Aproximación a la cirugía de catarata en pacientes con enfermedad corneal Written by Administrator Wednesday, 02 March 2016 08:08 - Last Updated Thursday, 03 March 2016 14:53 Por: Dr. Anat Galor, XXXVI Curso Interamericano - Bascom Palmer Eye Institute La extracción de la catarata es uno de los procedimientos que se realiza con mayor frecuencia en oftalmología. Este examen pondrá de relieve los factores que se deben considerar cuando se atiende a un paciente con catarata y enfermedad corneal concomitante. 1/7 Aproximación a la cirugía de catarata en pacientes con enfermedad corneal Written by Administrator Wednesday, 02 March 2016 08:08 - Last Updated Thursday, 03 March 2016 14:53 Opacidades Corneales: Al planificar cirugía de catarata en pacientes con enfermedad corneal, un importante primer paso, es determinar la etiología de la enfermedad corneal y determinar si la enfermedad está activa. Cualquier enfermedad corneal activa, siempre debería tratarse de manera apropiada y la cirugía debería aplazarse hasta que el ojo haya estado en reposo durante al menos tres meses. Una vez que esté en reposo, la siguiente consideración es evaluar si la cirugía de catarata, por sí sola, va probablemente a proporcionar suficiente rehabilitación visual o si la cirugía de la córnea, ya sea, antes de cirugía de catarata, simultáneamente, o con posterioridad a la cirugía, será necesaria. Si no se está seguro, mi enfoque es el de realizar primero la cirugía de cataratas, con asistencia de azul de tripano y a continuación evaluar la agudeza visual mejor corregida (AVMC) con gafas y lentes de contacto, al cabo de un mes, para evaluar la necesidad de una ulterior cirugía. He utilizado este enfoque para tratar, tanto opacidades corneales superficiales, como profundas. Por ejemplo, utilicé este método en un varón de raza caucásica, de 82 años, con una opacidad corneal superficial, debida a una úlcera corneal (6 meses antes) y una catarata esclerótica nuclear (NS) 3+ (Figura 1A). El paciente tenía una agudeza visual mejor corregida de 20/400, tanto con gafas como con lentes de contacto. En primer lugar, procedimos con la cirugía de cataratas y colocamos una lente acrílica de una pieza, en el saco capsular, con miras a lograr -1D de refracción post-operatoria. La agudeza visual mejor corregida, un mes después de la operación, era de 20/200, con gafas y con mejora de 20/150, con lentes de contacto. Debido a que el paciente quedó insatisfecho con la visión, una queratoplastia lamelar asistida con femtosegundo, fue realizada posteriormente, (Figuras 1B-C) obteniendo una lente de contacto final, con agudeza visual mejor corregida de 20/40. En otro varón hispánico de 57 años, con una profunda cicatriz corneal y neovascularización en el marco de un herpes zóster oftálmico (Figura 2A), 1 gramo de valaciclovir diario y acetato de prednisolona al 1%, dos veces al día, fueron suministrados primero, durante un año, antes de la cirugía, para estabilizar el ojo. En este momento, la agudeza visual mejor corregida fue de 20/200, la enfermedad corneal parecía estar estable (Figura 2B), y se notó una catarata esclerótica nuclear 3+. La dósis de valacilovir, del paciente, se incrementó a 1 gramo, tres veces al día, una semana antes de la cirugía de catarata y se continuó con esta dósis, durante tres semanas después de la cirugía. Se realizó una cirugía de catarata sin complicaciones, con 2/7 Aproximación a la cirugía de catarata en pacientes con enfermedad corneal Written by Administrator Wednesday, 02 March 2016 08:08 - Last Updated Thursday, 03 March 2016 14:53 asistencia de azul de tripano y se implantó en el saco capsular, una lente acrílica de una pieza, para emetropía. Las gafas con agudeza visual mejor corregida un mes después de la operación, fueron de 20/20 (+1,75+1.50 x 15). A pesar de la sorpresa refractiva hipermetrópica, el paciente quedó contento con su visión y no se