UNIVERSIDAD VERAGRDZANA

UNIVERSIDAD VERAGRDZANA
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U N I D A D D E C I E N C I A S DE LA S A L U D
Escuela de Eniermeha Secc. Minatitlan
Atencion de Enfermeria en
Pacientes con Herpes Zoster
T
E
s
I
s
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
ENFERMERA GENERAL
P R ESE N TA
Maria de la Luz Ficachi Rosario
MINATITLAN,
VER.
1982
A LA ENFERMERA PROFESIONAL
iEnfermera!
Noble persona y
Fiel compariera,
En la enfermedad, eres,
Reflejo de bondad,
Muj er gradiosa
Eres mi mejor andga en el hospital,
Responsable, eficiente,
Abnegada, eres toda una profesional.
Grandes cualidades retines,
Esforzandote en superarte cada d£a mas,
Nunca ante la muerte te vences,
Ella es tu feroz enemiga en la enfermedad,
Resistente eres en los embates de la adversidad,
Alma bondadosa, alma noble, alma grandiosa
jLoa a t£ ENFEWCRA PROFESIONAL
Por Ma. de la Luz Ficachi Rosario.
A MIS PADRES
Con sincero hcmenaje y respeto
a mi padre SR. RAFAEL FICACHI S.
(Q.E.P.I).) A mi madre:
SRA. NORBEKIHA RDSARIO VDA. DE FICACHI,
por todos los sacrificios con que me forjaron mi profesifin de Enfermera.
A MI H. JURADO.
A quien expongo el presente trabajo
a su criterio profesional y
benevolencia.
A MIS iNSTrajcroRAS DE L A
PRIMERA GENERACICW.
Por haber coipartido sus conocimientos
y experiencias profesionales con sus
alumnas de la Primera Generaci6n.
A MIS HERMANAS
A M I S HERMANOS
M A MARIA Y
LBQNARDO Y VICTOR M A N U E L
SfoRIA CANDELARIA
Por ese carifio q u e siecpre
n o s unirf. fraternalmente.
A LA SRTEA. ARAOELI TORRES L.
POT SU valiosa colaboracddn
e n la elaboration d e l presente
trabajo.
A MIS SOBRINOS
FII&SL LEONARDO
MA. TERESA
JORGE ALBERTO
BLANCA ADRIANA
KARINA ELIZABETH
RAFAELA
Y
LADRA PATRICIA
A MIS OCMPAHEROS BE GENERACION
Por todos los mementos que juntos ccmpartimos
ccmo fundadores de nuestra estimada Escuela.
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N
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I
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INTRODUCCION
1
ANTECEDENTES HISTORICOS
3
CONCEPTO
4
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
5
ETILOGIA
22
MANIFESTACIONES CLINICAS 0 SINTOMATOLOGIA
23
DIAGNOSTICO
25
"
PRONOSTICO
COMPLICACIONES
26
'
27
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS
29
CUIDADOS DE ENFERMERIA
30
PROCESO DE' ATENCION DE ENFERMERIA
39
a)
DATOS DEL PACIENTFT
40
b)
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
42
c)
PLAN DE CUIDADOS
43
CONCLUSIONES
44
SUGERENCIAS
46
BIBLIOGRAFIA
47
I StI
En reconocimiento de todas las limitaciones que tiene el personal de
Enfermeria en la atencion del individuo comunmente biopsico-social; d e s ~
perto en m l el Interes de realizar este. trabajo con el objeto de c o m p r o —
bar las ventajas que proporciona la utilizacion del proceso de Aterici6n de Enfermeria en la planeacion de los cuidados de los pacientes.
Tomando en cuenta que la funcion primordial de la Enfermera consiste
en proporcionar atencion de Enfermeria de calidad al individuo familia ycomunidad; se c o n s i d e r de importancia tomar como base para esta atencion:
El P A E . Que es un. proceso
que guiarS a la Enfermera para planear y dar-
cuidados de Enfermeria para ayudar al individuo a mantener su equilibrio,
facilitando su retorno al bienestar fisico, mental y social.
En diversas instituciones aplicativas dichos procesos se utilizan
—
parcialmente ya que el personal abrumado por tareas de escritorios y sujti
tos a rutinas de trabajo, concentran su atencion en el paciente c o n s i d e —
rando solamente el aspecto fisico sin tomar en cuenta los aspectos psicosociales del mismo. Ademas del empleo de los recursos disponibles no es optimo, todo esto propicia que la organizacion tanto en el trabajo diario
del personal como en la atencion individualizada del paciente y la participacion activa y contlnua de los miembros del equipo de salud son limite
dos se impide proporcionar una atencion de calidad.
El objetivo de este proceso es hacer que el personal asistente refle
xione sobre la necesidad de volver los ojos al paciente como una unidad biopsico-social, ya sea en el episodio de la Enfermedad como en el estado
aparente de salud.
Todo Ssto se tonia en cuenta en el presente trabajo, porque el PAE
—
nos dara las necesi \l&s de los pacientes, en base a esto los cuidados ne^
cesarios que se proporcionar!, ademas. de la evoluci6n de la enfermedad co^
mo lo es el Herpes Zoster eiifermedad infecto-contagiosa e n la que ademas se
tomaran medidas estrictas de higiene.
El presente trabajo se elabora en base a dacos recopilados, durante el
ano de mi servicio social, a experiencias wividas directaraente con pacientes
afectados por esta enfermedad y a la pronta recuperacion de los mismos.
ANTECEDENTES
HISTORICOS
Los griegos le dieron el nombre de zona o fuego a esta Enfermedad debi
do aiqueen el tronco de la erupcion se distribuye en forma de- cinturon.
Desde sus primeras descripciones el Herpes Zoster ha sido confundido - .'
con la Varicela, desde 1888 Von Bokay hizo notar las relaciones estrechas entre el Herpes Zoster y la Varicela; publicando en 1909 u n t r a b a j o d e Vari- •
cela en ninos suceptibles despues del contacto con
enfermos con Herpes Zos'
ter.
Desde esta fecha una extensa Bibliografia se ha acumulado en favor dees ta primera descripcion, no sSlo clfnica sino microbiologicamente conducien
do a dos entidades diferentes, producidas por el mismo agente patogeno.
El agente productor fue observado por Patchen en 1919, en un f r o t i s —
del contenldo de una vesxcula de Varicela, Patchen describio los cuerpos
—
elementales que considero especlficos d e la Enfermedad, estos grupos Se pre
sentaron aislados, en parejas, en cadenas o en pequenos acumulos.
Lipschutz en 1921 defini6 la especificidad hitopatologica de las lesijo
nes cdtaneas.
Su propagacion en animales de Laboratorio no ha sido posible, pero secuenta con la posibilidad de propagarlo en cultivo de tejido humano; Weller
en 19S3 logro adaptar y lograr perfectamente al Virus en lfneas e s t a b l e c i — '
das debido a l cultivo del Virus en forma seriada
en fibroblastos humanos y
as£ demostrar la entidad serolSgica entre el Virus Varicela y e l Virus Herpes Zoster.
Hope y Sipsomm en 1965 desarrollaron un estudio en el que indicaron
—
que aproximadamente la mitad de la gente que llega a los 85 anos hubi) experimentado un ataque de Herpes Zoster.
C V N C E P T 0
El Herpes Zoster es una Enfermedad viral aguda
de los ganglios senso
riales y de la zona de inervacion cutanea correspondiente.
La enfermedad-
se caracteriza por dolor localizado a lo largo de la distribucion del neryio y una erupcion vesicular en la piel sobre una zona unica o adyacente del dermatoma.
La enfermedad se debe al mismo virus que causa la Varicela
y se cree
presenta una exacerbaciSn aguda localizada de la infeccion por virus de la
Varicela que ha quedado latente en los ganglios sensoriales desde el primer ataque de la Enfermedad.
ANATCMIA Y FISIOLOGIA
SISTEMA NERVIOSO PERIFERIGO:
El Sistema Nervioso PerifSrico esta formado por los nervios, algunos
de los cuales transmiten de la periferia al centro las impresiones sensoriales y sensitivis, eh tanto que el resto lleva del centro .a la periferia el influjo nervioso motriz.
De una manera general, nervios sensitivos y motores caminan agrupa-dos en un solo cordon, constituyendo nervios mixtos. Se incluyen en el Siste
ma Nervioso Periferico al Sistema Nervioso Vegetativo o Sistema Sinrpatico, puesto que este se relaciona Intimamente con aquel.
Los nervios emanan del neuroeje a distintas alturas, son pares y sedistribuyen simetricamente, emitiendo en su trayecto ramas colaterales, y -al final, ramas terminales ccuno sucede con las arterias. Tanibien originan -ramas o fibras que unen unos nervios con otros y forman anastomosis nerviosa.
Los nervios estan constituldos por fibras nervioscis, las cuales a su
vez estSn formadas por un cilindroeje, rodeado de una cubierta adiposa que forma la vaina de mielina y envuelto por la Vafna de Schwann, que es una mesm
brana muy delgada provista de nticleos. Las fibras nerviosas amiellnicas o —
fibras de Remak, abundantes en el sistema simpatico, carecen de mielinas.
Las fibras nerviosas se agrupan formando fescfculos, que a su vez se
Unen por medio de una atmSsfera conjuntiva para ccsistituir un tronco nervioso.
