La mejora del flujo de pacientes a través del hospital

Seguridad del Paciente
LA MEJORA DEL
FLUJO DE
pacientes a través del hospital
Escribe
Dr Marcelo Pellizzari
Director Médico Asociado. Director del Departamento de
Calidad y Seguridad. Director de Informática Médica.
Hospital Universitario Austral. Primera institución de
la Argentina con acreditación internacional JOINT
COMMISSION INTERNATIONAL.
11
Para muchos pacientes hacer el recorrido hospitalario para recibir la atención que necesitan, tanto en procesos
ambulatorios, de emergencias, quirúrgicos o de internación; puede ser un verdadero suplicio. Las esperas prolongadas,
los trámites burocráticos, el “estacionamiento” en los pasillos de las salas de
Emergencias porque no hay un solo lugar libre, la demora en las autorizaciones
y la cancelación de servicios conforman
una carrera de obstáculos desmoralizante. En casi todos los casos hay factores comunes: procesos lentos, circuitos
complejos e inentendibles y múltiples
cuellos de botella donde los pacientes
se “frenan” antes de avanzar un casillero
más hasta llegar al final deseado.
Los trabajadores de la salud, por contrapartida, sufren también. No sólo porque reciben las quejas de los pacientes,
sino porque experimentan una fuerte
frustración al ver repetirse día a día los
mismos problemas y la imposibilidad de
responder con mayor celeridad a las necesidades y demandas de los pacientes.
Y no por falta de compromiso. El manejo
en compartimentos estancos de los distintos servicios hospitalarios, la falta de
visión del “proceso de atención” en su
conjunto, intereses económicos encontrados y fallas en percibir las necesidades reales de los pacientes, contribuyen
a un enmarañado proceso de atención.
Por otro lado, los hospitales de agudos que manejan alta demanda en servicios de Emergencia suelen convivir
con un grado de “desorden” propio de la
variabilidad natural que existe en el ritmo de los arribos y las patologías de los
enfermos, que requieren diferentes estudios diagnósticos o distintos tipos de
intervenciones. Esto junto con picos de
demanda que superan la capacidad instalada de los servicios, desestabilizan la
capacidad de respuesta.
Como consecuencia de estos problemas los pacientes no sólo quedan altamente insatisfechos, sino que se ven
expuestos a un mayor nivel de riesgo:
la atención puede no darse en el momento “oportuno”, sin demoras, ni en el
lugar apropiado para manejar adecuadamente su cuadro clínico. También el
centro de salud pierde eficiencia: no es
posible colocar a los pacientes en el lugar apropiado a su cuadro clínico, no se
pueden aceptar derivaciones de nuevos
pacientes o los pacientes se retiran sin
ser atendidos. Adicionalmente se gene12
ra también un lento y costoso proceso
de traslado desde los servicios de Emergencia a otros centros para que puedan
recibir atención1, 2, 3.
Conscientes de la trascendencia que
tiene para la seguridad del paciente evitar el “estacionamiento” de enfermos
en lugares no adecuados para su tratamiento (pasillos, boxes de observación,
salas de espera, etc.), Joint Commission
ha introducido un nuevo estándar a sus
exigencias de acreditación para el área
de Emergencias en el Manual que entró
en vigencia el mayo de 20144. Además
de una serie de definiciones de tiempos
máximos que los pacientes pueden permanecer en un lugar de atención hasta
su ubicación en el sitio adecuado a sus
necesidades, deben establecerse áreas
de descarga de pacientes en espera
(boarding area), donde se asegure un
nivel de atención similar al destino definitivo.
Conseguir un buen flujo de pacientes
a través del hospital no es fácil. Pero hay
algunas herramientas que pueden ayudarnos a acelerar los procesos y hacer
que “todos ganen”, fundamentalmente
los enfermos, que deben recibir la atención en el momento en que lo necesitan y
en el lugar adecuado a la complejidad de
sus condiciones clínicas.
¿PROBLEMAS DE CAPACIDAD O PROBLEMAS DE FLUO?
Este es uno de los primeros interrogantes que debemos plantearnos ante
escenarios de alta demanda de servicios.
