Capítulo 17 Microbiología y enfermedades infecciosas 414.e1 TABLA 17-A GUÍA PARA LA INTERPRETACIÓN DE LA SEROLOGÍA DE SÍFILIS EN MADRES Y LACTANTES Pruebas no treponémicas (p. ej., VDRL, RPR) Pruebas treponémicas (p. ej., FTA-ABS, TP-PA) Madre Lactante Madre Lactante Interpretación* − − − − Madre e hijo carecen de sífilis manifiesta o en incubación + + − − Madre e hijo carecen de sífilis (resultado falso positivo en prueba no treponémica con transferencia pasiva al lactante) + +o− + + Sífilis materna con posible infección del hijo, madre tratada de sífilis durante la gestación, o madre con sífilis latente y posible infección del lactante† + + + + Sífilis reciente o previa en la madre; posible infección del lactante − − + + Madre tratada eficazmente de sífilis antes de la gestación o al principio de esta, o madre con resultado falso positivo en la prueba serológica; es improbable que el niño esté infectado 17 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. *Esta tabla presenta una guía pero no la interpretación definitiva de las pruebas serológicas de sífilis en madres y sus recién nacidos. Otros factores que deberían tenerse en cuenta son el tiempo de la infección materna, las características y el momento del tratamiento de la madre, los títulos cuantitativos de madre e hijo, la determinación consecutiva de títulos en pruebas no treponémicas para madre e hijo y los antecedentes sexuales de la madre. † Las madres con sífilis latente pueden tener pruebas no treponémicas no reactivas. FTA-ABA, absorción de anticuerpos treponémicos por fluorescencia; RPR, reagina plasmática rápida; TP-PA, aglutinación de partículas de Treponema pallidum; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory. Tomado de American Academy of Pediatrics. Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, Ill: AAP, 2009. 414.e2 TABLA 17-B REGÍMENES FARMACOLÓGICOS PARA LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN LACTANTES Y NIÑOS CON INFECCIÓN POR VIH Patógeno Indicación Regímenes preventivos Primera elección RECOMENDADOS ENCARECIDAMENTE COMO TRATAMIENTO DE REFERENCIA Pneumocystis jiroveci (anteriormente Lactantes expuestos al VIH de 4-6 semanas TMP/SMX 150/750 mg/m2/día v.o. llamado Pneumocystis carinii) a 4 meses de edad; estado indeterminado fraccionado en dos tomas, 3 veces/semana respecto al VIH, o lactantes infectados por en días consecutivos VIH de 4 a 12 meses de edad; niños de Pautas alternativas aceptables: 1-5 años con infección por VIH y recuento • Dosis única v.o. 3 veces/semana en días de CD4 < 500/ml o porcentaje de CD4 consecutivos < 15%; niños de 6-12 años infectados • Dos dosis fraccionadas v.o. todos los días por VIH con recuento de CD4 < 200/ml • Dos dosis fraccionadas v.o. 3 veces/ o porcentaje de CD4 < 15% semana en días alternos Alternativa Pentamidina en aerosol (niños ≥ 5 años), 300 mg/ mes con inhalador Respirgard II; dapsona (niños ≥ 1 mes) 2 mg/kg (máx. 100 mg) v.o. todos los días o 4 mg/kg (máx. 200 mg) v.o. cada semana Atovacuona (1-3 meses y > 24 meses), 30 mg/kg/ día; (4-24 meses), 45 mg/kg/día *Si las alternativas no son toleradas, algunos clínicos usan pentamidina i.v. (4 mg/kg)/ 2-4 semanas Mycobacterium tuberculosis Sensible a isoniacida Reacción en la prueba cutánea con tuberculina (PCT, Mantoux) ≥ 5 mm o resultado positivo anterior en la PCT sin tratamiento o contacto con caso de tuberculosis activa Hay que descartar enfermedad tuberculosa antes de iniciar el tratamiento Isoniacida, 10-15 mg/kg/día v.o. (máx. 300 Rifampicina, 10-20 mg/kg/día (máx. 600 mg) mg) × 9 meses o 20-30 mg/kg v.o. 2 veces × 4-6 meses por semana × 9 meses Resistente a isoniacida Igual que en la fila anterior; alta probabilidad de exposición a tuberculosis resistente a isoniacida Rifampicina, 10-20 mg/kg/día v.o. (máx. 600 mg) × 4-6 meses Incierta Multirresistente (a isoniacida y a rifampicina) Igual que en la fila anterior; alta probabilidad de exposición a tuberculosis multirresistente La elección del fármaco precisa consultar con las autoridades sanitarias y depende de la susceptibilidad del microorganismo aislado en el paciente fuente Ninguna Patógeno Indicación Complejo Mycobacterium avium Para niños: < 1 año, recuento de CD4+ < 750/ml 1-2 años, recuento de CD4+ < 500/ml 2-5 años, recuento de CD4+ < 75/ml 6 años o más, recuento de CD4+ < 50/ml Virus de la varicela zóster Exposición significativa al virus sin antecedentes de varicela o herpes zóster, o ausencia de registro de vacunación apropiado para la edad RECOMENDADOS HABITUALMENTE Toxoplasma gondii* Anticuerpos IgG contra Toxoplasma e inmunodepresión