Asociación Colombiana de Errores Innatos del Metabolismo y Pesquisa Neonatal Universidad del Valle Facultad de Salud Laboratorio de Enfermedades Congénitas del Metabolismo “El Tamizaje neonatal en el ámbito internacional y en Colombia” José María Satizábal Soto M.D., M.Sc., Ph.D.(c) QUE SON LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO? “ENFERMEDADES GENÉTICAMENTE DETERMINADAS, DEBIDAS A DEFECTOS CONGÉNITOS ESPECÍFICOS EN LA ESTRUCTURA O FUNCIÓN DE LAS MOLÉCULAS PROTÉICAS” Rosemberg et at. Mutación PROTEINA Cofactor (vitamina) SUSTRATO PRODUCTO VIA METABÓLICA 21.522 FRECUENCIA DE ALGUNOS ECM Y TIPO DE HERENCIA Autosómica dominante Hipercolesterolemia familiar Huntington Síndrome de Marfan Fibrosis quística Enfermedad de Tay-Sachs Deficiencia de acil-CoA Deshidrogenasa de cadena media Fenilcetonuria Enfermedad de Canavan Mucopolisacaridosis Jarabe de Arce 1/1.000 Autosómica recesiva Acidemia Metilmalónica Glucogenosis (todos los tipos) Galactosemia Deficiencia en Biotinidasa Ligados al X Distrofia muscular de Duchenne Adrenoleucodistrofia Síndrome de Lesch-Nyhan Enfermedad de Hunter 1:500 1:5.000 1:20.000 r.n.v 1:2.500 (población caucasiana) 1:3.000 (Judíos Ashkenazi) (población caucasiana) . 1:10.000 1:50.000 (población española) 1:10.000 1:14.000 (Judíos Ashkenazi) 1:25.000 1:40.000 (población española) 1:226.000 (población general) 1:48.000 1:50.000 1:62.000 1:110.000 1:3.000 1:20.000 1:380.000 (población canadiense) 1:111.000 POR QUE TAMIZAR ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO Solo en el 5% de los casos es posible distinguir clínicamente un niño afectado EIM de un recién nacido Normal Diagnóstico Sistemático Neonatal Detección Precoz Neonatal Cribado Metabólico Neonatal Pesquisaje Neonatal TAMIZAJE NEONATAL TAMIZAJE NEONATAL MEDIDA DE SALUD PÚBLICA PREVENCIÓN SECUNDARIA TAMIZAJE NEONATAL Objetivo: IDENTIFICACIÓN PRECOZ Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES CONGÉNITAS METABÓLICAS QUE ESTÁN LIGADAS A UNA AFECTACIÓN SEVERA DE LOS INDIVIDUOS SI NO SE TOMAN MEDIDAS MÉDICAS ADECUADAS EN EL MOMENTO OPORTUNO TAMIZAJE NEONATAL PRÁCTICA PEDIÁTRICA QUE HA DE CONDUCIR A LA INTERVENCIÓN MÉDICA EN EL RECIÉN NACIDO OBJETO DEL TAMIZADO BASADO EN LOS VALORES CÍVICOS DE: • RECIPROCIDAD • MUTUALIDAD • SOLIDARIDAD TAMIZAJE NEONATAL CONSTITUYENDOSE POR TANTO, UN CONTRATO MÉDICO-SOCIAL QUE HA DE GARANTIZAR: • EL ACCESO UNIVERSAL Y EQUITATIVO DE LOS RECIÉN NACIDOS • LA PARTICIPACIÓN INFORMADA DE LOS PADRES • LA PROTECCIÓN DE LA CONFIDENCIALIDAD • SERVICIOS DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO La salvaguarda de estos Principios Éticos implica que el Tamizaje Neonatal debe estar apoyado por una Decisión Política de Gobierno los recursos destinados a estos programas deben incluir no sólo la analítica, sino: • Localización del Paciente • Estudios Confirmatorios • Tratamiento y • Seguimiento a largo termino de los Individuos Afectados CRITERIOS PARA QUE UNA ENFERMEDAD SEA INCLUIDA EN UN PROGRAMA DE TAMIZAJE NEONATAL 1. La enfermedad cursa con Morbilidad Severa y/o Mortalidad si no se diagnóstica en el período neonatal 2. La búsqueda clínica mediante un simple examen físico no es totalmente efectiva 3. Existe un tratamiento Efectivo disponible CRITERIOS PARA QUE UNA ENFERMEDAD