MP-1 Hoja HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO De DIRECTORIO DR. MARIO ALBERTO GONZALEZ PALAFOX DIRECTOR GENERAL DEL H.N.P. DR. FRANCISCO JAVIER ROBERTO ENRIQUEZ REYEZ DUBDIRECTOR MEDICO DRA. MARICRUZ JUAREZ ESCOBAR JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION MEDICA L.A.P REBECA LAVALLE GARCIA SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO MADH MARIA DE PILAR CASTRO FERNANDEZ DE LARA JEFE DE LA DIVISION DE ENFERMERIA DEL HNP. MCE GUDELIA NAJERA GUTIERREZ SUB-JEFE DE LA DIVISION DE ENFERMERIA L.E. MARIA JUANA GONZALEZ MONTERROSAS COORDINADORA DE ENSEÑANZA EN ENFERMERIA COLABORADOR: L.A.E. FRANCISCO DIAZ MENDEZ SUPERVISOR DE UDAPI Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 1 273 MP-1 Hoja HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO De AUTORIZACION _________________________________________ DR. MARIO ALBERTO GONZALEZ PALAFOX DIRECTOR GENERAL DEL HNP. Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 2 273 MP-1 Hoja HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO De MISIÓN Proporcionar servicios de salud de alta especialidad a población sin seguridad social menor de 18 años con recursos humanos calificados basados en principios éticos y científicos, para reintegrarla a la sociedad con una mejor calidad de vida Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 3 273 MP-1 Hoja HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO De 4 273 VISIÓN Ser para el año 2018 un centro de alta especialidad que otorgue atención medica, enseñanza e investigación pediátrica con calidad, acorde a estándares nacionales e internacionales Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 MP-1 Hoja HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO De 5 273 MISIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERIA Proporcionar atención de alta especialidad al paciente pediátrico, sin seguridad social, elevando, la calidad del cuidado de enfermería, basándose en principios éticos y científicos para la eficiencia del procedimiento aplicado. Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 VISION DEL PERSONAL DE ENFERMERIA MP-1 Hoja HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO De 6 273 VISION DEL PERSONAL DE ENFERMERIA Ser para 2011 el mejor grupo de enfermeras de un centro regional de alta especialidad con una excelente preparación académica que nos permita estar en una competitividad continua para otorgar una atención oportuna y de calidad, así como la fomentación a la investigación para lograr una certificación nacional e internacional. Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 MP-1 Hoja HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO De INDICE CONTENIDO PAGINA Directorio…………………………………………………………….1 Autorización…………………………………………………………2 Misión ………………………………………………………………..3 Visión………………………………………………………………...4 Misión del departamento de enfermería………………………….5 Visión de departamento de enfermería………………………… 6 Índice…………………………………………………………………7 Introducción………………………………………………………...10 Justificación………………………………………………………...11 Objetivos…………………………………………………………….12 Admisión de paciente………………………………………...........13 Unidad de paciente pediátrico……………………………………18 Aseo de a unidad…………………………………………………..21 Técnica de tendido de cama, cuna e Incubadora………………………………………………………….24 Exploración Física………………………………………………….35 Somatometria………………………………………………………44 Lavado de Manos………………………………………………….49 Baños Higiénicos…………………………………………………. 56 Baños Terapéuticos…………………………………………..........62 Sistema de transporte en la unidad hospitalaria para niños en estado critico……………………………………….66 Prevención de caídas en pacientes hospitalizados……………………………………………………… 70 Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 7 273 MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 7 De 273 INDICE CONTENIDO PAGINA Prevención de ulceras por presión en pacientes Hospitalizados……………………………………………………..77 Alimentación forzada……………………………………………...82 Alimentación por gastroclisis……………………………………..88 Alimentación con alimentador……………………………………93 Alimentación con biberón………………………………………. 98 Alimentación a seno materno…………………………………...102 Alimentación Parenteral y lípidos……………………………….106 Venoclisis………………………………………………………….114 Calculo de soluciones……………………………………………120 Técnica y acciones de enfermería en el balance de líquidos……………………………………………….125 Calculo de perdidas insensibles de líquidos…………………...130 Control de Líquidos……………………………………………….134 Técnicas y acciones de enfermería en la administración de medicamentos………………………………138 Curaciones………………………………………………………...147 Vendajes…………………………………………………………...152 Cateterismo vesical……………………………………………….158 Aplicación de frio y calor como terapéutico…………………….163 Enema evacuante………………………………………………...173 Irrigación vesical…………………………………………………..177 Cuidados de enfermería en niños con Sonda vesical a permanencia……………………………………181 Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 MP-1 Hoja HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO De INDICE CONTENIDO PAGINA Punción Lumbar……………………………………………………188 Asistencia en a paracentesis y toracocentesis………………….195 Reanimación cardiopulmonar……………………………………. 201 Intubación endotraqueal………………………………………….. 214 Aspiración de secreciones:………………………………………..220 Fisioterapia Pulmonar……………………………………………...230 Cuidados de yeso…………………………………………………..236 Técnicas y acciones de enfermería en la toma de Productos de laboratorio…………………………………………...240 Toma de densidad urinaria………………………………………..246 Toma de cultivos…………………………………………………....251 Toma de Glucemia capilar………………………………………....256 Cuidados a pacientes con aplicación de insulina……………….260 Egreso del paciente………………………………………………...266 Cuidados Post-morten……………………………………………..270 Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 7 273 MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 10 De 273 INTRODUCCION El presente manual del servicio de Hospitalización, describe los procedimientos que se ejecutan en el área y así contar con un documento que guíe la introducción al servicio para el personal operativo. Contiene los parámetros necesarios para gestionar, la calidad de la atención desde la perspectiva de la práctica de la enfermería uno de los principales retos y prioridades de nuestro sistema de salud. . La enfermera pone de manifiesto el profesionalismo y compromiso con el desarrollo de la profesión para reforzar sus conocimientos y capacidades para otorgar o brindar servicios de mayor calidad a todos los pacientes que se encuentren en el área hospitalaria logrado convertirse en un auténtico catalizador en la solución de los problemas que acontecen en el terreno del servicio. Es por ello que la capacitación permanente y progresiva hace que el personal mantenga un buen desarrollo en el ámbito profesional y contar con una alta sensibilidad humana. Considerando que la elaboración del presente manual facilitará la rápida integración del equipo de salud y la unificación a las diversas actividades y procedimientos del personal de enfermería del servicio de hospitalización. Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 11 De 273 JUSTIFICACIÓN El presente manual se realiza con el propósito de estandarizar los procedimientos que se realizan en el área de hospitalización, así como contribuir a elevar la calidad de atención. La práctica de la enfermera implica la valoración del diagnóstico y tratamiento y la evaluación de los problemas percibidos y reales. Por tal motivo se elabora el presente Manual de Hospitalización. Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 12 De 273 .- OBJETIVOS. Contar con conocimientos teóricos que permitan al Personal de Enfermería a la actualización y a la aplicación de los mismos. Lograr que la enfermera establezca guías de acción dentro de un marco de calidad y a la vez contar con un punto de referencia que nos permita unificar estándares ya establecidos Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 13 De 273 PROCEDIMIENTO ADMISION DEL PACIENTE Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 Es Es MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 13 De 273 DEFINICION: Es el procedimiento que se sigue para admitir a un paciente en una institucion hospitalaria OBJETIVO: Proporcionarle atención médica asistencial oportuna y eficiente de acuerdo a sus necesidades de salud. ALCANCE: Personal de enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Recepción Trabajo social Medico Enfermería Departamento de mantenimiento EQUIPO: Bata hospitalaria. Orden de internamiento. Medios de traslado. Báscula con estadímetro Termómetro. Estetoscopio. Baumanómetro. Estuche de diagnóstico MP-3 . PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOSESPECIFICOS, ESPECIFICOS,TEORICOS TEORICOS Y YADMINISTRATIVOS. ADMINISTRATIVOS.DEL DELH.N.P. H.N.P. HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 1. ADMISION DEL PACIENTE Responsable . Descripción de Actividades Hoja 13 De 273 Formato y/o Documento 1.1 Tipos de Admisión Por consulta externa. (PROGRAMADA O URGENCIA) Por urgencias. 1.1.0 Al revisar el aviso de internamiento del paciente, revisar que la unidad del niño (paciente), se encuentre limpia, en orden con el mobiliario y equipo. Orden de internamiento 1.1.1 Al ingreso del paciente tomar los datos del paciente dados por la madre. ENFERMERA 1.1.2 Elaborar la ficha de identificación de acuerdo a los datos recolectados y colocarla en la cabecera del niño. 1.1.3 Elaborar la pulsera de identificación de acuerdo a los datos recolectados y colocársela al paciente. 1.1.4 Recibir al niño de ser posible presentarse al familiar orientándolos en los tramites que deban realizar. 1.1.5 Instruir a los familiares de los diferentes servicios con que cuenta el Hospital. 1.1.6 Tomar sometría y signos vitales. 1.1.7 Observar y anotar las condiciones generales del paciente Formato de identificación de paciente NOM168-SSAI-1998 MP-3 . PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOSESPECIFICOS, ESPECIFICOS,TEORICOS TEORICOS Y YADMINISTRATIVOS. ADMINISTRATIVOS.DEL DELH.N.P. H.N.P. HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 1. ADMISION DEL PACIENTE Responsable ENFERMERA . Descripción de Actividades 13 De 273 Formato y/o Documento 1.1.8 Avisar al médico de su ingreso. 1.1.9 De acuerdo a las indicaciones médicas se efectuaran las intervenciones de enfermería 1.1.2.0 Registra el ingreso del paciente en la libreta de censo diario de pacientes hospitalizados MEDICO Hoja Libreta de ingreso de Paciente 1.1.2.1 Revisar junto con el médico las indicaciones medicas de ingreso. 1.1.2.2 Auxiliar al médico en la exploración del paciente y elaborar registros de enfermería. 1.1.2.3 Ayudar al médico en los diferentes estudios de laboratorio y gabinete 1.1.2.4 Efectuar enfermería. registros de Hoja de intervenciones clínicas de enfermería MP-3 . PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOSESPECIFICOS, ESPECIFICOS,TEORICOS TEORICOS Y YADMINISTRATIVOS. ADMINISTRATIVOS.DEL DELH.N.P. H.N.P. HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 1. ADMISION DEL PACIENTE Responsable Descripción de Actividades ENFERMERA 1.2 Intervenciones de enfermería . 1.2.0 Proporcionar atención oportuna al paciente que va requerir de estancia hospitalaria para proporcionar y solucionar sus problemas de salud. Notificar alguna alteración. TECNICO DE MANTENIMIENTO 1.2.1 Abrir hojas de registros clínicos de enfermería. 1.2.2 Verificar que todo lo que está dentro de la unidad del paciente funcione adecuadamente y cuente con todo lo necesario para atenderlo en su estancia de dentro del Hospital Hoja 13 De 273 Formato y/o Documento Hoja de intervenciones clínicas de enfermería 1.2.3 Orientar al niño y familiar sobre el área y normas políticas. MEDICO 1.2.4 Revisar indicaciones actualizadas del Servicio. 1.2.5 Dar receta de solicitud de medicamentos de acuerdo a las indicaciones se efectúan las acciones de enfermería. Formato de indicaciones medicas Formato de receta Medica MP-1 Hoja HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO De PROCEDIMIENTOS UNIDAD DEL PACIENTE PEDIATRICO Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 18 273 Es el MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 18 De 273 DEFINICION: Es e área física, donde se encuentran los muebles, utensilios y ropa utilizada por el paciente para su atención e para su atención. OBJETIVO: Favorecer un ambiente agradable, produciendo sensación de bienestar. ALCANCE: Persona de enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Departamento de enfermería Departamento administrativo Departamento mantenimiento Departamento de intendencia EQUIPO: Cama adulto, cuna o incubadora. Buró Silla Escalerilla o banco de altura (opcional). Mesa puente (opcional). Riñón, cómodo, u orinal. Toma de oxígeno. Toma de aire. Lámpara individual. (Opcional) Tripie y/o gleiro. MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 2.UNIDAD DEL PACIENTE PEDIATRICO Responsable TECNICO DE MANTENIMIENTO Descripción de Actividades 18 De 273 Formato y/o Documento 2.1 Verificar que toda el área física se encuentre en buen estado. 2.2 Informar de deterioros o faltantes. 2.3 Verificar que el mobiliario y equipo sea de acuerdo a la edad del niño y preservar la integridad del mismo. PERSONAL DE INTENDENCIA Hoja 2.4 Coordinar con intendencia para mantener el área limpia y en orden. Orden de trabajo MP-1 Hoja HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO De PROCEDIMIENTOS ASEO DE LA UNIDAD Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 21 273 MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION Conjunto de procedimientos que se realizan para mantener en condiciones de higiene y limpieza el ambiente y cada uno de los objetos que están en contacto con el paciente. 0BJETIVO: Prevenir infecciones cruzadas. Proporcionarle al paciente un sitio higiénico durante su estancia en el hospital. Mantener en buenas condiciones el inmobiliario y equipo, medidas de control y seguridad. ALCANCE: Personal de enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Dpto. Enfermería Dpto. de mantenimiento Dpto. de intendencia Hoja 21 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 3. ASEO DE LA UNIDAD Responsable PERSONAL DE INTENDENCIA Descripción de Actividades De 273 Formato y/o Documento 3.1 Evitar el aseo de la Unidad mientras toma sus alimentos o se realizan curaciones. 3.2 Verificar que el personal de intendencia realice el aseo terminal al egreso del paciente. 3.3 El aseo de la cama, cuna o incubadora se hará cuantas veces sea necesario: Cuando el paciente sea dado de alta. 3.4 Cada 8 días cuando no se use la unidad, tomando en cuenta las reglas de asepsia: De arriba hacia abajo. De la cabecera a la piecera. Del distal a lo proximal. Del centro a la periferia. De lo limpio a lo sucio. 21 Orden de trabajo MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 24 De 273 PROCEDIMIENTOS TECNICA DE TENDIDO DE CAMA,CUNA E INCUBADORA Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 Carro de ropa limpia con equipos de acuerdo a la unidad. HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION Son las maniobras que se realizan para vestir o cambiar la ropa de cama, cuna e incubadora con o sin pacientes. 0BJETIVO: •Ofrecer seguridad desde el punto de vista bacteriológico. •Proporcionar bienestar físico. •Facilitar la movilización del paciente. •Fomentar hábitos higiénicos en el paciente. ALCANCE: Personal de enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Departamento de lavanderia EQUIPO: •Carro de ropa limpia con equipos de acuerdo a la unidad. •Cobertor. •2 sábanas estándar. •Una sábana clínica. •Una colcha •Una bata, pañales, de acuerdo a la edad del paciente. •Un tónico para ropa sucia. •Lavar las manos con agua y jabón líquido. MP-2 Hoja 24 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO TECNICADE TENDIDO DE CAMA, CUNA E INCUBADORA Responsable Descripción de Actividades Hoja 24 De 273 Formato y/o Documento ENFERMERA 4.2 TIPOS DE CAMA Cama cerrada. Cama abierta. Cama ocupada. Incubadora. NOTA: El cambio de la ropa de cuna ocupada se lleva a cabo en la forma anteriormente descrita y con la ropa respectiva. 4.3 INCUBADORA ENFERMERIA 4.3.0 Introducir la ropa de limpieza por el orificio superior de la incubadora, colocar en el interior un lienzo húmedo y otro seco. 4.3.1 Abrir las mangas de la incubadora e introducir las manos para aflojar la ropa, iniciando por la cabecera, el extremo distal, la piecera y el lado proximal. 4.3.2 Colocar al niño en el extremo distal y doblar la sábana sucia en acordeón hacía la línea media del colchón. ENFERMERA 4.3.3 Limpiar la superficie expuesta del colchón con el lienzo húmedo y secar con el otro lienzo. 4.3.4 Colocar la sábana clínica en acordeón hacia la línea media del colchón y extender el lado proximal Manual de Procedimientos MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 4.TECNICADE TENDIDO DE CAMA, CUNA E INCUBADORA Responsable ENFERMERA Descripción de Actividades 4.3.5 Hacer las carteras de la cabecera y de los pies, e introducir el resto de la ropa debajo del colchón. 4.3.6 Cambiar al paciente al lado proximal limpio. 4.3.7 Retirar la ropa sucia y depositarla en el extremo inferior de la incubadora. 4.3.8 Repetir los mismos pasos anteriormente descritos en el lado contrario 4.3.9 Cambiar al niño dejándolo cómodo y seguro 4.3.1.0 Asear la parte interna de la cúpula con el lienzo húmedo y secar con el otro. 4.3.1.1 retirar el equipo sucio por la bisagra inferior de la incubadora y cerrar las mangas de la misma. 4.3.1.2 Limpiar con el lienzo húmedo la parte externa superior de la incubadora y la cómoda. Nota: Cuando se arregla la incubadora sin pacientes se levanta la cúpula para facilitar el procedimiento. Hoja 24 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 4.TECNICADE TENDIDO DE CAMA, CUNA E INCUBADORA Responsable Descripción de Actividades 4.4 CAMA CERRADA ENFERMERA 4.4.0 Lavarse las manos y preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. 4.4.1 Colocar las sábanas sobre el colchón en forma longitudinal por el lado proximal de la cama, centrado y alineando la prenda de manera que la parte inferior de esta quede a nivel del borde de la piecera del colchón. 4.4.2 Introducir debajo del colchón la parte superior de la sábana y fijarlo en la esquina en forma de cartera. 4.4.3 Situar la sábana clínica en el tercio medio sobre el hule, e introducir los bordes superior e inferior. 4.4.4 Estira las tres piezas, introducir los extremos por debajo del colchón del lado proximal. 4.4.5 Pasar al lado contrario y efectuar el mismo procedimiento. 4.4.6 Colocar una sábana estándar en forma longitudinal y en el nivel del borde superior del colchón del lado proximal, centrándola y entendiéndola. Hoja 24 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 4.TECNICADE TENDIDO DE CAMA, CUNA E INCUBADORA Responsable ENFERMERA Descripción de Actividades 4.4.7 Poner el cobertor 25 centímetros por debajo del borde superior del colchón y extenderlo en la misma forma que la sábana anterior. 4.4.8 Hacer con la sábana un doblez sobre si mismo y otro sobre el borde del cobertor y colcha. 4.4.9 Estirar la ropa e introducir las 3 piezas debajo dl borde superior e inferior del colchón y hacer la cartera lateral. 4.4.1.0 Pasar al otro extremo y efectuar el mismo procedimiento. Nota: El tendido de la cuna se realiza de la misma forma usando la ropa correspondiente. Hoja 24 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 4.TECNICADE TENDIDO DE CAMA, CUNA E INCUBADORA Responsable ENFERMERA Descripción de Actividades 4.5 CAMA ABIERTA. 4.5.0 Lavarse las manos y preparar el equipo. 4.5.1 Llevarlo a la unidad del paciente y colocarlo en orden de uso. 4.5.2 Aflojar la ropa de la cama. 4.5.3 Retirar las ropas de la cama, doblarlas y depositarlas en el tánico. 4.5.4 Hacer la limpieza de la parte expuesta del colchón. 4.5.5 Colocar la sábana sobre el colchón en forma longitudinal por el lado proximal de la cama, centrando y alineando la prenda de manera que la parte inferior de está quede al nivel del borde de la piecera del colchón 4.5.6 Introducir debajo del colchón la parte superior de la sábana y fijarlo en la esquina formando una cartera. 4.5.7 Situar la sábana clínica sobre el hule de igual forma que éste al introducir los bordes superior e inferior debajo del mismo. 4.5.8 Estirar las 3 piezas e introducir los extremos debajo del colchón del lado proximal. Hoja 24 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 4. TECNICADE TENDIDO DE CAMA, CUNA E INCUBADORA Responsable Descripción de Actividades 4.5.9 Pasar al otro lado de la cama y realizar las mismas maniobras 4.5.1.0 Formar una cartera con el dobles superior y doblarlo al borde inferior del colchón, sin soltar las prendas llevarlas nuevamente a la mitad del primer dobles quedado tres partes iguales; Las ropas que cuelgan a los lados se dejan libres. ENFERMERA 4.6 CAMA OCUPADA. 4.6.0 Aflojar las ropas de la cama del lado proximal y distal. 4.6.1 Retirar la colcha, doblarla y colocarla en el tánico (si se va a cambiar). 4.6.2 Retirar el cobertor, doblarlo y colocarlo en la silla. 4.6.3 Retirar la almohada deslizarla hacia el lado distal, si se retira, quitar la funda, doblarla y depositarla en el tánico. 4.6.4 Dejar cubierto al paciente únicamente con la sábana superior. 4.6.5 Mover al paciente hacia el borde distal vigilando que pueda apoyarse, detenerse o sujetarse de la cabecera o barandal respectivo. 4.6.6 Doblar en acorde hacia la línea media de la cama, la sábana clínica, previa limpieza y la sábana base. Hoja 24 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 4. TECNICADE TENDIDO DE CAMA, CUNA E INCUBADORA Responsable Descripción de Actividades 4.6.7 Colocar la sábana base, el hule y la sábana clínica, siguiendo los pasos para la cama cerrada. 4.6.8 Retirar el camisón sucio de la mitad lateral expuesta del paciente y colocar el mismo en el mismo orden. 4.6.9 Instalar la sábana superior deslizando la sucia simultáneamente. ENFERMERA 4.6.1.0 Ayudar al paciente a pasarse al lado limpio de la cama y terminar de colocar el camisón limpio, trasladándose al lado opuesto. 4.6.1.1 Retirar la ropa sucia, envuelta sobre si misma, y depositarla en el tánico. 4.6.1.2 Limpiar el hule clínico y estirar la ropa de la cama, continuar colocándose las sábanas. 4.6.1.3 Estirar las 3 piezas e introducir los extremos debajo del colchón. 4.6.1.4 Colocar una sábana estándar en forma longitudinal y en nivel del borde superior del colchón, del lado proximal centrándola y extendiéndola Hoja 24 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 4.TECNICADE TENDIDO DE CAMA, CUNA E INCUBADORA Responsable ENFERMERA Descripción de Actividades 4.6.1.5 Poner el cobertor 25 centímetros por debajo del borde superior del colchón y extenderlo en la misma forma que la sábana anterior. 4.6.1.6 Situar la colcha sobre el cobertor al mismo nivel que éste. 4.6.1.7 Hacer con la sábana unos dobles sobre sí misma y otra sobre el borde del cobertor y la colcha. 4.6.1.8 Estirar las ropas e introducir las 3 piezas debajo del borde 4.6.1.9 Estirar las ropas e introducir las 3 piezas debajo del borde inferior del colchón y hacer la cartera lateral. 4.6.2.0 Pasar a otro lado de la cama, extender las prendas y realizar las mismas maniobras. 