La respuesta inicial, la que surge inmediatamente al ver sectores con más pacientes de lo que la oferta instalada puede resolver en tiempo y forma, suele ser
la de aumentar la capacidad: “ampliemos
la guardia”, “pongamos más camas”, “necesitamos más quirófanos”, suelen ser
frases que se escuchan con frecuencia en
esos lugares. Puede ser cierto, pero por
otra parte, ¿cuál es la velocidad con que
procesamos a los pacientes?5.
Si tenemos dos médicos que se ocupan de dos líneas de atención de pacientes y uno de ellos consigue resolver con
la misma calidad los pacientes en la mitad de tiempo, es evidente que este médico “A” duplicará al otro en la cantidad
de pacientes vistos: hay una velocidad
de flujo que está determinada por la velocidad de atención. Sucede que a veces
nos dejamos llevar por la necesidad de
resolver las consecuencias y no las causas de los problemas. Es probable que el
médico “B” (el más lento), genere demoras prolongadas y que se acumulen los
pacientes en la sala de espera. Y si la demanda es grande puede incluso suceder
que la sala de espera quede chica y que
la solución que se nos ocurra sea agrandar la sala de espera. Esto parece ilógico,
pero es lo que muchas veces hacemos
cuando tomamos decisiones sin haber
analizado primero las causas de los problemas. Un caso típico es la extracción
de sangre a pacientes ambulatorios en
el Laboratorio de análisis clínicos: la gran
mayoría de los pacientes acude entre las
7 y las 10 de la mañana y la sala de espera está abarrotada de gente. Hay un pico
de demanda bien definido, motivado en
gran parte por la necesidad de ayuno de
los pacientes. Pero, ¿Es necesario que
todos acudan en ese horario? ¿Sería posible distribuir la demanda en una banda
más amplia de tiempo? ¿Cuál es la velocidad del proceso?, es decir ¿Cuánto tiempo nos lleva cada paciente? ¿Es necesario
ampliar la sala de espera cada vez más, o
ver mejor si no podemos hacer algo para
acelerar el proceso?
Conseguir un buen flujo de pacientes a través del hospital no
es fácil. Pero hay algunas herramientas que pueden ayudarnos
a acelerar los procesos y hacer que "todos ganen"
Recuerdo que en un momento determinado nos propusieron duplicar el tamaño de la sala de espera del Laboratorio, porque ya los pacientes no entraban
y había muchas quejas por las demoras y
porque los pacientes aguardaban su turno parados; en un caso como este: ¿Qué
vamos a hacer?, ¿atacar las consecuencias o las causas? ¿Tenemos problemas
de capacidad o de flujo? Y si es de capacidad, ¿es de la sala de espera o de los
boxes de extracción? Nuestro problema
se solucionó haciendo benchmarking:
vayamos a ver con qué velocidad procesan a los pacientes en el mejor Laboratorio de análisis clínicos. La respuesta fue
contundente: tardábamos un 50% más
de tiempo en procesar a cada paciente.
Por lo tanto, a trabajar en el proceso y
acortarlo. Por ahora no ha sido necesario
ampliar la sala de espera.
FACTORES QUE CONDICIONAN LA
VELOCIDAD DE FLUJO
Hay tres factores que inciden directamente en la velocidad con la cual se
desplazan los pacientes6:
a) La variabilidad clínica: está determinada por las diferentes condiciones
clínicas y de complejidad de los pacientes que se presentan para la atención.
b) La variabilidad profesional: son
las diferentes habilidades y técnicas de
los profesionales que intervienen, como
también los diferentes estilos de atención.
c) La variabilidad de flujo: la cantidad de pacientes que arriban por unidad
de tiempo (día, semana, año).
Esta variabilidad no existiría si todos
los pacientes tuvieran la misma patología
con la misma severidad, todos los profe-
sionales tuvieran las mismas habilidades y todos los pacientes arribaran con
la misma frecuencia horaria. Existe un
caso en el cual esto se da en la realidad,
aunque parezca mentira. Es el Shouldice
Hospital en Canadá. Se trata de un centro quirúrgico que opera sólo hernias
inguinales y en la cual los cirujanos sólo
utilizan la técnica de Shouldice. Se trata
de un centro con un enorme volumen de
actividad (operan unas 7000 hernias por
año), altísimos ratios de satisfacción de
los pacientes, muy buenos resultados y
un proceso completamente estandarizado de atención. Es un éxito desde todo
punto de vista que incluso se expandió
fuera de Canadá.
