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MONOGRAFIA: EDUCACION EN DETECCION Y MANEJO DEL RIESGO
SUICIDA POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD, UNA NECESIDAD
BIOÉTICA
Presentado por: Yahira Rossini Guzmán Sabogal
MEDICA PSIQUIATRA
CLINICA UNIVERSITARIA TELETON
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
ASESOR: Dr. PABLO ARANGO RESTREPO
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
DEPARTAMENTO DE BIOÉTICA
2006
JUSTIFICACION
Una de las preocupaciones más grandes que he tenido desde mi práctica clínica
como psiquiatra ha sido la conducta suicida, ya desde mi práctica como médica
general me inquietaba el hecho de saber de pacientes que decidían terminar con
su vida, en algunas ocasiones los intentos eran fallidos y en otras ocasiones
aquellas conductas terminaban siendo “exitosas”. La idea que maneja el común de
la gente, e incluso que yo misma manejaba anteriormente, era que los médicos
psiquiatras eran a quienes les correspondía el manejo de estos pacientes; sin
embargo hoy en día después de leer mucho del tema e incluso de revisar
protocolos de muertes por suicidio en medicina legal, me queda claro que muchos
de los pacientes que terminan en suicidio consumado, nunca han consultado a un
psiquiatra; sin embargo, la literatura muestra que cerca de dos tercios de los
pacientes que se suicidan, han solicitado algún tipo de atención médica, al menos
en una ocasión durante el mes previo a su muerte1, 2. De lo anterior surge mi
preocupación con respecto a la necesidad de entrenar a médicos no psiquiatras
(generales o especialistas) en la detección y manejo del riesgo suicida en su
consulta cotidiana, las conductas suicidas suelen ser predecibles y obviamente
prevenibles, pero para lograr esto las personas en contacto con los pacientes
deben conocer de factores de riesgo para conducta suicida.
Teniendo en cuenta que ahora estoy haciendo una especialización en bioética, me
parece pertinente abordar este tema desde el punto de vista bioético, ¿si los
médicos no saben detectar riesgo o no se toman el tiempo para hacer la
evaluación y el paciente muere, no es esto negligencia, no es esto faltar a nuestro
espíritu como médicos, que tiene que ver con proteger la vida, incluso en contra
de lo que los pacientes puedan querer?
Es claro que cuando un clínico está enfrentado a decidir qué conducta va a tomar
frente a un paciente con riesgo de suicidio, tiene más peso su "impresión"
personal que el resultado que pueda mostrarle determinada escala, por eso
diseñar una escala no es suficiente, hay que enseñar a los médicos a enfrentarse
con pacientes difíciles y a situaciones que generen en ellos cierto malestar. La
tarea de evaluar los pacientes suicidas se complica por el hecho de que estos
pacientes suscitan a menudo intensos sentimientos en el médico examinador.
El paciente puede provocar gran ansiedad en el médico, que es consciente de que
un error de enfoque puede tener catastróficas consecuencias. Según los estudios
realizados, la mayoría de las veces la evaluación no se hace por la falta de
entrenamiento, que genera miedo a preguntar. Todavía existen médicos que
piensan que evaluar acerca de ideación suicida induce conductas suicidas y
obviamente terminan siendo negligentes, ahora, también debemos detenernos a
pensar si esto no es también el resultado de la pérdida de la relación médico
paciente que se ha visto contaminada con las exigencias de los sistemas de salud
que llevan a cosificar a los pacientes y a esperar solamente un resultado en
términos económicos.
El suicidio constituye una de las principales causas de muerte en el mundo, con
una incidencia anual entre 10 y 20 por 100.000 en la población general3. Según
datos epidemiológicos, el suicidio representa la octava causa de muerte y la
tercera causa de pérdida de años potenciales de vida en los Estados Unidos,
considerándose una tasa de 11.4 suicidios por cada 100.000 habitantes, similar a
la tasa de muertes debidas a Diabetes Mellitus. De acuerdo con la Organización
Mundial de la Salud, entre los años 1990 y 2020 el número de suicidios pasará de
593.000 a 995.000, cifra que está en concordancia con las proyecciones sobre
carga de enfermedad, que ubican a la depresión como el problema de salud
número uno en países en desarrollo para ese año (3.4% de la carga total de
enfermedad por todas las causas).En Colombia no existen registros confiables con
respecto a las tasas de suicidio; sin embargo, de acuerdo a estadísticas del
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, nuestro país presenta una tasa
de 5.04 suicidios por cada 100.000 habitantes por año, y en 1992 del análisis
general de 24.947 autopsias se encontró que el 3% (754) correspondieron a
suicidios 4. El comportamiento del suicidio en la ciudad de Bogotá denota una
tendencia
al
incremento,
calculándose
que
actualmente
se
presenta
aproximadamente un suicidio cada 24 horas, sin incluir la estimación de los casos
de suicidio no reportados como tales y los intentos fallidos. Mientras en 1998 se
registró un descenso en las muertes violentas en general, el número de suicidios
aumentó (345 casos), como viene sucediendo desde comienzo de la década
actual.
En Colombia durante 1998, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses, realizó 2.046 necropsias por suicidio; evento que representa el 6% del
total de muertes violentas. Así mismo se observó un incremento del 21%, (354)
con respecto al año anterior. La tasa nacional de suicidio que había permanecido
constante hasta el año 1997, (4 suicidios por 100.000 habitantes), se incrementó
en 1998 a 5 suicidios por 100.000.
Del total de casos, el 76% de los suicidas fueron del género masculino; por cada
mujer se suicidaron 3 hombres. Las mayores tasas se presentaron, para ambos
géneros, en el grupo de 15 a 24 años; 14 casos por 100.000 hombres y 5 por
100.000 para mujeres5.
Existen diversos factores que se relacionan con las conductas suicidas, dentro de
los que se pueden enumerar los factores socio demográficos, la desesperanza, la
enfermedad mental, el consumo de sustancias psico activas, los intentos previos,
el aislamiento, el modelamiento, los estresores situacionales, la disponibilidad de
métodos letales, las enfermedades terminales o crónicas, etc.
Una de las cosas más llamativas en los últimos años, es que anteriormente se
hablaba de una presentación bimodal de las conductas suicidas, en la cual se
observan dos picos de incidencia: entre 15 y 24 años y en mayores de 65 años;
sin embargo en los últimos años se ha observado que cada vez son personas más
jóvenes las que realizan conductas suicidas y los suicidios consumados han
aumentado en estos grupos de edad.
Teniendo en cuenta lo descrito anteriormente, se puede plantear que el suicidio
suele ser prevenible. Por eso es importante una detallada evaluación de los
pacientes suicidas, con el objeto de realizar una buena predicción del riesgo y de
esta forma una intervención adecuada. Lo ideal es que el médico examinador
cuente con las herramientas necesarias para determinar el riesgo suicida,
valorando los diferentes factores que en un momento dado pueden estar
influyendo en la conducta del paciente.
INTRODUCCION
Un comportamiento suicida cubre desde pensamientos suicidas a tentativas o
actos autolíticos.
Los pensamientos y tentativas suicidas pueden ser vistos como estadíos previos al
suicidio en si. Esto significa que hay un desarrollo desde los pensamientos o ideas
suicidas al intento de suicidio y de la tentativa al suicidio consumado.
Los actos autolíticos (suicidios) incluyen todas aquellas muertes en las cuales se
ha realizado un acto intencionado, auto-inflingido y que amenaza contra la vida y
con resultado de muerte. Este acto con resultado fatal sería iniciado y realizado
deliberadamente. La persona sabría o esperaría un resultado fatal. A través de
este acto la persona perseguiría lograr cambios deseados aunque la intención
puede ser vaga o ambigua. Esto significa que en la mayoría de los casos la
persona no quiere morir o no ve la muerte como meta sino que la persona quiere
detener la vida o dejar de ser consciente.
La tentativa de suicidio incluye aquellas situaciones en las cuales la persona ha
realizado un acto en la que amenaza su vida con la intención de poner su vida en
peligro o de dar esa apariencia. Sin embargo este acto no tiene resultado de
muerte. El intento de suicidio ha de ser visto como un grito de ayuda. La persona
quiere provocar cambios que hagan su vida más soportable6.
El pensamiento suicida tiene que ver con la estructuración de la ideación suicida,
hasta el punto de determinar las conductas suicidas, la búsqueda y preparación de
métodos, pensamientos relacionados con ¿qué pasará después? Y sin una buena
orientación o tratamiento, llegan a considerar esta opción dentro de otras para
resolver sus problemas.
Una conducta suicida es una tragedia personal y familiar, causando gran
sufrimiento a la persona en cuestión y a todas aquellas que están a su alrededor.
En promedio un solo suicidio afecta íntimamente al menos a otras seis personas.
Si el suicidio ocurre en un colegio o un lugar de trabajo afectaría a cientos de
personas. Globalmente hablando, las tasas de suicidio se vienen incrementando
en los últimos 45 años. En el año 2000 cerca de 1 millón de personas cometieron
suicidio. Esto representa una tasa de mortalidad global de 16 por 100.000
habitantes o una muerte cada 40 segundos. El suicidio está entre las 10 primeras
causas de muerte en todos los países y entre las tres primeras causas de muerte
entre los jóvenes (15 a 34 años)
Las mayores tasas de suicidio para hombre y mujeres, se encuentran en Europa,
más particularmente en Europa del Este: Estonia, Letonia, Lituania, Finlandia,
Hungría, Rusia y en países Asiáticos como Japón y China. Se encuentran tasas
medias en Europa Central y del Norte, Norteamérica, Sudeste Asiático y Pacífico
Occidental, tales como Australia, Nueva Zelanda, Canadá India y Estados Unidos.
Las tasas más bajas se encuentran en Latinoamérica, en los países Árabes y en
algunos países Asiáticos, por ejemplo Argentina, Brazil, Kuwait y Tailandia. La
información con respecto a países Africanos es mínima. Casi el 30% de todos los
casos de suicidio se cometen en India y China6.