4.6.2.1 Deslizar la almohada en la funda y colocarla en la cabecera del paciente. Hoja 24 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 35 De 273 PROCEDIMIENTOS EXPLORACION FISICA Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •Cobertor. •2 MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Son los procedimientos que realiza el personal de enfermería para asistir al niño durante la inspección, palpación, percusión y auscultación que efectúa el médico. El respeto a la individualidad y a la actitud amable de la enfermera, influye en el estado emocional del niño. 0BJETIVO: Confirmar los datos obtenidos por los diferentes métodos de exploración física junto con la entrevista. Detectar características físicas y hallazgos anormales en relación con el crecimiento y desarrollo normal. ALCANCE: Personal de enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico EQUIPO: Mesa de transporte. Charola mayo. Báscula pesa bebé o báscula con estadímetro. Baumanómetro con brazaletes de distintas medidas Estetoscopio. Hoja 35 De 273 MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO EQUIPO: Estuche de diagnóstico conteniendo: Fuente de luz con pilas. Otoscopio con diferentes calibres de conos Rinoscopio con diferentes calibres de conos Oftalmoscopio. Portabatelenguas. Espejo de diferentes calibres. Abatelenguas e isopos. Sabana limpia Martillo de reflejos. Termómetro. Hoja de registro clínicos de enfermería Hoja 35 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 5. EXPORACION FISICA Responsable Descripción de Actividades Hoja 35 De 273 Formato y/o Documento 5.1 Procedimiento 5.1.0 Prepara el equipo y traslado al lugar de la exploración. ENFERMERIA 5.1.1 Explicar al paciente en que consiste el procedimiento, si su edad y condiciones generales lo permiten. 5.1.2 Cambiar la ropa del niño por un camisón. 5.1.3 Obtener signos vitales y sometría, entregar al médico los datos completos. 5.1.4 Colocar en posición requerida y descubrir la región que se va explorar. 5.1.5 Ayudar al médico diversas maniobras. MEDICO ENFERMERIA en las 5.1.6 Proporcionar al médico los elementos necesarios para realizar la exploración. 5.1.7 En la exploración de cavidad bucal o faríngea, colocar al niño en decúbito dorsal, con los miembros torácicos extendidos a los lados de la cabeza, para evitar que este gire a los lados, la enfermera mantendrá esta posición del niño. 5.1.8 En la exploración del tórax colocar al niño sentado o en decúbito lateral. Hoja de intervenciones clínicas de enfermería MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 5. EXPLORACION FISICA Responsable MEDICO ENFERMERA Descripción de Actividades Hoja 35 De 273 Formato y/o Documento 5.1.9 En la exploración del abdomen sujetar los miembros torácicos extendidos hacia arriba o en la parte lateral del cuerpo. 5.1.2.0Ayudar a bajar al paciente y/o familiar la conducta a seguir su tratamiento. 5.1.2.1 Recoger el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. 5.1.2.2 Efectuar las anotaciones en los registros clínicos de enfermería, antes y después del procedimiento y dar al expediente clínico él tramite indicado. MEDICO ENFERMERA 5.2 La Exploración Física consiste en: Sometría. Peso real, peso ideal, peso habitual, estatura, perímetro cefálico, perímetro abdominal, segmento inferior y pie. Signos Vitales. Tensión arterial (en todos los niños), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura. Hoja de intervenciones clínicas de enfermería MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 5. EXPLORACION FISICA Responsable Descripción de Actividades Inspección General. MEDICO ENFERMERIA Grupo de edad (recién nacido, lactante menor, lactante mayor, preescolar, púber adolescente), sexo, integridad anatómica, conformación, estado de conciencia, actitud, facies, edad aparente, estación y marcha, movimientos anormales. Piel y Faneras. Coloración, humedad, temperatura, estado de la superficie. exantema (tipo, localización, límites, coloración, cambios con la presión etc).costras, huellas de venopunción, abscesos, petequias, equimosis, cicatrices, telangiectacias. Cráneo y cara Cráneo. Morfología de cráneo: Exostosis y hundimientos. Cabello. Tipo de distribución. Fontales. Tamaño, forma, equimosis, hematomas, craneotabes. Ojos. Párpados, edema, ptosis, globos oculares, posición, movimientos, pupilas, tamaño, forma, simetría, reflejos. Conjuntivas. Coloración, secreciones, fondo de ojo, en caso necesario. Oídos. Conducto auditivo externo, cerumen, secreciones. Integridad del tímpano, congestión o palidez o abombamiento. Hoja 35 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 5. EXPLORACION FISICA Responsable MEDICO ENFERMERA Descripción de Actividades Nariz. Mucosa nasal, congestión, atrofia, humedad o sequedad, secreciones, tabique o cornetes. Boca. Labios, dientes. Número, deformaciones, caries. Encías Congestión, hemorragia, supuración paladar, forma e integridad. Lengua. Despulimiento, enrojecimiento, abscesos, ulceras, grietas. Faringe. Mucosa, congestión, secreciones. Amígdalas. Tamaños, criptas, ulceras, abscesos. Cuello. Forma, motilidad, ganglios. Tamaño, dolor, consistencia, Motilidad, Totoide. Tamaño volumen, consistencia. Pulsos carotideos, ingurgitación yugular. Tórax. Forma, Volumen, movimientos respiratorios (intercostales, supraesternal, esternal, subcostal y supraclavicular) rosario costal. Disociación toracoabdominal. Intensidad del ruido respiratorio, ruidos normales. Sitio, momento, carácter. Percusión. Matidez, timpanismo, etc. Hoja 35 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 5. EXPLORACION FISICA Responsable Descripción de Actividades Región Precordial. MEDICO ENFERMERA Sitio de la punta. Tonos cardiacos (intensidad, timbre. Revoluciones cardiacas (ritmo). Ruidos normales. Sitio, momento, intensidad, irridiación. Abdomen. Forma volumen, estado de la piel, lecho umbilical, panículo adiposo (grosor), circulación colateral, paredes musculares blandas, defensa muscular, etc., palpación profunda dolor, vísceras abdominales (tamaño consistencia, superficie, etc.) Regiones lumbares. Dolor, riñones, (tamaño, consistencia, forma). Ascitis. Ruidos peristálticos. Genitales. Morfología, coloración, sitios de testículos, fimosis, escurriendo, estado de la piel (eritema, etc.). Tacto rectal, masas anormales, tono contenido, mucosa, lo que extrae los guantes. Extremidades. Integridad, actitud de movimientos, simetría, pulsos periféricos, llenado capilar, reflejos musculares (intensidad, simetría, etc.) reflejos patológicos. Hoja 35 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 5. EXPLORACION FISICA Responsable Descripción de Actividades Sistema nervioso central. MEDICO ENFERMERA Pares craneales, motilidad, sensibilidad, reflejos, tono trofismo, estación, marcha, sistema cerebelo vestibular, signos de irritación, meningea (rigidez de nuca, kerning, brudsinsky cefálico, contralateral y babinsky.). Hoja 35 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 44 De 273 PROCEDIMIENTOS SOMATOMETRIA Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. •agua y jabón líquido. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Son las maniobras por medio de las cuales se obtiene peso corporal y medidas para describir el aspecto y desarrollo de un niño. 0BJETIVO: •Valorar el crecimiento del niño •Valorar su estado de salud, enfermedad •Ayudar a determinar e dx medico y de enfermería ALCANCE: Persona medico Personal de enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico EQUIPO: Báscula con estadímetro. Báscula pesa-bebé. Cinta métrica. Toallas desechables. Pañal. Hoja de registro clínicos de enfermería. Lapicero. Hoja 44 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 6. SOMATOMETRIA Responsable Descripción de Actividades 6.1.0 Se utiliza la báscula pesa-bebé, el niño deberá estar en ayunas o bien pesarlo antes de su toma de preferencia. 6.1.1 Que miccionado. haya evacuado 44 De 273 Formato y/o Documento 6.1 Somatometria ENFERMERA Hoja o 6.1.2 Colora un pañal o papel sobre la báscula nivelarla en caso de que el niño tenga una férula o avión, éste debe ser pesado, para después restar el peso de la cifra total obtenida. 6.1.3 Colocar al niño en la báscula extendiendo una mano sobre él para evitar la caída del niño por ningún motivo se dejará solo por el riesgo de un accidente. 6.1.4 El peso se debe realizar sin ropa y sin pañal. 6.1.5 Pesarlo y registrar el dato. 6.1.6 Para levantar al niño de la báscula se toma de los miembros inferiores y la cabeza con la otra mano, llevarlo a la cuna y vestirlo. 6.1.7 En niños escolares y adolescentes se utilizará la báscula con estadímetro y se le explica lo que se le va hacer. MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 6. SOMATOMETRIA Responsable Descripción de Actividades 6.2 Talla. ENFERMERA 6.2.0 En los lactantes se utilizará la cinta mecánica o el infantometro. 6.2.1 Se acostará al niño en el borde de la cabeza al inicio de la escala métrica, observar que las rodillas queden bien extendidas y el ángulo de los pies quede a 90º grados. 6.2.2 Hacer la lectura y registrar el dato para niños preescolares, escolares y adolescentes, usar el estadímetro en las mismas formas que en los adultos. 6.3 Perímetros. Cefálico. 6.3.0 Medir el diámetro de la cabeza pasando por l cinta métrica por el occipucio y la región frontal. Torácico. 6.3.1 Colocar la cinta a su nivel de las tetillas y medir a la mitad de una respiración normal. Hoja 44 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 6. SOMATOMETRIA Responsable Descripción de Actividades Hoja 44 De 273 Formato y/o Documento Abdominal. ENFERMERA 6.3.3 Colocar la cinta a nivel. efectuar la lectura y anotarlo Toma de segmento inferior. 6.3.4 Colocar la cinta métrica sobre la sintaxis del pubis y medir la distancia que hay ahí al borde inferior del pie. Obtener la diferencia entre talla del segmento superior y el inferior. Toma de longitud del pie. 6.3.5 Anotar la lectura de la distancia entre el borde del talón y el borde superior de los dedos. En el preescolar, escolar y adolescente, realizar las tomas con el niño sentado en su cama o cuna. Recoger el equipo y retirarlo. Realizar correspondientes. anotaciones Hoja de intervenciones clínicas de enfermería MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 49 De 273 PROCEDIMIENTOS LAVADO DE MANOS Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. •agua y jabón líquido. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es la limpieza o lavado de las manos con agua y jabón o gel simple. 0BJETIVO: Eliminar por arrastre la mayor cantidad de gérmenes transistorios y/o residentes de las manos. Prevenir la aparición de infecciones hospitalarias. ALCANCE: Persona medico Personal de enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico EQUIPO: Agua corriente Jabonera Toallas desechables Cesto de basura Hoja 49 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 7. LAVADO DE MANOS Responsable Descripción de Actividades 7.1 Características de la piel PERSONAL DE SALUD La mayoría de las bacterias dérmicas se encuentran en el epitelio escamoso superficial, en la porción queratinizada y en las células muertas las bacterias lipofilicas anaeróbicas como el propionibacterium acné, vive en las glándulas sebáceas profundas. 7.2 La piel tiene tres ambientes Regiones húmedas, región axilar, perine, espacios interdigitales, fosas nasales faringe (corynebacteriun aeróbico). Regiones oleosas: cabeza, tronco, y espalda ( propionibacteriun acnés) Regiones secas: extremidades (bacterias gran positivas ) 7.3 En la piel existen dos tipos de flora 1.- FLORA RESIDENTE estafilococo epidermis(coagulasa negativa) estafilococo áureos (coagulasa positivo) estreptococo áureos (coagulasa positivo) estreptococo piógenas (grupo A) propionibacteriun acnés (corynebacteriun anaeróbica) corynebacteriun aeróbica o difteroide, clostridium perfringens y lactobacillus. Hoja 49 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 7. LAVADO DE MANOS Responsable PERSONAL DE SALUD Descripción de Actividades Hoja 49 De 273 Formato y/o Documento 2.- FLORA TRANSITORIA Y/O PATÓGENA: principalmente bacilos gran negativos, generalmente flora hospitalaria multirresistente como escherichia coli, pseudomonas, klebsiellas y otras como Acinetobacter klebsiella y otras como calcoaceticus y salmonellas. 7.4 Técnica de lavado de manos con agua y jabón. Duración 40 a 60 segundos 7.4.0 Moje as manos con agua 7.4.1 Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir todas as superficies de las manos. 7.4.2 Frote las palmas de las manos entre si. 7.4.3 Frote la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa 7.4.4 Frote las palmas de las manos entre si, con los dedos entrelazados. 7.4.5 Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos. OMS MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 7. LAVADO DE MANOS Responsable Descripción de Actividades 7.4.6 Frote con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha, y viceversa. PERSONAL DE SALUD 7.4.7 Frote la punta de os dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda , haciendo un movimiento de rotación, y viceversa 7.4.8 Enjuague las manos con agua. 7.4.9 Séquelas con una toalla de un solo uso. 7.4.1.0 Sírvase de la toalla para cerrar el grifo. 7.4.1.1 Una vez secas, sus manos son seguras Hoja 49 De 273 Formato y/o Documento OMS MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 7. LAVADO DE MANOS Responsable Descripción de Actividades 7.5 Técnica de lavado de manos con gel alcoholado PERSONAL DE SALUD Duracion 20 a 30 seg. 7.5.0 Deposite en la palma de la mano una cantidad de gel suficiente para cubrir la superficie a tratar 7.5.1 Frótese las palmas de las manos entre si 7.5.2 Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa. 7.5.3 Frótese las palma de las manos entre si con los dedos entrelazados. 7.5.4 Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta agarrándose los dedos. 7.5.5 Frótese con un movimiento de rotación en el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa. Hoja 49 De 273 Formato y/o Documento OMS MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 7. LAVADO DE MANOS Responsable Descripción de Actividades 7.5.6 Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda haciendo un movimiento de rotación y viceversa. PERSONAL DE SALUD Hoja 49 De 273 Formato y/o Documento OMS 7.5.7 Una vez seca las manos son seguras Se recomienda el uso de gel alcoholado antes de realizar procedimientos no invasivos como lo son antes de auscultar al paciente. CINCO MOMENTOS LAVADOS DE PARA EL MANOS 1. Antes del contacto con el paciente 2. Antes aséptica de realizar una tarea 3. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales. 4. Después del contacto con el paciente 5. Después del contacto con el entorno del paciente OMS MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 56 De 273 PROCEDIMIENTOS BAÑOS HIGIENICOS Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 jabón líquido. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es el medio y el método de aseo del cuerpo, sus tipos son: Baño completo de cama. Baño simplificado de cama. Baño parcial. Cuidado con aparatos de yeso y Venoclisis en el baño. 0BJETIVO: Mejorar la salud, conservarla y prevenir las enfermedades o infecciones ALCANCE: Personal de enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Departamento de enfermería EQUIPO: Toallas de baño. Franela de baño. Jabón. Talco. Palangana par baño en cama. Hule. Artículos de aseo. Pañales. Bata hospitalaria. Sábanas. Utensilios de aseo, peine o cepillo, crema. Hoja 56 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 8. BAÑOS HIGIENICOS Responsable Descripción de Actividades 8.1 Procedimiento ENFERMERA 8.1.0 Antes de iniciar el baño explique el procedimiento al niño y si es posible déjele que escoja el tipo de baño que prefiera. 8.1.1 Preparar el equipo dependiendo del tipo de baño que se vaya a dar. 8.1.2 Cuando el baño sea en la cama se quita la ropa que cubre al enfermo y sustitúyala por un cobertor que le brindará tibieza al niño, cierre las ventanas y asegúrese que no haya corriente intimidad al niño por pequeño que sea. 8.1.3 Para baño de regadera disponga de todos los artículos necesarios antes de ir al cuarto de baño asegurándose que el niño se halle físicamente capaz para ir al baño y evitar accidentes. 8.2 Baño en la cama o de Esponja 8.2.0 Llene la palangana con agua a temperatura normal de 42 a 48º grados centígrados, enjuague cuidadosamente para eliminar todo el jabón. Hoja 56 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 8. BAÑOS HIGIENICOS Responsable ENFERMERA Descripción de Actividades 8.2.1 Doble franela de mano alrededor de ella mientras se haya extendida con la palma hacia arriba de la franela, se dobla a cada lado y el extremo libre hacia la palma, para dejarse asegurado debajo de l porción colocada al principio. 8.2.2 Utilice frotes firmes sin rudeza para limpiar la piel, las áreas contaminadas se lavan al último, su secuencia es. Cara brazos, manos, axilas. Tórax, pies. Espalda. Perineo. Región anal. 8.2.3 Coloque la toalla debajo de las extremidades que se va a lavar. Sumerja las manos y pies en la palangana con agua tibia. 8.2.4 Seque el pie completamente, póngale loción o crema. 8.2.5 Se puede acompañar al baño con limpieza o corte de uñas o cambios de apósitos curación, limpieza de la boca. 8.2.6 Deje al paciente en posición cómoda. Hoja 56 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 8. BAÑOS HIGIENICOS Responsable Descripción de Actividades 8.3 Baño simplificado. 8.3.0 Se lava solamente las partes del cuerpo del paciente. ENFERMERA 8.3.1 Se aplica el mismo procedimiento que para que el baño de cama, si embargo solo se bañan aquellas partes que si se descuidan pueden provocar enfermedad, o mal olor o incomodidad lavando en este orden: Cara. manos axila Espalda región genital. región anal. 8.4 Baño Parcial. 8.4.0 Baño completo o parcial del cuerpo del paciente en tina o en baño. 8.4.1 Se aplica el mismo procedimiento que el baño de cama. 8.4.2 Se ayuda al enfermo a ir y regresar del baño estando a la expectativa, por si el niño necesita algo o se le pide a la mamá que lo ayude. 8.4.3 Proporcione un banco o silla si el paciente se encuentra débil y no se sostiene. Hoja 56 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 8. BAÑOS HIGIENICOS Responsable Descripción de Actividades 8.5 Aparatos de Yeso. ENFERMERA 8.5.0 Cuando el niño tenga aparatos de yeso, evite que éste se moje colocando algo impermeable, en caso de que se humedezca una parte pequeña secar con una secadora eléctrica, vigilando que no haya quemaduras. Venoclisis. El paciente con venoclisis, se baña de la misma manera que los otros enfermos, sin embargo la zona que rodea la venoclisis se cubre con apósito estéril teniendo cuidado de no mojarla y jalarla. Hoja 56 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 62 De 273 PROCEDIMIENTOS BAÑOS TERAPEUTICOS Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es el método para tratar terapéuticamente el cuerpo al sumergirlo, en su totalidad o en partes con emolientes y son: Baño de asiento. Baño de emolientes. ALCANCE: Personal de enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Departamento de enfermería EQUIPO: Tipo de baño de asiento portátil. Agua a temperatura señalada. Medicamento según lo indicado. Anillo de hule o plástico para el baño de asiento. Franela cobertor, sábanas. Hoja 62 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 9. BAÑOS TEREPEUTICOS Responsable Descripción de Actividades 9.1.0 Es la inmersión de la parte media del muslo a la cresta ilíaca en agua tibia. 9.1.1 Se dispone una tina o pana portátil, el agua debe estar a 37.5º y 46 grados centígrados. 9.1.2 Haga que el niño se siente agorándole las manos para que no se espante y háblele diciéndole que eso calmara su dolor o ardor. 9.1.3 Proporciónele seguridad tranquilidad evitando caídas. 62 De 273 Formato y/o Documento 9.1 Baño de Asiento. ENFERMERA Hoja y 9.1.4 Mantener constantemente la temperatura del agua agregando constantemente agua caliente. 9.1.5 El baño debe durar de 10 a 20 minutos aproximadamente. 9.1.6 Para evitar que el niño no titirite de frío, póngale una sábana o cobertor sobre los hombros. 9.1.7 Verifique frecuentemente pulso del enfermo. 9.1.8 Asegúrese de que no haya corrientes de aire. 9.1.9 Séquelo perfectamente y deje cómodo al paciente en su cama. MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 9. BAÑOS TERAPEUTICOS Responsable Descripción de Actividades Es la inmersión del cuerpo en tina ordinaria con agua de 35, 37.5º centígrados, que contenga algunos como son: Harina de avena. Almidón del maíz. Bicarbonato de sodio. Medicamentos indicados médico. por 62 De 273 Formato y/o Documento 9.2 Baño Emoliente. ENFERMERA Hoja el Esto sirve para eliminar costras, eliminar el prurito, proteger la piel irritada o proteger lesiones cutáneas. 9.2.0 La temperatura del agua a 35 a 37,7 grados centígrados. 9.2.1 Demuestre aceptación por la condición del paciente. 9.2.2 No mostrar signos de rechazo mirando al paciente y no a sus lesiones. 9.2.3 Aplique la solución emoliente en el baño. 9.2.4 Seque la piel sin frotar. 9.2.5 Permita que el paciente permanezca en el baño durante 20 o 30 minutos, más de tal manera que la piel fije el elemento que se aplico, evitando el enfriamiento. MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 66 De 273 PROCEDIMIENTOS SISTEMA DE TRANSPORTE EN LA UNIDAD HOSPITALARIA PARA NIÑOS EN ESTADO CRITICO Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 66 De 273 DEFINICION: Es el sistema para transportar a niños en estado crítico, con una buena coordinación de personas equipo y vehículos. la comunicación y el trabajo en equipo son el fundamento del sistema de transporte con buenos resultados. 0BJETIVO: Proporcionar cuidados óptimos y reducir el tiempo de transporte, al mismo tiempo que confirmar la seguridad del paciente y del personal que lo realizan. ALCANCE: Personal de enfermería Persona medico ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico EQUIPO: Camilla. Incubadora de transporte. Fuente de oxígeno (tanque). Ambú pediátrico o neonatal o botiquín (de acuerdo a las necesidades). Estetoscopio. Sábanas y cobertores. La fácil observación y acceso al niño. Bombas de infusión con bacterias cargadas. MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 10. SISTEMA DE TRANSPORTE EN LA UNIDAD HOSPITAARIA PARA NIÑOS EN ESTADO CRITICO Responsable Descripción de Actividades 10.1 Procedimiento 10.1.0 Antes de realizar el traslado: MEDICO ENFERMERA 10.1.1 Aspiración de secreción. 10.1.2. Fijación correcta de una cánula endotranqueal, sondas, drenajes, etc. 10.1.3 Abrigar al niño. 10.1.4 Verificar las cantidades que contiene el tanque de oxígeno. ENFERMERA 10.1.5 Verificar los signos vitales. 10.1.6 Conservar la venoclisis a sus goteos. 10.1.7 Verificar la orden traslado con el médico. 10.1.8 Avisar al Servicio que va a recibir al niño. 10.1.9 Las indicaciones y notas de enfermería deben estar actualizadas. Integrar al expediente. 10.1.1.0 Si el paciente tiene infusión de aminas ,estas no se suspenden durante el traslado Hoja 66 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 10. SISTEMA DE TRANSPORTE EN LA UNIDAD HOSPITAARIA PARA NIÑOS EN ESTADO CRITICO Responsable Descripción de Actividades Observaciones. ENFERMERA Notificar al jefe del Servicio la llegada del paciente. Entregar al niño con la enfermera que lo va a recibir de acuerdo a las indicaciones médicas, reportando las observaciones e indicaciones realizadas y pendientes. Hoja 66 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 70 De 13 PROCEDIMIENTOS PREVENCION DE CAIDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Conjunto de acciones que debe realizar el personal de enfermería para prevenir caídas a pacientes hospitalizados que puedan o no poner en riesgo su vida; (profesional médico, paramédico e interdisciplinario, además de la familia del paciente). La OMS. Define las caídas como cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su voluntad siendo las causas multifactoriales. 