Lo cierto es que se trata de un caso
aislado y nosotros nos enfrentamos continuamente con una gran variabilidad en
los flujos.
Cuando se analiza las causas de esa
variabilidad, y siguiendo a JE Wennberg7, se distinguen dos grandes grupos:
a) La variabilidad natural: es la propia de los pacientes, que acuden con diferentes condiciones clínicas, distinta severidad y en cualquier momento del día.
Esta variabilidad no se puede eliminar o
suprimir. Pero se puede gestionar estando preparados, porque existen “patrones
de demanda” que son previsibles.
b) La variabilidad artificial: es la originada por la organización de los propios
centros de salud o los profesionales, y
donde entran en juego las prioridades
institucionales o individuales, las distintas habilidades y conocimientos, los estilos de atención, protocolos, etc.
La Figura 1 muestra el patrón de demanda diaria (variabilidad natural) en
el Servicio de Emergencias del Hospital
Austral (atención de adultos). Pueden
apreciarse dos picos bien claros en la
demanda espontánea ambulatoria: entre las 9 y las 12 y otro entre las 17 y las
20 hs, aunque entre ellos se observa una
demanda algo menor pero sostenida,
y una caída significativa desde las 22 y
hasta las 7. Al mismo tiempo el arribo de
pacientes con patologías de urgencia y
con requerimientos de unidades de observación tiene mucha menos variación
a lo largo de la jornada. Estos patrones
no son fáciles de modificar, pero sí nos
permiten determinar la oferta de servicios que le dé respuesta.
La variabilidad artificial es la que
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debemos corregir y en la que es necesario concentrar los mayores esfuerzos:
la meta es reducirla al máximo o incluso
eliminarla. ¿Cuánto afecta cada una de
ellas? Depende del proceso específico
de atención. Por ejemplo el parto vaginal
suele ser una actividad con alta variabilidad natural: es difícil saber con precisión
el día y menos la hora. Por el contrario
la cesárea puede ser fuente de variabilidad artificial, dependiendo de cómo se la
programe: hay veces en que los obstetras
aprovechan para agendar 3 o 4 seguidas,
y esto inmediatamente dispara la necesidad de 3 o 4 camas para esas pacientes y la misma cantidad de lugares en la
nursery para sus recién nacidos. Para la
marcha de las organizaciones la variabilidad artificial suele ser, aunque no siempre, más distorsiva que la natural y finalmente más responsable de los cuellos de
botella y las demoras de atención que la
variabilidad natural.
PRINCIPALES FUENTES DE VARIABILIDAD ARTIFICIAL
En las instituciones de salud existen
varios ejes, sobre los cuáles gira toda la
organización, que juegan un rol clave en
la velocidad del flujo de pacientes: nos
referimos fundamentalmente a todas
las agendas programadas de actividad.
Estas agendas determinan la cantidad y
calidad de ingresos al sistema. Sin dudas
la de mayor trascendencia es la agenda
quirúrgica y en concreto la de cirugía
electiva con internación. Se podría decir
que de alguna manera sobre esa agenda
gira todo el funcionamiento de un hospital con alto volumen quirúrgico. De importancia similar es la agenda de intervenciones obstétricas, que como hemos
visto puede conllevar una actividad combinada de variabilidad natural (parto) y
artificial (cesáreas) que termina impactando sobre distintos sectores. Otra es la
de cateterismo y otros procedimientos
invasivos. De impacto tal vez algo menor
son las agendas ambulatorias tanto para
cirugías sin internación como de las de
consultorio o estudios de imágenes. Toda
agenda programada que ponga en marcha procesos transversales (un mismo
paciente toca diversos sectores) requiere de un alto nivel de coordinación, y fallas en la forma de programar o vicios en
la conformación de la misma, que afecta
de modo directo la velocidad de traslado
de un paciente de un sector a otro.
