior. La pieza considerada más estable por la mayoría de los autores es el primer molar superior. Datos obtenidos de los trabajos realizados por los siguientes autores: Lysell y cols. (1982) Sanin y Savara (1971) Keene (1979) Axelsson (1983) Ostos y Travesí (1989) Lanuza y Plasencia (1990) Marín y cols. (1993) Hattab y cols. (1996) Diversos trabajos demostraron las variaciones en las dimensiones dentarias según: Grupo étnico, sexo, talla familiar, distintas generaciones, síndromes, hemi-arcadas y entre población normal y mal-oclusiva. Resulta significativo considerar que todas estas variaciones afectan directa o indirectamente al resultado de los distintos índices basados en el tamaño dentario. Es importante tener en cuenta que la población a partir de la cual se realizaron los trabajos de investigación para obtener los resultados de los índices está acotada a grupos particulares de personas variando así su aplicabilidad según las características del paciente que se pretende diagnosticar. Numerosos trabajos han estudiado la aplicabilidad de los índices en grupos de diferentes regiones. Los resultados demuestran que en ciertos grupos poblacionales los resultados no son aplicables. Proporción Áurea “Todo ser viviente lleva en sí su patrón de medida y todos los elementos orgánicos guardan precisas relaciones proporcionales” (Juan Ubaldo Carrea) Se dice que la proporción aurea fue mencionada por primera vez en odontología por Lombardi en 1973. Sin embargo el Dr.Carrea, el 10 de noviembre de 1950, daba una conferencia en Chile titulada: ¨ La Cara Humana y el Compás de Oro¨.12, 26. La aplicación de dicha proporción a las medidas de las piezas dentales realizada por Carrea, Lombardi y posteriormente por otros autores como Ricketts, surge a partir del conjunto de medidas proporcionales observadas en la figura humana, establecido por Leonardo da Vinci en 1509, quien se basó en la razón dorada (1 / 1,618) de los pitagóricos que atribuían una explicación matemática a la naturaleza.12, 25, 26, 27, 29, 37, 38, 48. ¨Se dice que un segmento está dividido en media y extrema razón cuando el segmento total es a la parte mayor como la parte mayor es a la menor¨. (Euclides) B A A+B A A B A+B En Ortodoncia la proporción aurea es útil para relacionar el ancho de las piezas dentarias entre sí, pero examinándolas desde una vista frontal ubicada en el plano medio sagital. Este examen puede hacerse de frente al paciente o en la fotografía frontal de la sonrisa. Si se considera el ancho del incisivo central como el 100%, multiplicándolo por 0,618 o dividiéndolo por 1,618 se obtiene el ancho del incisivo lateral desde la vista frontal. De igual manera a partir del ancho del incisivo lateral se consigue el ancho visible del canino. Se observa en la imagen que el incisivo lateral superior izquierdo y el canino del mismo lado no respetan el segmento según la proporción aurea del ancho del incisivo central. La corrección de la rotación de la pieza 22 expondría mayor superficie de la cara vestibular completando el segmento áureo y cubriría la porción mesial expuesta del canino disminuyendo su porción visible desde un punto de vista frontal, haciéndola coincidir con su segmento áureo correspondiente. La corrección de esta mal-posición logra embellecer la sonrisa, en coincidencia con las proporciones áureas. Instrumento de sección aurea: El compás áureo es un instrumento formado por tres ramas móviles. La punta de su rama central indica siempre el punto áureo, determinando dos segmentos de diferente tamaño cuya relación de proporción es: 1 / 1,618. . Es utilizado para diseño de gráficos y objetos. Su uso en arquitectura permite lograr proporciones armónicas y agradables a la vista. En odontología, este tipo de instrumento permite tanto el análisis de las proporciones dentarias, como la relación de estas con el resto de las estructuras faciales y del cuerpo humano. Se ha convertido en una herramienta útil a la hora de establecer las dimensiones de coronas cuando no existen otras referencias y para establecer las proporciones en el diseño de la sonrisa. Mediciones “Todo lo que se hace se puede medir, sólo si se mide se puede controlar, sólo si se controla se puede dirigir y sólo si se dirige se puede mejorar" (Pedro Mendoza A.) Medir es comparar una cantidad con su respectiva unidad, con el fin de averiguar cuántas veces la segunda está contenida en la primera. Para el caso de la medición de piezas dentarias es necesario averiguar cuantas veces está contenida la unidad milímetro en el ancho de la pieza. Todas las medidas vienen condicionadas por posibles errores experimentales (accidentales y sistemáticos) y por la sensibilidad del instrumento. Es imposible conocer el "valor verdadero" de una magnitud. La teoría de errores demarca los límites entre los que debe estar dicho valor. El error en las mediciones tiene un significado distinto a "equivocación": el error es inherente a todo proceso de medida. Errores sistemáticos