SEA INCLUIDA EN UN PROGRAMA DE TAMIZAJE NEONATAL 4. El tratamiento Precoz mejora significativamente el pronóstico 5. La enfermedad tiene una incidencia relativamente elevada (> 1 en 10.000 – 15.000) 6. Existe un ensayo Analítico de cribado rápido, fiable y de bajo costo INICIOS DEL TAMIZAJE NEONATAL Parte a comienzos de los 60 con la determinación de Fenilalanina en gotas de sangre seca en una tarjeta de papel filtro. Esta implementación realizada por el Dr. Robert Guthrie es el cimiento en el cual se apoya la pesquisa hoy en día. INICIOS DEL TAMIZAJE NEONATAL En el mundo la expansión de la Pesquisa Neonatal sumando otras patologías es la pauta para hacer más efectivos los programas de pesquisa . INICIOS DEL TAMIZAJE NEONATAL En 1972 el medico Canadiense Jean Louis Dussault presenta al club de Investigadores de Quebec (CRCQ) la idea de realizar la pesquisa de Hipotiroidismo Congénito en los recién nacidos aprovechando la gota de sangre en papel de filtro. . Estudió y aclaró los mecanismos de acción de las Hormonas tiroideas en el cerebro INICIOS DEL TAMIZAJE NEONATAL En 1977 Songya Pang comienza la deteccion precoz de Hiperplasia Suprarrenal Congenita (HSC) determinando 17-OHProgesterona por Radioinmunoanalisis (RIA). TAMIZAJE NEONATAL AMPLIADO Las Enfermedades mas tamizadas en el mundo son: •Fenilcetonuria, •Hipotiroidismo congénito, •Anemia falciforme y otras hemoglobinopatias, •Fibrosis quistica, •Galactosemia, •Deficiencia de biotinidasa, •Hiperplasia adrenal congénita, •MSUD, • Deficiencia de deshidrogenasa acilcoenzima A de cadena media (MCAD), • Tirosinemia2. Las enfermedades tamizadas en cada pais, o en sus diversas regiones o estados, varian mucho, dependiendo de decisiones de políticas de salud basadas en aspectos epidemiológicos, étnicos, sociales, económicos y éticos. Em 1990, ocurre un gran suceso cuando se inicio el uso de Espectrometría de masas en tandem (MS/MS) para analizar cuantitativamente aminoácidos y acilcarnitinas en sangre en papel-filtro. Por este método, se pueden diagnosticar Enfermedades del metabolismo de aminoácidos, oxidación de ácidos grasos y acidemias orgánicas. Es posible realizar tamizaje para mas de 40 EIM en una única muestra de sangre, en aproximadamente 2 minutos Acarboxyprothrombin Acylcarnitine Adenine phosphoribosyl transferase Adenosine deaminase Albumin Alpha-fetoprotein Amino Acid profiles arginine (Krebs cycle) histidine/urocanic acid homocysteine phenylalanine/tyrosine tryptophan Andrenostenedione Antipyrine Arabinitol enantiomers Arginase Benzoylecgonine (cocaine) Biotinidase Biopterin C-reactive protein Carnitine Carnosinase CD4 Ceruloplasmin Chenodeoxycholic acid Chloroquine Cholesterol Cholinesterase Conjugated 1-ß hydroxy-cholic acid Cortisol Creatine kinase Creatine kinase MM isoenzyme Cyclosporin A D-penicillamine De-ethylchloroquine Dehydroepiandrosterone sulfate DNA (PCR) acetylator polymorphism alcohol dehydrogenase alpha 1-antitrypsin cystic fibrosis Duchenne/Becker muscular dystrophy glucose-6-phosphate dehydrogenase hemoglobinopathies A,S,C,E D-Punjab beta-thalassemia hepatitis B virus HCMV HIV-1 HTLV-1 Leber hereditary optic neuropathy MCAD RNA PKU Plasmodium vivax sexual differentiation 21-deoxycortisol Desbutylhalofantrine Dihydropteridine reductase