Los nervios poseen su circulacifin(arterial y venosa, as£ como rapiia
•
(
'
.
res y circulacion linfatica. La terminacion de los nervios se realiza por
terminaciones libres o por corpusculos especiales situados entre e l e m e n —
tos histologicos a donde estan destiriados. El Sistema Nervioso Perifeificopuede ser dividido en las siguientes partes:
Nervios Craneales, Nervios Raquldeos y Sistema Nervioso Vegetativo..
En este trabajo solamente se habla de los pares craneales y en especial del quinto par o Nervio Trigemino, ya que es en Sste par en el que ataca el Herpes Zoster.
Los Nervios Craneales tienen su origen en el enclfalo, son s i m e t r i —
cos y salen de la cavidad del craneo atravesando las envolturas meningeas
y los agujeros de la base.
Fisiologicamente comprenden nervios sensoriales, entre los que se in
cluyen los nervios olfativo, el optico y el auditivo; nervios motores, -que comprenden el nervio motor ocular comun, el patetico, el motor ocular
externo, el espinal y el hipogloso mayor, finalmente nervios mixtos que abarcan el nervio trigemino, el facial el glosofaringeo y el neumogastrico.
En suma son doce los pares craneales que por su orden de Emergenciaen la Superficie del encefalo y considerando su orden de salida de la
vidad craneal, estan dispuestos de la manera siguiente:
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NERVIO TRIGEMINO
Es un nervio mixto que transmite la sensibilidad de la cara, orbita y fo
sas ,nasales, y lleva las incitaciones motoras a los musculos masticadores.
Origen Real.- Las fibras sensitivas tienen su origen en el Ganglio de
—
Gasser, de donde parten las que constituyen la rafz sensitiva, las cuales penetran en el neuroeje por la cara anteroinferior de la protuberancia anular.
El Ganglio de Gasser, de forma similunar y aplanada de arriba a abajo esta contenido.en un desdoblamiento de la duramadre y situado en la fosa de Gasser. El desdoblamiento de la duramadre forma el Cavum de Meckel y la pared
superior de esta cavidad se adhiere fuertemente a la cara superior del G a n — glio.
La cara inferior del Ganglio e s t ! en relacion con la rafz motora del tri
gemino y con los nervios petrosos superficiales y profundos que caminan en el
espesor de la duramadre que forma la pared inferior del Cavum de Meckel.
E l borde posterointerno del Ganglio se desprende a la rafz sensitiva del
trigemino, las cuales de adentro afuera y d e adelante atras son: El oftalmico
el maxilar superior y e l maxilar inferior..
El Ganglio de Gasser esta constituido por celulas cuyas prolongaciones en forma de T originan una rama periferica, que sa a constituir las fibras
—
sensitivas del nervio y otra rama central que forma la rafz sensitiva y penetra por el neuroeje, para dividirse a l llegar a l casquete protuberencial en una rama ascendente y otra descendente.
. Las ramas descendentes, inferiores o bulbares bajan hasta la parte superior de la rnedula cervical, constituyen
la rafz bulboespinal y terminan en -
en el niicleo gelatinoso o nucleo de la rafz descendente. Las ramas superiores
forman el locus coeruleua, la cual se dirige hacia arriba y atras directamen-
te, aunque algunas fibras quedan a l lado opuesto, para terminar en el locus
coeruleus.
Existe tambien una rafz m e d i a , de trayecto horizontal, cuyas fibras
—
van a terminar a l nucleo m e d i o . Otras fibras van a terminar en el^llamado nucleo mesencefalico del trigemino.
Las fibras motoras tienen su origen en dos nucleos masticadores, uno principal y otro accesorio, El nucleo principal de cinco milimetro de exteii
sion, se inicia a la altura del polo superior de la oliva protuberencial yrebasa por arriba la extremidad superior del nucleo.sensitivo. Este nucleorepresenta en la protuberancia
la cabeza del asta anterior de la medula es_
pinal. El nucleo accesorio es continuacion del anterior y se extiende hasta
la parte interna del tuberculo cuadrigemino anterior. De cada nucleo emanauna rafz. La rafz superior o descendente se halla colocada en la parte e x —
terna del nucleo, separada del acueducto de Silvio y sigue un trayecto longitudinal hasta alcanzar el nucleo principal, donde cambia de direccion, se
dirige hacia adelante y afuera horizontalmente y se une a la rafz inferior.
La rafz inferior constituida por fibras que nacen del nucleo masticador
—
principal, se dirige un poco hacfa arriba y hacia adelante, uniendose a larafz superior, para alcanzar la cara inferolateral de la protuberancia, por
donde emerge del neoroeje.
TRAYECTO Y RELACIONES
Como ya se indico, de la cara inferolateral de la protuberancia emanan
las raices sensitivas y motoras del trigemino. La rafz motora del trigimino
La rafz motora menos voluminosa camina por debajo de la sensitiva, cruzando
se oblicuamente hacia afuera hasta rebasar el borde e x t e m o al nivel del
—
Ganglio de Gasser..
Alcanza luego el tronco del nervio maxilar inferior con el que se fur—
siona.
La rafz sensitiva mis gruesa y cnlfndrica en su origen,
se aplana de-
afuera adentro al abordar el Ganglio de Gasser, donde se abren sus fibras en
forma de abanicos y constituyen el plexo triangular, el cual al formar
l a —
parte interna del ganglio. Las fibras adoptan disposiciones variables, puesa veces se enrollan en espiral, mientras que otras se anastomosan entre sf,
o se anastomosan con la ra£z motora.
Las dos raices del trigemino estan envueltas por la piamadre y atravie^
san la aracnoides y el espacio subaracnoideo hasta llegar al Cavum de Meckel,
El trigemino origina tres ramos terminales, a saber; el oftalmico, elmaxilar inferior, el maxilar superior.
NERVIO OFTALMICO Y GANGLIO OFTALMICO
Origen trayecto y relaciones.- Es un ramo sensitivo que se desprende de la parte anterointerna del GANGLIO DE GASSER, donde se dirige hacxa
a—
rriba y adelante, para penetrar en la pared externa del seno cavernoso. Alsalir de este lugar se divide en tres ramas: Una interna o nervio nasal,
—
otra media o nervio frontal y una tercera o nervio lagrimal. En la parte ex
terna del seno cavernoso, el nervio oftalmico es£a situado por debajo del patetico y del motor ocular comun.
Ramos colaterales.- En su trayecto el tronco del oftalmico emite ramos
meningeos, uno de los cuales nacen cerca de.su orzgen; se dirige hac£a atras
y despues de adosarse en cierta parte d e su trayecto a l patetico, se separa
de 41 para dirigirse a la tienda del cerebelo; o al nervio recurrente d e
—
Arnold. Ademas suministra ramos anastomoticos para los tres nervios motores
del ojo; III, I V , y V I .
Ramos terminales.- Ya se ha indicado que.son los nervios nasal, frontal
y lagrimal.
Nervio Nasal.- Es la rama interna del tronco oftalmico. Penetra en laorb ita por la parte mas amplia de la hendidura esfenoidal, atravesando el anillo de Zinn y por dentro de los ramos del motor ocular comun. Se dirigehac£a afuera dentro, pasando por encima del nervio optico y por debajo delaUsculo recto superior. Corre despues entre el oblicuo mayor y el recto in-
CetAo hasta llegar a l agujero etmoidal anterior, donde se bi£urca en un ramo
nasal interno y otro nasal externo. Emite ante sus colaterales que son: La ra£z sensitiva del Ganglio oftalmico, los nervios cliares largos y el nervio
efenoetmoidal de Luschka destinado al seno esfenoidal.
El nervio nasal interno pasa por el conducto etmoidal anterior acompafm
do de la arteria etmoidal anterior, llega a la lamina cribrosa y penetra enel agujero etmoidal para ir a las fosas nasales. Ya en estas llega a la parte anterior del tabique y emite un ramo interno
para el tabique y otro e x —
tremo para la pared externa de las fosas nasales;
este ultimo llega a la
—
piel del ldbulo de la nariz y recibe el nombre de nervio nasolobar.
El nervio externo continua la direcciSn del nervio nasal y sigue el bo_r
de inferior del oblicuo mayor hasta llegar a la parte inferior de la polea de este musculo, donde emite ramos ascendentes destinados a la piel del espa
cio interciliar, y ramos descendentes para las v£as lagrimales y para los t«!
gumentos de la ra£z de la nariz.
Nervio Frontal.- Penetra en la orbita por fuera del anillo de Zinn y -del nervio patetico y por dentro del ramo lagrimal. En el interior de la orbita camina sobre la cara dorsal del musculo elevador del parpado superior y
antes de llegar al reborde orbitario se divide en
frontal interno y frotal-
externo.
El nervio frontal interno, sale de la oobita por fuera de la polea de reflexion del oblicuo mayor y se divide en numerosos ramos; unos destinadosal periostio y la piel de la frente, otros al parpado superior y un tercer grupo o ramos nasales para la piel de la ra£z de la nariz: El nervio frontal
externo, tambien llamado supraorbitario, escapa de la orbita por el agujerosupraorbitario y suministra ramos ascendentes que terminan en el periostio y
:
la piel de la region
rior, asf como
frontal, ramos descendentes destinados al parpado supe
ciertos numeros de ramos oseos.
Nervio Lagrimal.- El mSs externo de los ramos del oftalmico. Penetra en
la hendidura esfenoidal por fuera del anillo de Zinn y corre por el borde su
perior del musculo recto externo hasta alcanzar la glandula lagrimal, donde
se divide en un ramo interno que va a distribuirse por la porciSn externa del parpado superior y por la piel de la region temporal adyacente. Esta ul_
tima rama acaba en un arco de concavidad posterior que se anastomosa con el.
ramo orbitario del nervio maxilar superior. El ramo externo lacrimopalpe
bral inerva la glandula lagrimal.
