Anexo II. Inscripción

Servicio de Juventud
Anexo II
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
DATOS DEL/A PARTICIPANTE:
Apellidos:
Nombre:
Número:
Dirección:
Piso:
Localidad:
Provincia:
C.P.:
Municipio de empadronamiento:
E-mail:
Teléfono:
Móvil:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
DNI:
Talla Camiseta:
DATOS DEL PADRE / MADRE / TUTOR LEGAL RESPONSABLE
Apellidos:
Nombre:
Número:
Dirección:
Piso:
C.P.
Localidad:
Provincia
D.N.I.
Municipio de empadronamiento:
Teléfonos de contacto durante la actividad:
DATOS DE LA ACTIVIDAD
Denominación de la actividad:
Fechas de realización:
Localidad:
A RELLENAR POR EL PADRE, MADRE O TUTOR LEGAL RESPONSABLE
D./DÑA. ….............................................................................con D.N.I…………...................en calidad de padre,
madre o tutor/a,
AUTORIZA, al menor arriba indicado a asistir a la actividad solicitada, de acuerdo con las condiciones de la
convocatoria.
DECLARO bajo mi responsabilidad, que el menor inscrito es apto para acceder a la actividad y no padece
ninguna enfermedad que lo impida, que los datos arriba indicados son ciertos y autorizo expresamente al
SERVICIO DE JUVENTUD DE LA DIPUTACIÓN a la comprobación de los mismos a los efectos de inscripción en
la actividad solicitada.
…................................................., a…........... de ….................................... de 20__
Firma del padre, madre o tutor legal
DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA
1.
2.
3.
4.
5.
Fotocopia del DNI (si lo tuviera) o fotocopia de la Hoja del Libro de Familia donde esté inscrito el niño/a.
Certificado de Empadronamiento, sólo si los datos reflejados en el formulario de preinscripción, DNI y/o
en el libro de familia, no coinciden.
Fotocopia de la Tarjeta de la Seguridad Social o del seguro médico de que disponga.
Fotocopia del DNI del padre/madre/tutor legal responsable del menor, en el supuesto de residencia
distinta (todas estas fotocopias se podrán entregar en una misma hoja).
Recibo bancario de haber realizado el pago de la cuota, en la cuenta de la Diputación de León, Juventud
en Caja España: ES97 2096 0001 21 3321484804. IMPORTANTE: señalar en el concepto bancario: el nº
de actividad y nombre del participante, ejemplo: 61 Diego Blanco Mansilla.
ILMO. SR. PRESIDENTE DE LA DIPUTACIÓN DE LEON
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, la Diputación de León, le informa que los
datos de carácter personal que nos proporcione al rellenar esta solicitud se recogerán en el Fichero de Datos de Carácter Personal aprobado por acuerdo del Pleno de la Diputación,
adoptado en sesión de 28 de octubre de 2009 (BOP nº 17 de 26 de enero de 2010), cuyo responsable es el Servicio de Juventud, y serán tratados exclusivamente al objeto de la gestión
de la actividad pertinente, pudiendo ejercitarse por los interesados los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al mismo, dirigiéndose por escrito y acompañando
fotocopia de su NIF al Servicio citado, en la dirección siguiente: Edificio Torreón, plaza de Regla, s/n CP 24071, de León.
actividades.juventud@dipuleon.es
Anexo II (reverso)
CONDICIONES DE PARTICIPACIÓN EN LAS ACTIVIDADES:
PROCEDIMIENTO DE INSCRIPCIÓN:
Una vez que el interesado reciba la reserva de plaza a través de sms, dispone de 3 días hábiles, a contar
desde el día siguiente al de la recepción, para formalizar la inscripción mediante el abono de la cuota
correspondiente, deben seguirse estrictamente las indicaciones para cumplimentar el CONCEPTO BANCARIO, en
ese caso, no será necesario aportar el justificante bancario, el Servicio de Juventud comprobará los ingresos
realizados en la cuenta bancaria correspondiente y el cumplimiento del plazo previsto adjudicando la plaza de forma
definitiva.
Una vez realizado el abono bancario, el solicitante dispondrá de 7 días naturales para, presentar en el
Servicio de Juventud el Anexo II original, debidamente cumplimentado y firmado, junto con el resto de la
documentación, no es necesario entregarla presencialmente, se recomienda el envío por correo postal a:
DIPUTACIÓN DE LÉON, SERVICIO DE JUVENTUD, Pza. de Regla S/N, 24.071, León; sin perjuicio de las demás
vías establecidas en el art. 38.4 de la LRJAPPAC; no por correo electrónico y tampoco por fax.