grave Regímenes preventivos Primera elección Claritromicina, 7,5 mg/kg/12 h v.o. (máx. 500 mg) O azitromicina, 20 mg/kg/semana v.o. (máx. 1.200 mg) Alternativa Azitromicina, 5 mg/kg/día v.o. (máx. 250 mg) Niños ≥ 6 años: rifabutina, 300 mg/día v.o. IGVZ, 125 UI/10 kg i.m. (máx. 625 UI),† O, si no está disponible, IGIV, 400 mg/kg en dosis única ≤ 96 h después de la exposición, mejor ≤ 48 h Si han transcurrido > 96 h desde la exposición, algunos expertos recomiendan aciclovir, 20 mg/kg/ 6 h (máx. 800 mg/dosis) v.o. durante 5-7 días TMP/SMX, 150/750 mg/m2/día v.o. fraccionados en dos dosis. Mismas pautas alternativas que en la profilaxis de NPC Dapsona (niños ≥ 1 mes): 2 mg/kg/día o 15 mg/m2/ día v.o. (máx. 25 mg) MÁS pirimetamina, 1 mg/kg/ día v.o. (máx. 25 mg), MÁS leucovorina, 5 mg/día v.o. cada 3 días También puede usarse atovacuona con o sin pirimetamina más leucovorina NO RECOMENDADOS PARA LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES; SU USO SOLO ESTÁ INDICADO EN CIRCUNSTANCIAS POCO HABITUALES Citomegalovirus (CMV) Anticuerpos anti-CMV positivos e Valganciclovir, 900 mg/día v.o. para niños Ninguna inmunodepresión grave (recuento de CD4 mayores que puedan recibir la dosis de 3 < 50 células/mm ) adultos Infección bacteriana invasiva Hipogammaglobulinemia (IgG < 400 mg/dl) IGIV, 400 mg/kg cada 2-4 semanas Ninguna 414.e3 *La protección frente a Toxoplasma la aportan los regímenes anti-Pneumocystis elegidos. La pirimetamina, por sí sola, no confiere prácticamente protección. † Es posible obtener IGVZ 24 h al día de FFF Enterprises en el teléfono 1-800-843-7477 (EE. UU.) u online en www.fffenterprises.com. Ig, inmunoglobulina; IGIV, inmunoglobulina intravenosa; IGVZ, inmunoglobulina para varicela zóster humana; NPC, neumonía por Pneumocystis jiroveci (llamado anteriormente Pneumocystis carinii); TMP/SMX, trimetoprim/ sulfametoxazol; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. Tomado de Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV exposed and HIV infected children. MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-11):127. 17 414.e4 Parte II Información diagnóstica y terapéutica TABLA 17-C REGÍMENES TERAPÉUTICOS RECOMENDADOS PARA TUBERCULOSIS SENSIBLE A FÁRMACOS EN LACTANTES, NIÑOS Y ADOLESCENTES Infección o tipo de enfermedad Régimen Comentarios Sensible a isoniacida Isoniacida diaria durante 9 meses Si no es posible el tratamiento diario, se puede usar el tratamiento directamente observado (TDO) dos veces por semana durante 9 meses. Resistente a isoniacida Rifampicina diaria durante 6 meses Si no es posible el tratamiento diario, se puede usar el TDO dos veces por semana durante 6 meses. Resistente a isoniacida/ rifampicinaa Consulte a un especialista en tuberculosis Para el tratamiento de neonatos hijos de madres con evidencia de infección tuberculosa, véase el Red Book, de 2012, de la American Academy of Pediatrics. Infección tuberculosa latente (resultado positivo en prueba cutánea o PLIG, sin enfermedad) Pulmonar y extrapulmonar (excepto meningitis) Isoniacida, rifampicina, etambutol Si hay dudas sobre resistencias, y piracinamida diarios durante se añade otro fármaco 2 meses, seguido de isoniacida (etambutol o un aminoglucósido) b c y rifampicina mediante TDO al régimen triple inicial hasta durante 4 meses determinar la sensibilidad a Isoniacida y rifampicina durante los fármacos. El TDO es muy 9-12 meses para Mycobacterium recomendable. bovis sensible a fármacos Hay que contactar con las autoridades sanitarias. Meningitis Isoniacida, rifampicina, Se administra un cuarto fármaco piracinamida, y un aminoglucósido, (p. ej., aminoglucósido) con etambutol o etionamida diarios el tratamiento inicial hasta durante 2 meses, seguido de conocer la sensibilidad a los isoniacida y rifampicina diarios fármacos. o dos veces por semana durante 7-10 meses (9-12 meses en total) Al menos 12 meses de tratamiento sin piracinamida para M. bovis sensible a fármacos La duración del tratamiento es mayor en las personas infectadas por VIH, y pueden estar indicados más fármacos. Los medicamentos deben administrarse diariamente durante un período inicial de 2 semanas-2 meses; a continuación pueden administrarse dos o tres veces por semana mediante TDO. c Si la radiografía de tórax inicial muestra cavitaciones y el esputo sigue siendo positivo tras 2 meses de tratamiento, la duración del tratamiento se alargará hasta los 9 meses. Modificado de American Academy of Pediatrics, Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al, eds. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, Ill: AAP, 2012. a b