Rigidez codo.Tratamiento artroscópico Dr. Luis Pérez Carro. Hospital Clínica Mompía Santander Cirugía artroscópica C. Baker (1991) (Comunicación). Nowicki (1992)(Arthroscopy). J Andrews(1994)(A.J Sports Med). O´Driscoll (Estandarización). VENTAJAS Mejor visualización intraarticular. Menor agresividad quirúrgica. Inicio mas rápido rehabilitación. Definir portales y n.cubital Definir portales y n.cubital Definir portales y n.cubital Cirugía artroscópica SECUENCIA QUIRURGICA Anterior Posterior Gotieras ANTERIOR Procedimientos capsulares Recontorneado óseo -Proceso coronoideo -Fosa radial -Cabeza radial Crear espacio/SinovectomíaCuerpos libres Cabeza radial Extirpar si bloqueo mecánico a la extensión Extirpar si bloqueo a la pronosupinación Extirpar si dolor pronosupinación Extirpar si artrosis Radiocubital proximal Lesion hueso con hueso o espejo McLaughlin ( Arthroscopy 2006) – 5-8 mm Wolfgang A ( Arthroscopy 1999) – Cabeza + 2-3 mm of neck • Fluoroscopia ! Cabeza radial Cabeza radial Osteofito coronoides Procedimientos capsulares Cápsula anterior Déficit importante de extensión Despegamiento capsular. Capsulotomía. Capsulectomía. A mayor eficacia de procedimiento mayor riesgo de lesión ?? Procedimientos capsulares Cápsula anterior Capsulotomía: Ir de medial a lateral: Plano de disección entre cápsula y braquialis es mas fácil en lado medial. Capsulectomía: Zona más peligrosa: Parte distal lateral: Nervio radial no está protejido detrás de la cápsula. Localización: Justo anterior a cabeza radial ¿ No hacerla? Procedimientos capsulares: Grosor Degenerativa: Cápsula delgada Postraumática: Cápsula gruesa Capsula anterior Riesgos Nervio radial Nervio mediano Paquete vascular humeral Recomendaciones Portales proximales Separadores Trabajar posterior al braquial anterior Capsula anterior Distensión: Aumenta la distancia entre hueso y nervios. Mayor seguridad en la colocación portales. Distensión: No aumenta la distancia entre cápsula y nervios. No hay protección en procedimientos transcapsulares. Capsula anterior:Técnica Cirugía artroscópica POSTERIOR Procedimientos capsulares Recontorneado óseo -Proceso Olecraniano -Osteofitos gotieras -Perforación fosa Capsula posterior Cápsula Posterior Deficit importante de flexión Extirpar cápsula posteromedial. Si codo no flexiona más de 90º110º : Extirpación banda posterior de LCM: Este tejido está en el suelo del túnel cubital: Riesgo lesión cubital: Opciones: a)Incisión y aislarlo: Si trasposición aconsejable siempre b)Buscarlo artroscópicamente.... Capsula posterior Establecer visión creando un espacio en fosa olecraniana. Instrumental radiofrecuencia en extirpación de tejido denso cicatricial. Retractor en portal proximal posterolateral. Primero sinovectomía y luego capsulectomía. Extirpación osteofitos. Osteofito olecranon Perforación fosa olecraniana Outerbridge-Kashiwagi procedure Fresa 5 mm en portal central Optica en portal posterolateral 20 mm de diametro Gotiera medial POSTERIOR Riesgos: Nervio cubital (Intraoperatorio/postop) Ligamento colateral ulnar banda anterior Gotiera medial D. S. RUCH, J. SHEN, G. D. CHLOROS, E. KRINGS, A. PAPADONIKOLAKIS Release of the medial collateral ligament to improve flexion in post-traumatic elbow stiffness JBJSVOL. 90-B, No. 5, MAY 2008 Nervio cubital Transponer si flexión <100º o esperas ganar más de 30-40º Antuña, Morrey, JBJS A, 2002 Nervio cubital Capsulectomía extracapsular Srinath Kamineni, Felix H. Savoie III, Neil ElAttrache. M.D. Endoscopic Extracapsular Capsulectomy of the Elbow: A Neurovascularly Safe Technique for High-Grade Contractures Arthroscopy: 2007 Resultados Mayor agradecimiento de la ganancia en extensión Resultados S.J Kim: CORR 2000: 88 pacientes: 92 % buenos resultados 21º extensión- 23º flexión. (44º) 63% dolor 8% > 1 año : Peor resultados Phillips: Arthroscopy 1998: 25 pacientes : 41º Timmerman, Andrews: AJSM 1994: 44º Resultados Resultado bajo anestesia suele ser similar al conseguido Pérdida de movilidad en las 2-4 semanas Mejoría posible hasta el año de la IQ Esperar mejoría 30-40º Los últimos 10º de extensión difíciles de conseguir Complicaciones T Haapaniemi, M Berggren, L Adolfsson. Complete Transection of the Median and Radial Nerves During Arthroscopic Release of Post-traumatic Elbow Contracture. Arthroscopy 1999 J Park, C Cho, J Choi, S Lee, CKang. Radial Nerve Palsy After Arthroscopic Anterior Capsular Release for Degenerative Elbow Contracture Arthroscopy 2007 Complicaciones Recomendaciones 1-No usar presiones altas: Pueden producir rupturas capsulares, extravasación de fluido y obstrucción de la visualización. 2-Visualizar siempre punta del instrumental. 3-Usar retractores para mejorar visualización. 4-Evitar succión al trabajar en cápsula. Recomendaciones Recomendaciones evitar daño Definir la anatomía antes distensión. Distensión : Proteje inserción portales. Distensión: No proteje procedimientos capsulares. Flexionar > 90º. Pronación: Aleja nervio interóseo posterior. No utilizar anestésicos locales. Recomendaciones Casos difíciles: Identificar nervios: Reservado para gran experiencia. Saber donde están y ya está... O ir a buscarlos... Artroscopista novel: Intento de identificar nervios resulta en mayor probabilidad de lesionarlos particularmente en nervio cubital. www.santandershouldermeeting.com