0BJETIVO: Prevención de caídas. Establecer precauciones. Educar al paciente y a la familia. ALCANCE: Personal de enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico EQUIPO: Unidad para el paciente funcional y en perfecto estado , cama con barandales cuna con protecciones, timbre, luz de cabecera, banco de altura con gomas antiderrapante en las patas, mesas puente buro, portasueros, sillas de rueda, camillas. Hoja 70 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 11. PREVENCION DE CAIDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Responsable Descripción de Actividades Hoja De funcionalidad ENFERMERA VALORACION RIESGO PUNTUACION LIMITACION FISICA 2 ESTADO MENTAL ATERADO 3 TRATAMIENTO FAR MACOOGICO QUE IMPLICA RIEGO 2 PROBLEMAS DE IDIO MA O SOCIOCULTU RAES 2 PACIENTES SIN FAC TORES DE RIESGO EVIDENTES 1 TOTA 10 273 Formato y/o Documento 12.1Valoración del riesgo de caídas Escala de Crichton 70 de Metas internacionales MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 11. PREVENCION DE CAIDAS EN PACIENTES HOSPITAIZADOS Responsable Descripción de Actividades Hoja 70 De 273 Formato y/o Documento Valoración del riesgo de caídas Escala de Crichton funcionalidad ENFERMERA de Metas internacionales DETERMINAR EL GRADO RIEGO DE CAIDA NIVEL PUNTO GRADO ALTO RIEGO 4 a 10 ROJO MEDIANO RIEGO 2a3 AMARIL0 BAJO RIEGO 0a1 VERDE MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 11. PREVENCION DE CAIDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Responsable Descripción de Actividades Hoja De 70 273 Formato y/o Documento 12.2 Criterios: 12.2.1 Valora y registra factores de riesgo de caída en el paciente durante su estancia Hospitalaria ENFERMERA Metas Internacionales Edad – de 6ª Problemas de equilibrio Incapacidad física Periodos postoperatorios Estados de ayuno prolongado Estado nutricional (do) Problemas de visión Reposo prolongado Antecedentes de caídas Efectos o reacciones adversas a medicamentos 12.3 Establece en el plan de cuidados las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo de caída Visitas frecuentes paciente Uso de medidas barandales a la unidad del de seguridad, MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 11. PREVENCION DE CAIDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Responsable Descripción de Actividades Hoja De 70 273 Formato y/o Documento Colocación de objetos de uso institucional y personal al alcance del paciente (luz, lentes) ENFERMERA Acompañamiento al paciente en caso de que se desplace al sanitario, regadera, etc. 12.4 Utiliza los recursos disponibles y necesarios para la seguridad del paciente Barandales de la cama Escalera de dos peldaños Acercamiento de objetos personales Área física adecuada (piso seco, sin obstaculos, etc) Silla para baño en regadera debe estar seca Silla de ruedas con el freno puesto 12.5 Informa al paciente y familia sobre el riesgo de caída 12.6 Orienta sobre el uso y manejo del equipo y elementos para la seguridad del paciente Metas Internacionales MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 11. PREVENCION DE CAIDAS EN PACIENTES HOSPITAIZADOS Responsable Descripción de Actividades Hoja De 70 273 Formato y/o Documento 12.7 Revalora y ajusta de acuerdo al estado del paciente las intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados ENFERMERA 12.8 Registra presencia o ausencia de incidente o accidente que presente el paciente Metas Internacionales MP-1 Hoja HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO De PROCEDIMIENTOS PREVENCION DE ULCERAS DE PRESION EN PACIENTES HOSPITAIZADOS Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 77 273 MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Conjunto de acciones que debe realizar el personal de enfermería para prevenir ulceras por presión en pacientes hospitalizados en los servicios generales o de especialidad. 0BJETIVO: Identificar al paciente con riego de desarrollar ulceras por presión. Identificar si e paciente o cuidador principal se muestra capacitado en el cuidado de la piel o de las lesiones por presión. Mantener el buen estado de la pie eliminando o disminuyendo la presión y vigilando e estado nutricional de paciente ALCANCE: Persona medico Personal de enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico Hoja 77 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 12. PREVENCION DE UCERAS POR PRESION EN PACIENTES HOSPITAIZADOS Responsable Descripción de Actividades De aplica a pacientes de sufrir úlceras por ENFERMERA 12.1.1 Tiene por objeto asegurar y evitar la perdida de la continuidad de la piel 12.1.2 Suelen agravar el pronóstico de los pacientes, elevar el riesgo de infecciones y complicaciones, prolongar la estancia hospitalaria Escala de valoración de Norton. ESTADO GENERAL ESTADO MENTA INDICADOR INDICADOR VALOR VALOR BUENO 4 ALERTO 4 BEBIL 3 APATICO 3 MALO 2 CONFUSO 2 MUY MALO 1 ESTUPOR 1 273 Formato y/o Documento 12.1 Indicador: úlceras por presión 12.1.0 Se susceptibles presión 77 Manual de Procedimientos MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 12. PREVENCION DE UCERAS POR PRESION EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Responsable Descripción de Actividades ACTIVIDAD NDICADOR ENFERMERA 273 Formato y/o Documento MOVIIDAD VALOR INDICADOR VALOR CAMINA SOLO 4 TOTAL,BIEN 4 CAMINA AYUDA 3 LIGERAMENTE LIMITADA 3 SILLA RUEDAS 2 MUY LIMITADA 2 INMOVIL 1 EN CAMA De 77 1 INCONTINENCIA NDICADOR VALOR NO INCONTINENTE 4 OCACIONAL 3 INCONTINENCIA URINARIA O FECAL 2 DOBLE INCONTINENCIA 1 LA CLASIFICACIÓN DEL RIESGO SEGÚN LA ESCALA DE NORTON Índice de 5 a 11 muy alto Índice de 12 a 14 evidente Índice mayor de 14 mínimo, sin riesgo. Metas Internacionales MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 12. PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Responsable Descripción de Actividades De 77 273 Formato y/o Documento 12.2 Criterios: ENFERMERA 12.1.0 ¿Valora y registra factores de riesgo qupredisponen al paciente para la aparición de UPP? 12.1.1 ¿Establece el plan de cuidados y ejecuta las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo? 12.1.2 ¿Utiliza los elementos disponibles y necesarios para prevenir la aparición de UP 12.1.3 ¿Orienta al paciente y familiar sobre las formas de prevenir las UPP? 12.1.4 ¿Revalora y ajusta de acuerdo al estado del paciente las intervenciones de enfermería establecidas en el pan de cuidados. Metas Internacionales MP-1 Hoja HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO De PROCEDIMIENTOS ALIMENTACION FORZADA Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 82 273 •. bón líquido. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es el procedimiento por medio del cual se alimenta al paciente pediátrico que no tienen el reflejo de succión ni deglución. 0BJETIVO: Hidratar y nutrir adecuadamente al lactante o niño. Informar a la familia sobre el objetivo y necesidad de este procedimiento. Conservar la asepsia médica. Observar los signos y síntomas de desplazamiento de la sonda. Observar y registrar con exactitud los efectos y resultaos del procedimiento. Observar la aparición de signos tempranos de complicaciones inminentes y emprender medidas apropiadas. ALCANCE: Personal de enfermería Hoja 82 De 273 •Proporcionar aislamiento. •Una sábana clínica. •Proporcionar calor, humedad, y oxígeno. •Una colcha •Una bata, pañales, de acuerdo a la edad del paciente. HOSPITAL PARA EL •Un tónico para ropa sucia. NIÑO POBLANO •Lavar las manos con agua y jabón líquido. •Facilitar la movilización del paciente. •Fomentar hábitos higiénicos en el paciente. ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico EQUIPO: Charolas. Riñón. Una jeringa de 20ml. Una sonda de alimentación. (k-730 o 731.). Fórmula láctea a la temperatura adecuada. Gasas, guantes, cubrebocas. Microporo para fijar la sonda MP-2 Hoja De 82 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 13. ALIMENTACION FORZADA Responsable Descripción de Actividades Hoja 82 De 273 Formato y/o Documento 13.1 Procedimiento 13.1.0 Preparar el equipo y trasladar a la unidad del paciente. ENFERMERA 13.1.1 Lavarse las manos. 13.1.2 Introducir el equipo sin la envoltura de papel y el biberón sin capuchón. 13.1.3 Levantar la plataforma de la incubadora para dar posición de fowler con el niño en decúbito dorsal. 13.1.4 Calzarse guantes estériles 13.1.5 Enrollar la sonda en la mano derecha de manera que el extremo del pabellón no quede suelto, con el índice y el pulgar sujetar el extremo perforado de la sonda, medir los huesos propios de la nariz al apéndice xifoides y marcar la distancia. 13.1.6 Introducir la sonda por la boca o la nariz hasta la marca con un movimiento directo y firme para procurar no tocar (gabela) úvula y evitar el reflejo nauseoso. Esta sonda debe estar cerrada. 13.1.7 Colocar el extremo de la sonda dentro del riñón en el momento de abrir la sonda para verificar que este en la cavidad gástrica. Si salen burbujas continuas hay que retirar la sonda y volver a introducirla. NOM-043-SSA2-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 13. ALIMENTACION FORZADA Responsable Descripción de Actividades 13.1.8 Medir perímetro abdominal y anotarlo en la hoja de registros clínicos enfermería. ENFERMERA Hoja De 82 273 Formato y/o Documento Hoja de intervenciones clínicas de enfermería 13.1.9 Adaptar el cuerpo de la jeringa a la sonda y verter la leche en la jeringa, permitiendo el paso de la gravedad lentamente. 13.1.1.0 Volver a verte la leche en la jeringa hasta completar la cantidad indicada por el médico. 13.1.1.1 Retirar la sonda cerrada y pinzada con movimientos rápidos para evitar la introducción de leche a las vías respiratorias o fijarlas con micropor o bigotes si hay indicaciones o permanencias. 13.1.1.2 Poner fecha de colocación. 13.1.1.3 Colocar al niño en posición de fowler durante 10 o 15 minutos. 13.1.1.4 Retirar el equipo y dar los cuidados posteriores a su uso. 13.1.1.5 Efectuar las anotaciones precisas cobre cantidad ingerida y otras observaciones en los registros de enfermería. 13.1.1.6 Medir perímetro abdominal. Oficio de Manejo de dispositivos invasivos MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 13. ALIMENTACION FORZADA Responsable Descripción de Actividades Observaciones. ENFERMERA No administrar formula, en caso de distensión abdominal. No administrar formula, en caso de perforación anorectal. Hoja De 82 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 88 De 273 PROCEDIMIENTOS ALIMENTACION POR GASTROCLISIS Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 bón líquido. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es el procedimiento por medio del cual se introduce sustancias nutritivas y alimenticias a goteo continuo al estomago. 0BJETIVO: Hidratar y nutrir adecuadamente al lactante o niño. Informar a la familia sobre el objetivo y necesidad de este procedimiento. Conservar la asepsia médica. Observar los signos y síntomas de desplazamiento de la sonda. Observar y registrar con exactitud los efectos y resultaos del procedimiento. Observar la aparición de signos tempranos de complicaciones inminentes y emprender medidas apropiadas. ALCANCE: Personal de enfermería Hoja 88 De 273 •Proporcionar aislamiento. •Una sábana clínica. •Proporcionar calor, humedad, y oxígeno. •Una colcha •Una bata, pañales, de acuerdo a la edad del paciente. HOSPITAL PARA EL •Un tónico para ropa sucia. NIÑO POBLANO •Lavar las manos con agua y jabón líquido. •Facilitar la movilización del paciente. •Fomentar hábitos higiénicos en el paciente. ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico EQUIPO: Charola. Un riñón. Una pinza de forcipresión. Una sonda de polietileno. Frasco con dieta o fórmula indicada a la temperatura adecuada. Micropor, bigoteras, gasas. Equipo venoset, o venopak. Un tripie. Frasco estéril de reserva. MP-2 Hoja De 88 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 14. ALIMENTACION POR GASTROCLISIS Responsable Descripción de Actividades Hoja De 88 273 Formato y/o Documento 14.1 Procedimiento 14.1.0 Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. ENFERMERA 14.1.1 Lavarse las manos. 14.1.2 Introducir el equipo por el orificio de la sonda. 14.1.3 Tomar una gasa estéril y colocarla en la boca del frasco y verte la fórmula en el frasco, para evitar grumos que puedan obstruir el equipo. 14.1.4 Adaptar el equipo de venopak al frasco y sellarlo, purgar el equipo para extraer el aire que contenga y protegerlo con una gasa. 14.1.5 Levantar la cabecera para dar posición de fowler con el paciente en decúbito dorsal. 14.1.6 Instalar la sonda siguiendo la misma técnica descrita en la alimentación forzada. 14.1.7 Fijar la sonda con tiras de micropor o con bigoteras. NOM-043-SSA2-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 14. ALIMENTACION POR GASTROCLISIS Responsable Descripción de Actividades 14.1.8 Una vez instalada la sonda se adapta el extremo libre del venopak al pivote de la sonda y se regula el goteo. ENFERMERA 14.1.9 Pasar, la alimentación en 2 hrs 14.1.1.0 Se enjuaga la sonda con agua estéril, para evitar que la sonda se llegue a tapar. 14.1.1.1 Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. Hoja 88 De 273 Formato y/o Documento MP-1 Hoja HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO De PROCEDIMIENTOS ALIMENTACION CON ALIMENTADOR Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 93 273 MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Son las maniobras que siguen para introducir sustancias nutritivas y alimenticias al paciente prematuro y recién nacido a través de un alimentador (jeringa 20ml y chupón) 0BJETIVO: Hidratar y nutrir adecuadamente al lactante o niño. Informar a la familia sobre el objetivo y necesidad de este procedimiento. Conservar la asepsia médica. Observar los signos y síntomas de desplazamiento de la sonda. Observar y registrar con exactitud los efectos y resultaos del procedimiento. Observar la aparición de signos tempranos de complicaciones inminentes y emprender medidas apropiadas. ALCANCE: Personal de enfermería Hoja 93 De 273 •Proporcionar aislamiento. •Una sábana clínica. •Proporcionar calor, humedad, y oxígeno. •Una colcha •Una bata, pañales, de acuerdo a la edad del paciente. HOSPITAL PARA EL •Un tónico para ropa sucia. NIÑO POBLANO •Lavar las manos con agua y jabón líquido. •Facilitar la movilización del paciente. •Fomentar hábitos higiénicos en el paciente. MP-2 Hoja De ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico EQUIPO: Charola. Un riñón. Una jeringa de 20ml., a la cual se adapta un chupon de mamila, en su extremo distal. Guantes, cubrebocas, gasas estériles. Fórmula láctea indicada y a temperatura adecuada. Campo limpio. 93 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 15. ALIMENTACION CON AIMENTADOR Responsable Descripción de Actividades Hoja 93 De 273 Formato y/o Documento 15.1 Procedimiento 15.1.0 Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente. ENFERMERA 15.1.1 Lavarse las manos. NOM 043-SSA2-2005 15.1.2 Introducir el equipo sin envoltura de papel y el biberón sin capuchón. 15.1.3 Levantar la plataforma y colocarla en posición de fowler y colocar al niño en posición decúbito dorsal. 15.1.4 Medir perímetro abdominal y anotarlo en la hoja de registros clínicos de enfermería. 15.1.5 Colocar campo limpio en el tórax del paciente. 15.1.6 Jalar la leche con la jeringa y colocarle el chupón 15.1.7 Acomodar al niño en posición adecuada, sostenerlo con una mano y procurar su observación facial. 15.1.8 Introducir en la boca del niño el chupon del alimentador para permitir la succión y regular la cantidad en él embolo. Hoja de intervenciones clínicas de enfermería MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 15. ALIMENTACION CON ALIMENTADOR Responsable Descripción de Actividades Hoja 93 De 273 Formato y/o Documento 15.1.9 Permitir al niño descansos intermitentes y entre tanto cargar la jeringa. ENFERMERA 15.1.1.0 Continuar la maniobra hasta completar la cantidad indicada por el médico. 151.1.1 Medir perímetro abdominal y anotarlo en la hoja de enfermería. 15.1.1.2 Colocar suavemente al niño en posición decúbito ventral con la cabeza hacia un lado. 15.1.1.3 Retirar el equipo y dar los cuidados posteriores en uso. 15.1.1.4 Lavarse las manos y realizar las anotaciones correspondientes. Hoja de intervenciones clínicas de enfermería MP-1 Hoja HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO De PROCEDIMIENTOS ALIMENTACION CON BIBERON Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 98 273 MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es el procedimiento por medio del cual se alimenta al paciente a través de un biberón. 0BJETIVO: Hidratar y nutrir adecuadamente al lactante o niño. Observar y registrar con exactitud los efectos y resultaos del procedimiento. ALCANCE: Personal de enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico EQUIPO: Biberón con fórmula indicada a la temperatura adecuada. Compresa. Chupón con adecuado orificio Hoja 98 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 16. ALIMENTACION CON BIBERON Responsable Descripción de Actividades Hoja 98 De 273 Formato y/o Documento 16.1 Procedimiento 16.1.0 Preparar el biberón y trasladarlo a la unidad del paciente. ENFERMERA 16.1.1Lavarse las manos. NOM 043-SSA2-2005 16.1.2 Introducir el biberón sin el capuchón. 16.1.3 Medir perímetro abdominal y anotarlo en la hoja de enfermería. 16.1.4 Levantar o colocar al paciente en posición fowler y en decúbito dorsal. 16.1.5 Proteger el tórax del niño con la compresa. 16.1.6 Sostener al paciente con una mano y con la otra introducir la mamila en la boca del paciente, hacer que el biberón se mantenga en ángulo de 90º, con la cara del paciente para impedir la ingestión de aire. 16.1.7 Permitir descansar al niño durante la alimentación y vigilar que tome la cantidad indicada por el médico. Hoja de intervenciones clínicas de enfermería MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 16. ALIMENTACION CON BIBERON Responsable Descripción de Actividades 16.1.8 Favorecer la expulsión del aire ingerido golpeando suavemente la espalda del paciente. ENFERMERA 16.1.9 Medir perímetro abdominal y anotarlo en la hoja de Enfermer 16.1.1.0 Acomodar al paciente en posición fowler para evitar broncoaspiraciones. 16.1.1.1 Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. 16.1.1.2 Efectuar las anotaciones correspondientes. Hoja 98 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 102 De 273 PROCEDIMIENTOS ALIMENTACION AL SENO MATERNO Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •Una bata, pañales, de acuerdo a la edad del paciente. HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es la alimentación con la leche producida por las glándulas mamarias, directamente del seno materno al niño. 0BJETIVO: Brindar el requerimiento calòrico y protèico ideal para el crecimiento natural y normal, ya que el balance de nutrimentos es idoneo 3. Reforzar el sistema inmune del bebè, especialmente con el calostro que es el primer lìquido segregado por el seno materno, provee anticuerpos para el niño ALCANCE: Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico CARACTERISTICAS: Linfocitos. ( productores de anticuerpo.). Macrófagos. (que destruyen gérmenes.). Lactoferina (inhibe el crecimiento de E. Coli.). Lizozima (bactericida). Factor fifidogénico (germen que impide crecimiento de patógenos.). Lactosa (favorece la mielización del sistema nervioso.). Lipasa láctea (facilita la digestión y absorción de los lípidos de la leche. La leche humana es una fuente de lactosa, hierro, vitaminas, excepto la de naturaleza se provee a través del sol en la piel. MP-2 Hoja 102 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 17. ALIMENTACION A SENO MATERNO Responsable Descripción de Actividades Hoja 102 De 273 Formato y/o Documento 17.1 Procedimiento 17.1.0 Estar en un sitio tranquilo y en intimidad. ENFERMERA 17.1.1 Lavarse las manos. 17.1.2 Cambiar los pañales y arroparlo en forma cómoda. 17.1.3 Medir perímetro abdominal y anotarlo en la hoja de Enfermería. 17.1.4 Lavarse los pezones con agua y jabón. 17.1.5 Tomar al niño en brazos y sentarse en la silla tomando una posición cómoda y tomar al niño en un ángulo de 45º en relación al eje del cuerpo de la madre. 17.1.6 Tomar el pezón entre los dedos índice y medio. 17.1.7 Frotar el pezón la mejilla del niño para estimular el reflejo de la brusquedad. 17.1.8 Introduzca el pezón y la aureola para que pueda ejercer presión suficiente con los labios. 17.1.9 Verificar que las fosas nasales del lactante no estén obstruidas con el seno. NOM 043-SSA2-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 17. ALIMENTACION AL SENO MATERNO Responsable Descripción de Actividades 17.1.1.0 Dejarlo mamar de 5 a 10´ de cada lado hasta que el niño este satisfecho. ENFERMERA 17.1.1.1 Hacer que expulse el aire deglutido colocando al niño en posición de la madre erguido sobre el hombro y darle la palmadita en la espalda (esto se efectúa al final y a la mitad de la comida. 17.1.1.2 Medir perímetro abdominal y anotarlo en la hoja de registros clinicos Observaciones. Sólo en caso de cáncer de mama. Herpes en los senos. Medicación con metronidazol, sol. a las 2 horas. T.B. diseminado. Antihipertensivos Indicación al seno materno. Todo recién nacido sano debe, desde el momento de nacer. Hoja 102 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 106 De 273 PROCEDIMIENTOS ALIMENTACION PARENTERAL Y LIPIDOS Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 jabón líquido. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Son las maniobras que se realizan para administrarse en forma directa al torrente sanguíneo, los nutritivos necesarios para el metabolismo celular, mediante un catéter central o periférico y este puede ser por un periodo transitorio o permanente 0BJETIVO: Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente. Monitorizar factores de riesgo para prevenir complicaciones. ALCANCE: Personal de enfermería Medico ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico Hoja 106 De 273 MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO ALCANCE: Enfermería Medico ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico EQUIPO:Campana de flujo laminar. Mesa pasteur. Charola compresa. Nutrición parenteral ( en bolsa o en frasco), envuelta en campos estériles y equipo integrado. Solución antiséptica (isodine, espuma y solución.). Bata, cubrebocas, gorro, guantes de caucho de diversos números, campos, compresas, gasa estéril. Equipo o casette para bombas de infusión. Tela adhesiva, transpore, micropore, rótulos de soluciones. Indicaciones médicas. Báscula portabebé. Bomba de infusión. Tripie. Hoja 106 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 18. ALIMENTACION PARENTERAL Y LIPIDOS Responsable Descripción de Actividades Hoja 106 De 273 Formato y/o Documento 18.1 Procedimiento 18.1.1 Preparar el equipo trasladarlo a cuarto clínico. ENFERMERA y 18.1.2 Lavarse las manos cuantas veces sea necesario. 18.1.3 Verificar que la nutrición sea la indicada por el médico tomando en cuenta nombre del paciente, sexo, etc. 18.1.4 Dar preparación física y psicológica al paciente descubriendo la zona donde se encuentre el catéter o venoclisis. 18.1.5 Se debe tener la precaución del equipo y bomba se encuentren con sus llaves de tres vias cerradas. 18.1.6 Colocar todo el material, abriendo con una técnica estéril, se colocará gorro, cubrebocas, bata y guantes. 18.1.7 Se colocará sobre la mesa de mayo, todo el material estéril, para proceder a realizar cambio de la nutrición. 