GANGLIO OFTALMICO
Esta colocado por fuera del nervio optico y' recibe tambien el nombre de ganglio ciliar. Se halla aplanado transversalmente y es de forma mas o menos cuadrilatera.
Ramas.Aferentes.- Recibe un ramo m o t o r , derivado del nervio motor ocular comun que se desprende del ramito que inerva al oblicuo menor, un ramosensitivo procedente del nervio nasal, y un ramo simpatico que emana del
—
plexo cavernoso y atraviesa con el nervio nasal el anillo de Zinn para alcari
zar el ganglio.
Ramos Eferentes.- Constituyen los nervios ciliares cortos que salen
4
de la parte anterior .del ganglio. Forman un grupo,.superior y otro inferiory antes de penetrar al globo ocular emite ramos
destinados a la envoitura-
del nervio optico y a la arteria oftalmica.
Atraviesan la esclerotica y caminan en la lamina fusca hasta llegar a l
miisculo ciliar, a los musculos del iris y la cornea.
NERVIO MAXILAR SUPERIOR Y GANGLIO ESFENOPALATINO
Este nervio es exclusivamente sensitivo y nace de la parte media del ~
borde anteroexterno del Ganglio de Gasser.
Trayecto y Relaciones.- A partir de su origen, se dirige hacfa adelante para alcanzar el agujero redondo m a y o r , por el cual atraviesa para pene-
trfe'r a la fosa pterigomaxilar. Aqui corre hac£a adelante, abajo y hac£a afuera
pata alcanzar la hendidura esfenomaxilar y despues el canal suborbitario, al que recorre y penetra en el conducto del mismo nombre y sale por el orificio suborbitario, donde emite sus ramas terminales.
En el craneo, el nervio maxilar superior camina por un desdoblamiento dela duramadre en la base de implantacion del ala mayor del esfenoides y la rela
con por dentro con el seno cavernoso. El nervio pasa por la parte superior dela fosa pterigomaxilar rodeado de tejido adiposo, por encima de la arteria maxilar interna y del ganglio esfenopalatino.
Acompanado de la arterxa suborbitaria, el nervio maxilar superio® correpor el piso de la orbita cubierta por el periostio y continua por la pared su
perior del seno maxilar, separado de su cabidad por una delgada capa osea.
Ramas Colaterales.- Emite seis ramas colaterales.
Ramo meningeo medio.- Se desprende del nervio antes de que este penetreal agujero redondo mayor y se distribuye por la meninges de las fosas esfeno^
dales, acompanando a la arterla meningea media.
Ramo Orbitario.- Emana del tronco del nervio de la fosa pterigomaxilar y
penetra con el a la cavidad orbitaria. Se dirige hacia arriba, en el espesordel periostio de la pared externa de la
orbita.
Al salir de este lugar se divide en un ramo tempor• .omalar, que penetra en el conducto malar, suministrando un ramo malar que va a la piel del pomulo
y un ramo temporal que va a la fosa temporal, donde se anastomosa con el temporal profundo anterior, rama del maxilar inferior, el otro ramo del o r b i t a —
rio es el lacrimopalpebral que se dirige hacia adelante y arriba y suministra
un filete lagrimal que se anastomosa con el ramo lagrimal del oftalmico y ter
mina en la glandula lagrimal y un filete palpebral que termina an el parpado-.
inferior.
Nervio Esfenopalatino.- Se desprende del maxilar superior cuando Sste pe
netra en la fosa pterigomaxilar, se dirige hacia abajo y adentro, pasando
por fuera del ganglio esfenopalatino, a l cual proporciona uno o mas ramos
anastomoticos y despues se divide en numerosas ramas terminales; los nervios orbitarios, los nasales -superiores, el nasopalatine), el pterigopalatino, el palatino anterior y el palatino posterior.
Los nervios orbitarios son dos y penetran por la hendidura esfenomaxilar a la orbita, a cuya pared interna se adosan basta llegar a l agujero
etmoidal posterior, en el cual penetran para distribuirse por las c e l d i —
lias etmoidales.
Los dos o tres nervios nasales superiores, ramas externas del esfeno
palatino, penetran por el agujero esfenoplalatino y llegan a,las fosas nasales para inervar a la mucosa de los cornetes superiores y medio.
El nervio nasopalatino, como los anteriores penetra por el agujero esfenopalatino. Alcanza el tabique de las fosas nasal an por el cull corre
de arriba abajo
y de atras adelante hasta llegar a l conducto palatino an
terior. Atraviesa por este para inervar la mucosa anterior de la boveda palatina, no sin haber emitido numerosos ramos destinados a la mucosa que.
cubre al tabique.
El nervio pterigopalatino o Faringeo de B o c k , tambien llamado faringeo se dirige hac£a atras y penetra al conducto pterigopalatino de•dondesale para distribuirse por la mucosa d e la rinofaringe.
El nervio palatino anterior desciende para alcanzar el conducto pala
tino posterior dando en su trayecto un ramo para e l cornete inferior; alsalir del conducto, emite ramos para la boveda palatina y e l velo del paladar.
El nervio palatino medio, conu> el precedente, desciende acompanado a
veces al palatino {interior aunque en otra ocasiones pasa por uno de los Conductos palatinos accesorios, d e donde sale para distribuirse por la mu
cdsa del velo del paladar.
' • El nervio palatino posterior, sigue un surco descendente para penetrar
en el conducto accesorio, al salir del cual se divide en una rama anteriorsensitiva destinada a la mucosa de la cara superior del -velo del paladar' y
otra posterior que inerva el peristafilino interno, palatogloso y el faringoestafilino. • ! •
Nervios dentarios posteriores.- Son dos o tres ramos que se d e s p r e n —
den
del tronco en la parte anterior de la fosa pterigomaxilar y descieride
a dosado a la tuberosidad del maxilar para penetrar en los conductos denta
rios. Proporciona ramos a ,los gruesos molares superiores asi como a la mucosa del seno maxilar jz el hueso misrr.o.
Nervio dentario medio.- Nace del tronco, en pleno canal suborbitarioy
desciende por la pared anteroexterna del seno para anastomosarse con el
dentario posterior y con el dentario anterior. Constribuye asi a formar
—
emitiendo ramos para los premolares y a veces para el canino.
Ramos terminales.- Cuando el maxilar superior sale del conducto subor
bitario, emite ramos ascendentes o palpebral destinados al parpado inferior
ramos labiales que se distribuyen en la mucosa y tegumentos del labio supe
rior y del carrillo y ramos nasales que recogen las impresiones sensitivas
de los tegumeiitos de la nariz.
GANGLIO ESFENOPALATINO
Tambien llamado ganglio de Meckel, esta situado en
el trasfondo de -
la fosa pterigomaxilar, por dentro y abajo del maxilar superior que consti
tuyen
es aplanado de arriba abajo y de forma triangular o cudrilatera.
Ramos Aferentes.- Recibe dos o tres ramitos procedentes del nervio es_
fenopalatino o directamente del tronco del maxilar superior, que constituyen
sa
sus ramas externas, y un ramo posterior o nervio vidiano que atravieprimero el agujero rasgado anterior y despues del conducto vidiano es-
ta constituido por una raiz motora; el petroso superficial mayor, rama del
facial por una raiz sensitiva,'el petroso profundo m a y o r , rama del glosofa
ringeo y por una raiz simpatica procedente del plexo pericarotxdeo.
Ramos Eferentes.- Los ramos que parten del Ganglio esfenopalatino se
-
anastomosan y van a distribuirse al mismo tiempo que los ramos terminales
—
del nervio esfenopalatino.
El nervio maxilar inferior es un nervio mixto que nace. del borde antero
externo del Ganglio de Gasser y se forma pox la reunion de la ra£z motora yla ra£z sensitiva que proviene 'del ganglio.
Trayecto y Relaciones.- Al salir del Ganglio de Gasser, camina en un
—
desdoblamiento de la duramadre hasta llegar al agujero oval, donde se pone en relacion con la arter£a menlngea menor. Una vez fuera del agujero o v a l , queda colocado por fuera de la aponeurosis interpterigoidea y del ganglio
—
6ptico el cual se une intimamente. Se divide entonces en dos troncos, uno an
terior y otro posterior, pero emite antes de su bifurcaciSn un ramo recurren
te, que se introduce en el craneo por el agujero redondo, acompana a la arte;
r£a menlngea media y se distribuye por las meninges.
El tronco anterior proporcioria tres ramos, el temporobucal, el temporal
profundo medio y el temporomaseterino.
El aervio temporobucal parte del tronco y se dirige hacia afuera
entre
los dos haces del pterigoideo externo al que suministra algunos ramos ascendentes.
En la cara externa del musculo se divide en un ramo ascendente, motor o
nervio temporal profundo anterior que va a distribuirse por la haces ante
riores del musculo temporal 51 un ramo descendente sensitivo o nervio bucal que. cruza por la cara interna del tend6n del temporal para alcanzar la caraexterna del buccinador, donde proporciona ramos para la piel y la mucosa del
carrillo; su ramo cutaneo se anastomosa con el facial.
El nervio temporal proffindo medio se dirige hacia arriba y afuera parattlcanzar la cresta esfenotemporal y distribuirse en los haces medios del mils
Culos temporal.