La clave para lograr que los pacientes
avancen al ritmo que necesitan está en
14
Figura 1: Flujo de demanda diaria de pacientes en el Servicio de Emergencias del Hospital Austral
UA: Urgencias Adultos
DEA: Demanda Espontánea Adultos
HC DE: horario de apertura de las Historias Clínicas (inicio de la atención médica)
asegurar un flujo homogéneo2. De esta
manera es posible atender a los pacientes minimizando los cuellos de botella,
mejorando la eficiencia y dando previsibilidad a procesos complejos. El flujo
homogéneo requiere la eliminación toda
variabilidad artificial y el manejo de la variabilidad natural. Para ello es importante distribuir adecuadamente los ingresos
a lo largo de la semana y de cada día,
generando líneas de igual consumo de
tiempo y complejidad. De esa manera se
evitan picos de demanda artificiales que
no pueden atenderse correctamente.
ALGUNOS EJEMPLOS
¿Qué ocurre con la utilización de los
quirófanos si un equipo quirúrgico decide agrupar todas sus cirugías complejas
en dos días consecutivos de la semana?:
se ocupan muchas horas de quirófano
con cirugías prolongadas y con importantes requerimientos de personal profesional y técnico, insumos, etc. De esta
manera se estresa el quirófano en sus
líneas más complejas y se obliga tal vez a
desplazar otras cirugías menos complejas hacia el resto de los días de la semana.
Y si la cirugía ambulatoria utiliza los mismos quirófanos, vamos a tener los boxes
de recuperación con poca utilización y
al mismo tiempo una alta demanda de
camas: días agitados y días tranquilos,
sectores del quirófano estresados y esos
mismos días otros sectores con poca actividad.
Pero esto puede además repercutir
en las Unidades de Internación General
o de Cuidados Críticos. Supongamos que
tenemos una UTI con 20 camas con una
ocupación promedio del 85 % (17 camas)
y los días en que se concentran esas cirugías complejas requieren 4 camas cada
día. Además, tenemos en promedio 2 ingresos diarios provenientes de la Emergencia o de derivaciones. Tendremos allí
un pico de demanda comparado con los
otros tres días de la semana. Esos días de
4 ingresos complejos será todo un desafío disponer de hasta un 20% del total de
camas para recibir sólo a los postquirúrgicos de ese equipo.
Si por el contrario consiguiéramos
distribuir los ingresos en forma pareja
toda la semana, buscando un promedio
de 2 ingresos diarios, evitaríamos el pico
de demanda de conseguir 4 altas dos
días consecutivos y seguramente podremos manejar mejor la variabilidad natural que se dé en la evolución de nuestros
pacientes ya ingresados y en los provenientes de otros sectores.
En resumen, en ambos casos vemos
abundante variabilidad artificial: se planifican las agendas por la conveniencia
de los equipos quirúrgicos y no se tiene
en cuenta el flujo de pacientes.
EL MANEJO DEL ALTA DE LOS PACIENTES
Un segundo grupo de causas que
puede contribuir a enlentecer el flujo
de pacientes producto de variabilidad
artificial y también de cierta variabilidad
natural en la gestión de las altas. Un deficiente manejo de este proceso actúa
bloqueando hacia atrás las necesidades
de otros pacientes. Si un paciente no se
puede ir de alta, continúa ocupando una
cama y esto hace imposible el ingreso de
un paciente desde la Emergencia o de un
postquirúrgico, lo que tal vez obligue a
suspender alguna cirugía.
Se distinguen 3 grupos de causas por
las cuales se puede enlentecer el flujo en
la internación9:
a) El inicio lento de la atención: existen numerosas razones por las cuales los
pacientes no reciben en forma inmediata, en cuanto arriban, el tratamiento que
requieren. A veces hay demoras en los
procesos clínicos (interconsultas, estudios diagnósticos) o se llevan adelante
acciones que no agregan valor al proceso de atención (traslados, interconsultas
con especialistas) ni a las necesidades del
paciente. Otra razón es la falta de protocolización de los cuidados iniciales de
patologías definidas (la atención inicial
en Emergencias y luego en la Internación
no se basan en criterios previamente
consensuados), lo que lleva a marchas y
contramarchas que hacen perder tiempo a los pacientes. También hay demoras
por razones administrativas: por ejemplo por falta de información en tiempo
real de la disponibilidad de camas.