18.1.8 Tomando en cuenta principios básicos de asepsia. los NOM 043-SSA2-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 18. ALIMENTACION PARENTERAL Y LIPIDOS Responsable Descripción de Actividades 18.1.8 Se procede a tomar la nueva nutrición y el equipo, evitando que tenga contacto con otros objetos la punta del equipo que va hacer introduciendo al catéter o venoclisis. ENFERMERA 18.1.9 Una vez realizado el cambio se procede a cubrir la unión del frasco o bolsa con la del catéter realizando un lavado con isodine 18.1.1.0 Evitar la entrada del aire al equipo y al mismo tiempo al paciente ya que esto puede traer como consecuencia algunas complicaciones. 18.1.1.1 Indicar entonces la infusión de la nutrición parenteral a dosis indicada. 18.1.1.2 Vigilar cada hora la infusión de la misma evitando sobrecarga de líquido al paciente. 18.1.1.3 Vigilar que no existe fuga de alguna de las áreas del equipo o bolsa. 18.1.1.4 Vigilar Destrostix por turno para saber que concentración de glucosa está recibiendo el paciente. 18.1.1.5 Suspender la nutrición en caso de fugas de alguna de las áreas ya que se contamina. 18.1.1.6 Rótula hora de inicio y de término. Hoja 106 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 17. ALIMENTACION PARENTERAL Y LIPIDOS Responsable Descripción de Actividades 18.1.1.7 Se debe realizar cambio de equipo y la nutrición cada 24 horas, aún cuando haya sobrado mucha cantidad en la bolsa. ENFERMERA ENFERMERA 106 De 273 Formato y/o Documento NOM-022-SSA3-2007 Observaciones. No administrar en vena periférica si tiene concentración del 25%. 18.2 Cuidados de enfermería en la administración de la alimentación parenteral y Lípidos MEDICO Hoja 18.2.0 Tomar productos para protocolo de la alimentación parenteral, antes de su inicio, de acuerdo a la indicación médica, así como en los días subsecuentes. 18.2.1 Realizar bililastix en cada micción. 18.2.2 Tomar Destrostix con glucometría por turno 18.2.3 Evitar diariamente (cuando se administre Intralípidos) un capilar anticoagulante al laboratorio para centrifugarlo, interpretarlo en la siguiente escala: 18.2.4 claro o turbio +,++,+++, muy turbio ++++ o más. 18.2.5 Cubrir las conexiones con gasas. Hoja de intervenciones clínicas de enfermería Hoja de indicaciones medicas MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 18. ALIMENTACION PARENTERAL Y LIPIDOS Responsable Descripción de Actividades Hoja 106 De 273 Formato y/o Documento 18.2.6 Vigilar los signos flebitis o de inflamación del sitio de punción. (calor local, dolor, edema, eritema). ENFERMERA 18.2.7 Vigilar que no exista turbidez o particulares en la solución, si se detecta, suspender de inmediato y avisar al médico. 18.2.8 Efectuar curación de catéter central cada 7 días o por razón necesaria (cuando la alimentación parenteral es central). 18.2.9 Detectar oportunamente el signo de intolerancia a la alimentación parenteral (polipnea, piel, marmórea y fiebre). 18.2.1.0 Vigilar estrechamente el buen funcionamiento de la bomba de infusión, para que la solución se administre en el tiempo indicado. 18.2.1.1 Utilizar la fuerza de gravedad (cuando no se cuenta con la bomba de infusión) como medio de percusión, colocando la alimentación a 60cm., más arriba del recién nacido, por que el goteo permita ministrar los milímetros por minuto que se indique. 18.2.1.2 Vigilar que no detecte ninguna parte del sistema, si no es para retirar o instalar una nueva alimentación. 18.2.1.3 Ministrar la parenteral en 24 horas alimentación NOM 022-SSA3-2007 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 18. ALIMENTACION PARENTERAL Y LIPIDOS Responsable Descripción de Actividades Hoja 106 De 273 Formato y/o Documento 18.3 Medidas de seguridad. ENFERMERA 18.3.1 Dejar por espacio de 15 minutos la alimentación parenteral e Lipidos a la temperatura ambiente, antes de ser suministradas, para evitar hipotermias. 18.3.2 No aplicar ningún medicamento, solución o sangre, plasma, tomar productos, etc., por el sitio en el que se ministra la alimentación parenteral. 18.3.3 Si se ha administrado mayor o menor cantidad de alimentación parenteral accidentalmente, no disminuir o aumentar el goteo. 18.3.4 Para la alimentación central se realizará una venodisección en vena yugular externa e interna, según la facilidad de acceso o peso del neonato. 18.3.5 En caso de haberse terminado la alimentación parenteral y no se cuente con otra previamente preparada, dar aviso al medico, para calcular un esquema de soluciones (especificar en hoja de registros clínicos de enfermería.). Hoja de intervenciones clínicas de enfermería MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 114 De 273 PROCEDIMIENTOS VENOCLISIS Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •Una MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es la técnica realizada por el personal de enfermería que consiste en la instalación de un catéter en la luz de una vena. 0BJETIVO: I nstauración correcta de un catéter venoso periférico para aplicar un tratamiento con las menores consecuencias yatrogénicas para el paciente, tanto a nivel nosocomial como hemodinámico ALCANCE: Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Hoja 114 De 273 •Una bata, pañales, de acuerdo a la edad del paciente. •Un HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO EQUIPO: Charola mayo. Equipo de canalización (venoset o venopac). Torundas con alcohol. Solución indicada con tira horaria y membreteada con la tarjeta de solución, con los siguientes datos. Nombre completo del niño. Número de la cama. Solución indicada y medicamentos agregados a la misma. Total de la cantidad por solución y mililitros a pasar por hora. Gotas a pasar por minuto. Hora de inicio y término. Total de horas en pasar. Fecha Nombre de la enfermera que preparó la solución, utilizando el color de la tina correspondiente al turno. Catéter intravenoso de acuerdo al calibre de la vena. Torniquete. Tegaderm Micropore y transpore. Férula o avión. Guantes desechables. Equipo para venoclisis Bolsa de desechos. Cubrebocas. Tripie. MP-2 Hoja 114 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 19. VENOCLISIS Responsable Descripción de Actividades Hoja 114 De 273 Formato y/o Documento 19.1 Venas a puncionar Cefálica Basílica Radia Yugular ENFERMERA 19.2 Procedimiento 19.2.0 Técnica de lavado de manos. 19.2.1 Preparar la solución con técnica séptica, colocarle el equipo y purgarlo. 19.2.2 Trasladar el equipo al cuarto clínico al niño. 19.2.3 Dar preparación psicológica de acuerdo a la edad del niño. 19.2.4 Elegir la vena a puncionar. 19.2.5 Colocar el torniquete aproximadamente 10 cm. por arriba de la vena seleccionada. 19.2.6 Asepsia de la región con guantes. 19.2.7 Tomar el catéter con bisel, hacia arriba e introducirlo lentamente, evitar tocar el catéter con el índice. 19.2.8 Una vez que el catéter se encuentre el lumen de la vena, retirar la aguja y conectar el equipo. NOM 043-SSA2-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 19. VENOCLISIS Responsable Descripción de Actividades 19.2.9 Dejar de pasar la solución a chorro para asegurarse de la permeabilidad de la vena, en caso de infiltración retirar el catéter y equipo. Elegir otra vena a puncionar. Hoja 114 De 273 Formato y/o Documento NOM-EM-002-SSA22003 ENFERMERA 19.2.1.0 Fijar el catéter y regular el goteo. 19.2.1.1 Coloque la identificación de la punción, fecha, hora, número de catéter, nombre de la enfermera que puncionó. 19.2.1.2 Dejar cómodo al paciente realizar las anotaciones correspondientes. 19.2.1.3 Retirar el equipo restante y darle los cuidados posteriores a su uso. 19.2.1.4 Cubrir la indicación médica región 19.2.1.5 Dar comodidad al niño. según NOM-EM-002-SSA22003 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 19. VENOCLISIS Responsable Descripción de Actividades 19.3 COMPLICACIONES Infiltración: es la aplicación del medicamento fuera de la luz de la vena. ENFERMERA Embolia Gaseosa: causada por la introducción de aire en la luz de la vena junto con el medicamento llegando en algunas circunstancias a producir graves consecuencia Obstrucción Del Flujo: el flujo de solución se hace lento o se detiene. Las posibles causas de esta obstrucción pueden ser: que la aguja pudo haberse apoyado contra la pared de la vena, Sobrecarga Circulatoria: complicación que se observa al aplicar una venoclisis y existe una administración excesiva o demasiado rápida de la solución (sucede con más frecuencia en ancianos y lactantes). Se puede manifestar con cefalea, rubor de piel, pulso rápido, dilatación venosa, aumento de presión arterial, tos, respiración rápida y dificultad respiratoria. Tromboflebitis: el uso excesivo de una vena o la infusión de soluciones irritantes puede producir vasoespasmo, inflamación y la formación de Infección Hoja 114 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 120 De 273 PROCEDIMIENTOS CALCULO DE SOLUCIONES Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es un método que se utiliza para saber con exactitud la cantidad de milímetros a pasar en determinado número de horas. 0BJETIVO: Reemplazar fluidos normalmente perdidos durante el día ALCANCE: Personal de enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería EQUIPO: Indicación médica. Rótulo de soluciones. Reloj con segundero. Calculadora. Lápiz o lapicero. Papel. Solución indica o componente sanguíneo. Equipo metriset, microgoteros, normogoteros, bloten. Tripie. Hoja 120 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 20. CALCULO DE SOLUCIONES Responsable Descripción de Actividades 20.1 FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DE SOLUCIONES DE ACUERDO AL EQUIPO QUE SE UTILICE ENFERMERA Microgotero: Equipo equivalente a 1ml., es igual a 60mcgts/ minuto. Cantidad de solución Número de horas. = Número de MCGTS a pasar en un minuto. Ejemplo: Tenemos una indicación de pasar 125ml., de solución glucosada al 5% mas 75ml., su solución salina en 8 horas a través de macrogotero ¿a cuántas MCGTS por minuto deberá pasar? Si nuestra fórmula es. Cantidad de Solución. Número de Horas. Nuestra operación será sumar primero las cantidades para saber la cantidad de solución total a pasar y luego de acuerdo a nuestra fórmula efectuar la operación. Hoja 120 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 20. CALCULO DE SOLUCIONES Responsable Descripción de Actividades 125 +75 ENFERMERA 200ml. 8hrs. Y nuestro resultado es 25 MCGTS. Que es el número al cual debe pasar en un minuto. Normogotero.- Este equipo equivale a 1ml a 20gts. por minuto o existe otro tipo que equivale a 15gts. por minuto. cantidad de Solución = Número de horas Resultado 3 que es una constante Y el resultado final será en No. de Gts. a pasar por minuto. Ejemplo: Tenemos una orden de pasa 150ml., de solución glucosada al 5% en 4 horas, usando normogotero ¿a cuántas gotas por minuto se debe pasar? Si nuestra fórmula es cantidad de solución entre el No. de horas y el resultado entre 3 que es una constante nuestra operación será. 150ml. = 37 = 12 que es el No. de 4 3 gotas, a pasar por minuto. Hoja 120 De 273 Formato y/o Documento Manual de Procedimientos MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 19. CALCULO DE SOLUCIONES Responsable Descripción de Actividades Hoja 120 De 273 Formato y/o Documento 19.2 Procedimiento 19.2.1 Preparar el equipo trasladarlo al cuarto clínico. ENFERMERIA y 19.2.2 Lavarse las manos cuantas veces sea necesario. 19.2.3 Verificar indicación médica y preparar soluciones. 19.2.4 Realizar el cálculo de goteo correspondiente. 19.2.5 Trasladarlo a la unidad del paciente. 19.2.6 Verificar `permeabilidad de la venoclisis. 19.2.6 Colocar la solución al paciente y rótulo. 19.2.7 Proceder a regular el goteo para infundir la cantidad de Ml. por hora. dejar cómo al paciente. retirar el equipo y darle los cuidados posteriores. NOM-043-SSA2-2005 MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 125 De 273 PROCEDIMIENTOS TECNICA Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN EL BALANCE DE LIQUIDOS Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es el control de líquidos que se realiza a través de las actividades de enfermería, para cuantificar y llevar control exacto de los ingresos de líquidos por vía oral o parenteral, y de la pérdida o egresos por las diferentes vías en 24 horas, para mantener un equilibrio hidroeléctrico. ALCANCE: Personal de enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería EQUIPO: Formas de registro. Báscula. Hoja 125 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 21. TECNICA Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN EL BALANCE DE LIQUIDOS Responsable Descripción de Actividades Hoja 125 De 273 Formato y/o Documento 21.1 Procedimiento ENFERMERA 21.1.0 Explicar al niño y al familiar presente la razón del procedimiento y la importancia de su colaboración, dependiendo de la edad y el estado del paciente. 21.1.1 Anotar la conducta de vía oral la cantidad de alimentos injeridos o medicamentos administrados a la hora correspondiente. Indicar con una “I” el inicio de cada solución intravenosa, anotándola en el horario y la columna correspondiente. 21.1.2 Trazar una línea vertical a partir de la anotación que indica a la hora de inicio y marcar una punta flecha al terminar la solución. 21.1.3 Cuantificar la cantidad de plasma o sangre transfundida en la columna correspondiente. 21.1.4 Medir la uresis en probeta graduada al terminar el turno y desecharla. 21.1.5 Medir las evacuaciones o pesar la ropa del enfermo antes o después de cada evacuación por cada turno. 21.1.6 Medir la emesis utilizando un riñón o vaso graduado y cuando sea necesario pesar la ropa antes de colocarla al paciente y después de la emesis. Hoja de intervenciones clínicas de enfermería MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 21. TECNICA Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN EL BALANCE DE LIQUIDOS Responsable Descripción de Actividades Hoja 125 De 273 Formato y/o Documento 21.1.7 Cuantificar la hemorragia midiéndola en un vaso graduado; cuando sea necesario pesar la ropa se hará antes de colocarla y después de la hemorragia ENFERMERA 21.1.8 Cuantificar el volumen de líquido conectado en el casco de succión al finalizar el turno. 21.1.9 Finalmente se realiza la suma de todos los ingresos y egresos del turno, además de anotar las cantidades faltantes por pasar. En porcentaje del peso corporal de agua total y sus comportamientos son: Normales Niños. Extraceluar 35-38 26-31 Intracelulares 35-45 37-48 Total de agua 78-83 63-78 Nuestro organismo pierde agua por 4 vías y son: 1. Pulmonar: Esta no es fluida por una lesión de un órgano determinado, es una pérdida inexorable y no visible. Hoja de intervenciones clínicas de enfermería MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 21. TECNICAS Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN EL BALANCE DE LIQUIDOS Responsable ENFERMERA Descripción de Actividades 2. Cutánea: El sudor es una secreción cuya pérdida lleva consigo no sólo agua, sino también iones como cloro, sodio, potasio. 3. Renal: Es la pérdida a través de un órgano determinado como riñón que excreta orina abundante o escasa, concentrada o diluida, ácida o alcalina, tendiendo a conservar en los niveles normales de las sales en el medio interno. 4. Digestivo Con la deposición normal se pierde una pequeña cantidad de agua de electrolitos así como cloro, sodio, potasio, sólo que en casos de diarrea la pérdida es considerable como pérdida de agua y electrolitos. Estas son consideradas pérdidas ordinarias que son eliminadas por vías naturales y si están pérdidas no son las adecuadas compensados en forma habitual produce desequilibrio en el balance del medio interno. Observaciones. En caso de temperatura del paciente polipnea o diaforesis anotar para que el médico valore las pérdidas insensibles producidas por la transpiración de la piel y la salida de vapor de agua del aire expirado. Hoja 125 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 130 De 273 PROCEDIMIENTOS CALCULO DE PERDIDAS INSENSIBLES DE LIQUIDOS Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Son la perdida insensible de líquidos, los que produce por la transpiración de la piel, el vapor de agua espirado. OBJETIVO: Conocer los ingresos y los egresos, existiendo un equilibrio entre las ganancias y las pérdidas hídricas. ALCANCE: Personal de enfermería Personal medico ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico Hoja 130 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 22. CALCULO DE PERDIDAS INSENSIBLES DE LIQUIDOS Responsable Descripción de Actividades Para el cálculo en milímetros de estos se hace teniendo en cuenta: El peso corporal del paciente y la temperatura corporal del mismo. ENFERMERA MEDICO Tomar en cuenta las pérdidas insensibles se utiliza las siguientes formulas. Para niño menores de 10 Kilogramos. peso x 4 + 9 100 Para niños que pesan más de 10 kilogramos. peso x 4 +7. peso + 90. Sin fiebre. Superficie corporal x 600 x horas sin fiebre. 24 horas. Con fiebre. Superficie corporal x 300 x horas de fiebre. 24 horas. Ejemplo: Un niño que pesa 5 kilogramos sin fiebre. 5x 4 + 9 = 29 = .29. 100 100 .29x6000=174m 174 pérdidas insensibles en 24 horas. Hoja 130 De 273 Formato y/o Documento Manual de procedimientos MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 22. CALCULO DE PERDIDAS INSENSIBLES DE LIQUIDOS Responsable Descripción de Actividades Ejemplo. Un niño con fiebre de 3 horas y pesa 5 kilogramos. ENFERMERA 5 x 4+9 = .29 100 100 232 = 9.6 24 .29 x800=232 .29 x600=174. 9.6 x 3 horas con fiebre. 174 = 7.25 7.25 x21 horas sin fiebre=152.25 24 28.8 + 152.25 181.05 Total de pérdidas insensibles en 24 horas. Hoja 130 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 134 De 273 PROCEDIMIENTOS CONTROL DE LIQUIDOS Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es el control de líquidos que se realiza a través de las actividades de enfermería, para cuantificar y llevar el control exacto de los ingresos de líquidos por vía oral o parenteral, y de la pérdida o egresos por las diferentes vías a 24 horas, para mantener u equilibrio hidroelectrolítico. OBJETIVO: Mantener un control del balance hidroelectrolítico del paciente Permitir modificaciones en el manejo médico del paciente de acuerdo con su estado hemodinámico Advertir posibles complicaciones teniendo en cuenta la condición de cada paciente. ALCANCE: Personal de enfermería Personal medico ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico EQUIPO: Hoja de intervenciones clínicas de enfermería Bascula Hoja 134 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 23. CONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS Responsable Descripción de Actividades Hoja 134 De 273 Formato y/o Documento 23.1 Procedimiento ENFERMERA 23.1.0 Explicar al niño y al familiar presenta la razón del procedimiento y la importancia de su colaboración, dependiendo de la edad y del estado del paciente. 23.1.1 Anotar en la columna de la vía oral la cantidad de alimentos ingeridos o administrados a la hora correspondiente. 23.1.2 Indicar con una “I”, el inicio de cada solución intravenosa, anotándola en el horario y columna correspondiente. 23.1.3 Trazar una línea vertical a partir de la anotación que indica la hora de inicio y marcar con una punta la flecha al terminar la solución. 23.1.4 Cuantificar la cantidad de plasma o sangre transfundir en la columna correspondiente. 23.1.5 Medir la uresis en probeta graduada al terminar el turno y desecharla. 23.1.6 Medir las evacuaciones o pesar la ropa del enfermo antes o después de la evacuación. Hoja de intervenciones clínicas de enfermería MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 23. CONTROL DE LIQUIDOS Responsable Hoja 134 De 273 Descripción de Actividades Formato y/o Documento 23.1.7 Medir la emesis utilizando un riñón o vaso graduado y cuando sea necesario pesar la ropa antes de colocarla al paciente y después de la emesis. Hoja de intervenciones clínicas de enfermería ENFERMERA 23.1.8 Cuantificar la hemorragia midiéndola en un vaso graduado; cuando sea necesario pesar la ropa se hará antes de colocarla y después de la hemorragia. 23.1.9 Cuantificar el volumen del líquido conectado en el frasco de succión al finalizar el turno. 23.1.1.0 Finalmente se realiza la suma de todos los ingresos y egresos del turno, además de anotar las cantidades faltantes por pesar. MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 138 De 273 PROCEDIMIENTOS TECNICAS Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN lA ADMINISTRCION DE MEDICAMENTOS Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Son las maniobras que se realizarán para que el niño reciba el medicamento por vía prescrita. OBJETIVO: Realizar a preparación y la administración de los medicamentos adecuadamente teniendo en cuenta los cuidados y las acciones de enfermería Conocer e concepto de medicamento y sus diferentes formas de aplicación en los diferentes diagnósticos ALCANCE: Personal de enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico EQUIPO: Charola, mesa Pasteur, o carro de medicamentos. Vasos para medicamentos. Recipiente para material sucio. Mortero en caso necesario. Jarra de agua. Cuchara. Torunda de alcohol. Agua estéril. Tijeras. Toallas en caso necesario. Guantes estériles. Hoja 138 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 24. TECNICAS Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS Responsable ENFERMERA Descripción de Actividades Hoja 138 De 273 Formato y/o Documento 24.1 APLICAR LOS 5 CORRECTOS Paciente correcto Hora correcta Medicamento correcto Dosis correcta Vía de administración correcta 24.1.0 Aplicar los principios asepsia en todos los casos. de 24.1.1 Respetar y proteger individualidad del paciente. la 24.1.2 Lavarse las manos cuantas veces sea necesario. Integrar el equipo en el cuarto clínico, de acuerdo al procedimiento. 24.1.3 Conservar los medicamentos en su envoltura general. 24.1.4 Revisar la ficha de caducidad de los medicamentos 24.1.5 Revisar que el nombre de la dosis y la vía de aplicación corresponda a lo indicado, se recomienda leer 3 veces la etiqueta del medicamento 24.1.6 Verificar las diluciones fracciones sean correctas. o 24.1.7 Administrar los medicamentos por estricta indicación médica. 24.1.8 Preparar los medicamentos que se van administrar sólo en ese horario NOM-043-SSA2-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 24. TECNICAS Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS Responsable Descripción de Actividades 24.1.9 Evitar distraerse durante la preparación y administración del medicamento. ENFERMERA 24.1.1.0 Dirigirse al niño y explicarle el procedimiento de acuerdo a su edad. 24.1.1.1 Extremar las precauciones en los niños inconscientes para administrar trastornos respiratorios durante la administración del medicamento. 24.1.1.2 Atender el paciente en estado de náuseas, vómito o regurgitación. 24.1.1.3 Membretar los vasos y las jeringas con el número de cama del paciente. 24.1.1.4 Homogenizar la mezcla del medicamento. 24.1.1.5 En caso de reacciones indeseables notificar de inmediato al médico . No dejar al niño con los medicamentos preescritos sin verificar. Observaciones. Verificar la integridad del vaso. Evitar la dilución de jarabes y no dar agua al niño. Inmediatamente después de la administración. En niños amenizar los medicamentos. Hoja 138 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 24. TECNICAS Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS Responsable Descripción de Actividades 24.2 VÍA INTRAMUSCULAR. Concepto. Es la introducción del medicamento en el tejido muscular. ENFERMERA 24.2.0 Realizar las observaciones correspondientes. 24.2.1 Colocar al niño en posición adecuada, seleccionar y después cubrir la región cuadrante superior externo del glúteo. 