SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ DIRECCION DE ADMINISTRACION SUBDIRECCION DE RECURSOS MATERIALES

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
DIRECCION DE ADMINISTRACION
SUBDIRECCION DE RECURSOS MATERIALES
DEPARTAMENTO DE ALMACENAJE Y DISTRIBUCIÓN
OFICINA DE INVENTARIOS
ACTA CIRCUNSTANCIADA DE HECHOS PARA BAJA DE VEHICULOS:
EN LA CIUDAD DE ----------------, VERACRUZ SIENDO LAS ----------- HORAS DEL DIA
DE ------------ DEL AÑO 2012 REUNIDOS EN LAS OFICINAS QUE OCUPA EL
DEPTO. DE SERVICIOS GENERALES, UBICADO EN LA CALLE ---------------- DE LA
CIUDAD DE ----------, ANTE LA PRESENCIA DEL C.--------------, ENCARGADO DEL
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS GENERALES DEL HOSPITAL ----------, MISMO
QUE ACTUA LEGALMENTE CON LOS DECLARANTES Y LOS TESTIGOS DE
ASISTENCIA LOS C.C. DR. ____________ DIRECTOR DEL HOSPITAL CON
DOMICILIO --------------- EN ------------, VERACRUZ, Y EL C. ---------------------ADMINISTRADOR DEL HOSPITAL CON DOMICILIO -------------- EN -------------, VER.
SE PROCEDE A DAR FE DE LOS HECHOS, POR BAJA DE VEHÍCULO QUE POR
SU ESTADO Y ANTIGÜEDAD SE ENCUENTRA FUERA DE OPERACIÓN Y
RESULTA INCOSTEABLE SU REPARACIÓN Y MANTENIMIENTO. MARCA ---------,
MODELO ------- TIPO -------- COLOR ------- NO. DE MOTOR ---------------------- SERIE ---------------- NO. DE PLACAS ---------------- CON ADSCRIPCIÓN A JURISDICCIÓN
SANITARIA NÚMERO ------,
ACTO SEGUIDO SE PROCEDE A TOMAR LA DECLARACIÓN DEL C.--------,
ENCARGADO DE ALTAS Y BAJAS DE VEHÍCULOS DEL DEPTO. DE SERVICIOS
GENERALES, QUIEN MANIFIESTA LLAMARSE COMO QUEDO ESCRITO
ORIGINARIO DE XALAPA VERACRUZ CON DOMICILIO EN LA CALLE ------ COL. -----, MUNICIPÍO DE XALAPA, VERACRUZ CODIGO POSTAL ------, DE ---------- AÑOS
DE EDAD, QUIEN SE IDENTIFICA CON LA CREDENCIAL DE ELECTOR NÚMERO -----Y EN RELACIÓN A LOS HECHOS MOTIVO DE LA PRESENTE DECLARA:
EL C. --------------, DEL TALLER MECÁNICO --------------, CON REGISTRO FEDERAL ---------------, UBICADO EN LA CALLE ----------------------- DE LA CIUDAD DE -----------------, ----- MANIFIESTO QUE DICHO VEHÍCULO SE ENCUENTRA EN MALAS
CONDICIONES, ASI COMO SU ESTADO FISICO DE LAS PIEZAS: ------------------------QUE LO ANTERIORMENTE DECLARADO LO SE Y ME CONSTA PORQUE EN MI
PRESENCIA EL MECÁNICO REVISO Y SE CONSTATARÓN LOS HECHOS:
ACTO SEGUIDO SE PROCEDE A TOMAR LA DECLARACIÓN DEL C. -------------,
MECÁNICO DEL TALLER ----------, UBICADO EN LA CALLE --------------------- DE LA
CIUDAD DE ------------------------, QUIEN MANIFIESTA LLAMARSE COMO QUEDO
ESCRITO, ORIGINARIO DE ----------------------, DE ------ AÑOS DE EDAD CON
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Col. Aguacatal, c.p. 91130
Xalapa, Veracruz.
Tels: 01 (228) 8423000 Ext. 3283
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DOMICILIO EN LA CALLE -------------------------------------- DE LA CIUDAD DE ----------------, REGISTRO FEDERAL DE CAUSANTES ------------------------------, EN RELACIÓN A
LOS HECHOS MOTIVO DE LA PRESENTE DECLARA QUE FUI CONTRATADO POR
EL DEPTO. DE TRANSPORTES DE LA JURISDICCIÓN SANITARIA DE ---------------------, PARA QUE CONSTATARA EL ESTADO MECÁNICO DEL VEHÍCULO MARCA ----------------- MODELO -------- TIPO -------- COLOR ----------------- NO. DE MOTOR -------------- NO. DE SERIE --------------- NO. DE PLACAS -------------- EL CUAL SE
ENCUENTRA EN MALAS CONDICIONES, SU REPARACIÓN Y MANTENIMIENTO
RESULTARIA INCOSTEABLE, YA QUE POR SU ESTADO SE ENCUENTRA FUERA
DE OPERACIÓN, QUE ES TODO LO QUE TIENE QUE DECLARAR Y LEÍDA QUE
FUE SU DECLARACIÓN LA RATIFICA EN TODAS Y CADA UNA DE SUS PARTES
FIRMANDO AL MARGEN Y AL CALCE PARA LEGAL Y DEBIDA CONSTANCIA.--------
C O N S T A N C I A:
HACE CONSTAR QUE SE AGREGA A LA PRESENTE EL DIAGNÓSTICO DEL
VEHÍCULO EN REFERENCIA, POR TALLER MECÁNICO -------------- DE FECHA -----RESGUARDO DEL VEHÍCULO, INVENTARIO FÍSICO, REPORTE DE FALLAS, Y
FOTOGRAFÍA DEL INTERIOR Y EXTERIOR DEL VEHÍCULO.
SE DA POR TERMINADA LA PRESENTE ACTA DE HECHOS, A LAS ____ DEL DÍA
ANTES SEÑALADO, FIRMANDO AL MARGEN Y AL CALCE TODOS LOS QUE EN
ELLA INTERVINIERÓN, POR SER VERDAD LOS HECHOS Y CONSTARLES LOS
MISMOS.
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DIRECTOR DEL HOSPITAL
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JEFE DEL DEPTO. DE SERVICIOS
GENERALES DEL HOSPITAL
_______________________________
MECANICO
ADMINISTRADOR DEL HOSPITAL
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JURIDICO DEL HOSPITAL
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