Son los que se repiten constantemente y afectan al resultado en un sólo sentido (aumentando o disminuyendo la medida). Pueden ser debidos a un mal calibrado del instrumento, a la utilización de fórmulas incorrectas, al manejo del instrumento sin seguir las indicaciones del fabricante, etc. Estos errores sólo se eliminan mediante un análisis del problema y una "auditoría" de un técnico más capacitado que detecte lo erróneo del procedimiento. Errores accidentales o aleatorios No es posible determinar su causa. Afectan al resultado en ambos sentidos y se pueden disminuir por tratamiento estadístico: realizando varias medidas para que las desviaciones, por encima y por debajo del valor que se supone debe ser el verdadero, se compensen. El factor humano El "medidor" (observador) puede originar errores sistemáticos por una forma inadecuada de proceder, introduciendo así un error siempre en el mismo sentido. No suele ser consciente de cómo introduce su error. Sólo se elimina cambiando de observador. El observador puede introducir también errores accidentales por una imperfección de sus sentidos. Estos errores van unas veces en un sentido y otras veces en otro y se pueden compensar haciendo varias medidas y promediando los resultados. Factores ambientales Temperatura, presión, humedad, etc. pueden alterar el proceso de medición si varían de unas medidas a otras. Es necesario fijar las condiciones externas e indicar, en medidas precisas, cuales fueron éstas. Si las condiciones externas varían aleatoriamente durante la medición, unos datos pueden compensar a los otros y el error accidental que introducen puede ser eliminado hallando la media de todos ellos. Los instrumentos de medición Los instrumentos pueden introducir un error sistemático en el proceso de medición por un defecto de construcción o de calibración. Sólo se elimina el error cambiando de aparato o calibrándolo correctamente. Debemos conocer el rango de medición del instrumento, es decir, entre que valores, máximo y mínimo, puede medir. Uno es la cota máxima y otro la cota mínima. Un instrumento de medición debe tener las siguientes cualidades: - Rapidez Es rápido si necesita poco tiempo para su calibración antes de empezar a medir y si la aguja o cursor alcanza pronto el reposo frente a un valor de la escala cuando lanzamos la medida. - Sensibilidad Es más sensible cuanta más pequeña sea la cantidad que puede medir. Un instrumento que mide en milímetros es más sensible que otro que mide en centímetros. Umbral de sensibilidad es la menor división de la escala del instrumento de medición. La sensibilidad con que se fabrican los instrumentos de medición depende de los fines a los que se destina. - Fidelidad Un instrumento es considerado fiel si reproduce siempre el mismo valor, o valores muy próximos, cuando se mide la misma cantidad de una magnitud en las mismas condiciones. La dispersión de las medidas obtenidas debe ser pequeña. - Precisión Un instrumento es preciso si los errores absolutos que se producen al usarlo son mínimos. El valor que se obtiene en cada medición debe desviarse poco del "valor verdadero". Para que un instrumento sea preciso debe poseer sensibilidad y fidelidad. Evolución de la medición dentaria. ¨Nada hay más importante que ver los caminos de la inventiva, que son, en mi opinión, más importantes que las invenciones mismas¨. (Gottfried Wilhelm Leibniz) En la historia de la ortodoncia, uno de los objetivos primarios por los que luchaba el clínico de las primeras épocas era alinear los dientes y con sus elementales aparatos buscaba espacio para conseguir ubicar las piezas en posición estéticamente aceptable; luego la ortodoncia fue ensanchando sus objetivos incluyendo el sentido funcional y preventivo de los tiempos actuales, pero la falta de espacio fue la primera preocupación del ortodoncista y continúa siendo uno de los puntos clave del diagnóstico y plan de tratamiento. Para conocer e interpretar los modelos de estudio y darle un valor cuantitativo al tamaño de las piezas dentarias, se han diseñado y utilizado innumerables instrumentos y métodos de medición. En la imagen se pueden apreciar los elementos utilizados para realizar los índices dentarios. Instrumentos: Existen distintos tipos de instrumentos utilizados para la toma de medidas dentarias: Compás de puntas secas: Es un instrumento que consta de dos ramas unidas en una bisagra, en los extremos de cada rama se encuentra una punta (extremo aguzado). Regla milimetrada: Instrumento estándar para la medición de distancias. Graduado en milímetros. Calibre tradicional: Instrumento utilizado para medir dimensiones de objetos relativamente pequeños, desde centímetros hasta fracciones de milímetros. Existen varios tipos. Otras denominaciones del mismo instrumento son: calibrador, cartabón de corredera, pie de rey, pie de metro o Vernier. Calibre Digital: Similar al tradicional pero muestra el valor medido en una pantalla digital. Calibres de puntas finas: Son calibres modificados con los extremos de las mandíbulas aguzados. Calibre castro-viejo: Instrumento de medición utilizado en oftalmología. Consta de dos ramas con puntas finas y una regla graduada unida al mango que indica el valor de la medición realizada. Compás de puntas secas y regla: Consiste en un compás de puntas finas con un tapón graduado a modo de regla milimetrada sobre el cual se colocan las puntas del instrumento para dar un valor numérico a la medida obtenida. Otros: o Calibre Vernier dentario modificado por Carrea o Vernier de Boley aguzado o Simetroscopio de Grünberg o Metrodoscopio de Mendel o Simetroscopio de Sheldon Friel o Simetroscopio de Simon o Simetroscopio de Dreyfus o Ortómetro de Zielinsky o Simetroscopio de Korkhaus Digitalización de imagen de modelos dentarios: La utilización del escáner como medio para digitalizar e introducir la imagen de los modelos dentarios desde una vista oclusal ha permitido diseñar programas con el fin de realizar las mediciones sobre la imagen. Digitalización de modelos 3D. La digitalización de los modelos en sus tres dimensiones permite realizar medidas complejas y volumétricas de las estructuras como así también medidas lineales en los tres planos espaciales y supone una forma de almacenar en archivos los modelos de cada paciente evitando así ocupar el espacio físico del consultorio con los modelos archivados. La medición de piezas dentarias ha sido descripta por diferentes autores utilizando distintos instrumentos para realizarla. Calibre dental: Moorees (1959) Knott (1972) Lavelle (1975) Moyers (1975) Harris y Smith (1980) Ostos y Travesi (1989) Lanuza (1990) Marín (1993) Gonzales-Cuesta y Plasencia (1994) Moyers (1972): - Calibrador tipo Boley de dimensiones reducidas - Optocón (microscopio montado sobre una tabla móvil donde va sujeto el modelo de yeso a medir) - Carrea: - Calibre modificado para medición de piezas posteriores. Compas de puntas finas y regla milimetrada, directamente en boca: Korkhaus: Compás ortodóncico con regla milimetrada que sirve de cubierta. (comercializado actualmente por Dentaurum) Canut Sepiel (1946) Holcomb y Meredith (1956) Mills (1964) Lunstrom (1943) Incisivos y caninos directamente en boca, molares y premolares medidos en el modelo. Calibre tipo Helios (puntas finas y exactitud de 0,05mm): Ades y cols. (1990) Medidas dentarias sobre fotografías: Bown y cols. (1983) Speeck (1950) Richardson y Brodie (1964) Programas informáticos de medición de fotografías: Begole (1977-1979-1981) Rudge (1982) Introduce un lector electrónico X-Y en el programa. Digitalización de las fotocopias de los modelos de estudio y programa informático de medición: Yen (1991) Programa de cálculo automatico de datos introducidos (Boltonier°) Bennet y McLaughlin (1997) Fotocopias de modelos: Proffit (1994) afirmó q las imágenes fotocopiadas eran fáciles de interpretar y muy exactas. De Echave (2001) Estudio comparativo entre fotocopia y modelo de estudio. Promovía el método. Champagne (1992) Schirmer (1997) Estudio comparativo entre fotocopia y modelo de estudio. Afirmó que el método con fotocopias resulta impreciso en ocasiones. Huddart y cols. (1971) Digitalización de imagen de los modelos: Rivero y cols. (1998) Proponen utilización del escáner convencional. Carter y cols. (1998) Método digital ¨Optimas°¨. Gouvianaski y cols. (1989) Pioneros en utilizar la fotografía digital de los modelos de estudio. Trankmann y cols (1990) Mesas digitalizadoras. Calibre digital Ho y Freer (1999) Incorporaban medidas directamente a una base de datos de un programa informatico digital ¨GATWD°¨. No lo compararon con otros métodos de medición. Rhee y Nahm (2000) Mok y Cooke (1998) Trabajo comparativo entre método digital y calibre digital. Se afirma que el calibre es más exacto. Metodo digital en tres dimensiones: (Nemoceph°, HATS°, JOE 32°, Orthometric°, Orthocad°) Redmond (2001) Tomassetti y cols. (2001) Estudio comparativo entre Metodos digitales (Nemoceph°, Orthocad° y HATS°) y el método tradicional de medición con calibre. Concluyen que los métodos digitales son más rápidos pero deben ser perfeccionados. Garino (2002) Estudio comparativo entre Metodo Digital Orthocad° y el método tradicional. Alega que el método digital es más sensible y exacto. Zilberman (2002) Obtiene las mismas conclusiones que los anteriores autores. McKeown y cols. (2002) Proponen la utilización de fotografías digitales de diferentes ángulos y un programa informático de medición. Sandler y cols. (2002) Explicaron las ventajas y desventajas de la utilización de radiografías, fotografías digital y modelos de estudio digitales. Paredes, Gandia y Cibrian (2003) Método digital ORTODIG°. Tran (2003) Estudio comparativo entre método digital y calibre tradicional para la medición del índice de Little. Concluye en que el método digital es una opción muy buena para esta medición. Patentes: Se realizó una investigación en bancos de datos de patentes sobre ¨Dispositivos de medición de piezas dentarias¨ De una somera revisión de los documentos encontrados en dicha consulta surge lo siguiente: 1- No se encontró ningún dispositivo exactamente igual al propuesto por este trabajo. 