I. ESTADO DEL ARTE
Por razones metodológicas, es difícil evaluar las tendencias evolutivas de las
conductas suicida durante largos períodos de tiempo, sin embargo la OMS7, las
tasas de suicidio en el ámbito mundial han aumentado en un 60% en los últimos
45 años, y esta tendencia se ve tanto en países desarrollados como en países en
vías de desarrollo.
Un hecho destacable en Asia es el cambio en la tendencia en dos países como
Japón y Sri Lanka, si en el primero se había producido un descenso en ambos
sexos (16,3/100.000/años), a principios de la década de 1990, la última década ha
sido testigo de un repunte en las tasas de suicidio en Japón hasta los niveles de
de la década de 1950 (25,1/100.000Habitantes/año). La otra cara de la moneda la
representa Sri Lanka, donde tras un incremento en la tasa de suicidio desde la
década de 1950 hasta llegar a 30,0/100.000 Habitantes/año, la última década ha
registrado u descenso en casi 10 puntos en la tasa global.
En general, fuera del ámbito europeo, cabe decir que en América se ha asistido a
un aumento de las tasas de suicidio entre los ancianos, y en países como Canadá,
Colombia o Estados Unidos se ha producido un acentuado crecimiento en el
número de suicidios en adolescentes y pacientes jóvenes.
En Bogotá la Secretaría Distrital de Salud conformó un grupo de estudio e
investigación alrededor del suicidio y se han ampliado redes de ambulancias
disponibles de caso de riesgo y una línea telefónica para estos casos en particular.
En cuando a los grupos de edad, resulta difícil realizar un análisis de las
tendencias del riesgo de suicidio entre los grupos más jóvenes (infancia y
comienzo de la adolescencia), en gran medida por las deficiencias que presenta la
recogida de datos en esos grupos de edad. El análisis de las tasas de suicidio por
categorías de edad (5-143, 15-24, y 25 a 34) y por sexo, referido en las
estadísticas anuales del la OMS durante las dos últimas décadas, pone de
manifiesto que las tasas crudas de suicidio en edades tempranas (5-14 años), en
la gran mayoría de los países europeos, son muy bajas y a menudo ni siquiera son
comunicadas por razones que se desconocen (no existen casos o simplemente no
se declaran)8,9, en mi concepto el problema más bien es que estructuralmente y
cognitivamente un niño por debajo de los 12 años tiene poca capacidad para
estructurar una conducta suicida exitosa.
En Bogotá existe un patrón bimodal en la edad de las víctimas de suicidio y que
este patrón se presenta desde hace varios años. En estudio realizado en medicina
legal entre los años 1990, 1995 y 2000, se encontraron resultados que contrastan
con algunos reportes de la literatura de países industrializados, ya que el mayor
número de suicidios consumados no se dan entre mayores de 65 años, sino que
se encuentra una moda mayor en edades más bajas, lo cual se mantiene en los 3
puntos de corte. El estudio también mostró datos que sugieren que las medias de
los dos componentes, el de edad mayor y el de edad menor, tienden a reducirse a
medida que transcurre el tiempo. Esto indicaría que cada vez hay personas más
jóvenes entre las víctimas de suicidio en Bogotá, lo cual supone que el suicidio
está generando una carga cada vez mayor en términos de años de vida ajustados
por discapacidad10
II. MARCO TEORICO
El suicidio ha sido visto de diversas formas a través del tiempo y en diferentes
culturas. Para los griegos y romanos era un acto sublime; para los cristianos el
pecado más grande, pues atentaba contra la propia vida; para los japoneses una
forma de restaurar el honor perdido. En la actualidad es un problema de salud
pública mental que puede ser prevenido.
El suicidio o acto voluntario de terminar con la propia vida, es tan antiguo como el
hombre mismo. Sócrates antes de beber la cicuta explica a sus discípulos que el
hecho de morir no es hecho de pesar para él, pues es algo para lo cual se ha
preparado durante toda su vida, ya que sólo al morir el alma se separa del cuerpo
y en ese momento puede el filósofo cumplir con su propósito el cual es alcanzar la
sabiduría, puesto que el cuerpo distorsiona la realidad y la hace engañosa. Sin
embargo también explica que aunque el deseo de que el cuerpo se separe del
alma es grande, sobre todo para el filósofo, nadie se puede violentar a sí mismo,
cometer suicidio, pues eso estaría mal, ya que los humanos pertenecen a los
dioses, quienes deciden el momento de quitarles la vida11.
Los estoicos aceptaban el suicidio sólo en aquellos casos en que la vida iba en
contra de la naturaleza12, como el dolor, la enfermedad grave y las anormalidades
físicas. Pero en la misma Grecia, también habían otros grupos que lo condenaban:
los pitagóricos, los aristotélicos y los epicúreos. En Roma se reconocían las
virtudes del suicidio, alternativa preferible a la prolongación de una vida indigna.
Plinio, el viejo, al respecto expresaba: de los bienes que la naturaleza concedió al
hombre, ninguno hay que una muerte oportuna y óptima en que cada cual pueda
dársela a sí mismo. Para los romanos, vivir dignamente incluía morir dignamente.
Quitarse la vida era una forma de muerte aceptable cuando evitaba el dolor, el
deshonor, o simplemente el desgaste de la vida. El filósofo Séneca lo ensalzaba
como el acto último de una persona libre, él afirmaba “no debes vivir bajo la
necesidad, pues no hay para ti ninguna necesidad de vivir.”
En el (Catecismo de la Iglesia Católica = CIC) para adultos, la muerte desde de la
perspectiva cristiana: “en el corazón de la vida se hace presente la muerte”. La
conciencia de la muerte hace algo más que poner ante nuestros ojos la vanidad de
la vida; nos descubre también la riqueza del significado de la misma y nos impulsa
a vivirla más intensamente. Porque nuestra vida es limitada, cobra valor el tiempo
que nos ha sido dado vivir. Hay que aprovechar ese tiempo. Cada hora puede ser
la última. La vida y la muerte, pues, se compenetran. Por esta razón, cuando se
oculta y silencia la muerte como si se tratara de un tabú (como ocurre con
frecuencia en nuestra sociedad moderna), se ataca directamente la vida humana.
Sólo puede vivir de una verdaderamente humana el que mira a la muerte cara a
cara y la acepta. Pero ¿podemos hacerlo en realidad? ¿Cuál es el sentido de la
vida desde la perspectiva de la muerte?
¿Qué sentido puede tener la muerte para la vida?13. Durante veinte siglos, el
cristianismo consideró el suicidio como el más grave de los pecados, por violar el
mandamiento que prohíbe matar, sin dar oportunidad para arrepentirse, y por ser
acto contra la ley de la naturaleza y la caridad. En últimas, por ofender a Dios
dados de vida y único ser que puede ponerle término.
La eutanasia, que ha sido un tema tan debatido o mucho más que el suicidio, fue
un problema social en aquellas sociedades primitivas en que se practicaba la
eliminación de vidas consideradas inútiles, costumbre que estuvo admitida
respecto a los recién nacidos con malformaciones o los ancianos en distintos
pueblos de la antigüedad, hasta que la influencia del cristianismo acabó con tales
prácticas inhumanas. Desde la llegada del cristianismo, la eutanasia dejó de ser
un problema social hasta el siglo XX, en que algunos vuelven a convertirla en
problema al pretender su legalización.
La Iglesia, que condena el suicidio y el homicidio por atentar contra un bien
fundamental e inviolable de la persona, exalta el martirio por cuanto es una
entrega que el mártir hace de su vida física en aras de unos valores superiores a
ella, como son su fidelidad y amor a Dios, dando con ello testimonio heroico de
vida coherente con las más altas exigencias de la dignidad de la persona humana
lejos de atentar contra esta dignidad hace una máxima afirmación de ella14.
Que la entrega de la vida sea una muestra de la dignidad de la persona humana
es, por otra parte, fácil de advertir. La experiencia cotidiana nos brinda ejemplos
de vidas que se entregan, se gastan en cada momento en el ejercicio de las
responsabilidades familiares, profesionales o sociales. La madre que quebranta su
salud pasando noches enteras junto al lecho de su marido o su hijo; el bombero
que arriesga su vida por sofocar un incendio; el empresario o el sindicalista que
sufren enfermedades derivadas de la tensión por mantener unos puestos de
trabajo; el socorrista que se pone en trance de morir ahogado... Todos éstos son
ejemplos, entre otros muchos, de formas de gastar, de acortar y de arriesgar la
propia vida en aras de valores solidarios. Cuando el valor que se pone en juego
aunque no es un valor supremo, es un bien único e irrepetible, que se puede dar o
donar por un bien superior;
el ofrendar supremamente la vida es una actitud
coherente y admirable, y es evidente que nada de eso tiene que ver con la
eutanasia.
Dante Alighieri en su obra la divina comedia, ubicó a los suicidas en el séptimo
círculo, por debajo de los herejes y de los asesinos, bajo la forma de espinos
venenosos en cuyas ramas anidasen arpías que devoraban interminablemente las
hojas, como si la violencia que el alma se inflingió a sí misma no tuviera fin10.
Desde fines del siglo XIV reaparece un conflicto de valores, cuyos argumentos
llegan hasta nuestros días. Petrarca en De remedis, utiliza el diálogo alegórico
entre Dolor y Ratio, para exponer los argumentos antiguos contra el suicidio: no
tenemos derecho a desertar, debemos enfrentar las dificultades, la vida nos es
otorgada por Dios, matarse es olvidar nuestra naturaleza propia, el rechazo a la
existencia es indigno, quien se mata es un cobarde (vale la pena volver a
comentar, que para aquella época no se conocía mucho acerca del tema y del
sufrimiento de estos “pacientes”). De Montaigne a Bacon, los humanistas viven
una primera revolución cultural y empiezan a discutir, tímidamente la prohibición
cristiana. Aunque las iglesias cristiana y protestante condenaban el suicidio, la
gente más ilustrada dejó de verlo como pecado imperdonable. Los valores griegos
y romanos se reafirmaron y el concepto de una muerte fácil se consideró de nuevo
idóneo.
En 1600 Shakespeare plantea la pregunta fundamental: ser o no ser:
Ser o no ser, he allí la cuestión:
¿es más digno para el espíritu sufrir
los golpes y avatares de un destino infame
o rebelarse contra la marea de desgracia
y ponerles fin con el rechazo a la vida?