24.2.2 Cara anterior del músculo. Región deltoidea. 24.2.3 Hacer la asepsia de la región. Fijar en la zona con los dedos pulgar e índice. 24.2.4 Introducir la aguja con un solo movimiento. 24.2.5 Aspirar con la jeringa, en presencia de sangre desviar la aguja a otro sitio. 24.2.6 Retirar la aguja sin dejar de fijar la piel y colocar la torunda con isodine, en el sitio de la punción haciendo una ligera presión. 24.2.7 Arreglar al enfermo y hacer una reacción. Observaciones. Evitar la punción de vasos sanguíneos. Hoja 138 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 24. TECNICAS Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS Responsable Descripción de Actividades Concepto. Es la introducción de una sustancia medicamentosa al torrente circulatorio a través de las venas. El indicado para efectuar la punción. 24.3.0 Efectuar las observaciones correspondientes. 24.3.1 Colocar al niño acostado o sentado. 24.3.2 Seleccionar puncionar. la vena a 24.3.3 Asepsia de la región con alcohol. 24.3.4 Apoyarla resistente. sobre un 138 De 273 Formato y/o Documento 24.3 ADMINISTRACIÓN POR VÍA INTRAVENOSA. ENFERMEMERA Hoja plano 24.3.5 Colocar la ligadura aproximadamente a 10cm. por arriba de la punción o también hacer presión manual. 24.3.6 Purgar el aire de la jeringa e introducir la aguja con el bisel hacia arriba. 24.3.7 Verificar que se haya puncionando la vena y que la aguja permanezca dentro de ella, aspirando un poco después de soltar la ligadura. NOM-022-SSA3-2007 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 24. TECNICAS Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS Responsable Descripción de Actividades 24.3.8 Introducir lentamente la solución efectuando aspiraciones periódicas para mayor seguridad. ENFERMERA 24.3.9 Retirar la aguja colocar la torunda impregnada de alcohol sobre el sitio de la punción y presionar. 24.3.1.0 El niño puede hacer la presión si su edad y condiciones generales lo permiten. 24.3.1.1 Arreglar al paciente y vigilar reacciones. Observaciones. Cerciorarse de que la aguja este en un buen estado. Evitar el desgarro y maltrato de los tejidos en las punciones. Avisar al médico en caso de dificultad para efectuar el procedimiento. No introducir aire en el torrente circulatorio. 24.4 PROCEDIMIENTOS PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS INTRAVENOSOS. 24.4.0 La administración de líquidos intravenosos en fuente potencial de bacterias en los pacientes que la reciben. Hoja 138 De 13 Formato y/o Documento NOM-022-SSA3-2007 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 24. TECNICAS Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS Responsable ENFERMERA Descripción de Actividades Hoja 138 De 273 Formato y/o Documento 24.4.1 Las soluciones son estériles, pero el riesgo de contaminación es proporcional al tiempo de administración al número de medicamentos que se agregan a la solución. 24.4.2 Los frasco con solución no deberá permanecer más de 24 horas administrándose al paciente; los tubos, catéteres y agujas deben cambiarse cada 72 horas como mínimo, si se necesita una vía permeable deben usarse frascos de 250ml. 24.4.3 Usar el equipo bilumen o trilumen para administrar líquidos, en lugar de catéteres cortos, ya que el riesgo de infección y tromboflebitis es mayor en estos últimos. 24.4.4 Siempre revise y sólo administre si el líquido es claro, revise la integridad del frasco. 24.4.5 La localización de cualquier tipo de catéter requiere de técnica aséptica estricta, usando guantes estériles, y cubre bocas, en caso de catéteres arteriales o centrales debe usarse bata. 24.4.6 El sitio de inserción de la aguja y el catéter deben revisarse cada 48 horas, deben cambiarse las gasas y apósitos después de realizar las asepsias del área. NOM-022-SSA3-2007 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 24. TECNICAS Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS Responsable Descripción de Actividades 24.4.7 Los equipos del los catéteres arteriales y de swan-ganz deben cambiarse cada 72 hrs ENFERMERA 24.4.8 Antes de realizar cualquier procedimiento con los catéteres (medición, administración de medicamentos, etc.), deben lavarse las manos. Hoja 138 De 273 Formato y/o Documento NOM-022-SSA3-2007 NOM-043-SSA2-2005 24.4.9.Las agujas y catéteres deben colocarse en condiciones asépticas, deben indicarse claramente la fecha de la colocación. 24.4.1.0 El tapón del frasco deberá ser limpiado con alcohol antes de usarlo 24.4.1.1 Todos los cambios: medicamentos agregados, cambios de tubo, y/o catéteres, deben anotarse claramente en las hojas de registros clinicos de enfermería. MEDICO ENFERMERA No es conveniente tratar de recolectar la capucha de la aguja después de usada; este procedimiento es la causa más frecuente de pinchaduras entre el personal. Las agujas deberán colocarse en un reciente punzocortante que se encuentre próximo al área de trabajo. Hoja de intervenciones clínicas de enfermería NOM-087-ECO-SSA12002 MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 147 De 273 PROCEDIMIENTOS CURACIONES Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Son las maniobras asépticas que se efectúan sobre una lesión o heridas para colocar apósitos o sustancias medicamentosas y hacer acercamiento de tejidos con técnicas asépticas. OBJETIVO: Evitar infecciones y favorecer la cicatrización, eliminar los factores necesarios para el crecimiento de microorganismos. ALCANCE: Personal de enfermería Persona Medico ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico Hoja 147 De 273 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO EQUIPO: Carro de curaciones. Soluciones antisépticas, isodine espuma, isodine solución. Agua estéril Cubrebocas, gorros, guantes desechables, guantes de caucho (Diversos números.). Equipo de curación estéril, con el número de instrumental necesario de acuerdo a la magnitud y complejidad de la herida (pinza mosco, pinza disección, tijera.). Ropa quirúrgica estéril, (opcional), campos, compresas, y batas. Gasas, apósitos, hisopos, abatelenguas, vendas elásticas, vendas de huata, y de yeso de diverso centímetros, hoja de bisturí. Tensoplat, tela adhesiva, micropore y traspore. Bolsa de desechos, riñón de plástico. Sustancias emolientes indicadas, benjuí, etc. Tubos de muestra de laboratorio (opcional). Bote de basura con tapa. Hoja 147 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 147 De 273 25. CURACIONES Responsable Descripción de Actividades Formato y/o Documento 25.1 Procedimiento 25.1.0 Preparar el equipo de traslado a la unidad correspondiente. MEDICO ENFERMERA 25.1.1 Lavarse las manos. 25.1.2 Preparación psicológica paciente de acuerdo a la edad. NOM-043-SS23-2005 al 25.1.3 Preparación física del paciente, respetando la individualidad del mismo, descubriendo únicamente la región a trabajar. 25.1.4 Retirar la curación anterior con movimientos suaves y depositar en bolsa de desechos. 25.1.5 Proporcionar al médico o enfermera gorro, cubrebocas, bata y guantes (si es necesario.). 25.1.6 Abrir con técnica estéril el equipo de curación y proporcionar todo el material necesario para realizar la curación. 25.1.7 Proporcionar solución y medicamentos en la cantidad necesaria considerando la magnitud y las características de la herida, siempre tomando los principios básicos de asepsia. MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 25. CURACIONES Responsable Descripción de Actividades 25.1.8 Asistir al paciente y al medico durante la curación proporcionando lo necesario y efectuando la fijación del material de la curación al termino de la misma ENFERMERA 25.1.9 Dejar al paciente limpio y cómodo. 25.1.1.0 Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. 25.1.1.1 Efectuar las anotaciones correspondientes y observaciones. 25.1.1.2 Enviar al laboratorio y a patología las muestras correspondientes, bien rotuladas y con la papelería necesaria. Principios. Lavarse las manos antes del procedimiento con agua y con jabón, elimina los microorganismos y evita la contaminación de las heridas. De asepsia y antisepsia. De arriba hacia abajo. Del centro a la periferia. De lo más limpio a lo más sucio. De lo distal a lo próximal. Hoja 147 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 152 De 273 PROCEDIMIENTOS VENDAJES Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es la técnica que se utiliza para inmovilizar miembros o articulaciones, sujetar férulas, proteger heridas quirúrgicas, corregir deformidades, disminuir edemas y proporcionar apoyo a una zona adecuada. OBJETIVO: Sujetar y mantener en su lugar apósitos. Ejercer cierto grado de compresión sobre una herida para contener una hemorragia. Mantener en su lugar férulas. Inmovilizar o limitar los movimientos de la zona lesionada. Disminución de las manifestaciones clínicas de la lesión: disminuye el dolor y el edema. Facilitar la regeneración de los tejidos permitiendo el movimiento Corrección de deformidades Prevención de deformidades. ALCANCE: Personal Medico Personal Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico Hoja 152 De 273 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO EQUIPO: Charola. Vendas elásticas de huata o yeso de diferentes medidas de acuerdo a la necesidad del paciente. Tela adhesiva. Gasas. Algodón. Hoja 152 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 26. VENDAJES Responsable Descripción de Actividades 26.1 Tipos de vendaje. ENFERMERA Circular. Oblicuo separado. En espiga. Recurrente. Oblicuo. Espiral. En ocho. 26.1.0 Colocar la región o miembro que se va a vendar al descubierto libre de la ropa y fuera de la cama o mesa de exploración, quedando el paciente frente al médico o enfermera. 26.1.1 Sostener a una persona el miembro afectado o colocarle una silla o algún objeto que tenga la función de soporte. 26.1.2 Mantener el miembro o región en completa relajación muscular ya que si no se encuentra en esta situación los músculos contraídos aumenta el volumen y cuando se relajan disminuyen el volumen y el vendaje queda flojo. 26.1.3 Mantener la región limpio y seco y si existe curación mantener fija la misma y se evitará realizar un mal vendaje. Hoja 152 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 26. VENDAJES Responsable Descripción de Actividades 26.1.4 Iniciar el vendaje de la periferia al centro para evitar congestión sanguínea y se presente cianosis por congestión compulsiva ya que es muy dolorosa. ENFERMERA 26.1.5 Iniciar el vendaje de izquierda a derecha de la persona que esta realizando dicho procedimiento pues con ellos se facilitarán los movimientos y el manejo de rollo. 26.1.6 Evitar el desenrollar demás la venda, sino lo necesario para que el rollo quede casi pegado a la superficie que se está vendando. 26.1.7 Manejar la venda en un tramo de 8 a 10 centímetros, esto es suficiente para pasar el rollo de una mano a otra, el vendaje se facilitará y se ahorrará tiempo. 26.1.8 El vendaje no se debe quedar flojo ni apretado, sino con una tensión moderada, cuando el vendaje tiene una tensión adecuada y este bien aplicado el paciente se siente contento y cómodo. 26.1.9 Evitar que el vendaje quede apretado, ya que esto hace que el paciente se sienta molesto, con hormigueo en los dedos presentando dolor y frialdad en el miembro, además que el paciente se siente incómodo e inseguro. Hoja 152 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 26. VENDAJES Responsable Descripción de Actividades 26.1.2.0 Evitar que el vendaje quede flojo ya que el paciente tiene la sensación de que se le va a caer. ENFERMERA 26.1.2.1Utilizar vendas adecuadas para le región o miembro a manejar. 26.1.2.2 Cubrir con algodón o apósitos los pliegues naturales del cuerpo y los salientes óseos, antes de realizar el vendaje. 26.1.2.3 Evitar dar demasiadas vueltas para realizar un buen vendaje ya que esto evitará que el vendaje sea grueso, pesado, molesto, produciendo calor excesivo y que dificulta la transpiración de la piel. 26.1.2.4 No dejar descubiertas porciones del cuerpo, ya que un buen vendaje, es aquel que cubre la superficie del cuerpo con el menor número de vueltas. 26.1.2.5 Mantener el miembro o región en la cual va a quedar el vendaje, por ejemplo la articulación del codo flexionada, la articulación de la rodilla en extensión. 26.1.2.6 Los inversos y espigas, que se forman durante el procedimiento, deben quedar en línea recta, para que el vendaje resulte estético. Hoja 152 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 158 De 273 PROCEDIMIENTOS CATETERISMO VESICAL Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es la introducción de una sonda a través del meato urinario hasta el interior de la vejiga para extraer la orina, y esta puede ser temporal por un tiempo prolongado. OBJETIVO: Control de diuresis. Cicatrización de las vías urinarias tras la cirugía. Prevención de la tensión en heridas pélvicas y/o abdominales a causa de la distención de la vejiga. Vaciado de la vejiga en caso de retención de orina. Determinación de la cantidad de orina residual después de una micción. sondaje vesical permanente, puesto que es el más frecuente en una unidad de Críticos. ALCANCE: Personal Medico Personal Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Medico Hoja 158 De 273 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO EQUIPO: Charola Sonda foley o neolatón (calibre según la edad del paciente). Equipo para aseo de genitales. Guantes y gasas. Riñón de plástico. Jeringa con solución estéril. Tela adhesiva o micropor. Tubo de drenaje urinario cerrado. Hoja 158 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 27. CATETERISMO VESICAL Responsable Descripción de Actividades Hoja 158 De 273 Formato y/o Documento 27.1 Procedimiento 27.1.0 Lavado de manos. ENFERMERA 27.1.1 Preparar el equipo y traslado a la unidad del paciente o cuarto clínico. 27.1.2 Preparación psicológica y física del paciente según la edad y el estado de conciencia. 27.1.3 Descubrir sólo el área genital. 27.1.4 Calzarse los guantes. 27.1.5 Se realiza la asepsia de los genitales. 27.1.6 Cambio de guantes. 27.1.7 Tomar la sonda enrollada en la mano derecha con la punta en forma de lápiz. y lubricar la punta. 27.1.8 Con la mano izquierda localizar el meato urinario una vez que se haya localizado, se introduce la sonda con movimientos suaves, al estar en la vejiga inmediata hay retorno de orina, conectar el tubo de drenaje urinario e inflar el globo con la jeringa. 27.1.9 Emplear un sistema cerrado de drenaje estéril. NOM-043-SS23-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 27. CATETERISMO VESICAL Responsable Descripción de Actividades 27.1.1.0 No elevar la bolsa por encima del nivel de la vejiga, ya que esto ocasiona reflujo de orina contaminada de la bolsa a la vejiga. ENFERMERA 27.1.1.1 Mantener permeable los tubos de drenaje para evitar obstrucción e infección. 27.1.1.2 Evitar que la bolsa tenga contacto con el suelo. 27.1.1.3 Se procede a fijar la sonda. 27.1.1.4 Colocar número de sonda y fecha. 27.1.1.5 Dejar el cómodo al paciente. 27.1.1.6 Retirar el material, equipo y dar los cuidados posteriores a su uso. 27.1.1.7 Hacer las correspondientes. anotaciones Hoja 158 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 163 De 273 PROCEDIMIENTOS APLICACIÓN DE FRIO Y CALOR COMO TERAPEUTICO Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: El sistema regulador de la temperatura corporal, se encuentra localizado en el hipotálamo, el cual actúa por vasoconstricción o vasodilatación periférica de acuerdo a los estímulos externos (frío o calor). OBJETIVO: Relajación del espasmo muscular. Alivio del dolor. Disminución de la rigidez de la piel. Ayuda a resolver reacciones inflamatorias o edemas. Ablanda los exudados. Aumenta la circulación sanguínea en una zona determinada. Reducir el metabolismo basal. -Aliviar los espasmos musculares secundarios a una lesión articular o esquelética subyacente. -Reducir la hinchazón y la hemorragia. -Este puede ser aplicado en heridas. -Reducir el edema. -Lograr la anestesia local. ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería ALCANCE: Personal Enfermería Hoja 163 De 273 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO EQUIPO: Bolsa para hielo o agua caliente, toallas, fundas, sábanas, cobertores de algodón. Recipiente con agua Hule auxiliar. Carro transporte. Venda de fijación. Lebrillo o tina. Jarra. Silla o banco de altura. Dos pinzas de forcipresión. Solución medicamentosa. Lámpara. Cojín eléctrico. Cuna térmica. Incubadora. Hoja 163 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 28. APLICACIÓN DEL FRIO Y CALOR COMO TERAPEUTICO Responsable Descripción de Actividades 28.1 Principios. La circulación sanguínea, se estimula por la aplicación de frío o calor. ENFERMERA El calor se trasmite por conducción, conversión y radiación. El área total del calor es un área determinada, ésta modificada por el flujo sanguíneo de esa área. La tolerancia del cuerpo humano al frío o calor es muy variable siendo más sensible a los niños y en los ancianos. La aplicación del frío sobre superficie, favorece la disminución de la temperatura del organismo. Al contacto con el frío, los tejidos disminuyen su irrigación y se contrae. La aplicación de calor influye a la vasodilatación de los vasos sanguíneos y eleva la temperatura. La hipotermia, describe todos los procesos metabólicos y si es por tiempo prolongado produce a la muerte celular. La elevación rápida de la temperatura corporal, puede provocar un choque circulatorio por la dilatación demasiado rápida de las arteriolas. . Hoja 163 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 28. APLICACIÓN DE FRIO Y CAOR COMO TERAPEUTICO Responsable Descripción de Actividades Hoja 163 De 273 Formato y/o Documento Las condiciones atmosféricas de la incubadora se mantienen constantes en un ambiente cerrado. 28.2 Medidas de seguridad. ENFERMERA Lavarse las manos cuantas veces sea necesario. NOM-043-SS23-2005 Llevar el equipo a la unidad del paciente, en carro de transporte. Explicar al enfermo o al familiar la razón del procedimiento, de acuerdo a su edad y las condiciones generales que se le permiten. Verificar que las bolsas para hielo o agua caliente estén en óptimas condiciones de funcionamiento. Vigilar constantemente la región del paciente en donde éste colocada la fuente de calor o frío. Renovar el agua fría o caliente, cuantas veces sea necesario. Evitar que el agua fría o caliente humedezca la cama o al paciente. Hacer anotaciones de los registros clínicos de enfermería, hora de inicio y término del control. Proteger y respetar la individualidad del paciente. Hoja de intervenciones clínicas de enfermería MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 28. APLICACION DE FRIO Y CAOR COMO TERAPEUTICO Responsable Descripción de Actividades (Compresas húmedas ). 28.3.0 Checar las medidas generales de control y seguridad, colocar un lebrillo, agua fría, o la temperatura indicada. 28.3.1 Recoger la cama con el hule y al paciente con la toalla. 28.3.2 Recubrir al niño, dejándolo únicamente con el pañal en caso de que el procedimiento se lleve a cabo en un adolescente dejarlo con el pantalón del pijama. 28.3.3 Sumergir en el lavamanos las compresas. 28.3.4 Exprimir una y colocarlo al paciente. 28.3.5 Colocar la compresa en forma de turbante en la cabeza dejando libre y descubierto los pabellones auriculares, asi como zonas cutáneas (axilas e ingles) 28.3.6 Preparar la otra y colocarla al paciente retirando la anterior. 28.3.7 Vigilar periódicamente efectividad del tratamiento. 163 De 273 Formato y/o Documento 28.3 Procedimientos. ENFERMERA Hoja la 28.3.8 Dar comodidad al paciente y observar sus reacciones. MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 28. APLICACIÓN DE FRIO Y CALOR COMO TERAPEUTICO Responsable Descripción de Actividades ENFERMERA de Anotar hora de inicio de control. Controlar la temperatura por tiempo máximo de 40 minutos. un La Aplicación de compresas húmedas y frías se realizará en pacientes con temperatura mayor de 38.5 grados. Evitar que el agua fría caiga sobre el paciente o sobre la cama. Vigilar la presencia de reacciones indeseables. Notificar inmediatamente al médico. Evitar corrientes de aire. 28.5 Procedimientos de Inmersión. 28.5.0 Trasladar al paciente a la arteza o tina de baño. 28.5.1 Checar la temperatura del agua de 35 a 37 grados. 28.5.2 Introducir lentamente. al 163 De 273 Formato y/o Documento 28.3.9 En caso de utilizarse como agente desinflamatorio utilizar agua con hielo. 28.4 Medidas especificas control y seguridad. Hoja paciente MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 28. APLICACIÓN DE FRIO Y CALOR COMO TERAPEUTICO Responsable Descripción de Actividades ENFERMERA la temperatura 28.5.5 Sacarlo del agua, secarlo y vestirlo. 28.5.6 Trasladar al paciente a su unidad y dejarlo cómodo. 28.5.7 Cuidados equipo. posteriores al 28.5.8.1Anotar en la hoja de registros clínicos. 28.6 Medidas específicas control y seguridad. 163 De 273 Formato y/o Documento 28.5.3 Tener al paciente en el agua necesario (no debe de estar más de 10 minutos). 28.5.4 Checar constantemente. Hoja de Checar la temperatura del agua antes de introducir al niño. Protegerlo de corrientes de aire. Checar la temperatura del niño cada 5 minutos (en control) térmico para evitar enfriamientos. No cubrir al niño con excesos. Checar o disminuir la temperatura del agua gradualmente de acuerdo a la indicación médica. MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 28. APLICACIÓN DE FRIO Y CALOR COMO TERAPEUTICO Responsable Descripción de Actividades 28.7 Aplicación de calor. Llevar a cabo las medidas generales de control y seguridad requerida. ENFERMERA Vestir la cuna térmica. Conectar el cable a la corriente eléctrica y accionar el termostato colocándolo en el punto máximo de la escala reguladora. Colocar al niño en la cuna, cubrirlo con las ropas correspondientes y graduar la temperatura de la misma de acuerdo con la respuesta del niño. Apagar la cuna de ésta y vigilarlo durante las 24hrs. posteriores. 28.8 Cojín eléctrico. Pre-calentar el cojín antes de llevarlo a la unidad del paciente. Cerrar el aro protector con algodón. Cubrir al paciente con las ropas normales de la cama o cuna. Colocar sobre el paciente, el aro protector ya forrado y encima el cojín eléctrico cubriendo éste en otro cobertor e induciendo los mismos del aro mencionado. Hoja 163 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 28. APLICACIÓN DE FRIO Y CALOR COMO TERAPEUTICO Responsable Descripción de Actividades Conectar el cable a la corriente eléctrica, graduar el calor y observar unos minutos el funcionamiento del cojín y las reacciones del paciente. ENFERMERA Medir la temperatura del paciente cada hora y de acuerdo a ésta regular la del cojín. Apagar el cojín cuando la temperatura del paciente haya sido regulada y retirando dos hora después. 