2- Se encontraron varios antecedentes cercanos según el siguiente detalle: Patentes de instrumentos de medición. Dental measuring device (US 6,430,830 B1): Instrumento similar a un calibre vernier adaptado para mediciones, especialmente distancia entre maxilar superior e inferior. Method of marking archwire with tooth width measurements (3,906,634): Divisor proporcional 6.0:7.2, diseñado para transferir la medida del ancho dentario al arco de alambre para conocer su circunsferencia. Dental Mmeasuring instrument (783,804): Instrumento similar a un calibre vernier con punta aguzadas. Dental measuring tool (825,896): Instrumento tipo calibre vernier con lazo para medir circunferencia dentaria. Dentimeter: (855,875) Mide circunferencia dentaria. Tooth measuring instrument (1,061,398) Instrumento que asemeja una pinza de exodoncia con escala graduada. Dentimeter (1,482,530): Instrumento con lazo que mide la circunferencia de la pieza y la longitud coronaria. Instrument pour la détermination de l´indice dentaire. (1.175.344) Instrumento tipo calibre vernier con tres mandíbulas y escala graduada para interpretar el valor obtenido según la pieza dentaria medida. Instrumento de dos ramas unidas por un eje en un extremo posee puntas aguzadas y en el opuesto una regla graduada. (Patente Koreana 10-2008-0082813) Intra-oral measurement device and intra-oral measurement system. (US2010/0189341 A1) Fotografía la pieza dentaria y obtiene una imagen que puede medirse en el software. Dentometer (3,839,801) Instrumento que consta de un lazo flexible que rodea la pieza a medir y se obtiene la medida por medio de una aguja indicadora. Orthodontic appliance system (3,879,849) Instrumento de dos ramas para medir segmentos de los arcos dentales. Micrometer tooth measuring (3,889,382) Instumento destinado a medir la circunferencia de las piezas dentarias. Dental measuring instrument (4,762,491) Instrumento patentado por Wayne Bolton diseñado para indicar o controlar la inclinación labial del incisivo respecto al plano oclusal. Golden Link caliper instrument (4,768,953) Calibre de división en proporción aurea. Surface contour measurement instrument (5,865,769) Instrumento compuesto por pequeños pistones hidráulicos conectados a sensores que interpretan el movimiento del líquido hidráulico como distancia y establecen las medidas del contorno de una pieza. Tooth circumference measuring device (7,047,656 B1) Instrumento diseñado para medira la circunferencia de piezas dentarias. Dental measurement instruments (2005/0266372 A1) Instrumento que posee un extremo graduado y permite conocer la medida de la pieza a la que se superpone. Morphometric modeling system and method (6,213,959 B1) Instrumento para medir cavidad oral, apertura oral, dimensiones del arco dentario, overjet y otras medidas. Descripción del instrumento: El presente invento se refiere a un nuevo dispositivo de entrada de computadoras, que consiste en un instrumento medidor de distancias, destinado a medir las dimensiones de las piezas dentarias reproducidas en un modelo de yeso. Este instrumento manual permite al operador medir las dimensiones de las piezas en los distintos planos del espacio y por medio de un software a medida, introducir dicha información en la computadora para ser procesada y luego obtener resultados de diversos índices y operaciones matemáticas. Se acciona de forma manual actuando sobre las dos ramas que se presionan para cerrarlas y se vuelven a abrir accionadas por una pieza que actúa como resorte. Una vez que la pieza dentaria es sujetada por los extremos de la pinza al presionar un pulsador se envía información representativa, medida en milímetros por los extremos agudos, a la computadora para ser procesada. El instrumento funciona como un calibre electrónico similar a un compás de puntas secas compuesto por dos ramas de extremos aguzados que se unen en un eje. En el eje del ¨Compás Dental Electrónico¨ se encuentra un potenciómetro que varía la resistencia capacitiva cuando el compás es abierto o cerrado. Un botón situado en una de las ramas del instrumento indica al software cuando tabular la información analógica brindada por el ángulo de giro descripto por el potenciómetro al posicionar la parte activa del instrumento sobre las caras laterales de la pieza a medir. Su parte activa se compone de dos puntas agudas ideadas para mayor precisión al tomar la medida del ancho mesio-distal de la pieza a nivel del ecuador dentario salvando las piezas contiguas. La similitud con un compás de puntas secas convencional similar al utilizado en el método tradicional descripto por Moorees facilita la adaptación de profesionales, que hasta el momento utilizan este método de medición, y la sencillez del software garantiza su correcta