En 1642 en su religio Medici, Sir Thomas Browne acuña el neologismo suicidio
según su forma latina sui: de si mismo/ caedes: asesinato. La perspectiva
teológica, se arraiga aún más la satanización del acto autoagresivo: es el diablo
quien empuja al desesperado a darse muerte.
En el Japón Feudal es Seppuku o harakiri era un suicidio ritual, una práctica
reservada a los nobles, a los samurai, que se abrían el vientre de extremo a
extremo con el fin de eludir el bochorno de ser capturados por sus enemigos, o
para protestar por algún acto gubernamental que los hubiera ofendido. Aunque el
harakiri fue abolido en 1868, muchos soldados japoneses vieron en él una salida
decorosa a la ignominia que suponía la derrota o el cautiverio, durante las dos
guerras mundiales.
Famosos fueron los “aviadores suicidas o kamikases”,
quienes durante la segunda guerra mundial, fueron los responsables del
hundimientos de varios acorazados estadounidenses. Todavía de tanto en tanto
un ejecutivo japonés apela a la daga para no dar explicaciones de cómo desfalcó
la empresa en donde trabajaba.
Para la religión islámica el suicidio está prohibido; el Corán dice: “¡Oh tú que
crees!...no os matéis a vosotros mismos, pues allah ha sido para ti el más piadoso.
Si alguien lo hace en rencor o en injusticia rápido lo arrojaremos al fuego…”(Corán
4:29-30). Sin embargo quienes se inmolan o sacrifican si vida en nombre del
Islam, no se ven a sí mismos como suicidas sino como mártires. El profeta dijo
que un mártir no tendrá que comparecer el día del juicio, porque realiza un acto
por el cual es perdonado15.
A lo largo del tiempo, la tradición de la iglesia siempre ha enseñado
unánimemente el valor absoluto y permanente del mandamiento “no matarás”. Es
sabido que en los primeros siglos el homicidio se consideraba entre los tres
pecados más graves con la apostasía y el adulterio, y se exigía una penitencia
pública particularmente dura y larga antes que al homicida arrepentido se le
concediese el perdón y la readmisión en la comunión eclesial.
No debe
sorprendernos: matar un ser humano, en el que está presente la imagen de Dios,
es un pecado particularmente grave. Sólo Dios es dueño de la vida…Amarás a tu
prójimo como a ti mismo (Mc12,31). Por tanto, nadie podría renunciar al derecho a
defenderse por amar poco la vida a o a sí mismo, sino sólo movido por un amor
heróico, que profundiza y transforma el amor por uno mismo, según el espíritu de
las bienaventuranzas evangélicas (cfr. Mt 5, 38-48) en la radicalidad oblativa cuyo
ejemplo sublime es el mismo señor Jesús.16 En estos casos es cuando al margen
de la enfermedad mental pienso en que hay diferentes clases de suicidio, que
deberían ser clasificados y de alguna forma juzgados de forma distinta…aquel
padre quien por salvar a su hijo, prefiere que lo secuestradores lo maten a él.
En el suicidio y la eutanasia consentida, el darse muerte a sí mismo aparece como
una opción libre. En vez de apreciar rectamente su naturaleza perversa, la maldad
objetiva de la acción de matarse (a veces atenuada subjetivamente por las
circunstancias dramáticas, el aislamiento y la ignorancia), estas acciones se
muestran por una sutil propaganda ideológica como buenas “son buenas porque
son libres”.
La libertad es entendida como creadora del bien. Sólo aparece malo lo que no es
libre. Así, el dolo aparece como el máximo de los males, porque contraría la
libertad. Atentar contra la vida propia o de otro, en esta sería una expresión de
libertad individual. Es más “liberarse” de la propia existencia ante el dolor sería el
acto más pleno de una libertad…La libre elección es un acto de autodeterminación
motivado por un acto de la inteligencia17. La iglesia se ha debatido entre la
defensa del quinto mandamiento (no matarás, que incluiría el suicidio) con su
función maternal. El diálogo con las ciencias experimentales le ha ayudado a
entender que en casi todos los casos de suicidio no hay “consentimiento pleno”;
que es uno de los requisitos para que haya pecado grave. Es aquí en donde
comenzamos a pensar que hay cosas que hacer más allá de juzgar una conducta,
hay que buscar el motivo y los factores desencadenantes y podemos tratar de
ayudarle un poquito a recuperar a estas personas que en condiciones mentales
distintas podrían no llegar a este desenlace fatal.
En 1987 Emile Durkheim postuló que el suicidio era un fenómeno sociológico,
resultado de la falta de integración del individuo a la sociedad, más que un mero
acto individualista. También señaló la estacionalidad y la contagiosidad del suicidio
y con su tesis marcó una de las líneas de reflexión más retomadas actualmente
por los estudiosos del tema. Hoy día, se considera el suicidio desde un punto de
vista psicológico, antes que desde las implicaciones morales que este fenómeno
representa en distintas culturas10.
Desde el punto de la ciencia- dice Sarró_, las concepciones sobre el suicidio
evolucionaron desde su enfoque de mero acto hasta contemplarlo como parte de
un concepto más amplio y complejo, como es el comportamiento. Tal vez sea la
definición de Durkheim sobre el suicidio la más citada para el aspecto que nos
ocupa: “se llama suicidio a toda muerte que resulta, mediata o inmediatamente, de
un acto positivo o negativo, realizado por la víctima misma, sabiendo ella que
debía producir ese resultado. La tentativa es el mismo acto que hemos definido,
detenido en su camino antes de que dé como resultado la muerte18.
Ya antes de Durkheim, Pinel y su discípulo Esquirol habían descrito el suicidio
como síntoma de enfermedad mental que estaba relacionada con las crisis por las
circunstancias de la vida19. Como se puede observar la conceptualización
alrededor del suicidio ha tomado diferentes matices dependiendo de la cultura, de
la época y de las corrientes filosóficas, teológicas y antropológicas, hasta ahora
después de Durkheim, se comienza a pensar en enfermedad mental posibilidad de
predicción o prevención.
La
diferenciación
de
Durkheim
supuso
una
primera
diferenciación
del
comportamiento suicida de otros análogos en los que se produce como resultado
la muerte, y en los que están también implicados la finalidad intencional y su
producción por el propio sujeto. Sin embargo, las investigaciones sobre el
fenómeno llevaron progresivamente a cuestionar la definición. Por un lado los
datos de los clínicos descubrían que la intencionalidad del comportamiento y de
los suicidas no siempre era la de matarse, y a veces ni siquiera la de hacerse
daño. De hecho se describen otras intencionalidades concientes para los actos
suicidas, como son las de obtener de otros lo que no se ha podido obtener por
otros medos (chantaje), demandar atención ante una situación vivida como
desesperada. Real o irreal, presente o futura, física o social; agredir
vengativamente a otros con la responsabilidad de su muerte20.
Perspectiva filosófica, en torno a la preservación de la vida
Más importante aún han sido los conceptos que hablan de defender la vida
humana,
el
ser
humano
es
persona
desde
su
inicio
existencial,
independientemente de lo largo o corto de esta trayectoria existencial y de las
causas naturales o no, que determinen su fin21. Normalmente lo que se espera es
que las personas se inclinen por la vida, por eso, una persona con ideación suicida
de entrada debe considerarse enferma en un sentido general, ya que,
probablemente se encuentre en incapacidad de decisión frente a ciertas
dificultades de la vida, vivir no necesariamente tiene que ser fácil, y no está sujeta
a nuestra libertad, como decía Monseñor Elio Sgreccia, al definir el personalismo
cristiano, hablando de dignidad de la persona humana, reconocida en todo ser
humano desde la fecundación hasta la muerte natural, en todas las condiciones de
vida, enfermedad, proximidad de la muerte, discapacidad22
Tomas Melendo define la persona “como principio y como término, como sujeto y
objeto, de amor”. Jaime Bofill la define como “un ser capaz de amar y ser amado
con amor de amistad”, esto es diferente a lo que conocemos como personalidad,
la persona es en sí misma, es lo esencial del ser y la personalidad, todas aquellas
características que hacen que una persona se comporte de una u otra forma,
según Robert Spaemann, la personalidad es por tanto el elemento constitutivo del
ser humano, no una cualidad suya y, desde luego, en ningún caso, una cualidad
adquirida gradualmente23 Es difícil explicar en qué consiste ser persona. Todos
los humanos participamos de la misma naturaleza. Pero ésta está individualizada
en cada uno, dando lugar a un ser irrepetible, en cuyo poder está su propio
destino, con capacidad de comunicarse a los demás, y para poderse entregar a
ellos.
Quizá las dos peculiaridades más decisivas de la persona son aparentemente
incompatibles:
-
su irrepetibilidad, que los clásicos denominaban incomunicabilidad y
-
su apertura y relación con los demás, es decir, su máxima comunicabilidad,
a través de la inteligencia y de la libertad, que posibilitan el conocimiento y
el amor.
Estos poderes de libertad y relacionalidad suponen una dignidad ontológica de
una categoría muy superior al resto de los seres del cosmos. Su estatuto
metafísico está más allá de la división del ente en categorías, y más allá de la
composición hilemórfica. Tiene que ver con lo que los clásicos denominaron el
nivel de la subsistencia y otros el nivel de la transcendentalidad
24
.
Es probable
que en un buen manejo psicoterapéutico éste pueda ser un argumento sólido con
algunos pacientes.
En nuestro tiempo son diversos los autores que se ocupan sobre el tema de la
persona, según un español: Xavier Zubiri, la definición tiene una honda
concepción metafísica. La describe como “realidad en propiedad” queriendo dar a
entender que la persona, a diferencia de las cosas, tiene como suyas no sólo sus
propiedades sino su propio carácter de realidad. La realidad humana es no sólo
un simple sistema de notas que “de suyo” la constituyen, sino que es, ante todo y
sobre todo, la realidad la que es propia en cuanto realidad. La diferencia radical
que separa a la realidad humana de cualquiera otra forma de realidad es
justamente el carácter de propiedad de su propia realidad. A esta característica la
denomina cuidad. Así afirma en su última obra:
“Todas las demás realidades tiene de suyo las propiedades que tienen, pero su
realidad no es formal y explícitamente suya. En cambio el hombre es
formalmente suyo, es cuidad. La cuidad no es un cato, ni una nota o sistema de
notas, sino que es la forma de la realidad humana en cuanto realidad”24.