El nervio temporomaseterino corre hacia afuera, pasando por encima del-
miippulo pterigoideo externo y al nivel de la cara esfenotemporal se divide
eh an ramo ascendente, el nervio temporal profundo posterior, que inerva las haces posteriores del musculo temporal y otro descendente, nervio mase
terino, que pasa por la escotadura sigmoidea y se distribuye por la cara profunda del mfisculo maseterino.
El trdnco posterior emite cuatro ramas, una de las cuales es comun alos nervios del pterigoideo interno, peristafilino externo y musculos delmar tillo; los otros son el nervio auriculotemporal, el nervio dentario inferior y el tronco lingual.
El tronco de los nervios del pterigoideo interno, del peristafilino externo y del musculo del martillo se unen
el ganglio otico, del que se -
separa para dividirse en tres ramas. Una de estas se dirige hacia abajo yafuera penetrando en la cara profunda del musculo pterigoideo interno, esel nervio del pterigoideo interno, del cual se emana un ramo muy delgado que alcanza el borde posterior del musculo peristafilino externo o nerviodel peristafilino externo. Cuando el tronco comun se desprende del ganglio
proporciona un delgado ramo que atraviesa .la aponeurosis interpterigoidea,
va a distribuirse
al musculo del martillo y se llama por eso nervio del -
musculo del martillo.
El nervio auriculo temporal nace cerca del origen del tronco p o s t e —
rior
mediante dos raices que se unen
mas tarde dejando pasar por el ojal
que forma la arteria meningea media. Este nervio se dirige hacia atras yafuera, pasando sobre la arteria maxilar interna, bordea luego el cuellodel condilo del maxilar inferior y penetra despues en la cara profunda de
la parotida, en cuyo espesor emite un ramito que se dirige arriba, a la piel de la region temporal, acompanando a los vasos temporales superficia
les. Antes de llegar a la parStida, el nervio atraviesa el ojal retrocondileo de Juvara y ya en la parte superior de la glSndula, pasa por detrSs
de los vasos temporales superficiales y por delante del conducto auditivo
externo, dividiendose en varios ramos, los auriculares inferiores, para el conducto auditivo externo; los auriculares destinados a la a r t i c u l a —
cion temporomaxilar, un ramo anastomotico para el nervio dentario inferior
otro ramo anastomotico que se une para el nervio facial y ramos parotideosque se distribuyen por la glandula parotida.
El nervio dentario inferior es mas voluminoso de los originados por el
maxilar inferior. Continua en la misma direction del cronco y desciende entre la cara externa del pterigoideo interno y el miSsculo pterigoideo extern o , acompanado de la arter£a dentaria e inferior con la cual penetra en elconducto dentario. Corre por este hasta el agujero mentoniano, donde se divide en sus ramas terminales.
El dentario inferior emite diversas ramas colaterales. La rama anastomotica
lingual se desprende en la region interpterigoidea y se dirige h a —
cia abajo para alcanzar al lingual por debajo de la cuerda del timpano. Elnervio milohioideo emana del tronco cuando este v a a penetrar al conducto dentario se introduce en el canal milohioideo y suministra ramos para el
m
lohioideo y el vientre anterior del digastrico.
De los ramos dentario nacen el conducto dentario y estan destinados ainervar los gruesos molares, los premolares y el canino asx como al maxilar
inferior y la enc£a que lo cubre.
Las ramas terminales son dos el nervio incisivo continua la direcciSndel tronco, se mete en el conducto incisivo y proporciona ramos a los
incji
sivos y a l canino. El nervio mentoniano sale por e l agujero mentoniano y se
esparce en mfiltiples ramas que se distribuyen por menton y el labio inferior
alcanzando su mucosa.
El nervio lingual, casi tan voluminoso como el dentario inferior camina por delante d e este, del que se separa para dirigirse a la punta de la lengua. Corre a l principio entre los dos pterigoideos, cruzando por detrasde la maxilar interna; sigue despues entre la inserccion externa del pterin
goideo interno y la aponeurosis interpterigoidea hasta alcanzar el piso dela boca. Se dirige entonces hacia adelante, sobre el hipogloso, colocandose
entre este ultimo y el musculo lingual inferior cruza el conducto de Wharton
por debajo y afuera. Se ramifica finalmente por'la mucosa de la lengua situada por delante de la V lingual. El lingual recibe diversos ramos anaBtomS
ticos uno de ellos del dentario; otro proviene del facial que constituye -
la'cuerda del timpano; un tercer ramo se anstoinosa con el hipogloso mayor
que desciende por la cara externa del mfisculo hipogloso y esta constituido
por uno o dos ramos
por ultimo suministra un ramo a'nastomotico que -
se une con el nervio milohioideo. En su trayecto origina diversos ramos colaterales como los destinados al pilar anterior del velo del paladar, a
las amlgdalas, a la mucosa de las enc£as y al piso de la b o c a . El ramo de
la glandula sublingual, constituyendo un ramo aferente pues los ramos efe
rentes de este ganglio con los que directamente van a la glandula sublingual. Igualmente suministra ramos aferente para el ganglio submaxilar, si
tuado en la parte,posterior del surco gingivolabial, aunque segun al pare
cer los ramos aferentes de Sste ganglio procederlan del facial por intermediodde la cuerda del timpano.
Los ramos eferentes de distribuyen por la glandula submaxilar, perocabe hacer notar que antes del ganglio ha recibido un ramo simpatico procedente del plexo simpatico de la arteria facial.
Ya se indico que al alcanzar el horde anterior del mfisculo hiogloso
el nervio
lingual se divide en numerosas ramas terminales destinadas a-
la mucosa de la cara inferior y del dorso de la lengua, en la porcion
—
que esta por delante de la V lingual.
Ganglio Otico.- Se llama tambien ganglio d e Arnold. Esta situado
por debajo
del agujero
—
oval y por. dentro del maxilar inferior.
Como aferentes reciben ramas muy cortas del maxilar inferior. Recibe como principales ramos aferentes el nervio petroso superficial menorque procede del ganglio geniculado y sale del craneo por un conducto situado por dentro del agujero oval; el nervio petroso profundo menor deri
va del nervio de Jacobson. en la cara interna del timpano y va a unirsecpn el nervio petroso superficial m e n o r , parai constituir la raiz larga del ganglio Stico.
La raiz simpatico se desprende del plexo simpatico que rodea la meningea
media.
Como eferences se desprenden del ganglio, delgados ramos que van a los
nervios del pterigoideo interno, del peristafilino externo y del musculo
del martillo, as£ como ramos que van al auricula temporal para inervar la glandula parotida y la mucosa de la caja del timpano.
E T.I L 0 G I A
El virus del Herpes Zoster es un herpes virus. El genoma viral mide de
45 a 50 nanimicras y contiene acido desoxirribonucleico.
Est! rodeado de una capsula con un diametro de 50 a 100 micras. Por su
naturaleza el.virus solo es patogeno para el hombre.
El virus puede propagarse en diversos cultivos de celulas de primateso humanas pero no en las de las especies inferiores.
El virus se asocia estrechamentecon las celulas y , por los general, se transmite en el Laboratorio solo por inoculacion de celulas infectadas aunque el virus es estable en el liquido vesicular libre de celulas.
Morfologicamente el virus de la Varicela se parece al del Herpes s i m —
pie con el cual comparte. antigenos comunes, pero como hecho importante es diferente del virus del herpes simple en que no infecta celulas de animales
inferiores en el que pierde su efectividad con rapidez en la mayor parte
de las superiores libres de c£lulas..
-
MANIFESTACIONES CLINICAS 0 SINTOMATOLOGIA
La erupcion del Herpes Zoster es precedida de malestar general y fiebre duran
te dos o cuatro dxas. El dolor o la distecia a lo largo del segmento del dermatoma
generalmente tambien procede al exantema por cuatro o cinco dxas.
El dolor con frecuencia es superficial con cosquilleo o sensacion quemante, pero puede variar de profundo a intense que sugiere apendicitis, colesistitis o
—
pleuresia, a un dolor muy leve con prurito. El dolor puede ser intermiten te o
constante. La hipersensibilidad o hipoestesia pueden demostrarse a lo largo del
—
dermatoma en el exantema durante la etapa preeruptiva.
Las lesiones cutSneas se presentan primero como pequenas maculas rojizas querapidamente se hacen papulas, y despues vesxculas tensas, con lxquido transparente,
sobre una base eritematosa.
Alrededor del tercer d£a el lfquido vesicular se hace turbio por la coleccion
dentro de la vesicula de .celulas inflamatorias. En cinco o diez dxas las vesxculas
se secan y forman costras. Sin embargo, en los casos grandes las vesxculas se h a —
cen confluentes,
de aspecto gangrenosos, y la cura puede retrasarse por varias se
m a n a s . Durante el curso del exantema, por lo general hay infarto de nodulos linfaticos regionales y a menudo tambien
hay diseminacion de algunas vesxculas a derma
tomas adyacentes, pero muy pocas veces a otros sitio del cuerpo.
El dolor y la distecia, persisten casi siempre de una a cuatro semanas, peroen cerca
de 30% de los pacientes de mas de cuarenta anos de edad, el dolor ha du-
rado meses o anos.
Es frecuente en los ancianos cuando ha habido un perxodo prolongado de dolor,
previo. a la erupcion cutanea y exantema mis grande.
Aunque el Herpes Zoster suele presentarse en cualquiera de los nervios sensorxales, los dermatomas torasicos son los sitios en que se presenta en cerca de los
dos t e r d o s
de los casos.
I t
La afeccion de los nervios craneales le siguen con frecuencia, y tiende esta a ser mas grave, con dolor mas intenso, frecuentemente signos de irrita—•
cion meningea, paralisis, y
algunas veces afeccion de las membranas mucosas.
