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Aislamiento y tipificación de levaduras en relación
con gingivitis marginal crónica y la respuesta inmune local
González, María M. - Mangiaterra, Magdalena - Paniagua, Sandra
Rodríguez, Victoria J. - Alonso, Mario - Giusiano, Gustavo - Ortega, Silvia
Cat. de Microbiología - Cat. de Periodoncia - Facultad de Odontología - UNNE.
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Instituto de Medicina Regional - UNNE.
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ANTECEDENTES
Las levaduras se encuentran formando parte de la microbiota oral accesoria o complementaria. Cándida y sus especies
no son patógenas por naturaleza, se encuentran como comensales y necesitan que se produzcan desequilibrios, tanto
en las defensas celulares, en la fisiología o en la flora normal para poder colonizar, infectar y producir enfermedad, de
modo que son considerados como patógenos potenciales1,2,3. Se sabe que pueden aislarse en el 53 % de individuos
sanos a partir de la mucosa bucal1 y en un 25 % de esos aislamientos hay un predominio importante de la especie
albicans, consecuencia de la adhesión fúngica a las células epiteliales, ya que de lo contrario sería eliminada mediante
la acción de lavado de la saliva.4
El género Cándida tiene su mayor localización en lengua, debido a su gran capacidad de adhesión a las células del
hospedero, a otros microorganismos e incluso a materiales inertes, pero es poca la documentación que indique su
presencia en encías. En boca, las causas generales y locales que predisponen su instalación son: higiene bucal
deficiente, prótesis, cualquier tipo de aparatos ortodóncicos e implantes, dietas frecuentes de hidratos de carbono, uso
de ATB de amplio espectro, corticoides, avitaminosis, tabaquismo.1,2,3,5
Cándida albicans es la especie frecuentemente aislada tanto en pacientes inmunocompetentes como
inmunocomprometidos. Existe en todos los casos de infecciones por levaduras en boca y generalmente en asociación
con otras especies de Cándida, lo que explica las diferentes respuestas frente a los antifúngicos7,8.
Las infecciones por Cándida son denominadas Candidiasis o Candidosis, pueden cursar en forma aguda o crónica y
ser superficiales o profundas; son frecuentes en personas de cualquier edad y sexo.5
La Gingivitis marginal Crónica no causa dolor y puede permanecer estacionaria por tiempo indefinido o preceder a la
destrucción de las estructuras de soporte de la pieza dentaria (Periodontitis). Clínicamente se la denomina Marginal
porque afecta al margen gingival y según su evolución: localizada o generalizada. El diagnóstico clínico de la
Candidosis bucal debe ser corroborado con la observación microscópica y por su aislamiento en los cultivos, caso
contrario no se confirma el diagnóstico9,10.
Se trata de un estudio experimental prospectivo cuyo origen y fundamentación es demostrar la presencia de
levaduras y el género Cándida en la Gingivitis Marginal Crónica, patología frecuente en la cavidad bucal, teniendo en
cuenta que estos hongos son de distribución universal y que afectan epidemiológicamente a cualquier sexo y edad.
Los OBJETIVOS GENERALES del presente trabajo fueron los siguientes :
• Determinar presencia de levaduras en pacientes que presentaron Gingivitis Marginal Crónica.
• Realizar tipificación de levaduras y su relación con Gingivitis Marginal Crónica.
• Determinar sensibilidad a los antifúngicos.
OBJETIVOS PARTICULARES :
• Identificar el / los tipos de levaduras que más frecuentemente aparecen en Gingivitis Marginal Crónica.
• Evaluar mediante métodos específicos de coloración y de cultivos la presencia de levaduras.
• Determinar niveles de Inmunoglobulinas A secretoria en saliva.
MATERIALES Y METODOS
Este trabajo se llevó a cabo en la Facultad de Odontología en las Cátedras de Microbiología, Clínica
Estomatológica, Periodoncia e Introducción a la Odontología (F.O.U.N.N.E.) y en el Instituto de Medicina Regional
de la U.N.N.E.
