Carta Responsiva del IMSS

CARTA RESPONSIVA
A QUIEN CORRESPONDA.
Bajo protesta de decir verdad, me permito hacer constar por así convenir a mis intereses, y después que las
autoridades de la Escuela de Bachilleres Ricardo Flores Magón Semiescolarizada con clave 30EBH0398E y
registro patronal del IMSS número F545612732-5 me informaron de la necesidad de llevar a cabo los
trámites de inscripción al seguro facultativo del Instituto Mexicano del Seguro Social, es mi voluntad NO
realizar los trámites correspondientes, al mismo tiempo que deslindo de toda responsabilidad presente o
futura a la Escuela de Bachilleres Ricardo Flores Magón Semiescolarizada, a la Dirección de Bachillerato y a la
Secretaría de Educación de Veracruz, así como a su personal, de lo que pudiera derivar de lo anterior.
Asimismo hago constar que lo anterior obedece a que actualmente se tiene la afiliación a:
IMSS por parte de los padres
( )
IMSS por parte del trabajo
Secretaría de Marina
( )
PEMEX
Institución Nacional de Créditos (Banco)
( )
ISSSTE
Seguro Popular
( )
Ejército Mexicano
Otro (especifique) _____________________________________________________
(
(
(
(
)
)
)
)
Nombre del padre/madre/tutor: _______________________________________________
Nombre del alumno (a):______________________________________________________
Grado y grupo: _____________________________________________________________
Firma del padre/madre/tutor: __________________________________________________
Xalapa, Veracruz a ___________ de _________________________ del 20 _______.
ESCUELA DE BACHILLERES “RICARDO FLORES MAGÓN SEMIESCOLARIZADA”
PRESENTE
Bajo protesta de decir verdad, informo que, por no contar con afiliación de seguridad médica con ninguna
institución, es mi voluntad que se realice trámite correspondiente para la afiliación al seguro facultativo que
proporciona el Instituto Mexicano del Seguro Social en la modalidad 32, para lo cual proporciono los
siguientes datos:
Nombre del padre/madre/tutor: _______________________________________________
Nombre del alumno (a):______________________________________________________
Grado y grupo: _____________________________________________________________
CURP del alumno (a): ________________________________________________________
Número de seguridad social proporcionado por el IMSS: ______________________________
Correo electrónico del alumno (a): ______________________________________________
Firma del padre/madre/tutor: __________________________________________________
Xalapa, Veracruz a ___________ de _________________________ del 20 ______.
Se adjunta al presente la constancia de inscripción al IMSS.