En este sentido, y refiriéndose concretamente a la persona Zubiri distingue entre
personeidad y personalidad. La personeidad está constituida por lo más
profundamente ontológico. La personalidad se deriva del actuar humano. El
afirma:
“Ser persona, evidentemente, no es simplemente ser una realidad inteligente y
libre. Tampoco consiste en ser sujeto de sus actos. La persona puede ser sujeto
pero es porque es persona, y no al revés. También suele decirse que la razón
formal de la persona es la subsistencia. Pero yo no lo creo: la persona es
subsistente ciertamente, pero lo es porque es suya. La cuidad es la raíz y el
carácter formal de la personeidad. La personeidad es inexorablemente el carácter
de una realidad subsistente en la medida en que esta realidad es suya. Y si su
estructura como realidad es subjetual, entonces la persona será sujeto y podrá
tener caracteres de voluntad y libertad. Es el caso del hombre”.
Como se ve la personeidad es la fuente más profunda del ser del hombre, la raíz
de donde nace todo su actuar. Pues bien, en este sentido la personalidad tiene
un carácter en cierto modo derivado: “si llamamos personeidad a este carácter
que tiene la realidad humana en tanto que suya, entonces las modulaciones
concretas que esta personeidad va adquiriendo
es lo que llamamos
personalidad. La personeidad es la forma de realidad; la personalidad es la figura
según la cual la forma de realidad se va modelando en sus actos y en cuanto se
va modelando en ellos”. El actuar es derivado de la personeidad. Eso no quiere
decir que los actos humanos tengan poca importancia en el ser humano. Con
ellos decide sobre su vida. Con ellos modula su propia personeidad. En este
sentido Zubiri afirma que “la personalidad no es cuestión de psicología ni de
antropología empírica, sino de metafísica”. No, la personalidad es importante,
pero tiene su raíz y fuente en la personeidad24.
Habiendo descrito lo que es persona, ahora, es pertinente comentar por qué una
bioética personalista permite un mejor acercamiento a los conflictos de la vida. El
enfoque personalista de la ética y la bioética es presupuesto para cualquier
desarrollo en términos sociales. Sostener una fundamentación personalista para
la bioética posibilita y garantiza un adecuado, real y pertinente desarrollo en el
ámbito social, que salvaguarda la finalidad originaria de la sociedad: el que ella
sea para la persona humana y no la persona para la sociedad.
Desde los albores de la ética no han dejado de presentarse postulados y teorías
relativistas que vinculan, según diversos modos, tiempos y lugares, el relativismo
ético con un relativismo general de la teoría del conocimiento. El concepto de
persona corre el riesgo de encontrarse inmerso en este relativismo. Como las
nociones de persona y personalismo desempeñan un papel crucial en la
renovación de la reflexión acerca de la bondad o maldad ética, resulta necesario
revisar los elementos que permitan dejar estos conceptos al margen de cualquier
relativismo. Sin embargo, con Millán Puelles, hay que decir que “la expresión
relativismo ético es sumamente ambigua”. Pero el relativismo es un hecho
evidente cuya presencia campea donde brilla por su ausencia de la racionalidad
vertical y donde son los sentimientos, el sólo sentido común, el consenso
irreflexivo y la ignorancia irresponsable quienes sirven de base a las decisiones
que involucran vidas de personas y realidades sociales25. Esta visión relativista
apoya posturas que van en contra de la vida o que se van al respecto de la
“autonomía” y la “libertad”, por encima del valor supremo de la dignidad de la
persona, de la vida misma, en este sentido una persona podría querer morir y
algunos profesionales considerar éste un deseo válido y no hacer nada para
proteger la vida.
Para Santo Tomás la persona es lo más perfecto en toda la naturaleza y es
considerado
un
pensador
extremadamente
personalista.
El
verdadero
personalismo se caracteriza por el descubrimiento de una distinción esencial,
radical e insalvable, que nunca podrá ser explicada por la evolución, entre
personas y seres no personales. Esta distinción está fundada en la racionalidad
de la persona, quien es capaz de percibir objetos concretos individuales en un
modo racional tal que es capaz de nombrarlos, formar conceptos generales de
sus naturalezas, hacer juicios acerca de estos de las cosas, etc. Aspectos
fundamentales de esta racionalidad de la persona son la capacidad de intuición,
el conocimiento inductivo de la naturaleza de las cosas, formando conceptos
abstractos y la distinción entre juicios verdaderos y juicios falsos25.
La racionalidad de la persona se evidencia también en su libertad, en su
capacidad de realizar actos que no son efectos de causas naturales externas o
internas o de un orden divino trascendente, sino que surgen de la persona
humana como de su fuente última. Aristóteles se refirió acertadamente a este
punto cuando en la ética Eudema afirma que el hombre es el señor del ser o del
no ser de sus acciones25. Junto a la libertad también ciertas vivencias afectivas
espirituales como, por ejemplo, una alegría debida a bienes supremos, una
compasión y pasión debida a los grandes males que merecen tales respuestas
afectivas constituyen una parte de la naturaleza racional de la persona25. Está
descrito que la espiritualidad es un factor protector contra las conductas suicidas.
Teniendo en cuenta lo anterior, sabemos ahora, que las personas tenemos por
ser personas la dignidad en nuestra esencia, es por eso que la vida de las
personas es más importante, es el valor supremo, sobre el cual no existe ningún
otro; somos distintos a otros seres de la naturaleza, que sabemos que a veces
por procesos de selección natural u otros factores aún no bien establecidos
mueren “voluntariamente”, en tal caso se puede hablar de proceso natural, sin
embargo en el hombre con la inteligencia y la libertad de poder usarla bien o mal,
la cosa es bien distinta, porque la vida es un don, y como don se debe propender
a cuidarla, jamás a dañarla, ni la de los demás ni la propia, ya que esto sería
faltar a la dignidad que todas las personas tienen por ser personas, en pacientes
con enfermedades que alteren su capacidad de decisión, igual hay que cuidar la
vida, como en cualquier otro paciente, sólo que el curador de la vida vienen
siendo los familiares o los médicos y por eso es que los médicos sin importar su
especialidad deben estar entrenados en salvar la vida de estos pacientes cuando
sea necesario, en detectar factores de riesgo que puedan llevar a uno u otro
paciente a considerar que el suicidio puede ser una salida a sus problemas.
A. Factores de riesgo
Uno de los elementos más frecuentemente incluidos en las herramientas
propuestas
para
la
evaluación
de
riesgo
suicida
son
los
factores
sociodemográficos, dentro de los cuales se consideran los siguientes: la edad y
sexo (ya considerados anteriormente); estado civil, donde cabe anotar que
aquellas personas viudas y separadas tienen un mayor riesgo que las personas
solteras o casadas, aunque como se describió anteriormente en el estudio
realizado en 1988 en el Hospital San Juan de Dios, se observó un leve predominio
del grupo que tenía algún tipo de unión de pareja (casado o unión libre)11. Así
mismo, los antecedentes ocupacionales constituyen otro factor relacionado con
conductas suicidas, encontrándose que los desempleados y los trabajadores no
calificados, muestran mayor riesgo que los empleados y los trabajadores con
calificación. Además entre los profesionales hay un mayor riesgo de suicidio en los
policías, músicos, agentes de seguros, abogados, odontólogos y médicos
(especialmente oftalmólogos, anestesiólogos y psiquiatras). A este respecto es
importante también tener en cuenta la posibilidad de sensación de fracaso en el
ámbito laboral o en el propio rol social.26
26 27
.
Dentro de los factores relacionados con el intento de suicidio es importante
también tener en cuenta que cerca de la mitad de los pacientes que intentan
suicidarse sufren alguna enfermedad física, como dolor crónico, cirugías recientes,
enfermedades crónicas o enfermedades terminales (SIDA, Cáncer)28
29
.
En cuanto a los principales factores útiles para evaluar el riesgo del suicidio se
destacan: la existencia de
trastorno mental, alcoholismo y abuso de drogas,
ideación suicida, intentos suicidas previos, acceso a métodos letales, aislamiento y
pérdida de apoyo social, desesperanza, antecedentes familiares de suicidio
(aspectos genéticos), eventos estresantes en la vida, agresividad, impulsividad e
irritabilidad (aspectos bioquímicos) y
enfermedades físicas concurrentes.
2,4,26,30,31,32,33,34,35,36,37 .
Con respecto a los métodos de suicidio, es una tarea muy complicada, debido a
que existe una gran variabilidad, pues se han utilizado diversos métodos de
suicidio que van desde una corbata hasta un avión de pasajeros. Aún así se ha
intentado clasificar los distintos métodos suicidas y se han podido estudiar
aspectos como los factores que influyen en la elección del método, las diferencias
en las diferentes culturas, entre hombres y mujeres, e incluso entre los métdodos
que se utilizan para consumar el suicidio y los que se emplean en las tentativas no
fatales.
Métodos de suicidio tipificados en la escala de letalidad del intento Suicida
(Lethality of Suicide Attempt Rating Scale)
Fármacos /drogas con efectos sedantes
-
Antipsicóticos
-
Antidepresivos
-
Benzodiazepinas/hipnóticos
-
Recreacional (heroina)
-
Alcohol
-
Gas/Asfixia
-
Fármacos no psicotropos
-
Otros fármacos psicotropos sedantes (barbitúricos)
Fármacos/drogas sin efectos sedantes y otras sustancias ingeridas
-
Fármacos no psicotropos
-
Fármacos psicotropos (metilfenidato)
-
Otras sustancias ingeridas
-
Recreativas (cocaína)
-
Litio
-
Anticolinérgicos
-
Inanición (dejar de tomar medicamentos, insulina)
Armas de fuego
Autoinmolación
Ahogamiento
Cortes
Defenestración
-
Desde altura
-
Accidente de tráfico
-
Como viandante
Ahorcamiento
Modificado de Smith y cols 198438
Los hallazgos en los estudios a partir de autopsias psicológicas de los Estados
Unidos y Europa, sugieren que más del 90% de los suicidios completados en
todos los grupos de edad están asociados a diversos trastornos mentales,
considerándose entonces como una condición necesaria pero no suficiente para
que se presente dicho desenlace26,39. Los trastornos afectivos frecuentemente, ya
sean como diagnósticos únicos o en comorbilidad con otras alteraciones
psiquiátricas o médicas, constituyen el diagnóstico más comúnmente encontrado
en los estudios de autopsias psicológicas de suicidios completados. Se describe
que cerca del 15% de los pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor
mueren a causa del suicidio40,41. Igualmente, se considera que el riesgo de suicidio
en enfermedad bipolar es 24 veces superior al de la población general. 39, 42 .
