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Instituto de Bioética
y Ciencias de la Salud
Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria.
PRESENTACIÓN DEL CURSO
E INTRODUCCIÓN A LA BIOÉTICA
Rogelio Altisent
Médico de familia. Centro de Salud Actur Sur
Graduado en Bioética. Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud.
Profesor asociado de la Universidad de Zaragoza.
TABLA DE CONTENIDOS
1. PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO ......................................................................2
2. CLARIFIQUEMOS IDEAS ..................................................................................................................5
3. LO QUE DEBEMOS SABER ...............................................................................................................9
3.1. NACIMIENTO Y DESARROLLO DE LA BIOÉTICA ....................................................................................9
3.2. LOS PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA Y ESCUELAS FILOSÓFICAS ..............................................................13
3.3. LA ÉTICA CLÍNICA Y LOS COMITÉS DE ÉTICA EN INSTITUCIONES SANITARIAS.................................................18
4. ALGUNAS CUESTIONES PRÁCTICAS..........................................................................................21
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5. RECAPITULANDO.............................................................................................................................24
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Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria.
1. Presentación y metodología del curso
El objetivo de esta actividad es proporcionar una formación básica en
bioética que permita introducir el razonamiento ético en la práctica clínica
del profesional que aspira a trabajar con excelencia. Aprender a justificar
los comportamientos y a fundamentar las decisiones es precisamente una
de las metas que se propone la pedagogía de la bioética, lo cual constituye
sin duda una tarea muy humana que supone un valor añadido del que la
atención sanitaria está especialmente necesitada.
Este curso se compone de un total de 10 unidades docentes impartidas
por un grupo de profesores que combinan la experiencia docente y la
asistencial:
1)
Introducción a la Bioética. (R. Altisent)
2)
La ética clínica en el contexto de la Atención Primaria. (R. Altisent)
3)
Metodología del análisis de casos en Ética clínica. (N. Martín)
4)
Confidencialidad y secreto profesional. (MT. Delgado)
5)
Consentimiento informado en la práctica clínica. (N. Martín)
6)
Ética de la prescripción. (R. Córdoba)
7)
Investigación en Atención Primaria. (J. Jiménez Villa)
8)
Cuidados Paliativos. (J. Porta)
9)
Farmacoeconomía y Ética clínica. (R. Garuz)
10) Ética y baja laboral. (M. Melguizo)
Todas las áreas que se van a estudiar son ciertamente relevantes en la
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tarea asistencial, aunque se han dejado otras igualmente importantes, por
la necesaria limitación que impone una actividad de estas características. El
curso requiere una dedicación estimada de unas 40 horas en total (7,6
créditos del Sistema Español de Acreditación de la Formación Médica
Continuada), con una media de 4 horas por unidad.
Está dirigido preferentemente a profesionales que desarrollan actividad
clínica en atención primaria, sin embargo también será de utilidad para
cualquier persona que esté interesada en la ética aplicada a las ciencias de
la salud. El curso se ha diseñado para que sea compatible con una
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dedicación profesional intensa en tiempo y esfuerzo, por lo que se aconseja
vivamente una distribución dosificada de las tareas a lo largo de varios
meses, evitando la congestión del trabajo. En concreto, los coordinadores
del curso recomiendan realizar una unidad semanal, repartida entre dos o
tres “sentadas”. Así, se sugiere estudiar 2 unidades al mes –dejando un
margen para el descanso o para imponderables- de modo que el curso se
pueda realizar con holgura en unos 5 meses.
Se ha extendido la idea de que los problemas éticos originados por las
nuevas tecnologías son los que acaparan la atención de los estudiosos de la
bioética, pero ésta es una perspectiva sesgada e insuficiente. Una mirada
más honda sobre lo que atañe a la salud humana nos ofrece un teatro de
operaciones más rico y generoso. En el contexto de la Atención Primaria se
establece un original encuentro entre el paciente y el profesional donde, día
a día, se suscitan y se afrontan preguntas de calado ético, quizá en voz baja
pero no por ello con menos relevancia y significado. De ahí que la Medicina
de Familia y la Atención Primaria no pueden estar ausentes en un desarrollo
maduro de la bioética.