28.9 Aplicación lámpara de calor con Llevar a cabo las medidas generales de control y seguridad. Verificar y colocar capuchón protector en la lámpara y dar altura requerida con el tubo flexible. Colocar al paciente en la posición adecuada para recibir el calor necesario, sujetarle y verificar que la piel de la región no tenga pomadas o . aceites Conectar la lámpara y dirigir los rayos calóricos, hacia la región señalada, a una distancia mínima de 50 centímetros. Tomar la temperatura cada 2 hrs Hoja 163 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 173 De 273 PROCEDIMIENTOS ENEMA EVACUANTE Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Son las maniobras que se efectúan para introducir sustancias en el colón a través del recto. OBJETIVO: Lograr, por medio de las sustancias que se introducen, y promover la defecación, pasar medio de contraste y como tratamiento o limpieza de la porción terminal del colon. ALCANCE: Personal Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería EQUIPO: Solución indicada o equipo desechable (normogotero) Sonda de nelatón deacuerdo a la edad de niño Lubricante. Guantes. Recipientes en forma de riñón. Papel sanitario. Cómodo. Barra o tripie. Hoja 173 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 29. ENEMA EVACUANTE Responsable Descripción de Actividades Hoja 173 De 273 Formato y/o Documento 29.1 Principio. Las soluciones emolientes reblandecen las materias fecales y estimulan el peristalmo intestinal. ENFERMERA En el colón se efectúa la última etapa de transformación del residuo de la digestión, por lo que algunos medicamentos pueden introducirse en él para tratamiento. 29.2 Procedimientos. 29.2.0 Lavarse las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. 29.2.1 Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente. 29.2.2 Aflojar la ropa de la cama y bajar hacia los pies del cobertor y la colcha. 29.2.3 Retirar la almohada. 29.2.4 Orientar al niño y familiar acerca del procedimiento. 29.2.5 Colocar al niño en posición de sims, preferentemente de lado derecho en la orilla de la cama y descubrir solamente la región glútea. NOM-043-SS23-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 29. ENEMA EVACUANTE Responsable Descripción de Actividades Hoja 173 De 273 Formato y/o Documento 29.2.6 Dejarlo limpio y bien instalado al paciente. 29.2.7 Efectuar las anotaciones correspondientes en los registros. ENFERMERA 29.2.8 Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. Hoja de intervenciones clínicas de enfermería MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 177 De 273 PROCEDIMIENTOS IRRIGACION VESICAL Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es la técnica realizada por el personal de enfermería por medio de la cual se introduce solución en la vejiga a través de una sonda para después extraerla por medios artificiales o naturales. OBJETIVO: Mantener la permeabilidad de la sonda uretral en pacientes que presentan hematuria, con el fin de impedir que se formen coágulos capaces de obstruir el drenaje de la orina. ALCANCE: Personal Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería EQUIPO: Diferentes calibres de sonda. Equipo desechable para irrigación o recipiente estéril para solución. Jeringa asepto y riñón estéril. Hule clínico. Botella de drenaje o cistoflo. Carro de curaciones completas. Campo estéril. Torundas y gas con soluciones antisépticas. Hoja 177 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 30. IRRIGACION VESICAL Responsable Descripción de Actividades Hoja 173 De 273 Formato y/o Documento 30.1 Procedimiento 30.1.0Técnica de lavado de manos. ENFERMERA NOM-043-SS23-2005 30.1.1 Preparar el equipo y traslado a la unidad del paciente. 30.1.2 Explicar al niño el procedimiento, de acuerdo a la edad del paciente. 30.1.3 Colocar al niño en posición ginecológica o dorsal. 30.1.4 Lavarse las manos. 30.1.5 Calzarse los guantes y realizar la asepsia de la región. 30.1.6 Usar una técnica aséptica estricta. 30.1.7 Tomar la sonda vesical del número indicado y lubricarla. 30.1.8 Abrir los labios superiores o bajar el prepucio del niño. 30.1.9 Introducir la sonda hasta que salga orina. Evite contaminar los extremos del catéter, desinfecte los extremos del mismo. 30.1.1.0 Introducir la jeringa asepto la solución estéril. NOM-043-SS23-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 30. IRRIGACION VESICAL Responsable Descripción de Actividades 30.1.1.1 Extraer el líquido de la irrigación por gravedad, por lo cual se coloca el riñón por debajo de la vejiga o en caso necesario extraer el líquido con otra jeringa asepto. ENFERMERA 30.1.1.2 Repetirlo las veces que sea necesario. 30.1.1.3 Observar las características de la solución. 30.1.1.4 Dejar cómodo al paciente y limpio. 30.1.1.5 Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. 30.1.1.6 Hacer correspondientes. anotaciones Observaciones. Observe el color del paciente y cantidad del drenaje urinario. Todos los tubos que salen de la vejiga deben estar por debajo del nivel de esta. Observe al niño cualquier malestar. para descubrir Valorar la causa del Dolor. Asegurarse que el catéter drene bien. Hoja 173 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 181 De 273 PROCEDIMIENTOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN NIÑOS CON SONDA VESICAL A PERMANENCIA Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Son las acciones o maniobras que se realizan para prevenir en forma adecuada a la presencia de bacterias ascendentes al tacto urinario en niños sometidos a sondeo vesical permanente. OBJETIVO: Realizar los cuidados necesarios para prevenir la infección causada por el sondaje y mantener la permeabilidad del circuito. ALCANCE: Personal Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería Hoja 181 De 273 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO EQUIPO: Charola mayo. Sonda foley. (número de acuerdo a edad del paciente.). Solución antiséptica (isodine). Jalea lubricante. Guantes de caucho estériles. Guantes desechables. Cubrebocas. Gasa 7x5. Jeringa desechable (de acuerdo a capacidad de globo 3 o 5 cm.): Tela adhesiva, micropore y cinta umbilical (para fijación). Agua inyectable (para llenar el globo). Sistema de drenaje cerrado o cistoflo. Hoja 181 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 31. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN NIÑOS CON SONDA VESICAL A PERMANENCIA Responsable Descripción de Actividades Hoja 181 De 273 Formato y/o Documento 31.1 TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL. ENFERMERA 31.1.0 Lavarse adecuadamente las manos con solución y colocarse en cubrebocas. 31.1.1 Trasladar el equipo y material al cuarto clínico y preparar la fijación de la sonda. 31.1.2 Preparar psicológicamente al niño de acuerdo a su edad, al igual que los padres y trasladarlo al cuarto clínico. 31.1.3 Colocar al niño en posición ginecológica (mujer y en posición de decúbito dorsal (hombre.). MEDICO ENFERMERA 31.1.4 Proporcionar al médico los guantes de caucho estériles y posteriormente los desechables. 31.1.5 Dar gasas y soluciones antisépticas para que realice un adecuado aseo del área. 31.1.6 Cambio de guantes 31.1.7 Desprender se su empaque la sonda y proporcionarla al médico y posteriormente colocar la jalea lubricante lo suficiente, en el dorso de la mano. NOM-043-SS23-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 31. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN NIÑOS CON SONDA VESICAL A PERMANENCIA Responsable Descripción de Actividades Hoja 181 De 273 Formato y/o Documento 31.1.8 Cargar la jeringa desechable de acuerdo a la capacidad de insuflación del globo (3 o 5 cm.). Colocarle el conector de la misma en lugar de la aguja. ENFERMERA 31.1.9 Una vez instalada la sonda, insuflar el globo y posteriormente retraer la sonda para que quede fija. 31.1.1.0 Proporcionar el cistoflo o sistema cerrado de drenaje, para recolección y cuantificación de orina. 31.1.1.1 Proceder a fijar la sonda del extremo donde se insufla el globo a la parte interna del muslo derecho y fechar con el día de colocación, quien lo realizó y el número de sonda utilizada. 31.1.1.2 Trasladar nuevamente al paciente a su unidad y dejarlo cómodo. 31.2 CUIDADOS POSTERIORES A LA COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL. 31.2.0 Lavarse las manos con solución antiséptica antes y después del manejo del paciente. Colocarse el cubrebocas. 31.2.3 Dar preparación psicológica al niño de acuerdo a su edad, al igual que sus padres. NOM-043-SS23-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 31. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN NIÑOS CON SONDA VESICAL A PERMANENCIA Responsable Descripción de Actividades 31.2.4 Verificar fecha de colocación de sonda y fecha de cambio de cistoflo y revisar que no haya fuga de ninguna de las 2 sondas. ENFERMERA 31.2.5 Vigilar que el drenaje sea libre y adecuado, evitando que la orina quede en el tubo colector. 31.2.6 Cuantificar deureis cada dos horas de acuerdo a la indicación médica, realizando anotaciones de característica de la orina. 31.2.7 Realizar labstix y toma de densidad urinaria. 31.2.8 Proporcionar abundantes líquidos para evitar que se acidifique la orina y pueda producirse infección. 31.2.9 Realizar el aseo del área una vez por turno . 31.2.1.0.Vaciar la orina para cuantificarla en frasco estéril para evitar que entren bacterias a través del sistema cerrado y se contamine. 31.2.1.2 Vigilar temperatura del paciente y si se presenta alteración avisar de inmediato al médico de guardia. 31.2.1.3 Vigilar que no haya torsión o enrollamiento del tubo colector e impida el flujo libre de la orina. Hoja 181 De 273 Formato y/o Documento Metas Internacionales MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 31. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN NIÑOS CON SONDA VESICAL A PERMANENCIA Responsable Descripción de Actividades Hoja 181 De 273 Formato y/o Documento Observaciones. ENFERMERA El cambio de sonda vesical, sistema de drenaje cerrado, se realizará entre el tercer y quinto día, sin dejar pasar el tiempo. Toda maniobra excepto la cuantificación se orina se realizará en el cuarto clínico. En caso de taparse u obstruirse la sonda, se realizará irrigaciones pero bajo indicación médica y será realizado por ellos mismos. Metas Internacionales MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 188 De 273 PROCEDIMIENTOS PUNCION LUMBAR Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es la introducción de una aguja en el espacio subaranoideo de la región lumbar con el propósito de extraer y examinar L.C.R. para estudios diagnósticos para anestesia o tratamientos. OBJETIVO: Obtener una muestra de liquido de a columna vertebral para determinar, si existe infección o sangrado ALCANCE: Persona Medico Personal de Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Medico Enfermería Hoja 188 De 13 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO EQUIPO: Agujas de 20x32 ó 19x32. Jeringas de 2ml., y 5ml. 3 tubos estériles con tapón. Vaso graduado de cristal de 30ml. Bandeja metálica. Gasas estériles. Campo hendido. Guantes, gorro, cubrebocas. Bata estéril. Solución antiséptico Anestésico local. Anestésico tópico. Etiquetas de las muestras. Almohadas planas. Hoja 188 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 32. PUNCION LUMBAR Responsable Descripción de Actividades 32.1 Indicaciones. En la administración de anestesia raquídea. MEDICO ENFERMERA Para estudios radiológicos en los que se utiliza medio de contraste (mielografía.). Para la aplicación intratecal de medicamentos quimioterapeúticos como: Metrotexate en infiltración por leucemia. Inyección de aire o gas. En padecimientos nervioso central. del sistema 32.2 Procedimiento. 32.2.0 Al paciente se coloca en decúbito lateral en posición de flexión máxima, su espalda debe estar de 1º a 15 cm., del borde de la cama. A los niños muy pequeños o mayores que son inquietos deben ser mantenidos en esta posición con una sábana que le enrolle alrededor del cuello y por detrás de las rodillas firmemente. 32.2.1 En preescolares o mayores, puede colocarse una almohada entre las rodillas y otra bajo la región lateral del abdomen para hacer más cómoda su posición. Hoja 188 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 32. PUNCION LUMBAR Responsable MEDICO ENFERMERIA Descripción de Actividades 32.2.2 Preparar la piel en una amplia zona de alrededor del punto de inyección con isodine eliminando el exceso en el punto mismo de la punción, con una gasa seca. 32.2.3 Introducir entre 13, 14 la aguja de punción lumbar con el estilete de luz, perpendicularmente a través de las fibras de ligamento interespinoso hasta que se perciba la sensación que se ha descrito como “perforación de tarjeta de visita”., al pasar por la dura madre. 32.2.4 El éxito de la punción lumbar está en que el operado mantenga la aguja estrictamente en la línea media, cuando sea necesario cambiar el espesor de la piel y nunca cambiar de dirección la aguja en el espesor del tejido celular subcutáneo. 32.2.5 Se retira el estilete y se coloca l lave de tres vías si esto se hace con rapidez y habilidad no se pierde más de una gota de L.C.R., cuando se sospeche de hipertensión intracraneana preferible colocar la llave de tres vías antes de perforar la dura madre. Hoja 188 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 32. PUNCION LUMBAR Responsable MEDICO ENFERMERIA Descripción de Actividades 32.2.7 Si se sospecha de un tumor cerebral deberá utilizarse una aguja delgada (20, o 21), se conecta el raquinómetro y se registra la presión inicial, para ello es necesario extender ligeramente la cabeza, asegurándose de que el paciente este absolutamente tranquilo. 32.2.8 Si la presión no ésta elevada, se debe obtener 6ml. de LCR para 32.2.9 Citoquímico, 3ml para cultivo. Se mide la presión final de la misma manera que la inicial. 32.2.1.1 Se retira la aguja rápidamente y con una gasa se aplica presión durante 60 segundos sobre el orificio de la aguja, mientras se hace presión con la mano izquierda, el exceso de isodine se retira con una gasa humedecida o seca. 32.2.1.2 Se realiza presión con tensoplas, para evitar salida de LCR. Precauciones. Vigilar la reacción del paciente durante la maniobra principalmente coloración y ritmo de la respiración. Evitar contaminación de las muestras. Vigilar el sitio de punción para evitar infecciones o absceso epidural y daño de los nervios y del cordón espinal. Hoja 188 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 32. PUNCION LUMBAR Responsable Descripción de Actividades Mantener una posición para evitar lesiones. adecuada Vigilar características del color y aspecto del líquido cefalorraquídeo. ENFERMERA Vigilar el sitio de punción Contraindicaciones. Cuando existe lesión expansiva. >Cuando existe hipertensión intracraneana. No justificación del procedimiento. Intervenciones quirúrgicas previas nivel de la columna dorsal lumbar (laminectomia). Inestabilidad hemodinámica. Hoja 188 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 195 De 273 PROCEDIMIENTOS ASISTENCIA EN LA PARACENTESIS Y TORACOCENTESIS ABDOMINAL Y TORAXICA Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Son los procedimientos quirúrgicos para la aspiración de líquido en cavidad peritoneal y aire en la cavidad pluvial. OBJETIVO: Disminuir la presión sobre órganos vitales. Ayuda al diagnóstico. ALCANCE: Persona Medico Personal de Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Medico Enfermería Hoja 195 De 273 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO EQUIPO: Bandeja con equipo para toracocentesis o paracentesis abdominal que contiene (agujas, mango de bisturí, trocar cánula, tubos de goma, jeringas, vasijas y bata.). Anestésicos. Vasija estéril. Recipientes para las muestras. Solución antiséptica. Apósitos. Gasas. Cinta adhesiva. Guantes. Gorro, cubrebocas. Solicitud para análisis de laboratorio. Catéter grueso. Sonda intravenosa. Llave de 3 vías. Sistema de drenado. Hoja 195 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 33. ASISTENCIA EN LA PARACENTESIS Y TORACOCENTESIS Responsable Descripción de Actividades Hoja 195 De 273 Formato y/o Documento 33.1 Procedimiento 33.1.0 Lavado de manos cuidadoso. MEDICO ENFERMERA 33.1.1 Preparar el equipo trasladarlo al cuarto clínico. 33.1.2 Preparación psicológica del niño y familiar de ser posible. 33.1.3 Trasladar al paciente al cuarto clínico. 33.1.4 Coloque al paciente en posición semifowler despójelo de la bata cubriendo al paciente de la parte superior de su cuerpo. 33.1.5 En a toracosentesis ,coloque al paciente en posición vertical sentado sobre uno de los bordes de la cama con el peso del cuerpo, sobre una mesa y si este es muy pequeño sobre sus rodillas colocarlo inclinándose ligeramente hacia delante o apoyando hacia la enfermera con el propósito de mantenerlo en posición. 33.1.6 Recomiende al paciente que procure no toser o que haga movimientos bruscos. 33.1.7 Ayudar al médico a vestirse y calzarse los guantes. NOM-043-SS23-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 33. ASISTENCIA EN LA PARACENTESIS Y TORACOCENTESIS Responsable Descripción de Actividades 33.1.9 Se inyecta anestésico local. un poco de 33.1.1.0 Se introduce la cánula a trocar y se retira el líquido que fluye por la cánula se aspira y se retira. 33.1.1.1 Mantenga contacto directo con el paciente durante el procedimiento póngale una mano sobre la muñeca o sobre el hombro infúndale el valor háblele en tono suave. 33.1.1.2 Luego de retirar la cánula aplique un apósito estéril sobre el sitio de la punción, vigilar si este se mancha con el líquido derramado y característica a cambiar cuantas veces sea necesario. 33.1.1.3 Durante el procedimiento investiga alguna alteración (vértigo, dolor, desvanecimiento, etc.). 33.1.1.4 Regrese al paciente a su cama. 33.1.1.5 Tome signos vitales. 195 273 Formato y/o Documento 33.1.8 Desinfecta el médico la región y coloca los campos estériles alrededor del sitio a puncionar. MEDICO ENFERMERA Hoja De MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 33. ASISTENCIA EN LA PARACENTESIS Y TORACOCENTESIS Responsable MEDICO ENFERMERA Descripción de Actividades Hoja 195 De 273 Formato y/o Documento 33.1.1.6 Procure que el paciente esté en reposo por lo menos 24 hrs. 33.1.1.7 En caso de indicación aplicar analgésico. ENFERMERIA 33.2 Intervenciones de Enfermería. 33.2.0 Observe acompañe al electrolítico. acciones que desequilibrio 33.2.1 Registre la cantidad, color, olor, viscosidad del líquido aspirado o drenado. 33.2.2 Investigue presencia o aparición gradual de vértigo, desvanecimiento, sofocación torácica, tos esputo o espumoso o con sangre, porque puede dar lugar a un neumotórax o compresión pulmonar o edema pulmonar. 33.2.3 Informe al paciente o al familiar de ser posible reporte cualquier alteración que sienta. 33.2.4 Medir el perímetro abdominal del niño. 33.2.5 Dejar limpio y cómodo al paciente. Hoja de intervenciones clínicas de enfermería MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 201 De 273 PROCEDIMIENTOS REANIMACIO CARDIOPUMONAR Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: La reanimación cardiopulmonar está integrada por una serie de procedimientos terapéuticos lógicos y ordenados que se aplican de una manera secuencial ante la presencia de “muerte clínica”., para establecer la actividad del corazón y pulmones. OBJETIVO Resolver las situaciones de Paro Cardiorrespiratorio (PCR), sustituyendo transitoriamente las funciones respiratoria y circulatoria para intentar restablecer después su actividad espontánea. ALCANCE: Persona Medico Personal de Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Medico Enfermería Hoja 201 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 34. REANIMACION CARDIOPULMONAR Responsable Descripción de Actividades 34.1 PARO RESPIRATORIO MEDICO ENFERMERA Es la interrupción repentina y simultánea de la respiración y el funcionamiento del corazón, debido a la relación que existe entre el sistema respiratorio y circulatorio. Signos y Síntomas: Ausencia de respiración Color morado (cianosis) en labios y uñas Pérdida de conocimiento Pulso rápido (hipotensión). (taquicardia) y débil 34.2 PARO CARDIORESPIRATORIO Es la interrupción repentina y simultánea de la respiración y el funcionamiento del corazón. En determinadas circunstancias, puede producirse un paro respiratorio y el corazón funcionará durante 3 a 5 minutos, luego sobreviene el paro cardíaco. También puede ocurrir el caso contrario e iniciarse un paro cardíaco, en cuyo caso, se presenta cási simultáneamente el paro respiratorio. Hoja 201 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 34. REANIMACION CARDIOPULMONAR Responsable Descripción de Actividades Signos y Síntomas del Paro Cardio - Respiratorio: Ausencia de pulso y respiración MEDICO ENFERMERA Piel pálida, sudorosa y fría, a veces cianótica Pérdida de conocimiento Pupilas dilatadas parcialmente. A los 2 o 3 minutos, la dilatación es total y no reaccionan a la luz 34.3 RESUCITACIÓN CARDIOVASCULAR Se comprende en 3 fases que tenemos que identificar para poder actuar. 1.- RESUCITACIÓN BÁSICA URGENTE. 2.-RESUCITACION AVNZADA O DEFINITIVA. 3.-TRATAMIENTO POSTRESUCITACION Hoja 201 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 34. REANIMACION CARDIOPULMONAR Responsable Descripción de Actividades 34.4 RESUCITACION BÁSICA URGENTE MEDICO ENFERMERA Paciente en decúbito supino sobre un plano resistente que permita acceso fácil a la cabeza y tórax. A.- Vía aérea permiable. La primera maniobra será colocar al niño en decúbito supino sobre una superficie lisa y firme, manejando con sumo cuidado la cabeza y la columna cervical. Se inclinará la cabeza y se levantará el mentón (posición de olfateo), observando si hay movimientos del tórax, escuchando si hay ruido de respiración y sintiendo el aliento Si se sospecha daño cervical, se movilizarán cabeza y cuello en bloque, traccionando la mandíbula hacia adelante, sin extender el cuello para despejar la vía aérea B.- respiración artificial 1.- Si el paciente NO respira, se deberá iniciar de inmediato respiración artificial, boca a boca o boca a boca-nariz o boca a nariz en el lactante. En el niño y adulto se realizará respiración boca a boca, cerrando suavemente la nariz al insuflar por boca, para evitar escape del aire. Hoja 201 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 34. REANIMACION CARDIOPULMONAR Responsable MEDICO ENFERMERA Descripción de Actividades Se procederá entonces a dar dos respiraciones lentas de 1 a 2 segundos de duración que determinen una adecuada expansión del tórax. Se debe recordar que: 1.- La respiración asistida es la maniobra más importante para recuperar al niño en PCR. 2.- El volumen de aire a insuflar es aquel que expande el tórax del niño en una respiración similar a la normal. 