• Se tomaron muestras a 47 pacientes, de ambos sexos, de raza blanca, edad promedio entre 17 a 30 años, los cuales
fueron atendidos en las Clínicas de las Cátedras de Clínica Estomatológica y Periodoncia de la F.O.U.N.N.E.
• Se tomó un primer grupo de 27(veintisiete) con diagnóstico clínico de Gingivitis Marginal Crónica como unidad
experimental y un segundo grupo de 20 (veinte) pacientes que no presentaron Gingivitis Marginal Crónica como
grupo testigo.
• En una primer instancia, se tomaron las muestras en los pacientes seleccionados para luego proceder con los
estudios micológicos e inmunológicos.
• Una vez obtenida las muestras del surco gingival con 2 (dos) hisopos de algodón estériles, se efectuaron los:
1.- Estudios de Microscopía: tanto en examen en fresco y con coloración de Gram.
2.- Se realizaron cultivos: se sembraron en 4 (cuatro) tubos de agar miel (AM) con el agregado de antibióticos
(Succinato de Cloramfenicol al 1%), los cuales se incubaron 2 (dos) tubos a 37ºC y 2 (dos) tubos a 28ºC durante 48
horas. Se Sembraron las cepas que desarrollaron en 2 (dos) tubos con medio de Saboureaud (SB) / ATB, que luego se
incubaron a 37ª C para continuar con la identificación de las mismas, según metodología de Kreeger Van-Rij 5.
Se observó:
a.- Caracteres morfológicos de las colonias.
b.- Caracteres micromorfológicos de las colonias: micelios (reproducción vegetativa). Formación de ascos y ascosporos
c.- Prueba de tubos germinativos y formación de Clamidosporos.
d.- Caracteres fisiológicos : -Zimograma : Fermentación de azúcares: glucosa, sacarosa, lactosa, rafinosa, maltosa y
trehalosa. - Auxonograma: Asimilación de compuestos nitrogenados y carbonados (20 compuestos). - Producción de
ureasa.
3.- Pruebas de sensibilidad in vitro: Se ensayó la sensibilidad a Anfotericina B (AMB), Flucitosina (5FC), Fluconazol
(FCZ), Ketoconazol (KTZ), Miconazol (MCZ) e Itraconazol (ITZ), por el método de Sensidiscos ROSCO.
4.- Dosaje de Ig. A secretoria: Se realizó mediante Inmunodifusión radial, según técnica de Mancini en saliva.
Los datos obtenidos fueron evaluados mediante análisis estadísticos; analizando las variables y su asociación con el
riesgo de infección. Se consideraron a los positivos como casos y a los negativos como controles. Los datos fueron
analizados con el Software Epi-Info versión 6.00, empleando el Test del Chi cuadrado, considerando una P<0.05 como
nivel de significación.
RESULTADOS
Se obtuvieron un total de 47 muestras, de las cuales 27 pacientes presentaron signos clínicos de Gingivitis Marginal
Crónica (G.M.C.) y 20 pacientes sin signos clínicos considerados como grupo testigo.
De las 47 muestras, 14 (30%) desarrollaron hongos levaduriformes; en 33 (70%) no se observó desarrollo.
De los 14 cultivos positivos, 7 (50%) presentaban diagnóstico clínico de G.M.C localizada; 2 (14%) G.M.C.
generalizada, en 5 (36%) con salud gingival fueron considerados grupo testigo.
Se comparó cuadro clínico con aislamiento de Cándida tanto en el grupo experimental como en el grupo control
(Tabla 1). Del total de 16 pacientes con diagnóstico de G.M.C.L, se observaron 7 (44%) aislamientos positivos y 9
(56%) negativos. En 11 pacientes con G.M.C.G, 2 (18%) aislamientos positivos y 9 (82%) negativos. Se presentaron
en los 20 pacientes del grupo testigo, 5 (25%) aislamientos positivos y 15 (75%) negativos.