aplicación debido a la interface con indicaciones según la nomenclatura FDI o dígito 2 y con imágenes ilustrativas de cada pieza. Procedimiento: Se conecta el instrumento a la computadora por medio de la entrada USB, solo la primera vez se instalaran los archivos y drivers necesarios para el correcto funcionamiento. Al conectar nuevamente el instrumento mediante el puerto USB, automáticamente se inicia el programa, el cual nos pedirá los datos personales del paciente (nombre, edad, número de historia clínica, etc.). Al completar estos datos en pantalla se mostrará una tabla con el número y la imagen de la pieza dentaria que debemos medir. La primer casilla que se resaltará será la de la pieza 17, en ese momento debemos posicionar el instrumento con sus puntas midiendo el ancho mesio-distal del segundo molar superior derecho y presionar el botón del instrumento, así se anotará el valor obtenido en milímetros y quedará resaltada la casilla correspondiente a la pieza 16 para proceder del mismo modo hasta obtener la medida de cada una de las piezas. El programa indicará ahora tomar la medida de diferentes distancias marcadas en un diagrama de la arcada dentaria, para obtener los datos necesarios requeridos para algunos índices (ej. Discrepancia óseo-dentaria). Una vez que se ha completado la última casilla de mediciones el programa mostrará los resultados de diversos índices y nos dará la opción de guardarlos en un archivo, imprimirlos o exportarlos a otro programa. Los datos de mediciones individuales pueden ser corregidos seleccionando la casilla correspondiente y presionando el botón mientras se toma la nueva medida o anotarlo de forma manual mediante los números del teclado. Este nuevo dato modificará automáticamente el resultado de los índices que por el mismo se vean afectados. Trabajos de investigación: En los trabajos de investigación revisados se observó que en la mayoría se utilizaba un calibre digital para la medición de las piezas dentarias, sin embargo en la práctica diaria es mayor el uso de compas de puntas finas. Un instrumento de las características del presentado en esté trabajo, podría suponer un modo de unificar el modo de medición de las piezas en trabajos de investigación y en la atención particular. La utilización una herramienta diseñada especialmente para tal fin, promete validez y adaptabilidad en los trabajos que con el mismo se realicen y propone un modo más fácil y rápido de obtener nuevas estadísticas y trabajos comparativos. Método con calibre electrónico: Instrucciones del instrumento y del software. . Con el instrumento conectado a la computadora e iniciado el programa de cálculo, se comienza a medir cada una de las piezas dentarias desde el segundo molar superior derecho hasta su homónimo del lado izquierdo, seguidamente se comienza a medir desde el segundo molar inferior derecho finalizando en el segundo molar inferior izquierdo. De esta forma se habrán obtenido las medidas de los anchos mesio-distales de cada una de las piezas dentarias junto con los índices que en estos valores se basan, como por ejemplo el índice de Bolton total, Bolton anterior, Tanaka-Johnston, Pont, etc. En este momento el programa indicará que se deben medir los espacios, indicando en la pantalla un gráfico que señala la porción de la arcada que debe ser medida. Obtenidas las medidas de los espacios, el programa brindará el resultado del índice de discrepancia óseo-dentaria (superior, inferior, antero-superior, antero-inferior e incisiva) y el índice de Moyers. Además de los resultados de los índices ya descriptos se obtendrá información acerca de diferentes medidas como ser: Perímetro de arcos, espacios disponibles para ubicar piezas en los distintos sectores, suma de diferentes grupos dentarios, espacio requerido, etc. Este instrumento permite realizar varios índices siguiendo un método simplificado, el programa indica en la computadora la distancia que debe ser medida y el operador solo debe posicionar el instrumento y presionar el botón. El tiempo estimado que insume este método es de X segundos. . Comparación de métodos de medición: ¨El tiempo vale más que el dinero. Siempre se puede conseguir más dinero, pero no se puede conseguir más tiempo¨. (Jim Rohn) Instrumento Precisión N° de pasos Precio 4 Formulas y tablas si Bajo Otros Instrumentos Si Compás Pobre Calibre Elevada 3 si Bajo Si Calibre digital Calibre de puntas finas Elevada 3 Si Alto Si Máxima 3 Si Alto Si Calibre Castro Elevada 3 Si Medio Si Fotocopias Pobre 5 Si Bajo Si Digitalización Mediana 3 No X No Instrumento Electrónico Elevada 1 No Medio No Modelos 3D Elevada X No Alto No Compás: El compás, utilizado como instrumento de medición, permite obtener distancias contendidas entre dos puntos para luego compararlas con una distancia conocida, como es el caso de la graduación de una regla milimetrada. Si bien la precisión que permiten las puntas finas de este instrumento radica en poder introducirse entre dos piezas