OBLIGACIONES DE LOS PARTICIPANTES:
Los participantes en las actividades de la Campaña de Verano deberán cumplir las siguientes obligaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Los participantes deberán entregar la documentación en los plazos establecidos por el Servicio de Juventud
de la Diputación de León.
Todos los participantes deberán tener su documentación personal en regla.
Los participantes deberán llevar consigo el Documento Nacional de Identidad (DNI) y la Tarjeta Sanitaria de
la Seguridad Social y/o seguro médico de que disponga.
Todos/as los/as participantes están bajo las directrices de los/as responsables de la actividad y de las
normas establecidas para el grupo, independientemente de su edad. Tanto quienes participan como sus
responsables legales aceptan el cumplimiento de estas normas. Los/as participantes deberán seguir las
directrices de los/as monitores/as en todo momento. No se puede abandonar la dinámica del grupo o la
instalación sino es en compañía de un monitor/a o sin el permiso expreso de los/as padres/madres.
No está permitido ningún tipo de comportamiento violento, ni físico, ni verbal. Máximo respeto al resto de
compañeros y monitores.
Máximo respeto al material, tanto propio, como de los/as compañeros/as, organización o de las
instalaciones.
Durante la realización de las actividades no está permitido el uso de teléfonos móviles, ni dispositivos de
audio/video. Se dispondrá de un tiempo determinado para estas acciones.
Hay que respetar los horarios establecidos.
La higiene personal y el orden son muy importantes, y se cuidarán en beneficio de la convivencia entre
todos/as.
Las actividades son mixtas, excepto el uso de las habitaciones y vestuarios.
No está permitido fumar, consumir alcohol o cualquier otro tipo de drogas o estupefacientes.
No está permitida la posesión de ningún tipo de utensilio cortante o puntiagudo.
Deberán presentarse en el lugar de salida con 15 minutos de antelación sobre la hora establecida y con la
documentación exigida para el desarrollo de la actividad.
En caso de expulsión del/a participante por incumplimiento de las normas, éste/a no tendrá derecho a la
devolución de la cuota y deberá abonar el importe del billete de regreso al lugar de procedencia o bien los
padres/madres o tutores legales se harán cargo del participante desde la ubicación de la actividad.
DEVOLUCIÓN DE CUOTA Y ANULACIÓN DE ACTIVIDADES:
El importe de la cuota no se devolverá, salvo en los siguientes supuestos, establecidos en la línea del art.
46 del Real Decreto Legislativo 2/2004, de 5 de marzo, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley
Reguladora de las Haciendas Locales:
a.
Por suspensión de la actividad por parte de la Diputación de León, se devolverá el importe total de
la cuota.
b.
Por enfermedad grave, accidente o fallecimiento del solicitante o de un familiar de primer o
segundo grado, de consanguinidad o afinidad, siempre que se comunique antes del inicio de la actividad al Servicio
de Juventud de la Diputación de León, vía teléfono, fax o e-mail y, posteriormente, se presente un parte médico y/o
certificado, se devolverá el importe total de la cuota.
La anulación de las actividades programadas se realizará por la propia Diputación de León de forma
motivada, por razones de seguridad para los participantes o eficiencia económica del proyecto y con la antelación
necesaria que permita la recolocación de los participantes inscritos en otra actividad del Programa, o bien, la
devolución de la cuota.
El participante, el padre, la madre o el tutor legal del menor declaran haber leído y entendido las presentes
condiciones de participación y las aceptan.
FICHA MÉDICA PARA LA EMPPRESA ADJUDICATARIA DE LA ACTIVIDAD
DATOS DEL NIÑO
Nombre y Apellidos:
Nombre y fecha de la actividad:
Fecha de Nacimiento:
DATOS DEL FAMILIAR DE CONTACTO
Nombre y apellidos:
Relación con el acampado (padre, madre, tutor legal):
Dirección de Contacto:
Localidad: C.P:
Telf. Fijo:
Telf. móvil:
DOCUMENTOS IMPORTANTES A ADJUNTAR.
•
Si fuesen de interés para el desarrollo de la actividad: Fotocopia de informes médicos y tratamientos
preventivos. (SÓLO FOTOCOPIAS)
IMPORTANTE:
•
La no respuesta de alguno de los apartados se entenderá como que no hay problema sanitario alguno.
•
Si no dejan por escrito que la medicación se la va a tomar el niño solo, se dará por entendido que acepta
que el encargado de enfermería se lo administre.
•
La medicación crónica de cada niño debe ser incorporada en la maleta en dosis suficientes para acabar el
campamento, así como posibles extravíos.
•
En caso de medicación crónica indicar si la dosis va en miligramos, mililitros (centímetros cúbicos) o
número exacto de puff en caso de inhaladores.