realizó ulterior cirugía. Edema Corneal: Yo utilizo un método similar al evaluar a pacientes con disfunción endotelial. Para una leve disfunción endotelial (Figura 3A), realizo solamente cirugía de catarata, con asistencia de azul de tripano, con miras a lograr -1D de refracción post-operatoria, dada la necesidad potencial de una futura cirugía de reemplazo endotelial. Para una enfermedad más avanzada (Figura 3B), me inclino por cirugía de catarata y queratoplastia endotelial automatizada con “pelado” de la membrana de Descemet (DSAEK), combinadas o DMEK (queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet). Cirugía Post-Refractiva: Se sabe que ocurren imprecisiones en la determinación correcta de la potencia de la lente en los pacientes con historial de cirugía refractiva. En estos pacientes, uso varias estrategias para predecir la potencia de la lente preoperatoriamente. Éstas incluyen la introducción de toda la información disponible en la calculadora en línea (iolcalc.org/) de la ASCRS (Sociedad Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva), usando el valor de la tomografía central o topografía, al igual que el valor de la queratometría, en mi cálculo y mediante fórmulas específicas, (Haigis-L en los pacientes con historial de LASIK miópico) cuando fuera apropiado. Por ejemplo, este enfoque fue utilizado en un varón caucásico de 62 años, con un historial de queratometría radial (RK), de muchos años antes (Figura 4A). El paciente también fue sometido a vitrectomía y cirugía de broche escleral, 6 meses antes de tratar un desprendimiento de retina con mácula desprendida. La agudeza visual mejor corregida, pre-operatoriamente, fue 20/400, con una catarata escleral nuclear 3+ y catarata subcapsular posterior 3+. Los cálculos pre-operatorios para la lente, realizados con la calculadora de la ASCRS, estaban entre 17 y 21 D (promedio 19 D), con el Pentacam (Oculus, Arlington, WA) el valor de la queratometría en la fórmula SRK/T fue 19,5 D y con SRK/T directa, fue 16,5 D. En base a esta información, el plan pre-operatorio fue de colocar una lente acrílica de una pieza de 18,5 D, dentro del saco capsular y valorar esta medición con aberrometría de frente de onda intraoperatoria (ORA, Alcon, Fort Worth, Texas). Intraoperatoriamente, la altura de la botella, la aspiración y nivel de vacío fueron reducidos, para disminuir el riesgo de apertura involuntaria de las incisiones de queratotomía radial (RK). Tras la extracción de la catarata, el ojo fue preparado para el uso de ORA (Análisis Refractivo 3/7 Aproximación a la cirugía de catarata en pacientes con enfermedad corneal Written by Administrator Wednesday, 02 March 2016 08:08 - Last Updated Thursday, 03 March 2016 14:53 Optiwave), llenando primero el saco capsular y a continuación, la cámara anterior, con viscoelástico, hasta obtener una presión de 20-25 mmHg. El ojo se mantuvo bien lubricado mientras se tomaban las mediciones. Generalmente, realizó tres mediciones, para evaluar la repetibilidad, antes de tomar una determinación final respecto de la lente (Figura 4B). A continuación, uso intraoperatoriamente, el aberrómetro de frente de onda, para refinar la selección de la lentilla intraocular. Si el aberrómetro está de acuerdo con mis cálculos pre-operatorios, por lo general enfoco hacia un equivalente esférico de entre -0,50 D y -0,75 D, basándome en el resultado del aberrómetro. Si la concordancia no es buena, entonces, por lo general, calculo entre -1.0 a -1.5 en el aberrómetro, ya que en base a mi experiencia, la predicción de ORA tiende un poco hacia la hipermetropía. En nuestro caso, el ORA sugirió una lente de 17 D de emetropía y en base al anterior algoritmo, una lente acrílica de una sola pieza de 18 D fue colocada en el saco capsular. Para tratar el edema macular residual, una inyección intravítrea de triamcinolona fue también proporcionada al final del caso. En el día uno