b) Fallas en los procesos de atención: este segundo grupo de causas se
da una vez ingresado el paciente en una
Unidad de internación. Aquí también se
observan fallas de protocolización de
prácticas o prácticas no sustentadas en
evidencia. Entran en juego estilos “personales” para el diagnóstico, seguimiento y alta de los pacientes. Se realizan
acciones de medicina defensiva o por la
conveniencia de los pacientes. Pero tal
vez de mayor magnitud son los eventos adversos que sufren los pacientes
durante la internación. Según Classen
et al10, uno de cada tres pacientes sufre
algún evento adverso con necesidad de
intervenciones adicionales y un buen
número de ellos prolonga su estadía o
tiene necesidades de subir un escalón de
complejidad.
c) Ineficiente proceso de alta: las
altas requieren de una logística que
muchas veces no está adecuadamente
planificada y se generan errores en la
coordinación de los diferentes grupos
intervinientes por pobre comunicación
entre ellos y poca participación del paciente y su familia. Particular atención
merecen las altas complejas: pacientes
con necesidades especiales: cuidados
domiciliarios, paliativos o derivaciones
a centros de crónicos, donde también
intervienen factores administrativos, de
cobertura de salud, etc. que requieren
todavía una mayor coordinación.
CÓMO ACELERAR EL FLUJO EN LA INTERNACIÓN
Vamos a mencionar algunas acciones
que pueden mejorar la velocidad de flujo
a través del hospital. Pero antes de todo
hay un punto que debe enfatizarse: es
necesario ver al hospital como un todo.
Las soluciones aisladas de los problemas
de flujo no terminan por resolver los problemas, sino que pueden incluso empeorarlo.
a) Agilizar el inicio de la atención:
si queremos que el proceso avance, es
necesario ante todo comenzar rápido y
sin demoras. Dos soluciones con impacto son: 1) la protocolización de los diagnósticos y tratamiento de las patologías
más frecuentes. Especialmente necesario para las consultas en Emergencias de
demanda no programada que requieran
estudios complementarios de Laboratorio y/o imágenes. 2) el desarrollo de las
unidades de observación en guardia. Las
unidades de observación pueden jugar
un rol clave si su actividad se organiza en
vistas a un objetivo preponderante: diagnosticar e iniciar de forma correcta y rápida la atención del paciente. En algunos
países se denomina a la tarea que llevan
adelante estas unidades como “medicina
observacional”. Para que el trabajo sea
de calidad y eficiente, estas unidades
requieren de: un grupo bien definido de
profesionales a cargo, precisión en la
definición de los criterios de inclusión y
exclusión al ingreso de pacientes, la protocolización sistemática de todos los posibles casos, la preparación de documentación estructurada para el registro y las
solicitudes que se generen a partir de las
necesidades del paciente y una descripción detallada de los roles y funciones
de cada uno de los profesionales que
allí se desempeñan. Por lo tanto estas
unidades no son lugares donde se coloca en observación al paciente hasta que
se defina su cuadro, típico caso de dolor
abdominal, sino donde se toman decisiones y se realizan acciones concretas para
acelerar los tratamientos. Para lograr rapidez en las decisiones se minimizan las
interconsultas a especialistas, aunque
previamente se definen con ellos los protocolos correspondientes. 3) Establecer
“objetivos medibles” para cada paciente:
de esta manera se planifica la atención
La clave para lograr que
los pacientes avancen al
ritmo que necesitan está en
asegurar un flujo homogéneo.
De esta manera es posible
atender a los pacientes
minimizando los cuellos de
botella
con metas concretas que deben consensuarse con todos los sectores intervinientes. Aunque en algunos pacientes
complejos estos objetivos vayan cambiando, es de gran ayuda tener en claro
qué es lo que nos proponemos con cada
paciente y que este consenso se explicite en la Historia Clínica y se comunique
a todo el equipo tratante. Por ejemplo:
cuándo se extubará a un paciente, cuándo se iniciará deambulación, tolerancia,
cesación de inotrópicos, etc. 4) Dar visibilidad a la disponibilidad de las camas:
para esto es clave apoyarse en sistemas
de información que nos permitan conocer la disponibilidad on-line de las camas.