3. Las insuflaciones deben ser lentas, para evitar que entre aire al estómago y lo distienda (riesgo de vómitos y aspiración). Si, pese a lo anterior, no se expande el tórax, se debe reposicionar la cabeza y volver a intentar. Si pese a lo anterior el tórax no se expande, se debe sospechar obstrucción de vía aérea por un cuerpo extraño, procediendo según corresponda a la edad del niño. Constantemente se debe buscar latido cardíaco. Hoja 201 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 34. REANIMACION CARDIOPULMONAR Responsable MEDICO ENFERMERA Descripción de Actividades C. Circulacion Los profesionales de la salud, deberán buscar además de signos de circulación, la presencia de pulsos. En el lactante se debe buscar el pulso braquial y en el niño mayor, el pulso carotídeo. Si hay pulso sin que el niño respire, se debe continuar con respiración artificial con una frecuencia de 20 por minuto hasta la aparición de respiración espontánea, o durante 1 minuto . Si se constata ausencia de signos de circulación o pulso, se debe iniciar masaje cardíaco coordinado con ventilación artificial. COMPRESIÓN TORAXICA Consiste en comprimir continua y rítmicamente el tórax para impulsar la sangre hacia los órganos, mientras se espera pasar a la Reanimación Avanzada. Esta maniobra debe ir acompañada de respiración artificial. En el lactante, comprimir con dos dedos (medio y anular), un dedo por debajo de una línea imaginaria intermamilar, con una profundidad de un tercio a la mitad de la profundidad del tórax con una frecuencia de 100 por min (fig 1). Una técnica alternativa y preferida en los lactantes dependiendo de su tamaño es la técnica de "dos pulgares con manos rodeando el tórax" Hoja 201 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 34. REANIMACION CARDIOPUMONAR Responsable Descripción de Actividades Coordinación ventilación. MEDICO ENFERMERA de masaje Hoja 201 De 273 Formato y/o Documento y La compresión del tórax debe acompañarse de ventilación artificial con una relación de 5 compresiones por 1 ventilación para lactantes y niños, tanto con uno como dos rescatadores. En pacientes de 8 años y adultos, tanto para uno y dos rescatadores, se recomienda una relación de 15:2 hasta que la vía aérea esté asegurada. En este punto, se sugiere una relación de 5:1 compresión y ventilación 34.5 RESUCITACIÓN AVANZADA O DEFINITIVA. Es la continuación de la RPB. Toda recuperación de un paciente debe iniciarse con RPB. En términos prácticos, la RAP también considera el ABC de la reanimación, siendo la A dada por los elementos necesarios para ayudar a mantener una vía aérea permeable y aportar oxígeno; B: Ventilación a través de bolsas de reanimación y mascarilla, tubo endotraqueal y C: Establecimiento y mantenimiento de un acceso vascular sumado a las drogas de reanimación. MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 34. REANIMACION CARDIOPULMONAR Responsable Descripción de Actividades A Vía aérea y B Ventilación MEDICO ENFERMERA La hipoxia está presente siempre en el PCR del niño; ésta es la vía final común de una serie de eventos o enfermedades. Por esta razón, la RAP considera el aporte de oxígeno en la más alta concentración posible, variando su forma de administración dependiendo de la condición en que se encuentre el paciente. El O2 siempre se debe utilizar en la concentración más alta posible, es decir 100%. La administración de O2 y la ventilación se entregan a través de una bolsa de reanimación y mascarilla, tubo endotraqueal o máscara laríngea según sea el caso. Cánulas orofaríngeas, si el paciente ventila espontáneamente y se encuentra inconsciente. Evitan el desplazamiento de la lengua hacia atrás, Usaremos un tamaño adecuado a la edad del paciente. Para colocar la cánula, abrir la boca deprimiendo suavemente la lengua al introducirla. No usar la maniobra de rotar la cánula dentro de la boca. En el paciente consciente, se pueden utilizar cánulas nasofaríngeas, quedando limitado su uso a la disponibilidad de un tamaño adecuado. Hoja 201 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 34. REANIMACION CARDIOPULMONAR Responsable Descripción de Actividades 34.6 Establecimiento y mantenimiento de acceso intravascular y aporte de volumen MEDICO ENFERMERA El acceso vascular es vital en la RAP para la administración de drogas y fluidos; sin embargo puede ser difícil de alcanzar en el paciente pediátrico. El uso de venas centrales produce un rápido inicio de acción y una cima de niveles de drogas más alta, por lo que si al momento del paro se cuenta con un acceso central, éste debe ser utilizado. Las venas periféricas proporcionan una ruta satisfactoria para la administración de fluidos y medicamentos y en general pueden ser alcanzadas rápidamente. Las drogas administradas por vía periférica deben ser seguidas de un bolo de 5 a 10 ml. de solución cristaloide que mueva la droga a la circulación central. En un niño en PCR y que necesita rápidamente una vía venosa y ésta no se obtiene a los tres intentos o en 90 segundos, la vía intraósea es un acceso confiable y que se puede lograr rápidamente, a menudo en 30 a 60 segundos. A través de esta vía se alcanza el plexo venoso de la médula ósea, pudiendo administrarse drogas, cristaloides, coloides y productos sanguíneos. Hoja 201 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 34. REANIMACION CARDIOPULMONAR Responsable MEDICO ENFERMERA Descripción de Actividades Este acceso actualmente puede ser utilizado tanto en pacientes pediátricos como adultos. El sitio de punción corresponde a 2 cms. por debajo y por dentro de la tuberosidad anterior de la tibia en la superficie de la cara interna de la tibia (fig 1). Sitios alternativos de punción incluyen: fémur distal, maléolo medial o espina ilíaca anterosuperior. En niños mayores y adultos, las cánulas intraóseas pueden ser insertadas en la zona distal de radio y cúbito, además del extremo proximal de tibia La expansión del volumen sanguíneo es crítico en el paciente durante la RAP, tanto en el paciente con trauma como en aquél con shock no traumático, tal como lo es en la deshidratación grave o el shock séptico. La expansión de volumen debe ser realizada con soluciones cristaloides como solución fisiológica (cloruro de sodio al 0,9 %) y Gelafundin, en volumen de 20 ml/kg/dosis, pudiendo usarse inclusive 60 ml/kg de volumen durante la primera hora. En pacientes con shock hemorrágico, se sugiere reemplazo con sangre si el paciente permanece en shock luego de infusión de 40 a 60 ml/kg de solución cristaloide. Hoja 201 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 34. REANIMACION CARDIOPUMONAR Responsable MEDICO ENFERMERA Descripción de Actividades Se debe claramente señalar que en RAP la solución glucosada deberá ser usada ante la sospecha o confirmación de hipoglicemia, en dosis de 0,5 a 1 gr/kg de peso. 34.6 Monitoreo cardíaco y reconocimiento de arritmias. En todo paciente inestable o con signos de deterioro de conciencia, respiratorio o cardíaco, o durante la RAP, se debe instalar monitoreo cardíaco. En el paciente pediátrico, las arritmias más frecuentes corresponden a la bradicardias o asistolías en más del 80% de los casos (secundarias a hipoxia), pudiendo existir hasta un 15% de arritmias ventriculares, básicamente fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV). La descripción de los procedimientos de desfibrilación y cardioversión eléctrica exceden a los contenidos de esta monografía. Ante cualquiera de estas alteraciones se actuará con prontitud instalando una terapia adecuada en base al tipo de alteración y estado hemodinámico del paciente . Hoja 201 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 34. REANIMACION CARDIOPULMONAR Responsable Descripción de Actividades 34.7 Intervenciones de enfermería. ENFERMERA Colaborar en la reanimación del paciente en paro cardiorrespiratorio, Sustituyendo primero, para intentar restaurar después, la respiración y circulación espontánea. El orden de las actividades dependerá del número de participantes, siempre respetando el ABC Enfermera A Enfermera B Enfermera C Hoja 201 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 214 De 273 PROCEDIMIENTOS INTUBACION ENDOTRAQUEAL Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Intubación endotranqueal es la introducción de tubo hueco a la traquea para permitir una vía aérea permeable. OBJETIVO Establecer una vía permeable. Prevenir hipoxia. Conservar la integridad respiratoria. Facilitar el intercambio gaseoso. Permitir la unificación adecuada del aparato respiratorio. ALCANCE: Persona Medico Personal de Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Medico Enfermería Hoja 214 De 273 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 214 De 273 EQUIPO: Ambú o being adecuado al tamaño del paciente. •Mascarilla adecuada al tamaño del paciente. •Fuente de oxígeno. •Laringoscopia y hoja de acuerdo a la edad del paciente. •Para prematuros utilizarse la hoja del número cero. •Para recién nacidos de término la hoja número 1. •Cánulas orotraqueales de acuerdo a la edad del paciente. - Prematuros y de bajo peso según tabla de pesos: 2,5-3,5 - En niños recién nacidos a término y lactantes de menos de 6 meses: 3.5 - Lactantes entre 6 meses y 1 año: 4 - Niños mayores de 1 años: siguiente formula 4 + (edad en años / 4) • El tubo debe introducirse hasta dejarlo a 1-2 cms por encima de la carina, de modo que podamos ventilar ambos bronquios. •Para saber cuántos centímetros debemos introducirlo en un procedimiento orotraqueal tenemos las siguientes fórmulas: - Lactantes: Centímetros(cms) a introducir = nº tubo x 3 - >2 años: Centímetros(cms) a introducir = 12 + (edad/2) •Estetoscopio. •Equipo de aspiración. •Guantes. •Sondas de aspiración. •Jeringas con solución para lavado bronquial. •Fijaciones de cinta adhesiva y ataduras. •Ventilador. •Lubricante. •Equipo rojo. MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 35. INTUBACION ENDOTRAQUEAL Responsable Descripción de Actividades 35.1 Existen intubación. Orotraqueal. Nasotraqueal. MEDICO ENFERMERA dos tubos 214 De 273 Formato y/o Documento de 35.2 Indicaciones para una intubación. Depresión cardiorrespiratoria. Fracaso de la ventilación por bolsa o mascarilla. Obstrucción de las vías aérea superiores. Limpieza traqueobronquial. Enfermedades broncopulmonares. En pacientes quirúrgicos. Apnea prolongado. 35.3 Procedimiento para la intubación. 35.3.0.Posición de husmed. 35.3.1 Técnica de aséptica. 35.3.2 Pre oxigenar al paciente con oxígeno al 100% con la bolsa y mascarilla. 35.3.3 Tomar el laringoscopio con la mano izquierda. 35.3.4 Colocar la hoja en el lado derecho de la boca, arrastrando la lengua hacia el lado izquierdo. Hoja MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 35. INTUBACION ENDOTRAQUEAL Responsable MEDICO ENFERMERA Descripción de Actividades 35.3.5 Avanzar la hoja hasta la epiglotis hasta que se hagan visibles las cuerdas, una suave presión sobre la cricoides aplicadas por un ayudante puede facilitar la visualización de las cuerdas. 35.3.6 Se introduce entonces el tubo endotraqueal a lo largo de lado derecho de la hoja del laringoscopio pero no dentro de su abertura ya que se obstruiría la línea de visión de la glotis. 35.3.7 Insertar la punta del tubo entre las cuerdas vocales y avanzar hasta la raya negra del tubo justamente arriba de las cuerdas. 35.3.8 Comprobar la correcta colocación del tubo endotronqueal escuchando que los sonidos respiratorios sean iguales en ambos campos pulmonares, aspire secreciones de la sonda y traquea, verifique una buena respuesta a la frecuencia cardiaca, el movimiento del tórax con ventilación de presión positiva. 35.3.9 Fijar la cánula. 35.3.1.0 Confirmar la posición de la cánula por medio de Rx. Hoja 214 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 35. INTUBACION ENDOTRAQUEAL Responsable MEDICO ENFERMERA Descripción de Actividades Nota: No debe al paciente en 30 segundos sobreviene una bradicardia intensa, se debe ventilar al niño con bolsa y mascarilla hasta corregir la bradicardia durante 2 o3 minutos e intentar de nuevo. Hoja 214 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 220 De 273 PROCEDIMIENTOS ASPIRACION DE SECRECIONES Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Son las maniobras que se realizan para la extracción de secreciones del árbol traqueobronquial a través de nariz, boca o de una via area artificial (TET, o TQT) usando técnica esteril OBJETIVO Mantener permeables las vías respiratorias, evitando el acúmulo de secreciones. Prevenir infecciones respiratorias. Obtener secreciones para fines diagnósticos. ALCANCE: Personal de Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería EQUIPO: Aparato de aspiración portátil o empotrado con sus respectivas conexiones y tubos. Equipo de succión. Guantes estériles. Sondas aspiraciones de diferentes calibres (de acuerdo a la edad del niño). Cubrebocas. Frasco de agua estéril. Gasa estéril si es necesario. Jeringa previamente preparada para lavado bronquial. Hoja 220 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 36. ASPIRACION DE SECRECIONES Responsable Descripción de Actividades Hoja 220 De 273 Formato y/o Documento 36.1 Procedimientos. 36.1.0 Lavado de manos. 36.1.1 Integrar el equipo necesario. ENFERMERA 36.1.2 Trasladarlo a la unidad del niño. 36.1.3 Comprobar el funcionamiento del aspirado. 36.1.4 Proporcionar preparación psicológica de acuerdo a la edad del niño, o a su estado de salud. 36.1.5 En caso necesario sujeción del niño. 36.1.6 Realizar puño percusión torácica y drenaje postural. 36.1.7 Colocar al paciente en la posición que se requiera. 36.1.8 Abrir el equipo y agregar el material necesario 36.1.9 Verte en el recipiente el agua estéril. 36.1.1.0 Colocarse el cubrebocas. 36.1.1.1 Colocar el guante de la mano derecha. NOM-043-SSA2-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 36. ASPIRACION DE SECRECIONES Responsable Descripción de Actividades 36.1.1.2 Tomar la sonda con la mano derecha y conectar el extremo distal al aspirador con la mano izquierda. 36.1.1.3 Abrir la succión. ENFERMERA 36.1.1.4 Introducir suavemente la cavidad que se va aspirar (narina, boca u orificio de la cánula endotranqueal de traqueostomía.) 36.1.1.5 Obturando la luz o pinzando la misma para evitar el vacío al hacer la introducción. 36.1.1.6 Iniciar la aspiración desobturado o desdoblar la sonda y con movimientos rotatorios ir retirándola para aspirar las secreciones. 36.1.1.7 Introducir el catéter dentro de los bronquios principales, para aspirar el bronquio izquierdo, inclinar la cabeza del niño hacia la derecha y para introducir el catéter al bronquio derecho inclinar al niño hacia la izquierda la cabeza del niño. 36.1.1.8 Realizar la aspiración nasofaringe con sondas de pequeño calibre K-731 o 732, la aspiración debe ser firme y gentil. Hoja 220 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 36. ASPIRACION DE SECRECIONES Responsable Descripción de Actividades 36.1.2.0 Conectar inmediatamente el respirador, nebulizador o catéter de oxígeno para oxigenarlo. 36.1.2.1 Limpiar el catéter con solución estéril, si las secreciones son muy adherentes (espesas), se procede a realizar el lavado bronquial con solución previamente preparada. 36.1.2.2 Repetir el procedimiento cuantas veces sea necesario, hasta que le paciente elimine la mayor parte o cantidad de secreciones, pero teniendo siempre presente que las aspiraciones frecuentes pueden causar lesiones. 36.1.2.3 Entre cada aspiración permitir la oxigenación del paciente. 36.1.2.4 Dejar que el niño descanse antes de proceder a algún otro drenaje postural. 36.1.2.5 Vigilar signos de inquietud u otro signo normal. 36.1.2.6 equipo. Cuidados posteriores 36.1.2.7 Características secreciones. de 220 De 273 Formato y/o Documento 36.1.1.9 Con movimientos rotatorios, suaves retirar el catéter. ENFERMERA Hoja al las MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 36. ASPIRACION DE SECRECIONES Responsable Descripción de Actividades Hoja 220 De 273 Formato y/o Documento Observaciones. Lavarse las manos antes y después del procedimiento. ENFERMERA Observar la técnica estéril. Usar la sonda de calibre adecuado para no obstruir totalmente la nariz o la luz de la sonda endotraqueal o de la endocanula. Evitar lesiones de la mucosa o de la endocanula. Evitar lesiones de la mucosa graduando previamente el aspirador. Usar diferentes sonda para cada vía o cavidad (nariz, boca, endocanula y traqueotomía), rotulándolas. Observar constantemente al paciente para identificar signos de insuficiencia respiratoria cambiar sonda y equipo por turno. En niños traqueomisados se recomienda el aseo con agua bicarbonatada para facilitar el procedimiento de secreciones. Durante el proceso de aspiración mantener sujeta la endocanula para evitar decanuela del niño. NOM-043-SSA2-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 36. ASPIRACION DE SECRECIONES Responsable Descripción de Actividades No efectuar maniobras de aspiración prolongada, ya que podemos provocar hipoxia y hasta parocardiorespiratorio. ENFERMERA Recordar que el tiempo máximo de aspiración en lactantes es de 5 segundos y en preescolares y escolares no más de 15 seg. Notificar las características de las secreciones. 36.2 Aspiración intubados. de niños 36.2.0 Para la aspiración en niños intubados, siempre se realizara con dos personas, jamás aspirar una sola persona. 36.2.1 Preparar el equipo a la unidad del niño. realizar la técnica de aspiración de secreciones. 36.2.2 Tomar la jeringa previamente preparada con agua inyectable o solución fisiológica. 36.2.3 Desconectar el ventilador de la cánula endontraqueal. Introducir de 3 a 5 décimas de solución en la endocanula ( de acuerdo a la edad del niño). Hoja 220 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 36. ASPIRACION DE SECRECIONES Responsable Descripción de Actividades ENFERMERA 36.2.5 Desconectar el ventilador y aspiraciones de secreciones. 36.2.6 Conectar el ventilador al niño y permitir que se oxigene y se recupere o realizarlo con el ambu 36.2.7 Realizar el procedimiento cuantas veces sea necesario. 36.2.8 Recoger el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. 36.3 Aspiración de traqueotomizados. anotaciones pacientes 36.3.0Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del niño. 36.3.1 Realizar la técnica aspiración de boca y narinas. 220 De 273 Formato y/o Documento 36.2.4 Conectar el ventilador en la cánula endontraqueal, esperar que se realizan dos ciclos respiratorios completos o lo podemos realizar con el ambu. 36.2.9 Realizar correspondientes. Hoja de 36.3.2 Medir la longitud del catéter previamente obturado o pinzado. 36.3.3 Extrae la sonda o catéter con movimientos rotatorios, suaves y gentiles. MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 36. ASPIRACION DE SECRECIONES Responsable Descripción de Actividades 36.3.4 Si las secreciones requieren de fluidificación se introduce 1ml., para niños lactantes y de 1 a 3ml., de solución salina en niños mayores. ENFERMERA 36.3.5 En lactantes la aspiración no debe ser más de 5 segundos. 36.3.6 Recordar la aspiración debe hacerse efectuado la terapéutica con nebulizador y drenaje postural. 36.3.7 Retirar la endocanula sucia y colocarla en un riñón con solución o en una gasa. 36.3.8 Posteriormente se realiza el aseo. 36.3.9 Colocar una gasa húmeda en el orificio de la traqueostomía. 36.3.1.0 Cambiar la cinta umbilical si es necesario. 36.3.1.1 Durante el procedimiento observar constantemente al niño. 36.3.1.2 Brindarle comodidad. 36.3.1.3 Envolver el equipo en la compresa o envoltura de papel y mantenerlo integrado durante el turno. 36.3.1.4 La solución para aspirar mantenerla son contaminar. Hoja 220 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 36. ASPIRACION DE SECRECIONES Responsable ENFERMERA Hoja 220 De 273 Descripción de Actividades Formato y/o Documento 36.3.1.5 Efectuar las anotaciones correspondientes. Hoja de intervenciones clínicas de enfermería MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 230 De 273 PROCEDIMIENTOS FISIOTERAPIA PUMONAR Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Conjunto de técnicas que ayudan a eliminar las secreciones de las vías aéreas con el propósito de mejorar la ventilación alveolar y prevenir las complicaciones broncopulmonares. OBJETIVO Permeabilizar vía aérea Reeducar el patrón respiratorio Mejorar movilidad torácica Reexpandir el tejido pulmonar ALCANCE: Personal de Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería EQUIPO: Percutor de acuerdo a la edad del paciente Libradores de diversos tamaños (su uso de acuerdo a la edad del paciente y a la patología.). Hoja 230 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 37. FISIOTERAPIA PUMONAR Responsable Descripción de Actividades 37.1 Procedimiento. ENFERMERA 37.1.0 Lóbulo apical. Colocar al paciente posición sedente del lado derecho e izquierdo dando pequeños golpes de abajo hacia arriba en forma uniforme. 37.1.1 Lóbulo apical posterior. Colocar al paciente en posición de decúbito lateral derecho e izquierdo, con una rotación del cuerpo de 45 grados sobre la cara, levantada la cabeza de 25cm. dando golpes uniformes de abajo hacia arriba. 37.1.2 Lóbulo medio anterior. Colocar al paciente en posición dorsal dando golpes uniformes de abajo hacia arriba hasta el nivel de clavículas. 37.1.3 Lóbulo medio lateral. Colocar al paciente en posición supina izquierda levantando el cuerpo con almohadas debajo de las caderas dando golpes de abajo hacia arriba en forma de uniforme. 37.1.4 Lóbulo lingular superior e inferior. 37.1.5 Colocar al paciente en posición supina con cojines debajo de las caderas dando golpes de abajo hacia arriba en forma uniforme. 37.1.6 Lóbulo basal apical. Hoja 230 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 37. FISIOTERAPIA PULMONAR Responsable Descripción de Actividades 37.1.7 Colocar al paciente de decúbito prono con elevación de 15cm. de las caderas dando golpes de abajo hacia arriba en forma uniforme. ENFERMERA 37.1.8 Lóbulo medio cardiaco. Colocar al paciente en decúbito dorsal lateral derecho con caderas elevadas, proporcionando al paciente golpes en forma uniforme de abajo hacia arriba. 37.1.9 Lóbulo basal anterior. Colocar al paciente en posición supina con caderas elevadas dando golpes en forma uniforme de abajo hacia arriba. 37.1.1.0 Lóbulo basal lateral. Colocar al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, con caderas elevadas, proporcionando golpes uniformes de abajo hacia arriba. 37.1.1.1 Lóbulo basal posterior. Colocar al paciente en decúbito prono con cadera elevada de 25 a 45cm. proporcionando golpes uniformes de abajo hacia arriba. 37.1.1.2 Lóbulos segmentos posteriores. superiores, Hoja 230 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 37. FISIOTERAPIA PUMONAR Responsable ENFERMERA Descripción de Actividades 37.1.1.3 Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo o derecho colocando la almohada por debajo del cuello, hombros y tórax haciendo una ligera elevación mientras el brazo derecho se coloca atrás del paciente y el izquierdo esta sostenido por almohadas, ya en esta posición dar golpes en forma uniforme con movimientos de abajo hacia arriba hasta el nivel de los omoplatos. 37.1.1.4 Segmentos lingular. Se coloca al paciente en posición de trendelenburg de la cama y el sostén de las cadenas con almohadas con leve rotación del tórax dando golpes uniformes de abajo hacia arriba. 37.1.1.5 Segmento de lóbulo medio derecho. 37.1.1.6 Colocar al paciente en posición trendelenburg con el sostén de la almohada de las caderas y el tórax, además de la rotación supina del pecho. 37.1.1.7 Segmentos apicales de los lóbulos inferiores. Se coloca al paciente en posición ventral o con sostén de las caderas con almohada dando golpes uniformes de abajo hacia arriba. Hoja 230 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 37. FISIOTERAPIA PULMONAR Responsable ENFERMERA Descripción de Actividades 37.1.1.8 Segmentos inferiores basales de los lóbulos inferiores. Se coloca al paciente en posición trendelenburg con el sostén de almohadas debajo de las rodillas para relajar a la pared abdominal. 37.1.1.9 Segmentos posteriores basales. Se coloca al paciente en posición trendelenburg y la colocación de una almohada por debajo de las caderas. Observaciones. No proporcionar fisioterapia a pacientes con las siguientes patologías: Hemoptisis. Arritmias cardiacas. Hipertensión arterial. Lesiones cerebrales. recientes. En regurgitación. Enfisema quirúrgico. Aneurisma u obstrucción. Edema. En pacientes con signos vitales inestables. Hoja 230 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 236 De 273 PROCEDIMIENTOS CUIDADOS DE YESO Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. Son los metódos de enfermería que previenen o alivian las complicaciones a consecue MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Son los metódos de enfermería que previenen o alivian las complicaciones a consecuencia de la aplicación de un yeso para conservaciones a concecuencia de la aplicación de un yeso para conservar la posición anatómica deseada, producir tracción, o reducción de una fractura y corregir contracturas. OBJETIVO Asegurar la inmovilización y posición anatómica. Prevenir trastornos circulatorios. Prevenir zonas de presión. Prevenir preseión sobre nervios. Vigilar cambios de coloración. Vigilar cambios en la temperatura del miembro afectado. ALCANCE: Personal Medico Personal de Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Medico Enfermería EQUIPO: Sábanas. Almohadillas. Cama con marco ortopédico. Tripie. Hoja 236 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 38. CUIDADOS DE YESO Responsable Descripción de Actividades 38.1 Procedimiento 38.1.0 Conserve la extremidad alineada correctamente hasta que el yeso este seco. ENFERMERA 38.1.1 Si se eleva la extremidad de la mano, usar la palma de las manos y no las yemas de los dedos. 