Las lesiones cutaneas apareceran en cara, cuello, region dorsal y menos frecuente en region lumbrosacra, siguiendo el trayecto del nervio afectado.
En la :complicaci5n de Zoster Oftalmico, la lesion se localizara en la con
juntiva, y ganglios preauriculares.
®
si
i c o
El examen microscopico del raspado de la base de las lesiones cutaneas y la ti£
cion con Giemsa revela cuerpos de .inclusion intranucleares de color rojo y celu
las inultinucleadas; el resultado puede obtenerse cn una b o r a .
En el liquido de las vesiculas puede demostrarse el anticuerpo del virus V - Z m e
diante inmuno electrosmorforesis en 1 - 2 boras 7 en el mismo tiempo puede r e v e —
larse el antlgeno por inmunoflouroscencia.
L a prueba serologica de anticuerpos fijadores del complemento requieren de 2 ho^
ras y el cultivo requieren de 3 - 7 d £ a s .
P R O M O S T I C
0
Es muy raro que se produzcan complicaciones graves, a causa de la ihfla
macion de los ganglios espinales.
La paralisis parcial de los nervios craneales o la hiperestecia, pueden
persistir por algun tiempo.
En muchos casos de Herpes Zoster oftalmico quedan trastornos evidentesde la vision.-
C O M P L
a)
I C A C I 0 N E S
ZOSTER OFTALMICO
El Herpes Zoster oftalmico suele producir aumento del volumen unilateral de ganglios preauriculares que se considers parte del cuadro cl£nico. Se ha o b —
servado antes que aparezca la erupciSn cutanea y resulte de la virosis primar i a , aunque puede ocurrir exacerbacion cuando las vesiculas dermicas e x p e r i —
mentan infeccion secundaria.
Una particularidad del diagriostico de esta zona es la combinacion de lesiones
de pSrpados y conjuntivas con linfadenopatfa preauricular.
Esta que diversos microorganismos pueden producir conjuntivitis purulenta agii
da que hace peligrar la vista.
La enfermedad suele ser aguda
Puede tener interes
y la linfadenopatfa regional no es notable.
—
en que la conjuntiva Integra suele ser entrada de diver-
abs agentes infeccioses que a veces producen trastornos mas cronicos, caracte^
rizado por ataque a la conjuntiva y linfadenopatfa preauricular intensa.
La linfadenopatfa suele limitarse al grupo preauricular; los ganglios a u m e n —
tan de volumen y se tornan dolorosos; en casos raros, al igual que ocurre con
tbdos los trastornos de este g r u p o , son atacados los ganglios de la region
—
del cuello, sobre todo los maxilares que drenan la porciSn interna de los par^
pados.
b)
NEURALGIA POSHERPETICA
Distribucion dermatomica d e la p i e l , sensibilidad a l o largo d e l n e r v i o peri^
ferico y alteracion d e la sensibilidad e n l a zona afectada lo incluyen e n ej>
te tipo d e p r o b l e m a s .
Siempre se pensara en s i f i l i s , y se deben reconocer con facilidad l o s d o l o —
res punzantes d e los tabes dorsales por su iniciacion p a r o x i s t i c a , perdida de los reflejos tendinosos p r o f u n d o s , alteracion d e l funcionaoiento d e l a
—
parte posterior d e la columna y cambios pupilares.
El Herpes Zoster es basicamente u n a infeccion v i r a l d e l ganglio d e l a raiz
d o r s a l , pero puede afectar a los nervios p e r i f e r i c o s .
—
T R A T A M I E N T O
Se carece de tratamiento especlfico. La terapeutica es sintomatica para
aliviar las molestiar locales y combatir la infeccion secundaria.
Recordemos que la valoracion critica del enfoque
terapeutico para el -
Herpes Zoster es dificil porque el proceso cura espontaneamente y es
—
muy variable en su evolucion. El dolor posherpetico puede requerir neurocirugia.
P R O F I L A X I S
No hay vacuna^ la globulina serica humana inmune, administrada a ninos expuestos no impide la erupcion pero puede modificar la gravedad de laenfermedad.
Recientemente se ha comprobado que la globulina inmune preparada de donadores seleccionados que se estan recuperando de Herpes Zoster evitara la erupciSn si se administra a personas suceptibles antes de las 72 h o —
ras desde que hubo la exposicion.
CUIDADOS
DE
ENFERMERIA
HERPES ZOSTER
AISLAMIENTO DEL PACIENTE .
CONCEPTO:
Son las maniobras que se toman para mantener a un paciente aislado del
medio que lo rodea.
OBJETIVO:
Evitar contaminar al paciente con el medio ambiente o el medio ambien-
te con los agentes infecciosos del paciente.
PRINClPIO; Los germenes entran al organismo por tres vias, tracto respiratorio, tubo digestivo.y la piel.
EQUIPO Y MATERIAL:
1.
Unidad del paciente sepi-ada de los demas.
2.
Equipo individual de termometria.
3.
Comodo exclusivo para el paciente.
4.
Orinal
5.
Bandeja en forma de rinon exclusivo para el paciente.
6.
7.
exclusivo para el paciente.
Articulos personales del paciente (peine, pasta y cepillo para dientes y o —
• tros).
TripiS
8 . feata de aislamiento
9.
Deposito de cubrebocas limpio (opcional)
10.
Lavabo con jabon germicida.
11.
Lavamanos con jabon germicida
12.
Bolsa de p'apel para desechos
13.
Toallas de papel desechables.
14.
Guantes
15.
Letrero de aislamiento.
16.
Otro equipo para la atencion del paciente (estuche de diagnostico etetosco-
17.
Biombo (si es necesario)
18.
Tanico con membrete "Contaminado"
pio, baumanometro equipo de curacion y otros).
•
F & -O C E D
1.
M I £ N T 0
IntalaciSn.
a)
Trasladar al paciente a una sala aislada o separarla por biombos.
b)
Marcar el area con un letrero que diga aislamiento.
c)
Colocar el jabon germicida en el lavabo (en caso necesario utilizar una
mesa pasteur con un lebrillo y una jarra con agua).
d)
Colocar en la mesa las toallas desechables y la bolsa de papel a un lado de €sta, sostenida con tela adhesiva.
'
e)
Colocar ah£ mismo los cubrebocas.
f)
Colocar cerca de la puerta el tripie o perchero y colgar la bata doblada de tal manera que la parte interna y externa no se toquen. '
8)
Colocar el equipo de termometria sobre la mesa puente (aqui mismo se co
locan los otros equipos.
h)
Colocar en el interior del buro el orinal y objetos personales del p a —
ciente.
i)
Notificar a los servicios de dietologra, trabajo medico social e intendencia, que el paciente esta en aislamiento.
2.
3.
Lavado de manos.
a)
Abrir las llaves del lavabo sin tocar nada a n t e s .
b)
Utilizar el jabon germicida, friccionar sus m a n o s .
c)
Secarse con toallas de papel y depositarlas en la bolsa de desechos.
d)
Cerrar las llaves sin tocarlas (usar toallas de papel desechables).
e)
Repetir esta operacion cuantas veces sea necesario.
Manejo de la bata contaminada (para proteccion del personal).
a)
Descolgar la bata y tomarla por debajo del cuello.
b)
Sostener la bata de modo que el lado limpio quede frente' a uno, mater las manos deslizandolas en las mangas y con los antebrazos, haciendo
—
presion uno sobre otro acomodando las mangas.
c)
d)
Amarrar las cintas del cuello de la bata.
Inclinandose a un lado tomar el cinturon y atarlo por la espalda superponiendo las orillas hacia un mismo lado.
e)
IJesarrollar la actividad programada.
f)
Proceder a quitarse la bata, soltar el cinturon y anudarlo al frente an-
fcea d e lavarse las manos.
it'.
,g)
Lavarse las nanos perfectamente.
h)
Desatar la cinta del cuello.
i)
Tomar la bata por el cuello y quitarsela doblandola a la mitad, juntar
los dos lados del cuello de manera que la parte interna de la bata que
de totalmente oculta.
j)
Tomar la bata y colgarla de los hombros (que han quedado juntos) recor^
dando que la abertu?a queda del lado contrario del paciente.
Uso del cubreboca.
a)
Tomar un cubreboca limpio y colocarselo cubriendo la nariz y boca.
b)
Desarrollar la actividad programada.
c)
Lavarse las manos antes de quitarse el cubreboca.
d)
Doblarlo con la parte externa hacia adsntro y dejarlo caer en la bolsade desechos.
Uso del turbante.
a)
Colocarse el turbanJU cubriendo el pelo totalmente.
b)
Desarrollar la actividad programada durante el turno.
c)
Lavarse las manos antes de quitarse el turbante.
d)
Quitarselo y depositarlo en la bolsa para desechos, si es de tela manejarlo como ropa contaminada.
Uso de guantes
a)
Utilizar un par diferente cada vez que se atienda al paciente
b)
Depositarlo en solucion germicida despues de usarlos, si son desechables
c)
Manejar como material contaminado lo que se encuentre en solucion germi-
depositarlos en la bolsa de desechos.
cida.