Otros trastornos mentales que se consideran como factores de riesgo para suicidio
incluyen la esquizofrenia, siendo la mortalidad relacionada con suicidio cercana al
6%39, 43,44, y el alcoholismo, el cual tiene una fuerte asociación con los trastornos
afectivos; Se ha observado que las personas alcohólicas tienen entre 7 y 20 veces
más riesgo que la población general de cometer suicidio, y cerca del 50% de
alcohólicos realizan intentos suicidas, conductas que se han relacionado
especialmente con los períodos de intoxicación29,45 .
La historia de
intentos de suicidio previos constituye el principal predictor de
riesgo de suicidio, y se recomienda no tomarlo como elemento aislado durante la
valoración, considerándose
de gran utilidad para identificar pacientes en alto
riesgo si se encuentra relacionado con otros factores de riesgo importantes, como
por ejemplo trastorno mental o desesperanza23,27.
Los antecedentes familiares de suicidio o de intentos suicidas se han relacionado
con un riesgo suicida potencial y permanente a lo largo del ciclo de vida,
independientemente del diagnóstico psiquiátrico; puede haber riesgos genéticos
independientes de suicidio, o bien una historia familiar puede crear una sensación
de autorización al suicidio de cualquiera de sus componentes; algunos estudios
han concluido que la predisposición a presentar conductas suicidas puede tener
una transmisión familiar de rasgo, independiente del diagnóstico en eje I o II;
dichos estudios se han realizado con gemelos, encontrando una concordancia
estadísticamente
significativa
entre
suicidio
y
gemelos
monocigóticos
al
compararlos con gemelos dicigóticos46,47. De igual forma, se ha planteado la
hipótesis que el suicidio pueda tener un modo de herencia poligénica
45,46
;
diversos estudios de genética molecular han encontrado relación con algunas
variantes genéticas del gen de la enzima triptófano hidroxilasa que se encuentra
codificado
en el brazo corto del cromosoma 11 y conductas suicidas; dicha
enzima está implicada en la biosíntesis de la serotonina al catalizar la oxigenación
del triptófano a 5-hidroxitriptófano que luego es decarboxilado a serotonina45,48.
Existen también factores de riesgo neurobiológicos, encontrándose evidencia que
apoya la teoría de la relación entre la disminución de la actividad serotoninérgica,
el colesterol y el suicidio. En el 66% de los estudios realizados en pacientes
deprimidos se ha encontrado que las personas que han realizado intentos suicidas
tienen niveles más bajos de ácido 5-hidroxiindolacético en líquido cefalorraquideo
(LCR), en comparación
con aquellos sin antecedentes de intentos suicidas
previos. Dicho hallazgo al parecer no está relacionado únicamente con el
diagnóstico
de depresión, pues se ha encontrado la misma evidencia en
pacientes con esquizofrenia y trastornos de personalidad con intentos suicidas .27,
37, 38
Se ha observado que los niveles bajos de ácido 5-hidroxiindolacético están
relacionados con intentos o suicidios violentos, al igual que con patrones de
conducta caracterizados por marcada impulsividad y agresividad36,37, 49.
También se han examinado
posibles marcadores periféricos de la conducta
suicida. Entre los pacientes deprimidos que muestran dicha conducta se ha
observado la relación con los altos niveles de cortisol libre en orina, la nosupresión del cortisol en plasma después de la administración de la
dexametasona, una respuesta exagerada del cortisol plasmático a la infusión del
5-hidroxitriptófano, anormalidades en la conductancia de la piel, valores alterados
de catecolaminas en orina y disminución en el número de sitios de unión para la
serotonina o para la imipramina en las plaquetas 50.
B. Diagnóstico, cómo realizar la exploración
1. Técnicas de Entrevista
El paciente suicida, es un paciente especial, que por lo general, excepto en un
intento de suicidio, amerita un acercamiento muy hábil para poder detectar el
riesgo.
Durante la entrevista del paciente suicida se deben tener presentes los siguientes
aspectos y consideraciones, con el objetivo de facilitar una adecuada valoración y
manejo:
a. Actitud. Durante la entrevista, el médico debe mantener una actitud acrítica y no
moralista con el paciente. Este necesita del médico comprensión, confianza y no
agresividad.
b. Empatía. Al ser el suicidio una cuestión extremadamente personal, el médico
debe establecer cierto grado de empatía y comunicación personal antes de
formular preguntas directas sobre el suicidio. Es mejor ir de las preguntas
generales a las específicas. Por ejemplo, ¿se siente desesperado?, ¿piensa a
menudo en la muerte? ¿se siente tan mal que preferiría no seguir viviendo?, ¿ha
llegado a pensar en quitarse la vida?
c. Privacidad: Es necesario ofrecer al paciente la oportunidad de hablar a solas
con el médico, pues, aunque a menudo es útil la información obtenida de la familia
y amigos, el paciente puede tener dificultades para divulgar sus ideas y
sentimientos suicidas.
d. El preguntar al paciente sobre sus intenciones suicidas, no le va a inducir a
llevarlas a cabo. No hay que evitar preguntar, ya que a menudos los pacientes se
sienten aliviados y comprendidos al poder comentar el tema.
e. No hay que intentar disuadir al paciente para que no se suicide. Hay que
escuchar y evaluar para luego adoptar una decisión de tratamiento.
2. Objetivos de la entrevista con el paciente suicida
a.
Determinar los
factores
de riesgo suicida,
tanto
personales, como
demográficos que se han revisado anteriormente. Los factores con mayor
capacidad de predecir el riesgo de suicidio, se detallan a continuación.
b.
Evaluar el estado mental del paciente: depresión, psicosis, intoxicación,
Delirium, etc.
c.
Establecer una adecuada comunicación personal con el paciente a fin de que
este informe sinceramente y no obstaculice la intervención terapéutica.
d.
Investigar su actitud hacia el suicidio: ideación suicida, intentos previos, plan
estructurado y planes futuros.
Tabla. Predictores de riesgo suicida
1. Enfermedad depresiva, otros trastornos psiquiátricos
2. Alcoholismo, abuso-dependencia de drogas
3. Ideación suicida, verbalización suicida, planificación del acto, ideas religiosas
4. Antecedentes de intento de suicidio
5. Utilización de métodos letales
6. Aislamiento social, vivir solo, pérdida de soporte o apoyo
7. Sentimiento de desesperanza, rigidez cognitiva
8. Ser hombre adulto y de raza blanca
9. Antecedentes familiares de suicidio (factores genéticos)
10. Problemas económicos, problemas laborales
11. Problemas conyugales
12. Presencia de estrés o acontecimientos vitales
13. Irritabilidad, agresividad, bajos niveles de 5-HIAA
14. Enfermedad física
15. Repetición y comorbilidad de los factores anteriores señalados
51
C. Manejo de las diferentes conductas suicidas
La mayoría de los pacientes con conductas suicidas tienen algún grado de
depresión y en estos casos el paciente presenta un empeoramiento del
funcionamiento normal asociado a tristeza y a otros síntomas como: cambios en el
sueño y en el apetito, alteraciones psicomotoras, afección de la concentración,
anhedonia, ansiedad, fatiga, sentimientos de desesperanza y desamparo, ideas de
suicidio. Los pacientes deprimidos no siempre se quejan de tristeza y en
ocasiones pueden encontrarse irritables y/o preocupados con el funcionamiento de
su cuerpo. La depresión entraña un riesgo vital y, por tanto, se debe evaluar la
ideación suicida. La decisión de hospitalizar o no, dependerá de múltiples factores
que ya se han comentado. El tratamiento antidepresivo no suele iniciarse en
urgencias y su efecto terapéutico tarda unas semanas en aparecer. Sin embargo
la agitación, la ansiedad y el insomnio sí pueden ser tratados en este ámbito, en
general con benzodiazepinas52: de acción ansiolítica: lorazepam, clonacepam,
alprazolam, en pocos casos está considerando el uso de haloperidol o
inmovilización.
En cuanto a modelos de intervención no farmacológica, siempre están diseñados
para desarrollar estrategias preventivas.
A pesar de que el campo de la
suicidología no es capaz de contestar a todas las cuestiones planteadas, existen
algunas respuestas basadas en hallazgos empíricos53. Existen aproximaciones
psicoterapéuticas de las cuales poco se habla textualmente, sin embargo en un
foro recientemente realizado en la Academia Nacional de Medicina, tuve la
oportunidad de participar y compartir experiencias con profesionales de otras
escuelas y desde el punto de vista psicoterapético pude conocer las opciones que
utilizan otros profesionales, por ejemplo desde el enfoque psicodinámico se
considera como lo más importante el fortalecimiento del vínculo de los pacientes
con su entorno, con su familia y con el terapeuta, ellos consideran valiosa la
autonomía de los pacientes y en mi concepto es un poco peligroso, teniendo en
cuenta el riesgo que esto conlleva, realizan análisis de representaciones en
dibujos, en sueños y no prestan mucha atención a la sintomatología psiquiátrica
como tal, es decir la depresión.
Existen enfoques sistémicos en los cuales
vinculan mucho a la familia en el tratamiento, y el terapeuta es un observador
pasivo, quien aporta en algunos momentos pautas psicoterapéuticas que guían
tanto al paciente como a su familia, el enfoque conductual se refiere más a las
pautas de psicoeducación y orientación que buscan un cambio individual, familiar
y social, empoderando a la mujer como fuente de control y centro de la familia, se
considera en este enfoque que existen elementos reforzadores positivos como el
trabajo, los amigos, la familia, el ejercicio; que si desaparecen se pueden
convertirse en factores negativos y así mismo el enfoque trata de buscar
reforzadores negativos como una disfunción familiar, problemas académicos,
afectivos, malas amistades, factores que le hagan perder el sentido de la vida.