Tabla 1: Aislamiento de Cándida en pacientes diagnosticados con Gingivitis Marginal Crónica
G.M.C.L.
G.M.C.G.
Grupo Testigo
Cultivos
Número
%
Número
%
Número
%
7
44%
2
18%
5
25%
Negativos
9
56%
9
82%
15
75%
Totales
16
100%
11
100%
20
100%
Pacientes
Positivos
Fuente: Cátedras de Periodoncia, Int. A la Odontología y Clínica Estomatológica. F.O.U.N.N.E. 2000-2001.
A partir de los cultivos positivos, se aislaron 17 cepas del género Cándida, los que fueron identificados hasta el nivel
de especie utilizando medio de Chromagar y medio Agar arroz. El mayor porcentaje correspondió a Cándida albicans
(44%), seguido en frecuencia por C. parapsilosis (28%) y C. tropicalis (7%). Se identificaron más de una especie a
partir del cultivo primario en tres casos, se observaron asociaciones entre C. albicans-C.parapsilosis y C. albicans-C.
tropicalis. (Tabla 2).
Tabla 2. Tipificación del Género Cándida en pacientes diagnosticados con G.M.C.
tipificación
G.M.C.L.
pacientes
Nº de casos
G.M.C.G.
%
Grupo Testigo
Nº de casos
%
Nª de casos
C. albicans
5
71,4%
1
50%
C. parapsilosis
1
14,3%
C. tropicalis
Asociación
1
14,3%
1
50%
Totales
7
100%
2
100%
Fuente: Muestras procesadas en el Instituto de Medicina Regional (U.N.N.E.). 2001-2002
3
1
1
5
%
60%
20%
20%
100%
La Sensibilidad a los antifúngicos se realizaron en las 17 cepas aisladas, según el método de Sensidiscos ROSCO.
Tabla 3. Sensibilidad de las cepas aisladas frente a los antifúngicos.
Antifúngicos
Cándida albicans
( 9 cepas)
S
MS
R
Levaduras
AMB
5 FC
FCZ
KTZ
MCZ
ITZ
NYS
9 (100%)
9 (100%)
9 (100%)
9 (100%)
9 (100%)
9 (100%)
9 (100%)
-
-
Cándida parapsilosis
( 6 cepas)
S
MS
R
6 (100%)
6 (100%)
6 (100%)
6 (100%)
4 (67%)
6 (100%)
6 (100%)
2 (33%)
-
-
Cándida tropicalis
( 2 cepas)
S
MS
R
2 (100%)
2 (100%)
2 (100%)
2 (100%)
1 (50%)
2 (100%)
1 (50%) 1(50%)
1 (50%)
-
En el procedimiento serológico para dosaje de IgAs se procesaron 34 muestras, se tuvo en cuenta como valor normal
un rango de dosaje entre 5,6 mg/dl – 22 mg/dl. De las muestras con cultivo positivo para levaduras observamos: 21%
de valores por debajo del rango considerado como normal, que se traduce como pacientes con baja producción de
IgAs; 71% de pacientes con producción normal de IgAs y un 8% con valores por encima del rango considerado, es
decir, pacientes con alta producción de IgAs.
En cambio en las muestras negativas se observaron: 20% de pacientes con niveles bajos de producción de IgAs, un
70% tuvieron niveles normales de IgAs y un 10% presentaron alta producción de IgAs en saliva. (Tabla4).
Tabla 4. Dosaje de IgAs realizado en grupo experimental y grupo testigo.