Manejo del equipo, instrumental, material reesterilizable y utensibles.
a)
Colocar en solucion germicida aquel equipo suceptible de ser esterilizado
de esta manera dejarlo durante dos horas mlnimo.
b)
Friccionar con solucion germicida concentrada los objetos que sufran deter ioro con el agua.
c)
B n i a r a l a n t n d a v e acgnellos q u e p e n i t a n e s t e t i p o d e e s t e r i l i z a c i o n .
d)
b e j a r el
e)
ffitUisr
y el arinal,
raciarlos
e n l a v a c n o d s y reesteriliza-
la cattiilall d e recipient:es c o n s o l u c i o n g e r m i c i d a q u e sea ne—
c e s a z i o p a r a s^osocar l a s a t e a c i i i o s s e g u n s u a s o .
Ifanejto d e KOgna q'Mmiiq jymramalji _
a)
B e t i x m r l a t o l s a d e l t a n c o , ^ y e i t u r l j d e n t r o d e u n a b o l s a d e plasti—
c o , i n t i a w i d a ceancada b s t a s o e m r i b a l a l a s a n d e r i a roculandola "infec^
CZSDSSBi
b)
-
CaiiiDfinrse c a m l a s m t e i a e l procediniento d e l a v a d o e s p e c i a l ,
ttmejo D D m a t e r i a l d e O O M M M U y d e s e c h o s .
a ) CblocaadUis s&aiitfue e m l a I n l s a d e p l a s t i c a , s i n contaodnar para enviarlas al -Smir'-iimw jmHw -
jBBUM-S
HB
CIHIWIH, Y
SH3IRIMD
Tomatr d e l pnoceSiraieEBao l o s p a s o s necesarios segfin l o estricto d e la tecnica e
j»"Bag _
J e r e s m f o l a a e m e l l a v a d o d e l a s m a n o s y l a frecaencia c o n que s e e f e c —
toaEritar e l msnejo del paciente
s i n l a proteccion a d e c u a d a .
E s i t a r ague l a l a t a d e a i s l a a n e n t o s a i g a d e l a m r i i M d e l p a c i e n t e .
Camftfair l a l a t a ffnamtras -veoes s e a n e c e s a r i o o c a d a 8 b o r a s .
S t i l i z a r iropa e m h n r a a s irramMi-inmPS p a n
fnncxon d e a i s l a m i e n t o .
B i i t a r gmraer o b j e & t s e n c m t a c t o d i r e c t o c o n r o p a , paciente o nobiliario de
l a QEKBdzd;, e n f o r u m m B H e c e s a n a K d t a r la
•»iltmrii~-5«»» d e o b j e t o s innecesarios e n l a
Utilizar e l a d m b K a s n a
del paciente.
sola v e z y desecbarlo cada 3 0 a i i m t o s .
M t a r e l a s o d e a g e n t e s q a d m c o s p a r a e l paciente a l taacer l a desinf e c c i o n .
T i g i l a r e l a s e o d e l a w r n i M q u e s e efec t o e c o n solucion g e r m i c i d a .
12.
13.
Vigilar que los dep6sitos de desechos se cambien cada 8 h o r a s .
'No guardar o conservar objetos que el paciente maneje durante su estancia
en el hospital.
15.
Practicar las medidas de higiene personal para evitar o dismirtuir el peli_
gro de infecciones.
15.
Restringir la entrada de personas a la sala d e aislamiento sin descuidar
al paciente.
•
16.
:
.
\
Efectuar las medidas necesarias para la desinfeccion terminal del area de
aislamiento segun el padecimiento de que se trata.
17.
Cerciorarse de la correcta desinfeccion de la unidad y de que han transcu
rrido dos horas antes de aceptar a otro paciente.
CUIDADO
E
HIGIENB:
Bano de esponja;
CONCEPTO:
E s la limpieza general d e l cuerpo p o r m e d i o d e u n a esponja como parted e la higiene
OBJETIVO:
Eliminar las secreciones d e l a s g l a n d o l a s s e b a c e a s , l a descamacion d e
l a p i e l , e l sudor y e l p o l v o .
Estiirailar la circulacion y e l ejercicio fxsico pbr medio d e l m o v i m i e n to.
Proporcionar comodidad y b i e n e s t a r .
Principio:
Limpieza corporal contribuye a l b i e n e s t a r d e l p a c i e n t e .
M A T E R I A L Y EQUIPO:
1.
Carro p a s t e u r .
2.
Lavamanos
3.
J a b o n e n pastilla
4.
D o s toallas afelpadas y u n a toalla p a r a f r i c c i o n .
5.
Ocho torundas y cuatro isopos e n u n cuadrito d e p a p e l .
6.
Bolsa d e papel para d e s e c h o .
7.
Recipiente c o n c r e m a .
8.
Peine c o n solucion a n t i s e p t i c a .
9.
Ropa para e l p a c i e n t e .
10.
Tijera p a r a u n a s e n soluc.ion a n t i c e p t i c a .
.11.
Ropa para la cama.
PROCEDIMIEHTO:
Acondicionar e l medio a m b i e n t e .
Preparar e l equipo y trasladajrlo a l a t m l d a d .
Aflojar las ropas del paciente y retirar la que este humeda.
Colocar sobre el tmle clxnico una toalla afelpada y sobre ella al paciente.
. Colocar la otra toalla sobre del paciente
Tomar cuatro torundas y humedecer d o s ,
Colocar en los espacios interdigitales de la mano izquierda alternando unaseca y una humeda dejando la humeda en la otra m a n o .
Asear con la torunda humeda la piel del parpado distal, pasar del angulo iti
terno al externo una sola vez y desecharla, con la torunda seca repetir esta maniobra igual en el otro.
• Tomar cuatro isopos humedecer dos colocarlos igual que las torundas con movimientos rotatorios limpiar suavemente las partes internas de la narina y
desecharlas, con el isopo seco
repetir esta maniobra igualmente en la otra
narina.
Limpiar y secar la cara y las orejas con la toalla para friccionar hacer mo
vimientos suaves en forma de ocho.
Froceder a lavar la cabeza sobre el lavamanos y secarla.
Desvestir al paciente y taparlo con la otra toalla.
Descubrir el brazo distal y la cara anterior del torax abarcando el cuello,
lavar enjuagar, secar y cubrir nuevamente.
Lavar enjuagar el brazo proximal, cara posterior del cuello y espalda.
t Lubricar la piel ya aseada y vestirlo.
Descubrir la pierna distal y cara anterior del abdomen, lavar incluyendo la
region inginal sin tocar los genitales, enjuagar y secar, cubrirlo nuevamen
te.
Lavar enjuagar secar la pierna y los gluteos sin tocar la region anal.
Tomar cuatro isopos humedecer dos de manera ya mencionada, iniciar la l i m —
pieza de los genitales femeninos abriendo ios labios y pasar la torunda humeda en un lado de arriba a bajo y desecharla secar del mismo modo y r e p e —
tir esta maniobra en el lado contrario.
En el Aaron bajar el prepucio, limpiar con la torunda humeda de manera circular y suavemente secar posteriormente..
Secar suavemente la region anal con la toalla para friccion enjabonada, enjuagar y secar.
Lubricar la piel donde sea necesario.
Terminar de vestir al paciente
Cortar las unas si es necesario y peinarlo.
Reinstalar el equipo en su lugar y dar los cuidados posteriores a su,uso.
CUIDADOS EN EL CONTROL DE LA TEMPERATURA
COMPRESAS HUMEDAS:
1.
Es la aplicacion de compresas mojadas con agua fria sobre la cabeza
OBJETIVO:
Disminuir la temperatura corporal.
PRINCIPIO: La aplicacion de frxo sobre la superficie corporal favorece la baja de
la temperatura en el organismo..
•
EQUIPO Y MATERIAL
Lavamanos con agua fr£a con hielo.
Panales.
-
Hule o plastico de tamano apropiado.
Hoja de anotaciones, lapiz o pluma.
PROCEDIMIENTO:
-
Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente.
-
Prepararlo psicologicamente si es posible.
-
Proteger la ropa de cama con el h u l e .
-
Sumergir los panales en el lavamanos con agua fria.
-
Esprimir uno de ellos y colocarlo como turbante en la cabeza del paciente
-
Preparar el siguiente y alternarlo con otro.
Continuar con el procedimiento hasta obtener la temperatura deseada.
-
Tomar y registrar la temperatura del paciente cuantas veces sea necesario.
-
Retirar el equipo y dar los cuidados posteriores a su u s o .
-
Efectuar las anotaciones correspondientes en la hoja respectiva.
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD
-
Evitar que el agua fria caiga sobre la cama o al paciente.
-
Vigilar la presencia de reacciones inesperadas y notificar a quien corresponda.
REACCIONBS:
1-
Evitar el enfriamiento excesivo de los pies del paciente.
Mantener el registro estricto del control termico ifaasta la estabilizacion de la
temperatuta>
Evitar el enfriamiento o complicaciones.
PROCESO
DE
ATENCION
D^E
E N F E R M E R I A
- 39 R
HOJAS re DATOS EEL PACIEttE
NOMBRE DEL PACIENTE: R.L.M.
SERVICIO: MEDICINA CB9ERAL
NIM. EE CAMA: 1120
FECHA:
1.
18-XI-78
ASPECTO EXTERIOR EEL PACIENTE A PRIMERA VISTA.
Paciente en posiciSn dectibito lateral izquierda, con hiperterm£a, palida, —
quejumbrosa, intranquila, con venoclisis permeable instalada en ndembro SI^JC
rior izquierdo, con exantema localizado en t6rax y espalda, con prurito gene
ralizado, dolor hiperestesico, ligera conjuntivitis en anbos ojos, vesiculas
multiples en carrillo derecho y mitad derecha de la cara.
2.
CONOCE EL PACIENTE LA ENFERMEDAD QUE PADECE Y LOS RESULTADOS QUE LE PUEDEN OCASIONAR.
