La mejor respuesta a las siguientes preguntas Ie permitira a su dentista darle un tratamiento individual, adecuado a sus necesidades. Nombre: Fecha de nacimiento. Edad _ ~Cu~.~ffi~n~w~~~ Por favor conteste a cada pregunta marcando claramente sf 0 no en la casilla. Cuando tenga dudas, deje la casilla en blanco. 1. 2. ~Se 3. ~Ha encuentra en buen estado de salud ahora? encuentra bajo tratamiento medico? En caso de estarlo, ~Bajo que tipo de tratamiento se encuentra? ~Se SI NO D D D D _ side hospitalizado alguna vez, 0 ha sufrido alguna enfermedad de gravedad? D D _ D D D D D D D D Encasodeco~e~Mafirmativame~e,ex~~ue: 4. ~Ha sangrado excesivamente despues de alguna extraccion dental? 0 si se corta, en cicatrizar mas que antes? (Mujeres) ~Esta Ud. embarazada? En caso de estarlo, ~Cual es la fecha aproximada del parto? ~Usa alguna forma de tabaco? En caso de usarlo, ~Cuanto? ~Bebe alcohol (mas de 2 copas al dial? ~Ha tenido 0 tiene 10 siguiente?: ~ Tarda 5. 6. 7. 8. SI GENERAL Cansancio, debilidad Cambio de peso subito Sudores nocturnos Fiebre persistente PIEL Erupciones, urticaria Cambio de pigmentacion OJOS Cambio en la vision Glaucoma OiDOS Perdida auditiva Zumbido en los oidos NARIZ Hemorragias nasales frecuentes Sinusitis GARGANTA Dolor/ronquera SISTEMA NERVIOSO Apoplejfa/embolia cerebral Dolores de cabeza Convulsiones/Epilepsia Entumecimiento/hormigueo/comezon Mareo/desmayos Tratamiento psiquiatrico SISTEMA RESPIRATORIO Tuberculosis Enfisema Asma/fiebre del heno (alergia) Tos persistente Produccion de flema Tos con flema sanguinolenta Dificultad al respirar cuando esta recostado SISTEMA ENDOCRINO Diabetes Diabetes en su familia Problemas de tiroides/bocio Otros problemas Item 40465 D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D B D D D D D D D D . NO D D CORAZ6NNASOSSANGU~EOS Fiebre reumatica Soplo cardiaco Dolores en el pecho/molestias Problemas cardfacos/ataques Falta de aliento/sofocacion Hinchazon de los tobillos Presion alta de sangre Enfermedad cardiaca congenita (hereditaria) Prolapso valvular mitral Valvula cardfaca artificial Marcapaso Cirugia del corazon Otros problemas HUESOS/MUSCULOS Artritis/reumatismo Extremidades/articulaciones artificiales SISTEMA DIGESTIVO Hepatitis Ictericia (derrame biliar) Ulceras gastricas Cambio en el apetito Excremento negro, sanguinolento 0 descolorido SISTEMA URINARIO Problemas en los rinones Incremento en la frecuencia al orinar (por las noches) Ardor al orinar Secreciones por la uretra Presencia de sangre en la orina Enfermedades venereas SANGRE Mallugaduras/morentones/cardinales facilmente Anemia Transfusiones de sangre OTROS Radioterapia Quimioterapia Tumores 0 protuberancias Cancer VIH SIDA Favor de completar el reves de la hoja SI NO D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D _ D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D 9. l.Es Ud. ALERGICO 0 ha experimentado reacci6n alergica a 10 siguente? Anestesia local (por ejemplo, a la novocaina) Barbituratos/sedantes/pastillas para dormir .. Penicilina/otros antibi6ticos 51 NO 0 0 0 o o o 51 NO 0 o o o o 51 Aspirina 0 codefna.......................................................................... 0 Medicamentos del grupo sulfonamida (sulfa) 0 Otras alergias 0 NO o o o 10. l.Esta Ud. tomando algo de 10 siguiente?: Antibi6ticos/medicamentos que contengan sulfa........ Diluyentes sanguineos Medicina para la presi6n de la sangre.. Medicina para la tiroides Cortisona/esteroides............................................................................ Medicina antihistaminica/medicina para las alergias/remedios para el resfriado .. 0 0 0 0 0 o o Tranquilizantes Insulina/otros medicamentos para la diabetes Drogas recreativas (no medicinales) Digitalis/otros medicamentos para el coraz6n Nitroglicerina Aspirina Otros medicamentos 51 NO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Si contesta afirmativamente a cualquiera de las preguntas anteriores, de una Iista de los medicamentos y las dosis que esta tomando: 1. _ 2. 3. 4. _ _ _ 11.l.Hay alguna enfermedad, condici6n 0 problema no mencionado anteriormente que Ud. crea necesario comunicarnos? 0 l.Hay alguna actividad que su medico Ie prohiba? De ser asi, explique: _ 12. Nombre de su medico Telefono _ 13.l.Ha tenido algun problema serio asociado con algun tratamiento dental anterior?: 14. l.Lo pone nervioso el tratamiento dental? No Un poco _ ,Moderadamente Exlremadamente 16. l.Ha tenido tratamiento por alguna enfermedad periodontal (enfermedad en las encfas, piorrea, infecci6n con ulceracfon en las mucosas de la boca)?: De haberla tenido l.Cuando fue? 17. l.Ha tenido 0 tiene 10 _ _ siguiente?: DIENTE5 BOCA Encfas sangrantes 0 ulceras (atlas) Sabor desagradable/mal aliento Ardores en la lengua/labios Ampollas frecuentes en labios/boca........... Hinchaz6n/protuberancias en la boca........... Ortodoncia (frenos, ganchos, aros) l.Se muerde el interior de las mejillas 0 los labios? Problemas de mandibula (l.Le truena?) Dificultad al abrir 0 cerrar la mandibula 51 NO 0 0 o o 0 0 0 0 0 0 0 o o o o o o o 51 NO Dientes flojos.................................................................................. Sensibilidad a las cosas calientes Sensibilidad a las cosas frias. Sensibilidad a 10 dulce Sensibilidad al morder l.Se Ie aloja la com ida entre los dientes? Aprieta/rechina los dientes Desviaci6n en los dientes.............. l.Ha notado cambios en los dientes al morder? 51 NO 0 o o o o o o o o o 0 0 0 0 0 0 0 0 HIGIENE ORAL l.Usa 10 siguiente?: Cepillo 0 Hilo dental 0 Enjuague con fluoruro.......................................................................... 0 Otro tipo 0 o o o o l.Cuantas veces al dia se cepilla los dientes? l.Como es su cepillo?) Suave 0 Mediano 0 _ Duro 0 De acuerdo a mis posibilidades, he contestado 10 mas correctamente posible las preguntas anteriores. Si en algun momenta existe un cambio en mi salud Firma del paciente, padres 0 tutor 0 en los medicamentos que estoy tomando, 10 informare a mi dentista en mi pr6xima cita. Fecha _