Dosaje IgAs
N/D- 5,5 mg/dl
5,6mg/dl -22 mg/dl
>23 mg/dl
Muestras Positivas
Nº
%
3
21%
10
71%
1
8%
Muestras Negativas
Nº
%
4
20%
14
70%
2
10%
Totales = 34 muestras
Nº
%
7
20,5 %
24
70,5%
3
9%
DISCUSION
Con este estudio demostramos la existencia de cultivos levaduriformes; en el grupo experimental (pacientes
diagnosticados clínicamente con G.M.C.) se tomaron 27 muestras y se obtuvieron 9 cultivos positivos, en el grupo
testigo se realizaron 20 muestras y se obtuvieron 5 cultivos positivos; esto nos indicaría que tanto en el grupo
experimental como en el grupo control, el aislamiento de cultivos levaduriformes fue similar para ambos casos. En el
grupo experimental observamos especies con mayor capacidad invasiva.
Debemos destacar que los pacientes incluidos en el estudio no se encontraban bajo tratamiento con antibióticos, ni
drogas inmunosupresoras, ni citotóxicas, sí todos los pacientes incluidos en el grupo experimental presentaron mala
higiene bucal con acúmulo de placa bacteriana como factor predisponente a la instalación de la gingivitis.
En los aislamientos realizados en el grupo experimental el mayor porcentaje fue para Cándida albicans en 7 casos,
siguiéndole C. parapsilosis y C. tropicalis en 1 caso cada una. Se observó en este grupo una asociación entre C.
albicans – C. parapsilosis y C. albicans - C. tropicalis. En el grupo testigo se aisló C. parapsilosis en 4 casos, C.
albicans y tropicalis en 1 caso cada una. Dentro de este grupo se observó una asociación entre C. albicans – C.
parapsilosis.
Esto nos demuestra que Cándida es considerada un saprófito con carácter de oportunista, que ante condiciones
determinadas como ser la mala higiene bucal y formación de placa bacteriana, exacerban la virulencia de Cándida
transformándose en patógeno, ejemplo de ello son C. albicans y C. tropicalis dada la mayor adherencia que presentan
estas especies al epitelio bucal.7,8,14.. El resto de las especies presentan menor patogenicidad aunque pueden
encontrarse como componentes de la flora normal o como flora transeúnte o transitoria.
El 100% de las cepas de Cándida albicans y 4/6 de Cándida parapsilosis presentaron sensibilidad frente a los
antifúngicos empleados (AMB, FCZ, KTZ, MCZ, ITZ, 5FC, NYS). Esto nos estaría demostrando que a pesar de su
patogenicidad Cándida albicans sigue siendo sensible a los antifúngicos.
En cuanto a los valores de Ig As hallados en saliva, se observó que no existe correlación entre los valores y la
presencia o ausencia de especies de Cándida. Esto difiere con lo informado por otros autores14 que consideran que la
mayoría de las infecciones por Cándida está limitada a la superficie epitelial y es por ello que se cree que un rol más
importante en estas infecciones es atribuible al sistema inmune secretor a través de la IgA, entendiéndose que la
presencia de Cándida en los pacientes evaluados no se vincularía con un déficit de Ig A, sino que probablemente
estaría vinculado a situaciones de sobreinfección o a malos hábitos higiénicos.
CONCLUSION
Se determinaron que de 47 pacientes atendidos clínicamente 27 pacientes presentaron G.M.C. Se obtuvieron 7 cultivos
positivos para G.M.C.L. y 2 cultivos positivos para G.M.C.G.
Se detectaron tanto en los portadores de G.M.C. como en el grupo testigo cultivos levaduriformes, siendo la frecuencia
de aislamiento similar en ambos casos.
Se observó que en los pacientes con G.M.C. el mayor aislamiento correspondió a la especie de C. albicans siguiéndole
en orden de frecuencia C. parapsilosis y C. tropicalis. Teniendo en cuenta que en el área odontológica, los
antifúngicos más utilizados son KTZ, FCZ, NYS y AMB; la sensibilidad observada en las cepas de C. parapsilosis y
C. tropicalis nos estaría indicando la posible resistencia emergente de estas cepas a la sensibilidad frente a MCZ, FCZ
e ITZ.
No se determinó correlación alguna entre los niveles de IgAs y los aislamientos de cepas levaduriformes tanto en el
grupo experimental como en el grupo control.
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