Formato de Captura de Información v08 (13/Sep/2010) Colección Genómica Mexicana – HIV/SIDA Laboratorio de Genómica Viral y Humana, Facultad de Medicina UASLP. MX HIV 0 0 0 0 0 ID CAPASITS ID Nacional Información general Sexo: Etnicidad: Clase: Masc Fem Mez Ext Pediatrico Edad al Dx de HIV / SIDA: Ind Adulto mm/aa Indique: Embarazada Preso Fecha de nacimiento: dd/mmm/aaaa Fecha de ingreso a MGDC dd/mmm/aaaa Fecha de ingreso a CAPASITS dd/mmm/aaaa Infección oportunista Fecha de Dx. HIV+: dd/mmm/aaaa Neoplasia Fecha de Dx. SIDA: dd/mmm/aaaa Otra: Indique : Fecha de Muerte: dd/mmm/aaaa Comorbilidades Estadio CDC Causa de muerte Grupo de Transmisión Antecedentes Diabetes Mellitus Heterosexual Hemofilia / Transfundido Tb Pre-existente Usuario drogas IV Pareja con VIH Insuficiencia Renal Sexoservidor/a Pareja con SIDA ITS HSH Alcoholismo Dislipidemia Cliente de sexo comercial Farmacodependencia VPH Transmisión Vertical Migrante Otros: # de Parejas Sexuales (H/M) Fecha Revisó dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa dd/mmm/aaaa iniciales iniciales iniciales iniciales iniciales iniciales iniciales iniciales iniciales iniciales iniciales iniciales iniciales iniciales iniciales iniciales iniciales iniciales iniciales Formato de Captura de Información v08 (13/Sep/2010) Colección Genómica Mexicana – HIV/SIDA Laboratorio de Genómica Viral y Humana, Facultad de Medicina UASLP. MX HIV 0 0 0 0 0 ID CAPASITS ID Nacional Seguimiento virológico e inmunológico VL Linf CD4 CD8 Hb VL Linf CD4 CD8 Hb VL Linf CD4 CD8 Hb Captura mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa Fecha mmm/aa cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL cp c/µL c/µL % c/µL % g/dL Fecha Inicio (dd/mmm/aa) Candida oral Candida esofágica Neum. P. jirovecii TBP TBX Neumonía bacteriana Toxoplasmosis Diarrea crónica Criptococ. mening. Histoplasmosis Criptosporidium CMV retinitis Sífilis Micobact. atipica Coccid. pulm. Meningoencefalitis CaCU Kaposi LNH LH Linf. cerebral 1o Condilomatosis Ca pulmonar Otros Confirmado Sospechoso Debut clínico captura MX HIV 0 0 Fecha Final (dd/mmm/aa) 0 Resuelta Persistente Causa de muerte Formato de Captura de Información v08 (13/Sep/2010) Colección Genómica Mexicana – HIV/SIDA Laboratorio de Genómica Viral y Humana, Facultad de Medicina UASLP. 0 0 ID CAPASITS ID Nacional Seguimiento clínico Formato de Captura de Información v08 (13/Sep/2010) Colección Genómica Mexicana – HIV/SIDA Laboratorio de Genómica Viral y Humana, Facultad de Medicina UASLP. MX HIV 0 0 0 0 ID CAPASITS ID Nacional Esquema de tratamiento antiretroviral NNRTIs PIs AZT Zidovudina ddI Didanosina ddC Zalcitabina d4T Stavudina 3TC Lamivudina ABC Abacavir FTC Emtricitabina INN Entecavir ATC Apricitabina TDF Tenofovir (nt) PME Adefovir (nt) EFV Efavirenz NVP Nevirapina DLV Delaviridina ETV Etravirina SQV Squinavir RTV Ritonavir IDV Indinavir NFV Nelfinavir APV Amprenavir LPV Lopinavir ATV Atazanavir FPV Fosamprenavir TPV Tiprinavir DRV Darunovir NRTIs Inicio Fin (dd/mmm/aa) (dd/mmm/aa) FC = Falla clínica FI = Falla inmunológica FV = Falla virológica EA = Eventos farmacológicos adversos ND = Medicamento no disponible Motivo de suspensión Notas (Mantener al mínimo y sin mencionar información confidencial): ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 0 Formato de Captura de Información v08 (13/Sep/2010) Colección Genómica Mexicana – HIV/SIDA Laboratorio de Genómica Viral y Humana, Facultad de Medicina UASLP. MX HIV 0 0 0 0 0 ID CAPASITS ID Nacional Apego a Tratamiento % = Porcentaje de pastillas ingeridas. Apego = Uso de condón, asistencia a citas y participación en detección oportuna de enfermedades por laboratorio. Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa % Apego Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa % Apego Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa % Apego Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa % Apego Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa % Apego Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa % Apego Formato de Captura de Información v08 (13/Sep/2010) Colección Genómica Mexicana – HIV/SIDA Laboratorio de Genómica Viral y Humana, Facultad de Medicina UASLP. MX HIV 0 0 0 0 ID CAPASITS ID Nacional TMP/SMX Isoniazida Claritro/Azitromicina Fluconazol Albendazol Nitazoxanida Metronidazol Aciclovir TAES Tratamiento farmacológico adicional Otro Inicio Fin mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa Indicación Notas (Mantener al mínimo y sin mencionar información confidencial): ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 0 Formato de Captura de Información v08 (13/Sep/2010) Colección Genómica Mexicana – HIV/SIDA Laboratorio de Genómica Viral y Humana, Facultad de Medicina UASLP. MX HIV 0 0 0 0 ID CAPASITS ID Nacional 3DP1 3DS1 3DL3 3DL2 3DL1 2DP1 2DS5 2DS4 2DS3 2DS2 2DS1 2DL5 2DL4 2DL3 2DL2 KIR 2DL1 Genómica KIR Gen: Alelo 1: Alelo 2: Genotipo #: Haplotipo #: , Patógenos Adicionales Identificados HBV: HCV: CMV: EBV: HTLV-1: HTLV-2: Dengue: Detección No Detección Detección No Detección Detección No Detección Detección No Detección dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa Mutaciones de HIV Posición en Proteína Mutaciones en región RT Mutaciones en región Int Mutaciones en región PI 0