38.1.2 Movilizar el miembro afectado regularmente para facilitar el secado. 38.1.3 Pongan acojinamiento para mantener elevado el miembro y evitar edema. 38.1.4 Proteger con plástico el yeso en caso de bañar al paciente. 38.1.5 Verificar los dedos de manos y pies con frecuencia para descubrir signos de compromiso vascular (cianosis, entumecimiento, hormigueo, piel fría, edema o sangrado.). 38.1.6 Vigilar si hay derrame, marcar para valorar. 38.1.7 Vigilar las zonas de presión y proteger. Hoja 236 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 38. CUIDADOS DE YESO Responsable Descripción de Actividades 38.1.8 Cuando el paciente esté fuera de la cama sosténgase con un cabestrillo. ENFERMERA 38.1.9 Acondicione la silla con tablas para el sostén de la pierna. Instruya a la madre sobre el cuidado de estos para evitar grietas o reblandecimientos cuando lo bañe. Hoja 236 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 240 De 273 PROCEDIMIENTOS TECNICAS Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN LA TOMA DE PRODUCTOS DE LABORATORIO Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Son las maniobras que se realizan para recoger, preservar los productos orgánicos del niño para realizar estudios específicos en el laboratorio. OBJETIVO Colaborar con el equipo de salud para investigar y confirmar un diagnóstico, para un buen tratamiento y control de padecimientos. ALCANCE: Personal Medico Personal de Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Medico Enfermería EQUIPO: Mesa pasteur y/o charola mayo de A.I. Canastilla con tubos de ensaye de diferentes medidas, con anticoagulante de acuerdo al estudio. Jeringas desechables de 3,5,10, CC. Agujas de diferentes calibres , de acuerdo al estado y necesidades del niño. Torunderas con torundas. Gasa de 7x5 estériles. Ligadura o torniquete pequeño. (liga). Solicitud o solicitudes de los estudios por toma. Membrete para identificar las muestras o tela adhesiva. Bolsa recipiente para desechos Hoja 240 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 39. TECNICA Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN A TOMA DE PRODUCTOS DE LABORATORIO Responsable Descripción de Actividades Hoja 240 De 273 Formato y/o Documento 39.1 Medidas generales 39.1.0 Lavarse las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. ENFERMERA 39.1.1 Explicarle al niño el procedimiento de acuerdo a su edad y a su estado físico. 39.1.2 El paciente deberá estar en ayuno preferentemente de acuerdo al tipo de muestra. 39.1.3 Verificar la preparación del paciente de acuerdo a las indicaciones y tipos de muestra del estudio solicitado. 39.1.4 Preparar el equipo y material y llevarlo a la unidad del paciente en el momento del procedimiento para facilitar la obtención de la muestra. o bien tener listo el material y equipo en el cuarto clínico donde deben realizarse estos procedimientos. 39.1.5 Al sujetar a los niños durante el procedimiento y ayuda la obtención de la muestra y cubriéndolo mantiene al niño normotérmico. 39.1.6 Brindar al paciente privacidad y respeto a cada uno requiere independientemente de su edad. NOM-043-SSA2-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 39. TECNICA Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN A TOMA DE PRODUCTOS DE De LABORATORIO Responsable Descripción de Actividades 39.1.7 Membretar él o los recipientes, tubos, con los datos del niño, nombre No. de cama, No. de afiliación, fecha y hora en que se tomo el estudio o muestra. ENFERMERA 39.1.8 Vigilar frecuentemente al paciente durante una hora después de la toma de muestras., ( la punción de venas), tomando en cuenta una hora después del acto, (en la punción de venas), tomando en cuenta el llanto los movimientos pueden causar hemorragia. 39.1.9 No dejar las muestras por tiempo prolongado ya que esto altera su resultado. 39.1.1.0 Evitar la contaminación personal de materiales y de áreas circunvecinas. 39.1.1.1 Manejar los especimenes como fuentes potenciales de infección. 39.1.1.2 Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. 39.1.1.3 Reponer la dotación del equipo necesario para la recolección de los productos. 240 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 39. TECNICA Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN A TOMA DE PRODUCTOS DE LABORATORIO Responsable Descripción de Actividades Hoja 240 De 273 Formato y/o Documento 39.1.1.4 Tener las muestras a la hora establecida para ser entregadas al laboratorio con oportunidad de seguridad. ENFERMERA 39.1.1.5 Dejar limpio y cómo al paciente una vez realizado el procedimiento. Identificar al paciente con la solicitud. 39.1.1.6 Efectuar las anotaciones correspondientes en la hoja de registros clínicos de enfermería una vez terminado el procedimiento. 39.2 Estudios Sanguíneos. Biometría hemática, química sanguínea, bilirrubinas, grupo sanguíneo, R.h. electrolitos, tiempo de coagulación, tiempo de protrombina, gasometría arterial, pruebas de combs directo (pruebas de tolerancia a la glucosa, pruebas de retracción de coágulo, transaminas. V.D.R.L., reacciones febriles.). Hoja de intervenciones clinicas de enfermeria MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 39. TECNICA Y ACCIONES DE ENFERMERIA EN A TOMA DE PRODUCTOS DE De LABORATORIO Responsable Descripción de Actividades 39.3 Procedimiento. 39.3.0 Trasladar el equipo a la unidad del paciente o trasladar al niño al cuarto clínico para procedimiento. ENFERMERA 39.3.1 Colocarlo en posición adecuada y cómoda según su estado, inmovilizarlo o sujetarlo. de acuerdo al sitio de punción elegida dejando libre el miembro por puncionar. 39.3.2 Efectuar la asepsia de la región. 39.3.3 Colocar la ligadura arriba del sitio elegido para la punción. 39.3.4 Función de la vena con la técnica adecuada obteniendo la cantidad necesaria de la muestra para el estudio. 39.3.5 Retirar la ligadura. 39.3.6 Retirar la aguja, colocando una torunda y haciendo presión suave en el sitio de la punción. 240 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 246 De 273 PROCEDIMIENTOS TOMA DE DENSIDAD URINARIA Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es una prueba significativa y sencilla que permite evaluar la capacidad funcional de los riñones para concentrar o diluir la orina en relación con el agua. OBJETIVO Evaluar el equilibrio hídrico y la concentración de orina del cuerpo. ALCANCE: Personal Medico Personal de Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Medico Enfermería EQUIPO: Densímetro o tiras de labstix Jeringa de orina. Papel absorbente. Cubrebocas. Guantes desechables. Hoja 246 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 40. TOMA DE DENSIDAD URINARIA Responsable Descripción de Actividades El aumento de a densidad urinaria puede deberse a: ENFERMERA •Enfermedad de Addison (rara) •Deshidratación •Diarrea que causa deshidratación •Glucosuria •Insuficiencia cardíaca (relacionada con la disminución del flujo sanguíneo a los riñones) •Estenosis de la arteria renal •Shock •Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) La disminución de a densidad urinaria puede deberse a: •Aldosteronismo (muy raro) •Consumo excesivo de líquidos •Diabetes insípida central •Diabetes insípida nefrógena •Insuficiencia renal •Necrosis tubular renal •Infección grave en los riñones (pielonefritis) Hoja 246 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 40. TOMA DE DENSIDAD URINARIA Responsable Descripción de Actividades Hoja 246 De 273 Formato y/o Documento 40.1 Procedimientos. 40.1.0 Lavarse las manos antes y después del procedimiento con sol. antiséptica y colocarse el cubrebocas. ENFERMERA 40.1.1 Calzarse los guantes desechables y tomar con la jeringa la orina del paciente por lo menos de 0.5ml., y arroyarla en el papel absorbente. 40.1.2 Trasladarse al laboratorio. 40.1.4 Verificar que el densímetro se encuentre limpio y seco. 40.1.3 Colocar la muestra de orina en la parte superior donde se encuentra la laminilla, procurando no excederse, solo cubrirá toda la laminilla. 40.1.4 Enfocar bien la proceder hacer la lectura. lente y 40.1.5 Por medio del efecto de refracción nos permitirá ver la escala que va de 1000 a 1035) mostrando una zona oscura y blanquecina, dentro de la escala donde se divide la parte blanca y oscura será la densidad correspondiente. 40.1.6 Proceder a limpiar la laminilla. Regresar a la unidad del paciente y realizar las anotaciones correspondientes. NOM-043-SSA2-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 246 De 273 40. TOMA DE DENSIDAD URINARIA Responsable Descripción de Actividades Formato y/o Documento 40.1.7 Para la toma con tiras de labstix ENFERMERA 40.1.8 Lavarse las manos antes y después del procedimiento con sol. antiséptica y colocarse el cubrebocas. 40.1.9 Calzarse los guantes desechables y tomar con la jeringa la orina del paciente por lo menos de 0.5ml., y arroyarla en el papel absorbente. 40.1.1.0 Colocar la muestra de orina en la tira de labstix , esperando 1 minuto para su lectura. 40.1.1.1 Avisar al médico de guardia si la D.U. se encuentra por arriba de 1.025 tomando en cuenta que lo normal es de 1.002 a 1.025. NOM-043-SSA2-2005 MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 251 De 273 PROCEDIMIENTOS TOMA DE CUTIVOS Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. Son los metódos de enfermería que previenen o alivian las complicaciones a consecue MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es la obtención de una muestra para exámenes de laboratorio que estudiaban la presencia y el tipo específico de microorganismos que producen infección. OBJETIVO : Aislar el o los agentes etiológicos de una probable infección. ALCANCE: Personal Medico Personal de Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Medico Enfermería EQUIPO: Isopos estériles. Tubos estériles para transportar los isopos con material de cultivo. Frasco estéril con tapa. Guantes, cubrebocas, gorro. Gasas estériles. Solución antiséptica. Encendedor. Agujas del 22. Jeringas. Hoja 251 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 41. TOMA DE CULTIVOS Responsable Descripción de Actividades Hoja 251 De 273 Formato y/o Documento 41.1 Procedimientos. 41.1.0 Lavarse las manos. MEDICO ENFERMERA 41.1.1 Se coloca guantes. 41.1.2 Se coloca en posición adecuada para la toma de la muestra. 41.1.3 Se coloca un material de membranas, mucosa o secreciones de heridas. 41.1.4 No toque la piel se utiliza más de un isopo. 41.1.5 Si se toma más de una muestra márquelos y rotúlelos con el nombre del paciente 41.2 Cultivo nasal o faringea. Se coloca el isopo profundamente dentro del orificio y frótelo a lo largo de la pared con movimientos rotatorios, pidiéndole al niño que haga sáquelo y póngalo en el tubo estéril. 41.3Cultivo de secreciones vaginal. Esta muestra se debe roturar cada isopo de donde provenga sea orificio externo de la vagina pared vaginal o de cuello uterino. durante el examen con espejo vaginal. NOM-043-SSA2-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 41. TOMA DE CULTIVOS Responsable Descripción de Actividades 41.4 Muestra de esputo. MEDICO ENFERMERA Pida al paciente que tosa y que escupa el esputo proveniente del pecho y la garganta, proporcionándole un frasco o vaso estéril con tapa, pañuelos desechables, se rotula y se lleva al laboratorio, si se sospecha de una enfermedad contagiosa se guarda en una bolsa hermética y se marca. 41.5 Muestra de sangre. Se desinfecta la piel con solución antiséptica y se extrae 5ml., de sangre de una vena que no tenga venoclisis instalada retire la aguja utilizada para la venopunción y ponga una aguja estéril a la jeringa desinfecte el tapón de los frascos para cultivo e inyecte 2 ½ ml, de sangre en cada uno, utilizando cada frasco. 41.6 Muestra de orina. La muestra de orina para urocultivo se puede obtener por recolección en un recipiente limpio o por cateterización o por aspiraciones de un catéter, introduciendo previamente a las vías urinarias. Coloque la muestra en un recipiente estéril y llévelo al laboratorio de inmediato. Hoja 251 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 41. TOMA DE CULTIVOS Responsable MEDICO ENFERMERA Descripción de Actividades Muestra de material fecal. Cuando el niño ya es más grande se recolecta la evacuación en un cómo estéril ( sin que se mezcle con orina), y con un abatelenguas estéril se recoge una porción en frasco estéril se cierra y rótula llevándolo al laboratorio. Observaciones. Envié de inmediato las muestras al laboratorio. Empleé una técnica cuidadosa para lavarse las manos. En niños cerciórese que cuente con ayuda adecuada para evitar lesiones. Hoja 251 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 256 De 273 PROCEDIMIENTOS TOMA DE GLUCEMIA CAPILAR Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es un examen que mide la cantidad de un azúcar, llamado glucosa, en una muestra de sangre. OBJETIVO : Realizar a determinación de los niveles sanguíneos de glucosa y valorar su importancia en e diagnostico de enfermería ALCANCE: Personal de Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería EQUIPO: Lancetas unilaterales. Torunda alcoholada Tira reactiva. Glucometro Hoja 256 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 42. TOMA DE GLUCEMIA CAPIAR Responsable Descripción de Actividades Hoja 256 De 273 Formato y/o Documento 42.1 Procedimiento. 42.1.0 Reúna todo lo necesario para realizar su prueba. ENFERMERA 42.1.1 Lave sus manos con jabón y agua tibia, enjuague y seque perfectamente; además de limpiar ayuda a la estimulación para obtener su muestra de sangre, de masaje en un antebrazo en dirección a la palma de la mano y deje que su brazo cuelgue a un costado, agitándolo suavemente. 42.1.2 Explique al niño el procedimiento de manera que entienda en medida que está sea posible. 42.1.3 Llevar el material y el equipo completo a la unidad del paciente. 42.1.4 Puncione su dedo (de preferencia la cara lateral de la punta del dedo)., utilizando la lanceta y obtenga una gota grande de sangre, aplique la gota de sangre, (no frote), en la tira reactiva, ya colocada en el glucometro 42.1.5 Espere exactamente 60 minutos, inmediatamente el resultado saldrá en al pantalla. NOM-043-SSA2-2005 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 42. TOMA DE GLUCEMIA CAPILAR Responsable ENFERMERA Descripción de Actividades 42.1.6 Se puede obtener sangre para la prueba realizando una punción en el dedo o en lóbulo de la oreja. La preparación de punción es muy importante (consultar las instrucciones más adelante), si desea alcohol para limpiar el sitio de la punción, asegúrese de que está completamente seco antes de realizar la punción. Hoja 256 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 260 De 273 PROCEDIMIENTOS CUIDADOS DE PACIENTE CON APLICACION DE INSULINA Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: OBJETIVO : Orientar al familiar en los tramites administrativos a seguir para su alta del hospital. Reincorporar al niño al núcleo familiar, social haciendo conciencia de la importancia de la conservación de la salud. ALCANCE: Persona Medico Personal de Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Medico Enfermería EQUIPO: Expediente clínico. Medios de traslado y ropa del niño. Hoja 260 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 43. CUIDADOS DE PACIENTE CON APLICACION DE INSULINA Responsable ENFERMERA Descripción de Actividades Higiene Personal del Paciente.-En especial al cuidado de los pies, lavar con agua y jabón, recargarlos bien; no calzarse zapatos apretados y cortar uñas rectamente, mantener circulación en dedos del pie, portar calcetines o medias, no aplicar calor, agua caliente o botellas de agua; puede lastimar la piel. Cuidado de la Piel.- Evitar lesiones si aparece alguna, acudir al medico es decir enrojecimiento, ampollas, dolor o hinchazón. Cualquier rotura de piel se puede ulcerar o gangrenarse, el pie de atleta; mantener el pie elevado lo más posible y utilizarlo lo menos posible hasta la recuperación. Cuidado de los Dientes.- Acudir al dentista para evitar posible lesión bucal. Evitar Cualquier Tipo de Infección.- Ya que cualquier tipo de infección ocasionaría hiperglicemia Tomar Muestras de Laboratorio.Del control. Evitar el Tabaquismo.- Para evitar complicaciones cardiacas. . Hoja 260 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 43. CUIDADOS DE PACIENTE CON APLICACION DE INSULINA Responsable Descripción de Actividades Evitar el Ejercicio.hipoglicemia ENFERMERA Para evitar Dieta Equilibrada.- Y adecuada al padecimiento y edad del paciente a.- Verificar el Estado Hídrico b.- Esquema y Reposición de Perdidas Urinarias, y /e insensibles. c). Aplicación de insulina. d). Dx preprandia. c/2 hrs. de. 24 hrs. a 48 hrs. e).- Multixtix preprandial Inicio de Insulina Jeringa y Agujas para Insulina.Debe ser estéril para evitar infecciones. Sitio de Inyección.- Puede utilizarse el abdomen, los mulos, y la parte superior de los glúteos. Teniendo en cuenta de rotar los sitios de inyección para evitar el retardo de la absorción cuando se desarrolla fibrosis ó lipoartrofía debido a la utilización repetida del sitio. Insulina.- Esta indicada para los pacientes tipo 1 y 2 con insulinopenia en quienes la hiperglucemia no responde a la terapéutica dietética sola ó combinada con hipoglucemiantes orales. Hoja 260 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 43. CUIDADOS DE PACIENTE CON APLICACION DE INSULINA Responsable ENFERMERA Descripción de Actividades La Insulina de Acción Ultracorta-. Se administra subcutánea. La insulina lispro se disocia rápidamente y se absorbe rápidamente para alcanzar valores máximos en una hora. Antes de los alimentos entre 20 y 60 minutos. Insulina de Acción Corta-. Su efecto aparece 30 minutos después de la inyección subcutánea y dura de 5 a 7 hrs. La infusión intravenosa de la insulina regular resulta útil en el tratamiento de la cetoacidosis diabética en tratamiento perioperatorio de los diabéticos y en infecciones agudas. Insulinas Intermedia y de Acción Prolongada-. El inicio de su acción se retarda hasta 2 horas., la mayoría de los pacientes requiere dos inyecciones al día. La insulina lenta presenta el máximo efecto entre las 8 y 12 horas. No aplicar insulina rápida a menos que la glicemia sea superior a los 250 Mg. % y la glucosuria sea de ++++ con cetonas fuertemente positivas. Hoja 260 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 43. CUIDADOS DE PACIENTE CON APLICACION DE INSULINA Responsable Descripción de Actividades COMPLICACIÓN DE LA INSULINA ENFERMERA 1.- Hipoglucemia.- Se presenta con frecuencia en ancianos diabéticos, puede deberse a retardos en la ingestión de una comida o del ejercicio físico desusado ocasionalmente se ocasiona: confusión mental, conducta aberrante y coma, taquicardia, palpitaciones, sudación, temblores, nauseas, hambre y convulsiones. 2.- Alergia a la Insulina.- La urticaria local o sistemática. En los casos internos resulta una anafilaxia. Pueden ser necesarios los antihistamínicos, los corticoides e incluso la de sensibilización en caso de una hipersensibilidad sistémica. .- 3 Lipodistrofia en el Sitio de Inyección.- Es posible que en el sitio de la inyección se desarrolle raras veces atrofia del tejido graso subcutáneo y que estas ocasiones excavaciones y zonas deprimidas desfigurantes. Hoja 260 De 273 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 266 De 273 PROCEDIMIENTOS EGRESO DEL PACIENTE Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. . MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Es el conjunto de procedimientos por medio del cual se da tramite. OBJETIVO : Orientar al familiar en los tramites administrativos a seguir para su alta del hospital. Reincorporar al niño al núcleo familiar, social haciendo conciencia de la importancia de la conservación de la salud. ALCANCE: Persona Medico Personal de Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Medico Enfermería EQUIPO: Expediente clínico. Medios de traslado y ropa del niño. Hoja De 266 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 44. EGRESO DEL PACIENTE Responsable Descripción de Actividades 44.1 Tipos de alta. MEDICO ENFERMERA Por mejoría. Por solicitud. Por traslado. Por defunción. 44.2 Procedimiento. 44.2.0 Se inicia el tramite de egreso cuando el médico notifica a enfermería y firma las formas correspondientes. 44.2.1 Orientar a los familiares de los cuidados específicos que debe continuar el niño. 44.2.2 Notificar a Trabajo Social del egreso. 44.2.3 Verificar que reciba recetas correspondientes. 44.2.4 Trasladar al niño (paciente) a la salida, en camilla o silla si éste está incapacitado para hacerlo por medio. 44.2.5 Anotar el egreso en libreta de censo. 44.2.6 Entregar el expediente al archivo clínico. Hoja 266 De 273 Formato y/o Documento MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 44. EGRESO DEL PACIENTE Responsable ENFERMERA Descripción de Actividades 44.2.7 Comunicar a Trabajo Social para tramites correspondientes en caso de defunción. 44.2.8 Entregar el cadáver a patología y anotar en la libreta correspondiente al control. Informar del egreso a dietología. Hoja 266 De 13 Formato y/o Documento MP-1 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO Hoja 270 De 273 PROCEDIMIENTOS CUIDADOS POST-MORTEN Fecha de Elaboración: ABRIL 2005 Fecha de Revisión: Enero 2012 •. MP-2 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEFINICION: Son los cuidados posteriores que se brindan a un cadáver. ALCANCE: Personal de Enfermería ÁREAS INVOLUCRADAS. Enfermería EQUIPO: Charola mayo contiendo: Un lebrillo con agua. Toalla para fricción. Toalla afelpada. Jabón. Torundas. Pinzas Kelly recta. Tela adhesiva. Guantes. Tijeras. Cubrebocas. Bata. Mortaja Tánico. Etiquetas de identificación. Hoja 270 De 273 MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 43. CUIDADOS POST-MORTEN Responsable Descripción de Actividades 43.1.0 Aislar el cadáver. 43.1.1 Preparar y trasladar el equipo a la unidad del paciente. 43.1.2 Colóquese la bata, los guantes y cubrebocas. 43.1.3 Cierre los ojos al cadáver. 43.1.4 Conserve la posición normal del cuerpo. 43.1.5 Limpie necesario. el cuerpo si 270 De 273 Formato y/o Documento 43.1 Procedimientos. ENFERMERA Hoja es 43.1.6 Aplique la mortaja conservando la dignidad del finado. 43.1.7 Fije la tela adhesiva en el tórax con los siguientes datos. Nombre completo. Diagnóstico. Número de cama. Fecha y hora de defunción. 43.1.8 Trasladar el cadáver a la sala de patología. 43.1.9 Retirar el material, y equipo y dar los cuidados posteriores a su uso. 43.1.1.1 Realizar las anotaciones en la hoja de enfermería. MP-3 HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO 45. CUIDADOS ´POST-MORTEN Responsable Descripción de Actividades Observaciones. MEDICO El médico que atendió al niño es el encargado de dar la notificación del fallecimiento a los familiares y a la trabajadora social los tramites administrativos necesarios para que el cadáver sea entregado a sus familiares. Hoja 270 De 273 Formato y/o Documento