Se suele perder mucho tiempo hasta saber qué cama estará disponible porque
no suele haber información centralizada
en tiempo real. Obviamente como en todos los desarrollos de programas informáticos, la calidad de la información para
la toma de decisiones depende de que se
ingresen datos válidos. Pero es clave que
la información sea visible y compartida
por todos los sectores involucrados. Esto
ahorra llamados telefónicos, presiones a
sectores para que liberen camas y permite efectuar estimaciones de disponibilidad en el tiempo. Luego la información
agregada puede dar lugar a distintos
análisis que determinen patrones de utilización y el desarrollo de métricas para
efectuar comparaciones en el tiempo o
con otros. Es ideal que el aumento de la
visibilidad de la disponibilidad de las camas se acompañe de una serie de pautas
para la asignación de las camas que deben estar aprobadas por el cuerpo médico. De esa manera se puede determinar
cuál es la mejor ubicación para ciertos
pacientes y definir por anticipado cómo
resolver situaciones de sobre-demanda.
b) Coordinación del proceso de alta:
la eficiencia con que se realice este último paso es determinante para evitar
un cuello de botella que enlentezca o
incluso detenga el flujo de pacientes que
requieren internación. La coordinación
debe tener dos objetivos bien definidos:
establecer el día y la hora de las altas. Las
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dos tienen un impacto directo en la velocidad de flujo de los pacientes a través
del hospital. La primera además puede
tener un fuerte impacto en el consumo
de días de internación.
El alta es a veces un proceso muy
simple pero otras veces es la resultante
de varios subprocesos donde intervienen profesionales de distintos sectores,
el propio paciente, su familia y en ocasiones la cobertura de salud. Muchos
profesionales priorizan sus propias
conveniencias, o las del paciente, o simplemente carecen de una adecuada visión de proceso donde cada parte debe
aportar lo suyo para llegar a un resultado
deseado. Es por eso que en muchos centros de salud están optando por la figura
de coordinadores de alta: un profesional
o un equipo multidisciplinario de profesionales que trabajando con todos los
que intervienen en cada paciente, pueda
reunir la información y los recursos necesarios para colaborar con los equipos
encargados de dar el alta o incluso dar
ellos mismos el alta en el momento oportuno, sin demoras, pero tampoco antes
de que el paciente esté en condiciones
de egreso. Es clave que los coordinadores de alta tengan el suficiente respaldo
y la confianza de parte de todo el cuerpo
médico responsable. El modelo de médicos hospitalistas puede ser de gran ayuda para lograr este objetivo.
Conviene distinguir dos tipos de
altas: las simples, habitualmente más
numerosas y que corresponden a patologías estándar, y las complejas, menores
en número casi siempre definidas por el
nivel de severidad y comorbilidades de
las condiciones clínicas que padecen los
pacientes. Genéricamente podríamos
decir que la coordinación de altas busca
en las altas simples que el horario sea
el adecuado, y en las complejas que el
enfermo no permanezca internado más
días de los necesarios. En todos los casos
algunas acciones útiles para evitar retrasos en el proceso son:
1) Planificar las altas con suficiente
antelación, incluso desde el ingreso: es
importante tener en claro desde el inicio si el tratamiento de un determinado
paciente culminará con un alta simple o
compleja. Hay un grupo de pacientes que
requerirán cuidados especiales después
del alta, desde el tratamiento anticoagulante en una cirugía de próstata no
complicada, hasta la derivación de un
politraumatizado a un centro de rehabili16
tación de crónicos. En estos casos cuanto
antes se inicien todos los trámites necesarios, más rápidamente se podrán retirar del hospital. En nuestra experiencia
en el Hospital Austral, ha sido muy provechosa la incorporación de un coordinador de altas para los casos que requieren
la resolución de múltiples necesidades
clínicas y administrativas. Una métrica
basal del año 2008 evidenció que entre
la fecha del alta teórica (el momento en
el cual el paciente estaba en condiciones
de alta) hasta el alta real (el momento
en el cual efectivamente se dio de alta)
se perdían más de 3,6 días por paciente.
Gracias al trabajo de este profesional, a
la estandarización de subprocesos dentro del proceso, al ir sensibilizando a cada
uno de los actores intervinientes y al trabajo de coordinación con las coberturas
de salud, se logró reducir ese número a
lo largo de los años. Actualmente todavía nos queda un remanente de 0,89 días
por paciente (Figura 2). De esta manera
los pacientes son trasladados al lugar
más adecuado para su estado clínico con
mínimas demoras, se reduce el riesgo de
que sufran algún evento adverso hospitalario y se liberan camas para el ingreso
de más pacientes para el hospital11.