Paciente a la que se le ha referido acerca de su enfermedad actual, as£ mismo de la importancia de su cooperaci6n de ella en su tratamiento, se le re—
fiere que el Herpes Zoster no es grave excepto en ancianos y se le aconsejano crea lo que le digan sus amistades acerca de su padecimiento.
3.
UNA BREVE HISTORIA SOCIAL Y CULTURAL DEL PACIENTE.
Paciente con escolaridad de primer grado de primaria, hija de padres analfabetas, originaria de Villa Azueta, Ver; cuenta en la actualidad con dos hijas
de 15 y 12 aiios de edad que curs an prime ro de secundaria y quinto grado de primaria en las escuelas de la localidad; la paciente refiere ser obrera dela empacadora COFRINSA, trabajando solamente en temporada de zafra, ya que se ve en la necesidad de trabajar por no contar con esposo, ya que falleci6aproximadamente un afio y medio.
4.
DATOS REFERENTES A LOS HABITOS DE VIDA DEL PACIENTE Y PATRONES DE a M U C T A .
Paciente con deficientes habitos higienicos y alimenticios en calidad y cantidad, casa habitaci6n de lamina con techo del mismo, fecalismo en letrina,tabaquismo y alcoholismo ocasional, padeci6 enfermedades de la infancia, paciente que se encuentra intranquila, asumiendo una actitud casi agresiva con
sus hijas en horas de visita hospitalaria.
5.
NECESIDADES ENCONTRADAS EN ORDEN DE IMPORTANCIA (PARA EL PACIENTE)
BIOLOGICAS:
1.
AISLAMIENTO
2.
CONTROL DE TEMPERATURA
3.
ATENUACION DEL DOLOR
4.
VALORACION POR ON OFTALMOLOGO
5.
CDRACION DE VESICULAS
6.
BAfiO DE ESPONJA
7.
DIETA BALANCEADA
8.
EJERCICIOS FACIALES
9.
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
10.
PREPARACION PSICOLOGICA.
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La elevaciln da te«p»rAtura prod'ieo me r teds cCliila* earehraleay cormiiajonca.
DOLOR HIPERESTES1C0
U U»i6nrial5WC o pe Con la adrdnlaeraclAfl del anpl.
rlffrieo qua interfieatanua «1 dolot.
rc con la mdulaclln noma) de-Ion entlmloa
dn lxa (IbtM nfercntea
pequefiaa. produce dolor.
8* vslora_j>or_el addleo eape86 e*»o da H,j eltesTalciatiSn.oor. dice. •«<*<•< a<.
tar pf«Hn3eo aa una_4ellsta que prfpacrlba nedicaoffl
BUS coHplic*clones en -too oftSliricoa.
que fi* hacc ptligrar 1*
vieta, ilegando a produ_
cir ceguera ai.no re atehdido a tienpo.
Practic/ir curacitfn dieria deEn la vasfculaa ee en—
venlnulaa en reftlfin local!t«cuentran el virus del R.t. y pit A* lVogar a producir Infecciones ae_
cundarlas.
CI batio <te ««pot\Js ptoL-a jvaclenta prafiera al baRo •
porciona tm tnjor eoldada r«(ader*t •anlf«at<n4<aael«do da la plal tnaata e~l perqtia de au bafte da aapanenfema^ad, adanpaa de-j«. (Culdado da vesfeulaa)
prepordonar cnoildtial paclente.
La injostWTx d« una dte
Ca balanceada, airv* pa
ra Mntefler laa sctivi~
dades j t*f.Br»r el contlnuo deagaaea dal or^a
nlsno, as! com a una >
prenta r«cuperacl6n decualquier enfermdsd.
eiahotar iitta HiptrprotfietPeaayuno:
fTutaa freaeaa 1 ratlin
Jufte de Raranja 1 vaao
Pan e/oantequilla 2 rac'onea
(tuevoB
2 ra clone«
Comida:
Knaalada j Verd<>
raa crudn»
1 cactfin
Pescado coctdo o
frito
1 1/2 rdclfln la allmaneacidn infloye Vlgilancia an horaa de coal da
.aobra la enter a peraenainhere
Pur< dc papa* I tfaclln
flalco, - elarta cantldad aodePan o tortillaa t racioneallidnatdaldefl asac.
apirltunl. tada da sllmntea proporciong
Frljolc*
t racJfin
tofturt c/nial. 1 vaao
Hariandai'
t-eeh.ae/ia•irt"_asalUJi-l-itnlsMa.
-yaaoa
Cenai
Carduraa «octd«a 2 raclone*
Atun
1 raelfin
Pan integral 3 raelonea
Juroi HantanA o uva 2 vaaoa
Pur< de papaa 1 racifo
>>
al Rarpea Zoatar-<
Proporcionar anaaflanta »ohre-aCtualenadosi
3* par cranealajarcicioa (aclalea.
p reduce parallaia facial
Praparar «1 aquipo nccaaarlo
y traaladarlo a la unidad dal
pacianta.
PraparaelSn da plait
a) Apllcacidn da calor «»eo1u1leacalyorfarcalllalitaa laol* aaa^
b) Apllcacltfn de lubricsntaea.
(Col4 Cn»a) %« parts la
taral dsneh* da esra. Ltas hajurau*ddan.da ddaarontmluMtaraiicaa-ji
la vial. '
«) Pricelonar tgavt j elreusb-iana Mtac
Isratflta eon dados Indies loafrwlcfcllwooilwosa.fortalaean
Mdlo jr amilsf Is parts £
fKtldl ti cut.
tjsreictos fspaefftflosi
1. Cone raa r sdiealoa la(rants.
(Sa ayuda tm dsdes Indies i pul«ar a emtraar si
rtlseuto ia afuara adintro)
2. KUMCIAI da Oajasi
(a* ayvdi cm dado I fndlee
j pul|ar ds afuata adantrcO
3. Oatrat eje afaetatfe. Lfoaela*lta«aajaaayudarnaajerieaieieoaahatl-«aa daaanaapjaaa*adoy aajlercni.ctiaaanacaa(0a ajruda eon dado* fndiea
y pul|ar da afuara idantrsol)lttaetdn da laa afiaculose ebaam litara aajeria eata anfaraadad.
da pstajUi»laci»l al aar 4. Smralr
dad a da alta la faaiaotf. *
(9a ayuda eon dado fndiea a
Setuirf con aasionas da
•atirar la coalaura da laa
clctoa an an togar..
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U paelanu aa .aiaota tr«frfH t acapta Waitaa.'-
HISTORIA
NATURAL
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
PERIOBO PREPATOGENICO
P E R I O D O
DE
LA
ENFERMEDAD
H E R P E S
P A T O G E N 1 C O
TRIADA E C O L O G I C A
E N F . INCXPIENTE
A G E N T E : V i r u z VZ
HUESPED: Es mas frecuen
te en persona de mSs de
50 afios y menos frecuen
te en n i n o s .
Malestar g e n e r a l , fiebre - Hipersensibilidad o hi
de dos a cuatro d £ a s , dis- poestecia a lo lairgo tecia a lo largo del s e g — del d e r m a t o m a , durante
mento del dermatoma,? exan- la etapa preerutiva, tema por cuatro a cinco — con lesiones c u t S n e a s ,
d £ a s , dolor que v a r £ a de - masculas rojizas que profundo a intenso que pue^ rapidamente se hacen de sugerir p l e u r e s i a , apen papulas y despues v e s £
d i c i t i s , colesistitis, ad£ culas tensas con liqui
mas presenta prurito inten dos transparente sobre
una base e r i t e m a t o s a .
AMBIENTE; Personas conenfermedades neoplasi"c a s , desnut ridos * croni^
camente enfermos o personas suceptibles a esta e n f e r m e d a d .
Z O S T E R
ENF.FRANCA
ENF.AVANZADA
RESULTADO
A1 tercer dxa el l£qui~
do vesicular se hace —"
turbio por la coloccifiri
dentro de la vesfcula de cSlulas
inflamato-rias, en cinco a die2 d£as las vesfculas se secan y forman costras.
El dolor o distecia per
s i s t e n . Las veslculas se hacen confluentes y de aspecto gangrenoso.
La distribuci6n de ves^f
culas se presentan en torax o en cualquiera
de los nervios sensoriji
les en los que hay d o lor mas intenso frecueii
temente signos de irritacion m i n f n g e a , periljL
sis y algunas veces afec^
cion de las membranas mucosas.
Paralisis facial, neuralgfa, posherp£
tica, plrdida de la
vista por Zoster
talmico e infeccifin
bacteriana de las vesfculas.
PREV. PRIMARIA
PREV.SECUNDARIA
P R E V . TERCIARIA
PROMOCION DE L A SALUD
DIAGNOSTICO PRECOZ:
R E H A B I L I T A C I 0 N
Por medio de signos y.sintomas de
esta enfermedad por apariciSn demaculas en el trayecto del nervio
afectado y por presentar dolor —
parestesico.
A pacientes ancianos el Herpes Zoster puede o casionar neuralgias posherpeticas que duran mu
cho tiempo, proporcionar cuidados y tratamien'
to a base de analgesicos por largo tiempo.
En pacientes con Zoster o f t a l m i c o , e l peligrbes mayor ya que afecta gravemente la v i s t a , en
pacientes con ataque al 5" para craneal, p r e —
sentan paralisis facial. En estos casos se v a
lorara constantemente por un oftalmologo, tratamiento a base de antiinfl nmatorioa, relajantes musculares y antibioticos hasta que ceda
la infecciSn, se darln ejercicios faciales dia_
rios y analgesicos en caso de d o l o r .