Diptheria/tetanus antitoxin Erythrocyte arginase Erythrocyte protoporphyrin Esterase D Fatty acids/acylglycines Free ß-human chorionic gonadotropin Free erythrocyte porphyrin Free thyroxine (FT4) Free tri-iodothyronine (FT3) Fumarylacetoacetase Galactose/gal-1-phosphate Galactose-1-phosphate uridyltransferase Gentamicin Glucose Glucose-6-phosphate dehydrogenase Glutathione Glutathione perioxidase Glycocholic acid Glycosylated hemoglobin Halofantrine Hemoglobin variants Hexosaminidase A Human erythrocyte carbonic anhydrase I 17 alpha-hydroxyprogesterone Hypoxanthine phosphoribosyl transferase Immunoreactive trypsin Lactate Lead Lipoproteins (a) B/A-1 ß Lysozyme Mefloquine Netilmicin Phenobarbitone Phenytoin Phytanic/pristanic acid Progesterone Prolactin Prolidase Purine nucleoside phosphorylase Quinine Reverse tri-iodothyronine (rT3) Selenium Serum pancreatic lipase Sissomicin Somatomedin C Specific antibodies adenovirus anti-nuclear antibody anti-zeta antibody arbovirus Aujeszky's disease virus dengue virus Dracunculus medinensis Echinococcus granulosus Entamoeba histolytica enterovirus Giardia duodenalisa Helicobacter pylori hepatitis B virus herpes virus HIV-1 IgE (atopic disease) influenza virus Leishmania donovani leptospira measles/mumps/rubella Mycobacterium leprae Mycoplasma pneumoniae Onchocerca volvulus parainfluenza virus Plasmodium falciparum Poliovirus Pseudomonas aeruginosa respiratory syncytial virus rickettsia (scrub typhus) Schistosoma mansoni Toxoplasma gondii Trepenoma pallidium Trypanosoma cruzi/rangeli vesicular stomatis virus Wuchereria bancrofti yellow fever virus Specific antigens hepatitis B virus HIV-1 Succinylacetone Sulfadoxine Theophylline Thyrotropin (TSH) Thyroxine (T4) Thyroxine-binding globulin Trace elements Transferrin UDP-galactose-4-epimerase Urea Uroporphyrinogen I synthase Vitamin A White blood cells Zinc protoporphyrin EL TAMIZAJE NEONATAL EN USA EL TAMIZAJE NEONATAL EN USA EL TAMIZAJE NEONATAL EN EUROPA . EL TAMIZAJE NEONATAL EN ASIA Inicia en 1960s, en New Zealand y Australia, seguido por Japón y en cordón en Singapore para deficiencia G6PD. En 1980s, se establecen programas de HC en Taiwan, Hong Kong, China (Shanghai), India y Malaysia. Korea, Thailand and the Philippines en 2000s, HC en Indonesia, Mongolia, Sri Lanka, Myanmar y Pakistan. EL TAMIZAJE NEONATAL EN LATINOAMÉRICA La pesquisa neonatal en Latinoamérica tuvo sus primeros pasos a mediados de los años 70. Pasaron varios años antes de que se llevara a cabo su integración con el sistema de salud publica así como su implementacion continua y sistemática bajo la estructura de un programa. EL TAMIZAJE NEONATAL EN LATINOAMÉRICA Argentina Comenzó en 1985, la Fundación de Endocrinología Infantil programa a demanda para detección de HC. 1989Hospital Garrahan y1991 FBA. En 1995 primer programa regional para PKU e HC en la Provincia de Buenos Aires. Programas públicos en 1999 en la Provincia de Mendoza (PKU e HC), y en 2000 Buenos Aires, para PKU, HC y FQ, expandido mas tarde a otras 7. En 2006 el Ministerio de Salud Programa Nacional de Fortalecimiento de la Deteccion Precoz de EC. A provincias dando cobertura para PKU, HC, Galactosemia, HSC y Deficiencia de Biotinidasa. EL TAMIZAJE NEONATAL EN LATINOAMÉRICA Brasil Benjamin Smith