CUESTIONARIO SOBRE EL HISTORIAL MÉDICO DEL NIÑO/A
REACCIONES ALÉRGICAS
Alérgeno
Síntomas que presenta
PROBLEMAS MEDICOS
Asma
Al hacerse alguna herida, ¿El sangrado es normal?
Calendario vacunal según edad y CCAA
Crisis convulsivas.
Diabetes
Problemas de incontinencia orina nocturna.
Problemas de piel
Problema de oído
Problemas de visión.
Sabe nadar.
Sonambulismo
Reacción exagerada tras la picadura de Insecto.
Manías, fobias reseñables.
Otros problemas médicos que crean sean de interés
Cuidados a tener en cuenta
SI
NO
MEDICACION Y TRATAMIENTO
Dosis a administrar a lo largo del día.
Medicamento
1.
2.
Comida
Desayuno
Merienda
Cena
3.
4.
DIETAS ESPECIALES
En caso de que el niño/a deba seguir algún régimen especial de comidas, indicar a
continuación cuál es y el motivo. (Intolerancias a gluten, a lactosa, alergia a huevo, frutas,
…)
Motivo
Dieta
ESTA INFORMACIÓN ES CONFIDENCIAL Y SÓLO FORMARÁ PARTE DEL FICHERO DE
PROTECCIÓN DE DATOS DE LA EMPRESA ADJUDICARIA, DURANTE EL DESARROLLO DE LA
ACTIVIDAD, LUEGO SERÁ CONVENIENTEMENTE ELIMINADA.
……………………………………………………………….
con
DNI
D/Dª.
nº……………………… en calidad de (madre, padre, tutor)…………………………del niño/niña
……………………………………………….......... con DNI nº………………………, declaro
responsablemente que todos los datos arriba indicados son ciertos y solicito al Servicio de
Juventud de la Diputación de León que facilite esta ficha cumplimentada a la empresa
adjudicataria de la actividad.
En…………..a………………………..de 201...
Fdo: ____________________________
(Nombre y apellidos)
AUTOLIQUIDACIÓN DE PRECIOS PÚBLICOS:
Pago Bancario:
El pago de la cuota se hará en la cuenta de la Diputación de León, Juventud
en Caja España: ES97 2096 0001 21 3321484804.
IMPORTANTE: señalar EXCLUSIVAMENTE en el concepto bancario: el nº de
actividad y nombre del participante, ejemplo:
Concepto: 61 Diego Blanco Mansilla
Códigos de las actividades para cumplimentar el concepto:
CODIGO
ACTIVIDADES
LOCALIDADES
PRECIO
PÚBLICO
FECHAS
PLAZAS
EDADES
28JUN-4JUL
30
7-12 AÑOS
133,00 €
BLOQUE AVENTURA
61
C. MULTIAVENTURA MONTAÑA (6N)
LUGUEROS
62
C. PARQUEAVENTURA (6N)
BEMBIBRE
63
C. MULTIAVENTURA NATURALEZA (6N)
VEGAQUEMADA
19-25 JULIO
30
7-12 AÑOS
134,00 €
26JUL-1AGOS
30
7-12 AÑOS
132,00 €
BLOQUE INGLÉS
64
C. INMERSIÓN LINGÜÍSTICA (13N)
LUGUEROS
5-18 JULIO
20
8-14 AÑOS
295,00 €
65
C. INGLÉS NATURALEZA (6N)
AVIADOS
12-18 JULIO
30
8-14 AÑOS
135,00 €
66
C. INGLÉS MULTIAVENTURA (6N)
VILLABLINO
9-15 AGOS
30
8-14 AÑOS
136,00 €
C. NÁUTICO PANTÁNO PORMA (6N)
BOÑAR
19-25 JULIO
30
11-16 AÑOS
148,00 €
C. NÁUTICO LAGO CARUCEDO (6N)
CARUCEDO
2-8 AGOSTO
30
11-16 AÑOS
137,00 €
C. NÁUTICO PANTANO LUNA (6N)
MIRANTES DE LUNA
2-8 AGOSTO
30
11-16 AÑOS
138,00 €
5-12 JULIO
40
10-15 AÑOS
191,00 €
BLOQUE NÁUTICOS
67
68
69
BLOQUE PLAYA
70
C. PLAYA MEDIOAMBIENTE (7N)
SANXENXO
71
C. PLAYA URBANO (7N)
A CORUÑA
19-26 JULIO
40
10-15 AÑOS
183,00 €
72
C. PLAYA NÁUTICO (7N)
CÓBRECES
9-16 AGOSTO
40
12-17 AÑOS
218,00 €