Ensenar buenos habitos higifinicos y a l i m e n t i —
cios ; a los familiares.
i
Promoveer buenos h a b i t o s h i g i e n i c o s
y, a Z i m e n t i c i o s .
•Evitar contactos con personas enfe_r
mas de HZ.
P R E V E N C I O N ESPECIFXCA
N o existe v a c u n a e s p e c i f i c a .
La globulina serica humana i n m u n e ,
administrada a ninos expuestos no
impiden la erupcion v e s i c u l a r pero
m o d i f i e s la gravedad de la enfernre
dad.
Evitar contagios
P r o m o v e r la salud por m e d i o de p-lfi
t i c a s , individuales y c o l e c t i v a s .
TRATAMIENTO OPORTUNO:
Sintomatico, v a r i a de acuerdo alp a c i e n t e , n o hay tratamiento e s p £
"cffic'cn
TERCER N I V E L DE PREVENCION
T.TMTTACION DEL DAflO:
Manejar tecnica de aislamiento dii
rahte la e n f e r m e d a d , para evitarposibles contagios, tratamiento <J
decuado al paciente y valoracionpor un oftalmologo para evitar el
Herpes oftalmico o para su tratamiento.
l e r . y 2 d o . N I V E L D E PREVENCION
4 ° N I V E L DE PREVENCION
- 42 -
5 ° NIVEL DE PREVENCION
C O S C L U ' S I O S E S
El Herpes Zoster s e presenta e n taza de tres a cinco casos por m i l habitantes por a 5 o . L a enfermedad e s poco frecuente en ninos y mas frecuente en personas d e m a s d e cimcuemta anos- S e estima que la poblacion que alcanza los 85 anos de
edad h a p a d e c i d o a l meiios, a n ataque de Herpes Zoster.
l a s Tazas s o u imas alltas e n personas con enfermedades neoplasicas malignas, espe
cialmente q u e iovolacran e l sistema reticulo endotelial.
Nuchas TOces s e h a visto que la Varicela puede presentarse depues del contactocon casos d e Varicela. E n contraste, el Zoster pocas veses se desarrolla despues
de l a exposiciom a Varicela o d e otros casos de Zoster. Estas observaciones ( apoyadas p o r l o s JiaUazgos epidemiologicos de que la Varicela es una enfermedad
estacioaal q u e se presenta principalroente en el Invierno y la Primavera y en —
proporciones epidemieas cada d o s a cuatro afios. En cambio, el Zoster es una enfermedad no estacional y ino aumenta su frecuencia durante los anos epidemicos d e l a Varicela. •
lExisteti d e hectic, datos d e q u e la frecuencia d e l Zoster disminuye ligeramente durante l o s a&os e n que h a y imichos casos de Varicela. La patogenxa del Herpes Zoster no e s oonocida.
l a Varicela se transmite d e persona a persona por via respiratoria y en los individuos suceptiibles, el v i r u s probablemente se disenine a todo el organismo
—
por via faematogena.. l a infeccion de la piel ocurre a traves de la sangre y lasvesL'otilas s e desarrollan perfectamente sobre la cara y el torax. Se ha postulado que el virus s e d i s e m m a centripetamente por via de los nervios sensitivos hacia los ganglios sensoriales, donde queda en estado latente, asociado en algu
nas formas a neuronas o astrocitos. Esta latencia del virus de la Varicela en los ganglios 110 iha sido demostrada en e l hombre o en animales del laboratorio,
pero la reciente demastracion de la latencia del virus del Herpes simple en los
ganglios sensoriales, iha dado m a s credito a la hipotesis en relacion a l virus de la Varicela. ILa replica viral es activa despues.
En
algunos casos la acti-
vacion esta asociada c o n e l desarrollo de neoplasias malignas, irradiacion l o —
c a l , terapeutica imnunosupresora, traumatismos con arsenicales, neurosifiiis o- •
cualquier tipo <de compresion d e las raiices d e :ganglios dorsales © d e ios ganglios
mismos.
' '
Sin <embargo, en la mayoria d e los pacientes, n o Shay causa desencadenante oi>via» y
s e piensa q u e c o n l a edad la declioacion (de 3a i m m m i d a d y 3a falta d e exposiciran
c o n mirios enfennos d e Varicela puede contriibuir a reactivar l a infection- Cuandoe l virus s e Teplica e n los ganglios, y s e desarrolla a n a ganglionitis actira, eau
sa dolor a lo largo d e la distribution sensorial. £ 1 virus pasa gnf onces a los
mervios
—
y se multipliea otra v-ez en la piel donde s e producen los g m p o s d e TOSS
colas caracterlsticas.
Las iesiones localizadas d e Zoster son mas comunes en el trigemino o los dermatomas toraxicos que corresponden a las areas (donde fue mayor la eruption durante la
primera infecciSn por Varicela. la respuesta secundaria inmune, m a s rapida puedeprevenir la disemimacion ihema.togena. Sin embargo, la resolucion y la limitaciSn del .exantema Zoster no se coorrelaciona ibien en el desarroULo de los anticuerpos,
pero parece relaciiQ.nar,se con la coleccion (en el liquido vesicular d e las celulas
inflamatorias e interferon.
Esta teorla d e la patogenia es congruente con el desarroIlLo d e aumentai la edado al desarrollar.se una enfermedad maligna, con la falta d e asociacion
estacio—
nal como en el caso d e La 'Varicela, la -observation d e que e l dolor por lo g e n e —
ral procede a la erupcion d e la p i e l , la locallzacion
d e la lesion d e Herpes
—
Zoster e n dennatomas, la patogenia y los patrones de distriiracion d e l Herpes Zos
ter.
Ijos estudios bistopatologicos d e l Herpes Zoster han demostrado ganglionitis aguda con respuesta inflimatoria imt-ensa, necrosis tcelular y ocasionalmente hemorragias dentro d e los ganglios. Ademas hay inf lamacion e n los segmentos adyacentes
d e la medula del ftallo cerebral predominantemente tunilaterales, mas importance ® n la substantia gris, <e imrol-ucran mas las astas posteriores que las anteriores.
S e encuentra leptomeningitis leve generalmente mucho mas intensa sobre los s e g —
mentos afectados. Tambien s e presenta inflamacion d e las xaices distales de los
ganglios, -como representation d e mononeuritis periferica verdadera.
E n la piel inervada por el nervio alterado hay degeneration celular de la capa basal del estrato espinosos y d e la epidermis. iLa degeneracion globosa d e estas
•celulas causa la formation d e las vesiculas intradermicas. E m l a s bases d e las vesxculas
se encuentran celulas gigantes eosinofilas intranucleares.
S U G E R E N C I A S
Que el equipo de salud se actualiza en cuanto a tratamiento y cuidados especl
ficos de cualquier enfermedad.
Aprender
a tratar al paciente como un ser htbpsicosocial, y no solamente como
una persona que padece enfermedad.
Promover entre la comunidad los buenos habitos higienicos, para disminuir lataza de enfermedades ya sea contaminacion o contagio.
No dejarse llevar por la rutina del trabajo, ya que nos resultara una deficien
te atencion al paciente.
Valorar y comprender la angustia de la familia del paciente durante la enfer_
medad de este, mediante una buena informacion de la enfermedad y su evolucion
del mismo.
Tratar al paciente con paciencia y respeto y no tratarlo despotamente, por la aglomeracion del trabajo.
Que todos los que trabajamos en el equipo de salud aprendamos a promover,
restaurar y dar
—
cuidados a la salud, de cada uno de los seres que ponen en-
nuestras manos sus preciadasvidas.
B I B ' L I O G R A F I A
D R . FRANCISCO QDIROZ GUTIERREZ
A N A T O M I A H U M A N A TOMO II
P A G S . 381i 3 8 3 , 393 a la 405
PORRUA, S.A. MEXICO
D R . E R N E S T O CALDERON JAIME
CONCEPTO CLINICOS D E INFECTO
LOGIA. PAGS.: 57 y 58
F R A N C I S C O M E N D E Z CERVANTES
TERCERA EDICION
A B R I L D E 1976
D R . C Y R Y L M I T C H E L L M A C BRYDE
SIGNOS Y SINTOMAS
F I S I O L O G I A A P L I C A D A A INTERP R E T A C I O N CLINICA
P A G S . : 156, 253 y 496
INT JSAMERI CANA
QUINTA EDICION
1970
CECIL-LOBB
TRATADO DE M E D I C I N A INTERNA
TOMO I
P A G S . : 8 0 9 , 8 l 0 , 811
P A G S . : 487 y 489
INTERAMERICANA
TERCEAVA EDICION
1976
1972
WINTROBE, THORN, A D M A S , PETERS
DORF, HARRISON, BRAUN, WALD,
ISSELBACHER
MEDICINA INTERNA
P A G S . : 1 1 1 8 , 1 1 1 9 , 1120
PRENSA MEDICA MEXICANA
QUINTA EDICION EN ESPASOL
Y S E X T A E D I C I O N EK INGLES
D R . S T A N L E Y LO ROBBINS
TRATADO DE PATOLOGIA
(CONSULTA)
I N T E R A M E R I CANA
TERCERA EDICION
MEXICO
1968
F R O B I S H E R , SOMERMEYER.GOODALE
MICROBIOLOGIA Y PATOLOGIA
P A G S . : 278 y 279
I N T E R A M E R I CANA
QUINTA EDICION
1965