comienza en su laboratorio de Sao Paulo con PKU e HC en 1976 en el sector privado. Fundaciones de padres de niños con discapacidades y (ONG), y universidades, apoyan y tratan de expandir los programas en Brasil, hasta que en 2001 se promulga una ley federal. A partir de allí se alcanza una cobertura del 80% para PKU, HC, y Hemoglobinopatías EL TAMIZAJE NEONATAL EN LATINOAMÉRICA México Dr. Antonio Velázquez en 1974, implementa un programa de Pesquisa de PKU. En 1988 se emitió por primera vez la norma técnica Mexicana que contempla como obligatoria la pesquisa de HC. La misma fue modificada en 1995 y en 2001, pero solo recomendándose la detección neonatal de ECM. La complejidad de sus Sistemas de Salud y la cantidad de nacimientos hace que aun hoy no todos estén cubiertos. EL TAMIZAJE NEONATAL EN LATINOAMÉRICA Chile 1984 Programa piloto La Pesquisa Neonatal, comienza en 1992 para HC y PKU y completa la cobertura del país en 1998. 2005 Ley Nal. Los niños detectados son derivados al Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) para su confirmación y Tratamiento EL TAMIZAJE NEONATAL EN LATINOAMÉRICA Costa Rica El Tamizaje Neonatal, comienza en 1990 para HC y PKU, MSUD, ampliándose En el 2002 al estudio de HSC, Galactosemia y FQ, MS/MS extendiéndose rápidamente a todos los nacimientos del país EL TAMIZAJE NEONATAL EN LATINOAMÉRICA Cuba La Pesquisa Neonatal comienza en 1982, pero deben suspenderla hasta que en el año 86 retoman la pesquisa con reactivos de elaboracion propia. En el Centro del Inmuno Ensayo (CIE) se elaboran los reactivos y el equipamiento necesario para dosificar los metabolitos estudiados. Actualmente se tamiza HC, PKU, HSAC, Deficiencia de Biotinidasa y Galactosemia EL TAMIZAJE NEONATAL EN LATINOAMÉRICA Uruguay En 1990, el laboratorio del Banco de Previsión Social, comenzó la detección del HC en los recién nacidos de su Unidad de Perinatología. En 1994 se aprueba el dto183/994 del MSP que obliga la prueba de TSH en sangre de cordón. En 2007 obligatoriedad de detección de PKU e HSC, En junio 2008 se obtiene cobertura del 99,5%. En el 2009 se completó la cobertura para HSC y PKU, realizando con estas mismas muestras el Programa Piloto MS/MS que comenzó en 2008 EL TAMIZAJE NEONATAL EN LATINOAMÉRICA Venezuela La Pesquisa Neonatal comienza en 1985, por iniciativa del Dr. Jorge Villegas. Actualmente se estudian HC y PKU. EL TAMIZAJE NEONATAL EN LATINOAMÉRICA Colombia Estudios Piloto Dr. Carrillo -1985 Hospital Materno Infantil Bogotá Dra. Ruth de Estrada Universidad del Valle Lab. Enfermedades Congénitas del Metabolismo Programas descentralizados privados. EL TAMIZAJE NEONATAL EN LATINOAMÉRICA Colombia La Pesquisa Neonatal se inicia en el año 2000, haciendo obligatoria la búsqueda de HC en muestra de cordón. Son programas descentralizados, pero se estima que la cobertura es del 80% y del 99% en Bogotá Res. 00412 del 25 de Feb./ 2000 Minsalud NORMA TECNICA CUIDADOS DE LAS PRIMERAS 4 HORAS DE VIDA: * Debe ser prestada por el médico y el personal de enfermería a. Por el médico : . . . • 5.1.5 Toma de sangre, del extremo placentario del cordón, para tamizaje de hipotiroidismo congénito TSH, hemoclasificación y otras pruebas de laboratorio que puedan estar indicadas. EL TAMIZAJE NEONATAL EN LATINOAMÉRICA