post-operatoriamente, la agudeza visual fue 20/400 debido a una cápsula fibrosa residual (Figura 4C) que no se pudo eliminar en el momento de la cirugía. A los 3 meses, post-operatoriamente, tras capsulotomía YAG y 2 inyecciones de triamcinolona adicionales, la agudeza visual mejor corregida fue 20/80, con error mínimo de refracción de (0.50 +0.50X075). Otras Comorbilidades Oculares: cuando se atiende a un paciente con catarata, enfermedad corneal y glaucoma simultáneo, la situación y la gravedad del glaucoma necesitan ser evaluados y se debe tomar una decisión sobre procedimientos concomitantes para glaucoma. En un ejemplo, describimos a un varón caucásico, de 76 años, con el historial de un injerto fallido, en el escenario de queratocono. El paciente padecía además, de glaucoma incontrolado, con escasa adaptación a las gotas oculares. La agudeza visual mejor corregida fue de 20/200, la córnea demostraba edema difuso en el injerto fallido (Figura 5A) y el paciente tenía catarata escleral nuclear 3+. Basándose en los hallazgos clínicos y en el historial, se tomó la decisión de realizar un enfoque combinado con extracción de catarata, trasplante de córnea y colocación de dispositivo de drenaje para glaucoma. El plan quirúrgico consistía en coser sobre la placa del glaucoma, extracción de la catarata y la colocación del tubo en el surco, con un acercamiento a cielo abierto y sutura de la nueva córnea. La agudeza visual mejor corregida a los 6 meses fue 20/20 (+1.00+3.50 x 100) (Figura 5B) y la presión intraocular (PIO) fue de 18 mmHg por fuera de todos los medicamentos de glaucoma. Este caso pone de relieve la complejidad en el manejo de pacientes con múltiples comorbilidades oculares y que el algoritmo de tratamiento en cada caso debe ser individualizado en función de lo específico en cada paciente y en consulta con el especialista adecuado. 4/7 Aproximación a la cirugía de catarata en pacientes con enfermedad corneal Written by Administrator Wednesday, 02 March 2016 08:08 - Last Updated Thursday, 03 March 2016 14:53 En resumen, muchos pacientes se presentan con catarata en el marco de enfermedad corneal, que puede incluir opacidad corneal, disfunción endotelial y/o historial de cirugía refractiva. Además, muchos pacientes padecen de otras co-morbilidades oculares, incluyendo glaucoma. La cirugía de catarata en estos pacientes requiere de consideraciones adicionales, incluyendo el tratamiento y estabilización de las enfermedades oculares concomitantes, modificación de las técnicas quirúrgicas y prestar especial atención al cálculo y selección de la lente. Declaración de apoyo: Con el apoyo del Department of Veteran Affairs, de la Veterans Health Administration, Office of Research and Development, Clinical Sciences Research and Development’s Career Development Award CDA-2-024-10S (Dr. Galor), NIH Center Core Grant P30EY014801 y la Research to Prevent Blindness Unrestricted Grant. Currículum Vitae: La Dra. Galor es una especialista en enfermedad corneal externa, con un interés clínico e investigacional en enfermedades de la superficie ocular y ojo seco. Su programa de investigación actual se centra en el estudio del papel del dolor ocular neuropático en el ojo seco. La Dra. Galor terminó su residencia de oftalmología y dirección de residencia en el Cole Eye Institute de la Clevelan Clinic, culminó una beca sobre uveítis en el Wilmer Eye Institute y otra sobre enfermedad externa de la córnea, en el Bascom Palmer Eye Institute. 5/7 Aproximación a la cirugía de catarata en pacientes con enfermedad corneal Written by Administrator Wednesday, 02 March 2016 08:08 - Last Updated Thursday, 03 March 2016 14:53 6/7 Aproximación a la cirugía de catarata en pacientes con enfermedad corneal Written by Administrator Wednesday, 02 March 2016 08:08 - Last Updated Thursday, 03 March 2016 14:53 Autora Galeríadel artículo: Dra. Anat Galor {AG}news69_art1{/AG} 7/7