D. Aspectos bioéticos y morales
Hay ciertos aspectos que son importantes para garantizar una buena práctica
profesional:
-
La constatación por parte de numerosos estudios de que las
creencias ético-morales o religiosas condicionan el comportamiento
suicida.
-
El hecho de que el conjunto de valores éticos-morales guía el
establecimiento de normativas jurídico – legales, que sirven de
marco para un ejercicio profesional adecuado a la norma.
-
La realidad de que para muchos pacientes y médicos un sistema de
creencias ético-morales o religiosas es algo a tener en cuenta.
El comportamiento suicida es un modelo de contraposición de derechos
fundamentales del ser humano: la libertad y la vida. Sin el primero pudiera parecer
que no merece la pena disfrutar de otros derechos, y sin el segundo no es posible
hacerlo, el suicidio no es, sin embargo, el único comportamiento en que entran en
contraposición dichos principios. Los comportamientos de lucha por la libertad,
que se dan en contextos de opresión o privación de ésta, pueden conducir a la
pérdida de la vida, aun cuando este resultado no sea buscado deliberadamente.
Sin embargo en el suicidio la contraposición es absoluta, y constituye un choque
frontal y drástico.
El hecho que subyace en el fondo de todas las argumentaciones en torno al
suicidio es el derecho a poner fin a la propia vida ¿existe este derecho? ¿puede
un ser humano decidir suicidarse, haciendo uso de su libertad, sin erosionar al
menos en parte, un derecho que parece más básico y trascendente, como es el
derecho a la vida?
Uno de los códigos éticos más conocidos es el juramento hipocrático. El valor
actual del mismo es fundamental en cuanto a que ha servido de guión y
precedente obligado para los actuales códigos y guías. Hoy día se recurre a los
códigos deontológico, o a los códigos legales, como resultado de una larga
tradición histórica, en la que partiendo de las ideas de Hipócrates y Maimónides, y
de las posteriores adiciones religiosas y ético-morales, se han ido perfilando una
serie de conceptos básicos en torno a la conducta ética en el ámbito de la
medicina en general y del suicidio en particular. Así, surgen los principios hoy tan
conocidos y publicitados de autonomía, beneficencia, justicia y honestidad, que ha
de aplicarse en forma específica al comportamiento suicida como a otros que
entran en conflictos de valores y creencias con los contextos sociales o culturales
cambiantes en los que se desenvuelve la actuación médica46
A pesar del conocimiento que existe actualmente alrededor del suicidio, no sólo
por la medicina, en sí, sino, también por otras afines con el tema, no pueden
hacerse planteamientos genéricos o sencillos en torno a este tema. El suicidio
puede ser estudiado desde múltiples puntos de vista que tienen que ver con la
ética y con el ejercicio de la medina; también plantea numerosas disyuntivas, ya
que puede clasificarse de acuerdo a muy diferentes criterios, que a su vez
suscitan nuevas cuestiones, no siempre bien resueltas.
Así, resulta muy diferentes el suicidio premeditado y el impulsivo, el suscitado por
enfermedad mental y el basado en consideraciones altruistas54. En este aspecto
es importante tener en cuenta la teoría de E. Durkheim, el suicidio es un fenómeno
multidimensional y que desee el punto de vista médico y como responsabilidad
social debemos tratar de disminuir, no podemos juzgar a los pacientes, pero
podemos detectar los pacientes en riesgos y no sólo testigos de lo que está
sucediendo, hay que perderle le miedo los sentimientos desagradables alrededor
del tema para poder intentar lograr algo.
Es aquí importante hablar de la dignidad de la vida como lo más importante para la
humanidad, según José Luis del Barco “Sólo se me ocurren estas palabras para
expresar la grandeza humana: excelencia de ser. El hombre es una eminencia sin
igual entre la rica variedad de seres intramundanos. Es único. Su naturaleza
enigmática es un venero del que brotan sin parar novedades, reposiciones,
reformas y creaciones. Ser hombre no es moco de pavo49 El mandamiento de la
benevolencia es universal. El trato benigno se agradece siempre. La palabra
indulgente, el gesto comprensivo, la mirada condescendiente, el carácter suave, el
corazón blando alientan al alma atribulada. El duro corazón, que tiene el corazón
como el pedernal, es un cruel incapaz de compasión. El amor benevolente es un
alivio universal, un consuelo mitigador más eficaz que todos los lenitivos juntos.
Todos los seres pueden y deben ser tratados con benevolencia55. Se preguntarán
por qué hago este paréntesis, los pacientes con conductas suicidas son dignos por
sí, no importa por qué dificultad estén pasando para tomar una decisión así, no
estoy diciendo que la justifiquemos. Sólo que no la juzguemos. El trato con estos
pacientes, debe ser muy especial, tanto que un buen profesional pueda disuadir al
paciente de su decisión y el peor de los casos protegerlo con una hospitalización,
en los mejores términos posibles.
1. Ética y deontología médica en torno al comportamiento suicida
Existen puntos en común relacionados con el comportamiento médico en relación
con el suicidio, la mala práctica y los códigos deontológicos aplicables al
comportamiento suicida.
2. Comportamiento médico y Suicidio
Existen según Williams, seis principios éticos que regulan el comportamiento
médico, a los que Arrechederra56 añade el último que figura en la lista de siete:
-
Preservación de la vida
-
Aliviar el sufrimiento
-
Evitar yatrogenia
-
Principio de autonomía del sujeto
-
Principio de justicia
-
Principio de veracidad
-
Hacer el bien al paciente
3. Suicidio y mala Práctica psiquiátrica
El comportamiento suicida en los pacientes psiquiátricos es la causa más
frecuente de demandas judiciales al psiquiatra por mala práctica. En la mayoría
de los casos se pide la aplicación de la figura de imprudencia temeraria, por no
prever, no prevenir adecuadamente el comportamiento suicida del paciente45. Al
respecto hay cierta controversia por parte de otros autores, e incluso de mí misma,
teniendo en cuenta que el paciente está inmerso en una cantidad de factores
multifactoriales, no necesariamente susceptibles de ser manejados por la
psiquiatría, además, está descrito que el riesgo suicida es cambiante en el tiempo,
y aunque en parte el concepto tiene razón, para aquellos quienes hacen una
evaluación superficial, o simplemente no la hacen, no hay que caer en la
generalización, teniendo en cuenta también las características impulsivas de
algunos pacientes, a quienes una hospitalización no los protege del riesgo de
muerte por suicidio por sus mismos rasgos de personalidad.
Respeto a la Vida
1) Aspectos religiosos del acto médico
-
Derecho inviolable a la vida: La inviolabilidad de la vida humana
significa por último la ilicitud de todo acto directamente supresivo. (la
inviolabilidad del derecho a la vida del ser humano inocente desde la
concepción hasta la muerte natural es un signo y una exigencia de la
inviolabilidad misma de la persona, a la cual el creador le ha otorgado
el don de la vida) “Juan Pablo II a los participantes en la 35 Asamblea
General de la asociación Médica Mundial, 1983”. Dios mismo “se
yergue como vengador de toda vida inocente: Reclamaré la vida del
hombre; a todos y cada uno reclamaré la vida de su hermanos”
(Génesis, 9,5) y es categórico en su mandamiento “no matarás”.
-
Derecho exclusivo de Dios: es por esto que ninguno puede atentar
contra la vida de un hombre inocente sin oponerse al amor por él, sin
violar un derecho fundamental, irrenunciable e inalienable (Juan Pablo
II en la encíclica Veritatis Splendor).
-
No categórico a toda otra autoridad: No hay ningún hombre, ninguna
autoridad humana, ninguna ciencia, ninguna “indicación” médica,
eugenésica, social, económica, moral que pueda exhibir o dar un título
jurídico para una directa deliberada disposición sobre una vida humana
inocente; vale decir una disposición que mire a su destrucción, ya sea
como objetivo, ya sea como medio para otro fin que de por sí pueda no
ser ilícito (Pio XII).
-
Deber de salvaguardar la vida: “ministros de la vida y jamás
instrumentos de muerte” (Juan Pablo II a las asociaciones médicas
católicas italianas, 1978). De los agentes de salud “se espera el deber
de salvaguardar la vida, de vigilar fin de que ésta evoluciones y se
desarrolle en todo el arco de la existencia, en el respeto al designio
trazado por el creador” (Juan Pablo II al Congreso Mundial de Médicos
Católicos, 1982)
-
Particular vigilancia: La larga cita del consejo Pontificio para la Pastoral
de los agentes sanitarios, en su carta los “agentes de la Salud” (1995);
La postura se resume en pocas palabras en un sí rotundo a la vida y
una negativa a toda forma de suicidio, bien sea como decisión
personal, o como apoyo, inducción, auxilio o tolerancia48.
2) Aspectos Médico – Legales del Suicidio
Los
problemas
médico
legales
que
pueden
plantear
los
sujetos
con
comportamientos suicidas son múltiples y suelen derivarse de un manejo
descuidado u omiso, o por el contrario de una sobrevaloración de la capacidad del
propio terapeuta. Una cuestión clave es llevar una historia clínica completa y
correcta del paciente, que ayudará a realizar un seguimiento adecuado y a
prevenir dificultades al responsable del tratamiento. Deben anotarse en ella todas
las exploraciones practicadas, el riesgo estimado de suicidio y todas las medidas
tomadas al respecto, así como recoger la evolución y cada una de las decisiones
adoptadas.
Las dificultades más importantes que plantea el suicidio pueden derivarse de
errores en su detección, en el diagnóstico o en el tratamiento (como la utilización
de la medicación prescrita para realizar un intento de suicidio), o bien en el
seguimiento del paciente. Otros problemas no menos importantes se presentan en
el momento del ingreso del paciente, cuando éste presenta un riesgo elevado de
suicidio, pero se niega al internamiento57. No debemos olvidar que somos médico
y que nuestra misión es salvar vidas en peligro y un paciente con riesgo suicida,
pone su vida en peligro.