2) Anticipar estudios complementarios que definen el alta: en no pocas
ocasiones el alta se define con los resultados de laboratorio o de imágenes. Esos
estudios suelen solicitarse la mañana del
alta, para que cuando estén, se pueda
confirmar el alta del paciente. Una vez
que esos resultados estén disponibles, se
sabrá que un grupo de pacientes internados podrá marcharse y otro no. De esta
manera un alta probable puede transformarse en alta fallida. Muchas veces
sería posible adelantar esos estudios, y
el disponer de esa información anticipadamente permitiría dar altas más “tempranas” y poder actuar con celeridad
sobre las causas que demoran el alta de
los pacientes que todavía no estén en
condiciones de hacerlo.
3) Dar mucha visibilidad a la fecha
estimada de alta: una vez fijados y consensuados los objetivos medibles que
guiarán las intervenciones sobre un paciente, se puede determinar la fecha estimada de alta. Una acción sencilla y que
puede ayudar es colocarla en la historia
clínica: de esta manera todos aquellos
que la lean sabrán cuándo el proceso de
atención debería culminar. Pero todavía
más eficaz es que se coloque dentro de
la habitación un cartel que mencione
la fecha estimada del alta e incluso la
hora o un rango horario en el cual el paciente se deberá retirar. De esta manera
los pacientes, familiares y todos los que
ingresen para efectuar algún tipo de intervención pueden quedar advertidos
y recordar qué día y a qué hora debería
Figura 2: “Mejora del Proceso de Alta en pacientes que requieren continuidad del cuidado”
Muchos profesionales priorizan sus propias conveniencias,
o las del paciente, o simplemente carecen de una adecuada
visión de proceso donde cada parte debe aportar lo suyo
para llegar a un resultado adecuado
retirarse el paciente. Se trata de otra herramienta útil que tiene además la virtud
de alertar con claridad a la familia para
que organice todo lo necesario para el
traslado, tanto sea al domicilio, como a
otros lugares de derivación.
4) Salas de pre alta: puede ser también de utilidad para liberar la habitación
y comenzar a prepararla para recibir a
otro paciente el disponer de una sala
de “check out” próxima a la internación
y donde los pacientes puedan esperar
a que todo esté en orden para el alta.
Esta sala debe ser destinada de manera
exclusiva a aquellos pacientes a los que
sólo les resta resolver cuestiones administrativas y no clínicas. Un error en este
sentido haría retroceder el proceso con
el consiguiente incremento del problema. Los reportes acerca de la eficiencia
de esta herramienta no son totalmente
concluyentes. Se trata de una alternativa
que puede funcionar con grupos específicos de pacientes, o para aquellos que
esperan una derivación o documentación antes de retirarse. Esas salas deben
estar bajo supervisión clínica. Nuestra
experiencia no fue del todo positiva en
un ensayo que se efectuó con pacientes
pediátricos.
OTRAS ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL FLUJO
Como fue referido anteriormente las
estrategias que mejoren la velocidad de
flujo de los pacientes nos obligan a tener
una mirada de todo el sistema y las soluciones que deben ser implementadas
teniendo en cuenta los condicionantes
pre hospitalarios y los pos hospitalarios
(Figura 3). La solución a la mejora del
flujo requiere en muchos casos de una
amplia tarea de rediseño de los procesos
de atención a nivel de sistema porque la
atención óptima sólo puede ser prestada
cuando el paciente correcto es tratado
en el lugar correcto con el profesional
adecuado, con la información adecuada
y en el momento oportuno12.
Dentro del Hospital: los problemas
de flujo no se solucionan con aumentos
aislados de capacidad, por el contrario,
generalemente los empeoran porque
trasladan y agrandan los cuellos de botella.Por eso es de capital importancia
conocer el censo diario de pacientes, el
flujo horario y semanal de la demanda,
medir las variaciones y entender en forma completa las características de los
pacientes. También se pueden establecer los patrones de demanda, prepararse para los picos y prever el manejo de
las emergencias de un modo adecuado:
establecer dónde se van a colocar los
pacientes, destinar un quirófano a las urgencias para que se pueda absorber esa
actividad sin interrumpir las líneas quirúrgicas programadas. Y también cono-
cer con qué velocidad se logra procesar
las necesidades de los pacientes en cada
área.