contiguas muy aproximadamente al área de contacto, esta distancia debe ser transportada a una regla sufriendo de sumatoria de errores por cantidad de pasos y fallas de observación. En la medición de piezas individuales o separadas de sus contiguas presentó sistemáticamente un error. Cada una de sus puntas converge hacia el centro del eje longitudinal haciendo que la medida tomada por un lado de la parte activa difiera con la medida obtenida por la regla. Calibre: El calibre, como instrumento concebido para realizar mediciones precisas de objetos de pequeño tamaño, resulta conveniente para la medición de piezas dentarias. Su desventaja radica en que sus mandíbulas suelen ser de un tamaño mayor a las troneras entre las piezas, dificultando su correcta ubicación y perdiendo precisión. Una modificación realizada sobre las puntas del calibre, permite salvar este defecto, de esta forma se puede ubicar el calibre correctamente y realizar mediciones precisas. El calibre Castro presenta similares características que el calibre tradicional de puntas finas. El modelo de calibre digital brinda como ventaja la lectura en una pantalla de la medida exacta, evitando de esta manera recurrir a la graduación de sus ramas. Sin embargo, el calibre, en todas sus variantes, entrega la medida al operador y este debe anotarla o tabularla para luego calcular los índices dentarios. Fotocopias: La utilización de Fotocopiadoras para obtener la imagen de las arcadas dentarias vistas desde oclusal conlleva una deformación (error, imprecisión) que debe salvarse realizando una escala. Así mismo, aquellas piezas que se encuentren en malposición supondrán un problema para ser medidas. Digitalizacion 2D: Similar a la fotocopia pero con la gran ventaja de realizar los ajustes de escala y mediciones directamente con un software especializado para tal fin. Existen programas que calculan automáticamente las medidas para los índices una vez establecida la escala o deformación de la imagen e indicando los puntos de contacto. Sin embargo, no están exentos de falta de precisión a la hora de medir piezas mal posicionadas. Digitalización 3D: Los modelos 3D suponen la mejor forma de obtener, calcular y almacenar las medidas dentarias y los índices. Su elevado costo junto con la imposibilidad de ser utilizado por la mayoría de los ortodoncistas actuales, por falta de conocimiento y práctica en el uso de medios digitales, no ha permitido su utilización masiva. Sin embargo, su futuro es prometedor. Y será bien recibido por nuevas generaciones de ortodoncistas. Instrumento Electrónico: Este instrumento fue concebido partiendo de las ventajas y desventajas que presentaban los instrumentos descriptos con anterioridad. Las puntas de un compás suponían la mejor forma de llegar a sectores de difícil acceso en busca de los puntos de contacto anatómicos de la pieza a medir. Sus ramas convergentes hacia un eje brindan ergonomía al operador y una mejor visión de la medida que se desea tomar. A su vez, el método tradicional es el más utilizado por los ortodoncistas, de esta manera por su similitud con un compás de puntas secas este instrumento no requiere adaptación ni aprendizaje por parte del operador. El cálculo del valor medido por el mismo instrumento permite disminuir la cantidad de pasos y errores acumulativos. La conexión ¨Instrumento-Programa de cálculo de índices¨, reduce al mínimo las cantidad de pasos; disminuyendo el tiempo, las cantidad de instrumentos y el cambio de herramienta en mano, la utilización de tablas y formulas, la necesidad de anotar datos y el almacenamiento en forma física. ENCUESTA. ¨El tiempo vale más que el dinero. Siempre se puede conseguir más dinero, pero no se puede conseguir más tiempo¨. (Jim Rohn) Frecuencia ENCUESTA TOTAL= 50 Odontólogos de la Carrera de Especialización en ortodoncia AAO. Siempre ¿Realiza la medición de las piezas dentarias de sus pacientes de ortodoncia? 0 Siempre 28 Cuando lo considero necesario 19 Poco 3 Nunca ¿Porque no utiliza de forma sistemática los índices dentarios para el diagnóstico? 20 Tiempo 15 Instrumentos 10 Laborioso 5 No lo considero necesario 0 Si lo realizo de forma sistemática ¿Realiza índices dentarios a partir del ancho MD de las piezas dentarias? 3 Ninguno 26 Uno 16 Dos 5 Tres o más Marque cuales índices utiliza 21 Moyers 2 Tanaka 27 Bolton 0 Izard 4 Pont 24 Discrepancia 0 Dlinder-Hart 1 Otros ¿Qué método utiliza para obtener las medidas dentarias? 