En general en la mayoría de los países occidentales, no se castiga a los sujetos
con comportamientos suicidas (cosa que no siempre ha sido así; además de
sanciones penales variables, se les castigaba con el embargo de todos sus
bienes). Sin embargo, sí se reprime penalmente a cualquier otra persona que:
-
Persuada al sujeto para que tome la determinación de suicidarse
-
Ayude al suicida para que lleve a término su propia decisión de morir
-
Ejecute el suicidio personalmente
-
Cause o coopere activamente en la muerte de una persona que,
estando sufriendo una enfermedad terminal o graves padecimientos
permanentes y difíciles de soportar, previamente hubiese realizado
una petición expresa, seria e inequívoca de muerte.
A pesar de todo lo anteriormente expuesto, el comportamiento humano es
imprevisible y que, por tanto, muchos suicidios son inevitables, por muy expertos y
diligentes que sean los responsables del tratamiento y la familia del paciente, ya
que es imposible vigilar un día tras otro, durante las veinticuatro horas de una
persona, excepto que se le ingrese en unidades de vigilancia y tratamiento
adecuadas.
La solución de internar al paciente en unidades de vigilancia y
tratamiento adecuadas nos lleva directamente a los problemas de derecho civil
que plantea el suicidio cuando el paciente se niega a ingresar en ellas51. En este
sentido en Colombia la legislación no es muy clara, pero mi concepto profesional y
la experiencia me han demostrado que una vez le diagnostico riesgo suicida al
paciente, éste pierde la capacidad de solicitar salida voluntaria, a partir de ese
momento la vida de ese paciente está en mis manos y depende de mi que en ese
momento no realice una conducta suicida, con un desenlace fatal.
4. El consentimiento informado en psiquiatría
La aplicación del consentimiento informado a la psiquiatría reviste especial
dificultad. Se ha señalado que si el consentimiento informado se encuentra aún en
sus comienzos en medicina, en su aplicación a la psiquiatría se encuentra en fase
embriogénica. El problema radical radica en que la enfermedad mental afecta a
menudo, no siempre, a la autonomía psicológica del paciente, privándole parcial o
totalmente de su capacidad para tomar decisiones en lo que concierne a su salud.
¿Cómo se puede obtener el consentimiento libre e informado de un paciente cuya
capacidad para decidir está disminuida por la misma enfermedad para la que le
propone el tratamiento? Es en este sentido en el que Henry Ey definía la
enfermedad mental como una “patología de la libertad”58.
Existen muchos casos en los cuales sólo la experiencia clínica determina si un
paciente está o no en riesgo suicida y el grado y el nivel de atención que dicho
paciente requiere. No existen unas pruebas objetivas o estandarizadas para ser
aplicadas y medir el riesgo suicida, por eso el estándar de oro sigue siendo la
entrevista de un buen clínico, quien definirá si el manejo es ambulatorio u
hospitalario. Los indicadores principales que deberán ser usados para determinar
el riesgo, serán justamente los factores de riesgo antes mencionados, uno de los
principales por frecuencia en suicidio consumado es la depresión, o cualquier
sintomatología depresiva, si es un médico general quien hace la evaluación.
Habría que tener en cuenta factores sociodemográficos, como la edad del
paciente, el género, si ha presentado intentos previos y la letalidad de los mismos,
la ideación suicida y qué tan estructurada tiene la idea, obviamente aquí es muy
importante el apoyo familiar y el aislamiento social. En la realidad no existe una
valoración por número de criterios, lo cual le da un poco de subjetividad a la
evaluación, dependiendo de la experiencia del evaluador, en mi concepto, en
cualquier paciente en quien se encuentre sintomatología depresiva (por una
enfermedad crónica, por ejemplo), debe hacerse evaluación de riesgo suicida y si
éste se encuentra, debe considerarse que la vida del paciente prima por encima
de lo demás y la teniendo en cuenta que la autonomía para tomar decisiones se
ve marcadamente comprometida, entonces, las decisiones con respecto a su
manejo deben ser del médico y su familia.
Para algunos profesionales equivocados de la ley, el consentimiento informado se
concibe como un esfuerzo para modificar la naturaleza de la atención médica y en
especial, la psiquiátrica. Persigue cambiar la relación médico – paciente de tal
forma que se produzca una radical redistribución del poder en esa relación: el
bienestar del paciente deja de ser el principal motivo de actuación del médico, que
ostenta el poder, pasando la voluntad del paciente a convertirse en el elemento
fundamental y justificado del encuentro entre ambos59; sin embargo con la
explicación previa de ciertas reglas en el caso que nos atañe, y es que si se ve
comprometida la vida del paciente por riesgo suicida la decisión sólo la toma el
médico, talvez con la familia en algunos casos, como se comentó anteriormente.
Vale la pena mencionar que algunos pacientes con riesgo suicida además de
tener una probable enfermedad mental, también es probable que su conducta
corresponda a rasgos de impulsividad, relacionados con un bajo nivel intelectual;
pacientes con una inteligencia por debajo del promedio, pueden tener riesgo
suicida no predecible, pero, no por ello despreciable; a ellos hay que vigilarlos más
y la familia debe estar mucho más comprometida.
En general al hablar de consentimiento informado en psiquiatría, hay que pensar
que la enfermedad mental es como el resfriado: la puede tener cualquier persona.
Es cierto que hay unas condiciones especiales que la favorecen y unos factores
de muy diverso orden que la facilitan: genéticos, biológicos, familiares, sociales,
ambientales, psicológicos, culturales, económicos, etc. Todos estos factores
influyen entre sí en todos los individuos, familias y culturas.
En torno al paciente psiquiátrico se han tejido una serie de mitos o creencias
básicas, que mucha gente comparte:
-
“Los pacientes mentales son irresponsables”
-
“Los pacientes mentales están más expuestos a lastimarse que
otros”
-
“Todos los pacientes mentales tienden a actuar con violencia”
-
“La mayoría de los pacientes psiquiátricos sufren de una enfermedad
crónica y es improbable que se mejores”
-
“Los pacientes no saben lo que es bueno para ellos y, por lo tanto,
tienen que ser tratados como objetos o como niños, en vez de
personas adultas”
-
“La mayoría de los pacientes psiquiátricos no están en contacto con
la realidad, por lo que no tiene caso hablarles de la vida cotidiana.
Solo ordenarles lo que deben hacer. No son tan sensibles hacia la
mayoría de las cosas como el resto de nosotros”
Todas estas suposiciones han causado miseria y crueldad inenarrables para
millares de personas, y casi todas son falsas60. Aunque con respecto al suicidio,
es cierto que están en mayor riesgo que la población general.
III. RECOMENDACIONES GENERALES
Sensibilizar y educar a padres, madres y responsables frente al impacto y
consecuencias del maltrato (en general) en el hogar.
Invitar a los educadores para que se capaciten y se vinculen a un sistema de
alerta epidemiológica que rápidamente permita identificar posibles factores de
riesgo relacionados con la conducta suicida y remitan, si es el caso, a un
profesional de la salud.
Facilitar el acceso a la atención en salud mental, en especial cuando se detecten
factores de riesgo tales como la depresión, las pérdidas afectivas, entre otras.
Invitar a las EPS, para que incorporen en sus programas, actividades
encaminadas a la promoción de la salud mental al mejoramiento de las
condiciones de vida, a la generación de estilos de vida más saludables para la
población
Continuar promoviendo en las instituciones educativas, a través de las escuelas
de padres y madres, temas como el manejo de la ira y la solución de conflictos,
Continuar promoviendo en las instituciones educativas, a través de las escuelas
de padres y madres y otros talleres de entrenamiento para estudiantes, temas
como el manejo de la ira y la solución de conflictos, en especial en personas y
grupos propensos a tener comportamientos impulsivos61.
Promover espacios de discusión guiados que permitan abordar temas tabú como
la muerte, el suicidio, la sexualidad y otros que pueden tener “atrapados” a
jóvenes y adultos.
Por último diseñar y establecer programas de promoción de la salud mental y
prevención de la conducta suicida, en cada localidad, incorporándolo al PAB, que
alimentado con sistemas de información adecuados permitan intervenir sobre la
conducta suicida y sus factores de riesgo.
Existen diversas iniciativas internacionales para prevenir el suicidio, el suicidio
como fenómeno ha sido extensamente estudiado y se ha realizado una importante
labor de investigación sobre la prevención del suicidio y su efectividad. De esta
forma, a comienzos de la década de 1990 existían una cantidad de modelos,
concepciones y opiniones suficientes como para que se formaran distintas
escuelas de pensamiento. Tales corrientes sobre el entendimiento del suicidio han
cristalizado en dos modelos fundamentales: el modelo de enfermedad y el modelo
de interacción. La literatura de la década de los 90, sigue una tendencia de
desarrollo cuyos objetivos y recomendaciones para la actuación claramente siguen
el modelo de la interacción.
En 1999 la Organización Mundial de la Salud lanza una iniciativa mundial para la
prevención del suicidio (SUPRE_WHO), con el objetivo global de reducir la
mortalidad y morbilidad asociada a los comportamientos suicidas (tanto intentos,
como suicidios consumados). Los objetivos planteados son los siguientes:
A. Conseguir una reducción en el número de suicidios y de intentos de suicidio,
con mayor énfasis en los países en vías de desarrollo y en aquellos que están en
situación de transición económica y social.
B. Identificar, evaluar y eliminar, tanto como sea posible y en etapas tempranas,
los factores que puedan incidir en el suicidio juvenil.
C. Mejorar el conocimiento general sobre el suicidio y ofrecer apoyo psicosocial a
las personas con ideas suicidas o con intentos previos de suicidio y a los
familiares y amigos tanto de estas personas como de las que se han suicidado.
La estrategia de la OMS se apoya en dos elementos básicos, establecidos a
través de la estrategia de los cuidados de Atención Primaria:
1. Organización de actividades multisectoriales de ámbito global, regional y
nacional, a fin de incrementar los conocimientos sobre los comportamientos
suicidas y sus modos eficaces de prevención.