Otras preguntas que necesitan respuestas surgen de la metodología Lean:
¿Se podría reducir el número de pasos
del proceso de atención sin detrimento
de la calidad para acelerar el flujo? ¿Hay
pasos del proceso que no agregan valor
a la atención del paciente, factibles de
ser eliminados? ¿Es posible estandarizar
más: utilizar guías de práctica, órdenes
pre confeccionadas, diagramas de flujo?
¿Se podría disponer de un quirófano sólo
para urgencias? ¿Se pueden separar los
flujos urgentes de los programados?. Resolver adecuadamente este último punto es clave: no es conveniente mezclar
flujos programados y urgentes. A veces
argumentando razones de productividad se tiende a intercalarlos, pero es un
error: ambas agendas funcionarán mal
y los dos grupos de pacientes quedarán
insatisfechos, porque tienen prioridades
distintas.
Fuera del Hospital: no podemos olvidar que el hospital en sí mismo es parte
de una red de atención y por lo tanto es
necesario integrarlo al mapa general del
sistema de salud en el que está inmerso.
Por este motivo pueden ser útiles acuerdos con otros centros de salud, extendiendo la cadena del flujo más allá de
17
los límites de la propia institución, tanto
para la admisión de pacientes como para
la descarga de los mismos. Puede ser útil
analizar el origen y frecuencia de las derivaciones que recibe el Hospital provenientes de otras instituciones, de grupos
médicos, de centros ambulatorios, etc. y
establecer con ellos mecanismos de comunicación, estandarizar la información,
planificar las derivaciones que se reciban
evitando así los picos de demanda, etc.
Así mismo con las coberturas de salud se
pueden prefijar las condiciones de derivación hacia otros centros: tiempos de
pre aviso, detalle de requerimientos específicos tales como: medicación, equipamiento, nivel de complejidad, etc. que
haga más fácil y previsible la tarea de los
sistemas de internación domiciliaria, de
cuidados paliativos o de los centros de
rehabilitación de crónicos. De esta forma
se pueden acortar etapas y conseguir un
mayor dinamismo en el flujo.
CONCLUSIONES:
Los beneficios potenciales de un
buen flujo son muy apreciables. En primer lugar mejores resultados clínicos,
propios de la protocolización basada en
evidencia y de colocar al paciente en el
lugar más adecuado para su condición
clínica, allí donde están los recursos profesionales y tecnológicos acordes con los
que el paciente necesita: siempre es mejor trasladar un paciente a UTI antes que
colocarlo en asistencia ventilatoria en la
Emergencia.
Por otra parte se evitan riesgos y se
mejorar la seguridad de los pacientes: un
enfermo estacionado en una camilla en
un pasillo de la Emergencia, tiene mucho
más riesgo de sufrir una caída, o un error
de medicación por incorrecta identificación.
Otro beneficio indudable es la satisfacción de los pacientes que muchas
veces no comprenden la razón de las demoras, perciben descoordinación y terminan con una fuerte desconfianza hacia
el sistema. La mayor satisfacción de los
pacientes se acompaña también de una
mayor satisfacción del personal.
Por último, la optimización del flujo
mejora la performance económico financiera. El aumento de la velocidad de flujo
a través del Hospital hace posible atender más pacientes, reducir el número de
eventos adversos que prolongan internaciones o que llevan consumir recursos
18
Figura 3: Integración del flujo de pacientes a través de los sistemas pre y pos hospitalarios
Los problemas de flujo no se solucionan con aumentos
aislados de capacidad, por el contrario, generalemente los
empeoran porque trasladan y agrandan los cuellos de botella
adicionales a veces muy costosos.
La incorporación de tareas que con
una metodología definida busque la mejora del flujo a través del hospital y dentro del sistema se está transformando
en una necesidad para las organizaciones de salud. Hoy las acciones reactivas
deben transformarse en proactivas. No
deberíamos perder tiempo buscando
consultorios, boxes o camas libres para
nuestros enfermos, sino hacer que el
sistema “tire” del paciente trabajando
primariamente en la liberación de camas,
consultorios o boxes: privilegiando un
sistema PULL vs PUSH, como nos anima
la metodología Lean.
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