48 Tradicional 2 Calibre Digital 0 Cuando lo considero necesario Poco Motivo Si lo realizo de forma sistemática No lo considero necesario Laborioso Motivo Instrumentos Tiempo 0 5 10 15 20 25 Cantidad de Índices 30 25 20 15 Cantidad de Índices 10 5 0 Ninguno Uno Dos Tres o más Índices 30 20 10 0 Índices Índices Método 50 40 30 20 10 0 Método Resultados: La mayoría de los encuestados indicó que solo realiza los índices dentarios cuando lo considera necesario. La razón de no realizarlo de forma sistemática más elegida fue en primer lugar por el tiempo, seguida por los instrumentos que se hacen necesarios para su implementación. (compás, regla, tablas, calculadora, etc) De los profesionales que realizan índices dentarios en sus diagnósticos, la mayoría solo realiza uno de la vasta cantidad de índices existentes. De estos, los más utilizados son el índice de Bolton, Discrepancia óseo-dentaria y Moyers. El método preferido para medir y realizar los índices es el ¨Tradicional¨ con compás de puntas secas y regla. Queda expuesto en los resultados de esta encuesta, qué la razón por la cual no se utilizan de forma sistemática como parte del diagnóstico, la medición de piezas dentarias y el cálculo de los índices es la falta de eficiencia de los métodos actuales. CONCLUSIONES. Se presentaron en este trabajo los índices más conocidos y los métodos utilizados en la actualidad para medir las piezas dentarias y realizar los índices que permitan elaborar el diagnóstico de pacientes de ortodoncia. Cada uno de estos instrumentos fue descripto junto con los métodos para utilizarlos. Del análisis de cada método por separado se obtuvieron resultados acerca de sus ventajas y falencias y se establecieron comparaciones. Se instauró de esta forma, lo más importante y lo negativo de cada instrumento para resaltarlo en la presentación de esta nueva herramienta de medición, demostrando su eficacia, eficiencia y la simpleza de su utilización. La utilización del método e instrumento de medición electrónico permite al ortodoncista obtener resultados de una forma ágil y completa, disminuyendo el tiempo de diagnóstico, permitiéndole obtener información muy valiosa a la hora de planificar el tratamiento. Es así que se habrá de conocer de antemano medidas que podrían suponer un problema durante el transcurso del tratamiento y que al no tenerse en cuenta consumirá tiempo hasta su develamiento y resolución. De esta forma, la utilización de este instrumento no sólo pretende acortar el tiempo de diagnóstico, sino que, a través de información relevante permite ahorrar tiempo durante el tratamiento propiamente dicho. El futuro parece acercar el diagnóstico por imágenes al estudio de modelos, la utilización de Tomografías 3D junto con modelos dentarios tridimensionales es ya un hecho, pero su implementación en la consulta diaria parece todavía una obra de ciencia ficción. Los índices más relevantes, por su divulgación, aplicabilidad y exactitud de resultados como los de Discrepancia Óseo-Dentaria, Bolton y Moyers y otros muy utilizados como el de Tanaka-Johnston y Huckaba pueden ser agregados al software, dando al Método Electrónico una gran versatilidad, sin consumir tiempo. El nuevo instrumento de medición electrónico descripto por primera vez en este trabajo, se lo compara con otros ya existentes. Su utilización depende ahora de su comercialización y divulgación. Los ortodoncistas serán los que decidan si la relación costo / beneficio que supone, son los deseados. Este trabajo descriptivo es el punto de partida para otros trabajos de investigación de tipo experimental, donde se realicen exhaustivas comparaciones entre instrumentos y establezcan cuantitativamente los resultados de dichas comparaciones. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. AL-KHADRA, B.H. (1993) Prediction of the size of unerupted canines and premolars in contemporary Arab population. Am J Orthod Dentofacial Orthop; 104: 369-372. ALONSO A. Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral. Editorial Médica Panamericana. 1999. AUSTRO MARTÍNEZ, M. D. Análisis de la simetría del tamaño dentario mesiodistal de la misma muestra en dentición mixta y perma nente. Estudio longitudinal. avances en odontoestomatología Vol. 20 - Núm. 6 – 2004. BALLARD, M.L; WYLIE, W.L. (1947) Mixed dentition case analysis-estimating size of unerupted permanent teeth. Am J Orthod; 33: 754-760. BLACK, G.V. Descriptive anatomy of the human teeth.Ed 4. Philadelphia, SS. White Dental Mfg. Co.1897. BLACK, G.V. (1897) Descriptive anatomy of the human teeth. Ed 4. Philadelphia, SS. White Dental Mfg. Co. BOLTON WA. The clinical use of a tooth size analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1962;48(7):504-29. BOLTON, W.A. (1958) Disharmony in tooth size and its relation to the analyses and treatment of malocclusion. Angle Orthod; 28: 113-130. CAMACHO, O. C. Estudio comparativo entre la tabla de moyers nivel del 50% y los valores predictivos de tanaka y Johnston. Rev Cubana Ortod 1999; 14 (1):18-21. CANTALE C. R., Historia Clínica Orientada a Problemas; El Generalista Nº 1. 2002. (29-32) CARBÓ AYALA, J. A. Anatomía dental y de la oclusión.2009 CARREA J. U. La cara humana y el compás de oro(1950) Transcripto de Revista Argentina de Ortodoncia online: www.cleber.com.br. COUTO LEAL, R. Análises de modelos: uma revisãoda literatura. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 5, n. 1 - fev./mar. 2006. DE ECHAVE, M. (2001) Análisis comparativo de dos métodos de medición de discrepancias oseodentarias. Rev Iberoamericana Ortodoncia; 20: 25-29. ESPAÑA, A.J. (1997) Análisis descriptivo y comparativo de la Odontometria y morfometria bucodental en niños con baja talla familiar, retraso constitucional del crecimiento, déficit de GH y síndrome de Turner. Tesis doctoral. Universidad de Granada. FACAL, M; DE NOVA, J; FERNÁNDEZ, N; SUÁREZ QUINTANILLA, D. (1999) Oclusión y dimensiones en Dentición temporal. RCOE ; 4: 361-373. FERNANDEZ-RIVEIRO, P; OTERO-CEPEDA, J.L; SUAREZ- QUINTANILLA, D. (1996) Tablas de predicción en dentición mixta sobre una población maloclusiva. Rev Esp Ortod; 26: 311-318. GARINO, F; GARINO, G.B. (2002) Comparison of dental arch measurement between stone and digital casts. World J Orthod; 3: 250-254. GRABER. Ortodoncia. Principios y técnicas actuales. 4ta edición. Mosby. (55) GREGORET J. Ortodoncia y cirugía ortognática. Diagnóstico y planificación.ESPAXS (46-88) GREGORY J. B. Tooth size measurements and Bolton analysis for fast-set plaster models versus computer-based models rendered from dual pour alginate impressions. University of Pittsburgh. 2010 HURST J.WILLIS , MD, Atlanta, Cómo implementar el sistema de Weed (para mejorar la atención, la educación y la investigación a través de la mejora de la historia clínica). Arch.Intern.Med./vol.128,Sept 1971.JEBB. Análisis de modelos. Biblioteca Virtual. Ed. Del Cardo. 2003 LEE-CHAN, S; JACOBSON, B.N; CHWA, K.H, JACOBSON, R.S. (1998) Mixed dentition analysis for Asians-Americans. Am J Orthod Dentofacial Orthop; 113: 293-299. LEVIN, E.I. (1978) Dental aesthetics and the Golden proportion. J Prosthetic Dent; 40: 244-252. LOMBARDI, R.E. (1973) The principles of visual perception and their application to denture aesthetics. J Prosthetic Dent; 29: 358-363. MARCUSCHAMER, M. A. (2003) Proporción de oro en la oclusión. Rev Esp Ortod; 43: 10-14. MOK, K.H; COOKE, M.S. (1998) Space analysis: a comparison of sonic digitization (DigiGraph Workstation) and the digital caliper. Eur J Orthod; 20: 653-661. MOREIRA DE CASTRO VINÍCIUS, M. Y COL. Valoración de la ¨proporción áurea en las sonrisas bonitas. Quintessence; publicación internacional de odontología. Vol. 21 N°2. 2008. Pp. 61-68 MOYERS R. E. Manual de ortodoncia. 4ta edición. (223-248) MOYERS, R.E; VAN DER LINDEN, F.P.G. M; RIOLO, M.L; Mc NAMARA, J.A. (1976) Standards of human occlusal development. Centre for human growth and development. Monograph number 5. Craniofacial Growth series. The University of Michigan. Ann Arbor, pp. 371. OLE CARLSEN. Morfología dentaria. Doyma, 1988. PAREDES GALLARDO V. Desarrollo de un método digital para la medición y predicción de tamaños dentarios: aplicaciones para determinar alteraciones en el índice de Bolton. Universidad de Valencia. 2005 PAREDES GALLARDO, V. y Cols. Método de medición del índice de Bolton mediante digitalización de la arcada dentaria. Rev. De clínica e investigación en ortodoncia, 2003 abr-jun, 43 (2) pag. 75-84. PAREDES, V; GANDIA, J.L; CIBRIAN, R. (2003) Método de medición del índice de Bolton mediante digitalización de la arcada dentaria. Ortod Esp; 43: 75-84. PROFFIT W. Ortodoncia Contemporánea 4ta edición. Editorial Elsevier, 2008. 193-201 RICKETTS, R. (1982) Biologic significance of the divine proportion and Fibonacci series. Am J Orthod Dentofacial Orthop; 81: 351-370. RICKETTS, R. M. The Golden Divider. JCO/November 1981 volume XV, number 11. ROSSOUW, P.E; BENATAR, M; STANDER, I; WYNCHANK, S. (1991) A critical comparison of three methods of measuring dental models. J Dent Assoc S Afric; 46: 223-226. SANTORO M. Comparison of measurements made on digital and plaster models. 2003 SCHIRMER, U.R; WILTSHIRE, W.A. (1997) Manual and computer-aided space analysis: A comparative study. Am J Orthod Dentofacial Orthop; 112: 676-680. STALEY, R.N; KERBER, P.E. (1978) A review of the Hixon and Oldfather mixed dentition prediction Method. Am J Orthod; 73: 169- 177. STALEY, R.N; KERBER, P.E. (1980) A review of the Hixon and Oldfather mixed dentition prediction Method. Am J Orthod Dentofacial Orthop; 78: 296-302. TANAKA, M.M; JOHNSTON, L.E. (1974) The prediction of the size of unerupted canines and premolars in a contemporary orthodontic population. J Am Dent Assoc;88: 798-801. TOMASSETTI, J.J, TALOUMIS, L.J, DENNY, J.M, FISCHER, J.R. (2001) A comparation of 3 Computerized Bolton tooth-size analyses with a commonly used method. Angle Orthod; 71: 351-357. VELLINI-FERREIRA F. Ortodoncia. Diagnóstico y planificación clínica. Artes Médicas. 2002. (158-168) WEED LAWRENCE L MD, Control de calidad e historia clínica, Arch.Intern.Med/vol.127, Jan. 1971 ZAPATA SEPÚLVEDA C. I. Análisis de los dientes anterosuperiores y su relación con la proporción áurea en un grupo de estudiantes de la universidad de Talca. ZILBERMAN, O; HUGGARE, J.A.V; PARIKAKIS, K.A. (2002) Evaluation of the validity of tooth size and arch width measurements using conventional and threedimensional virtual orthodontic models. Angle Orthod; 73: 301-306.