2. Mejorar la capacidad de las naciones para desarrollar y evaluar planes y
políticas sobre prevención de suicidio. Se tiene planeado desarrollar las siguientes
actividades, adaptadas a las necesidades particulares de las naciones.:
3. Apoyo y tratamiento a la población de riesgo (depresión, ancianos, jóvenes,
etc.).
4. Reducción de la accesibilidad a medios de suicidio.
5. Apoyo y desarrollo de redes de trabajo de personas que sobreviven a un intento
de suicidio.
6. Entrenamiento de profesionales de atención primaria y de otros sectores62.
En Este sentido En Bogotá se está planteando una propuesta en detección de
factores de riesgo para suicidio, dirigida a personal de salud (médicos generales,
médicos de otras especialidades, principalmente pediatras, grupo de enfermería).
Con la posibilidad de poderla hacer extensiva a los médicos de la Secretaría
Distrital de Salud, y en la Clínica Universitaria Teletón. Esta propuesta a está
ligada a la Facultad de Medicina de La Universidad de La Sabana, quien con sus
recursos está haciendo la divulgación de la misma.
IV. ESTRATEGIAS DE SALUD PÚBLICA PARA LA PREVENCION SUICIDA
A. Competencia y responsabilidad del sistema sanitario (estrategias orientadas a
la población general; educación pública a través de los medios).
1. Reducción de actitudes negativas hacia la enfermedad mental y el suicidio.
2. Educación de la población sobre los síntomas, peligros y tratamiento de los
trastornos mentales y sobre los factores de alto riesgo.
3. Ofrecer recursos terapéuticos.
a. Competencia y responsabilidad de los líderes políticos y sociales.
b. Incrementar los fondos destinados a recursos sociales y sanitarios.
c. Mejorar el bienestar de la población.
d. Legislación más restrictiva y eficaz sobre el alcohol y las drogas.
e. Reducir la disponibilidad de métodos suicidas.
Prioridad para programas destinados a potenciar los factores protectores (apoyo a
las familias, a las organizaciones religiosas, grupos de autoayuda, etc) 63
Es importante saber que los grupos de apoyo no son aconsejables en personas
con riesgo suicida, dado el riesgo de compartir experiencias fallidas y métodos
efectivos, es más bien para personas con sintomatología depresiva o ansiosa.
V. PROPUESTA EDUCATIVA DIRIGIDA A PADRES, ORIENTADORES Y
PROFESORES
Por el momento existe la posibilidad de manejo educativas con líderes
comunitarios en zonas de riesgo, sin embargo está pendiente ampliar la propuesta
a entidades directamente relacionadas con educación de niños y adolescentes.
Alguien puede preguntarse si ¿es posible prevenir el suicidio en niños y
adolescentes?, la tendencia a negar tanto los intentos como los suicidios
consumados en la infancia y la adolescencia han contribuido a la escasez de
estudios sobre el tema.
Los esfuerzos encaminados a predecir los futuros
suicidios han sido limitados debido a la baja incidencia del suicidio en la población
general. Esto hace que no se hayan podido desarrollar instrumentos válidos de
cribado para identificar a los sujetos en riesgo64; sin embargo también está bien
demostrado que no se puede intentar buscar una prueba de tamizaje especial
aplicada por personas no expertas, ya que una vez detectado el riesgo hay que
hacer algo.
VI. INTERVENCIONES PREVENTIVAS
Identificación de sujetos en riesgo:
-
Jóvenes con patología psiquiátrica
-
Intentos de suicidio previos
-
Funcionamiento y psicopatología familiar
-
Exposición a comportamientos suicidas
Factores Protectores:
Poco se conoce acerca de los factores protectores. En uno de los pocos estudios
sobre ese tema realizados se llega a la conclusión de que la presencia de tres
factores protectores reducía el riesgo de intentos de suicidio en un 70-85%65.
Dentro de estos factores se han identificado los principales, que serían la unión
familiar, el sentirse bien consigo mismo, la buena vinculación con la escuela y el
sentimiento de pertenencia a su entorno por edad y raza.
Junto a la reducción de los factores de riesgo, la promoción de estos factores
protectores puede ofrecer una importante fuente de prevención del suicidio, tanto
primaria como secundaria55; en esta instancia quienes están encargados de
realizar la prevención y detección de riesgo deben ser padres, orientadores y
profesores, no haciendo tamizaje, sino, recibiendo entrenamiento en detección
externa de factores de riesgo, para remitir en el momento indicado. Mi propuesta
es reunir líderes comunitarios, padres de familia, orientadores, sacerdotes y
profesores para darles la información pertinente que les ayude ante un probable
riesgo.
VII.
INFORMACION
ADECUADA
A
TRAVÉS
DE
LOS
MEDIOS
DE
COMUNICACIÓN
La OMS ha publicado una serie de documentos sobre cómo prevenir el suicidio en
distintos ámbitos, y entre ellos uno sobre cómo referirse al suicidio en los
medios66. La American Association of Suicidology (AAS) y la American Foundation
for Suicide Prevention (AFSP) incluyen también en sus páginas web una
interesante guía para los medios de información, en la que abordan el tema de
ciertas situaciones particulares (homicidio-suicidio, por ejemplo) y aportan ideas
sobre las que informar (p.ej., datos científicos o relatos de otros pacientes que no
realizaron actos suicidas). En líneas generales, es fundamental evitar el
periodismo sensacionalista54, recordemos que existe una alta probabilidad de
imitación de conductas suicidas principalmente en adolescentes susceptibles.
VIII. CONCLUSIONES
Las conductas suicidas por lo general son un contunuo de ideas, pensamientos y
conductas, cuyo objetivo es dañar al individuo, terminar con la vida.
La mayoría de las veces estas personas que terminan presentando conductas
suicidas, son pacientes, personas con algún tipo de enfermedad física o mental
que los predispone a querer morir, como única solución a su sufrimiento; estas
personas han perdido el sentido de la vida, el por qué vivir….nosotros como
personas y como profesionales no debemos juzgar a quien incurre en una
conducta de estas, pero sí es nuestra responsabilidad como médicos, el tratar de
disminuir al máximo el riesgo predecible de algunos de estos pacientes.
Nos encontramos en una sociedad que le da cada vez más importancia las cosas
exteriores, al materialismo, a la superficialidad, y con razón nuestros niños y
adolescentes crecen en un medio en el cual tras la falta de valores, la vida es algo
despreciable, algo sujeto a nuestra voluntad.
Según algunos autores, el hombre no es realmente libre. Su universo sería un
poco más complicado que el de otros animales superiores, pero no esencialmente
distinto. Por eso, el hombre actuaría siempre movido por la necesidad, y la
realidad llamada libertad no sería otra cosa sino el reconocimiento de esa
necesidad, el darse cuenta de que es así. En la práctica, por tanto, la libertad y la
responsabilidad personal son de hecho realidades reconocidas por todos. Y existe
también una coincidencia casi general en la que la dignidad de la persona destaca
su carácter libre: en que el hombre debe tender al bien por si mismo y no forzado
por la necesidad67. Teniendo en cuenta lo anterior, y sabiendo que las personas
que presentan ideación suicida, por lo general, están pasando por un momento de
gran sufrimiento, la posibilidad de ser libre para tomar una decisión estaría
alterada, y es por ello, que nosotros como médicos debemos estar alertas a
descubrir este sufrimiento para desglosarlo, examinarlo y prevenir desenlaces
fatales, si bien es cierto, que muchos suicidios consumados son difíciles de
predecir, y que incluso con una adecuada atención médica psiquiátrica muchos
pacientes terminan suicidándose, también es cierto que muchos son pacientes
susceptibles de ser bien examinados y de poder detectar uno o varios factores de
riesgo que permitan al clínico salvar la vida, que en ese momento, para el paciente
es despreciable; y con un adecuado manejo posteriormente el paciente va a
querer continuar viviendo, una vez se resuelva la causa de su sufrimiento, o se
modifique la percepción del mismo.
La monografía se centró en aspectos médicos, psicológicos y bioéticos y vale la
pena, ahora después de esta revisión y de mi propia experiencia preguntarme:
¿se le puede devolver el deseo de vivir a alguien?, mi respuesta es afirmativa, no
es fácil, desde lo puramente práctico se puede manejar un riesgo biológico, desde
lo psicosocial modificar algunos factores familiares o sociales, pero desde el
pensamiento propio del hombre es más complicado, ¿de qué forma convencer a
alguien del valor de su vida, de su persona?, existen muchas herramientas
positivas que podemos usar como reforzadores positivos, necesitamos trabajar
con la familia y necesitamos tener una estructura de conocimientos del ser
humano y del amor de Dios para ayudar a algunos de ellos, a mí en particular, me
funciona y la literatura habla de las convicciones religiosas como factor protector.
Sólo me resta decir que la mejor forma de prevenir tantos suicidios, es saber del
tema y ser buenos médicos, en cualquier área de la medicina en que nos
desempeñemos y ser siempre educadores y probablemente al gobierno le queda
la tarea de educar a profesores y líderes comunitarios para detectar el riesgo de
aquellos quienes nunca han consultado a un médico.
Termino con un aparte del libro “Verónica decide morir”, en el cual después de un
análisis alrededor de la locura y de la posibilidad de la muerte, la protagonista
comprende que la vida va más allá de lo que ella pensaba:
“Por eso me dije a mí mismo: (la suerte del insensato será también la mía).
Ve come tu pan con alegría y bebe a gusto tú porque Dios ya aceptó tu vino
porque Dios ya aceptó tus obras.
Que tus vestiduras permanezcan siempre blancas y nunca falte perfume en tu
cabeza. Disfruta la vida con la mujer amada en todos tus días de vanidad que Dios
te concedió bajo el sol.
Porque esta es tu porción de vida y en tu fatigoso trabajo bajo el sol sigue los
caminos de tu corazón y el deseo de tus ojos, sabiendo que Dios te pedirá
cuentas. -Dios pedirá cuentas al final- dijo Eduard en voz alta- Y yo diré (durante
una época de mi vida permanecí mirando al viento y me olvidé de sembrar; no
disfruté mis días, ni siquiera bebí el vino que me era ofrecido. Pero un día me
juzgué preparado y volví a mi trabajo. Relaté a los hombres mis visiones del
paraíso”.68
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