Cada unidad se compone y desarrolla de acuerdo con los siguientes
apartados:
Objetivos
Clarifiquemos ideas
Lo que debemos saber
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Algunas cuestiones prácticas
Recapitulando
Con el objetivo de facilitar la inmersión en la correspondiente materia,
en cada unidad encontrará 5 preguntas de auto-evaluación. Al hacer click
sobre
la
respuesta
que
se
considere
más
adecuada
se
recibe
automáticamente la corrección y un comentario explicativo. Estas 5
cuestiones tipo test tienen, por tanto, una finalidad didáctica para reforzar
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el estudio de la correspondiente unidad temática, pero no se tienen en
cuenta en la evaluación final del curso.
La evaluación final, necesaria para obtener la acreditación del Sistema
Nacional, se compone de un total de 30 preguntas tipo test que estarán
accesibles en la red para responder durante un periodo de tiempo limitado,
lo que se anunciará oportunamente a los alumnos matriculados.
En el material de cada unidad se ofrecen referencias que permitirá
profundizar en las respectivas cuestiones, en función de los intereses del
alumno.
No se trata de leer sin más los textos de cada unidad, se pretende que
esta actividad docente en su conjunto le brinde la oportunidad de “pensar” y
reflexionar sobre su trabajo diario, desde los diferentes ángulos que ofrece
cada unidad, teniendo en común la perspectiva de la ética que impregna
toda la jornada de un profesional de la salud. Aunque el esfuerzo intelectual
es inherente a cualquier aprendizaje, esto no ha de ser incompatible con el
disfrute. En contra de lo que a veces se ha dicho, la actividad filosófica –y
este curso versa en buena parte sobre ética filosófica aplicada a las ciencias
de la salud- no tiene porque ser algo aburrido, y al contrario, puede llegar a
ser una actividad intelectual estimulante y de enorme atractivo. Por ello, le
invitamos a gozar de las horas que va a dedicar a esta actividad, pero para
lograrlo es muy importante crear un clima de estudio adecuado, reservando
y planificando con seriedad el tiempo que requiere. En otras palabras, en
esta temporada de dedicación al curso, al aplicar conceptos éticos a su
práctica habitual, usted podrá desarrollar algo parecido a la creatividad
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propia del artista, pero teniendo en cuenta que la inspiración es una pieza
que no se caza por casualidad, o como decía Flaubert: el talento no es otra
cosa que una larga paciencia.
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2. Clarifiquemos ideas
En el lenguaje coloquial y también en el contexto profesional se
pueden escuchar expresiones como las siguientes:
•
esta persona no tiene ética
•
es éticamente inaceptable hacer esto (está mal o es incorrecto hacerlo)
•
¿qué dice la ética sobre este problema?
•
esta solución es aceptada por la ética profesional.
Son frases en las que utilizamos el término “ética” con diferente
significado. Es importante clarificar a qué nos referimos o de qué estamos
hablando cuando conversamos sobre estas cuestiones, pues cuando no se
tiene un esquema conceptual bien definido se genera confusión y es difícil
dialogar o deliberar de manera constructiva.
Conviene conocer y diferenciar al menos estas tres acepciones del
término “ética”:
a) Ética como juicio moral intuitivo. Es el conocimiento espontáneo que
tenemos acerca del valor ético de un comportamiento humano. Es lo
que podemos denominar como percepción moral espontánea, de la
que es capaz cualquier persona que ha alcanzado el “uso de razón”.
Es, por ejemplo, la valoración prácticamente intuitiva que se realiza
cuando se afirma que dejar las historias clínicas en un lugar abierto al
acceso general es éticamente incorrecto, o cuando se dice que es
inaceptable que un médico reciba un incentivo a cambio de recetar
un determinado medicamento. Es evidente que para ejercer este
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conocimiento moral espontáneo no es necesario tener estudios de
ética, bastan las convicciones. De hecho, hay personas que sin haber
asistido a una sola clase de ética poseen una gran sensibilidad y
madurez moral, incluso superior a alguien que haya cursado estudios
de alta especialización en esta materia.
b) Ética como juicio moral analítico y razonado. Nos estamos refiriendo
al análisis ético de un comportamiento que se apoya en una
argumentación sistemática para intentar explicar por qué algo está
bien o mal, es correcto o incorrecto. Aquí es donde se sitúa la
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bioética y la ética filosófica, entendidas como disciplinas académicas
que estudian el “porqué” de una valoración ética y cuáles son las
razones que fundamentan un juicio moral. Por ejemplo, sostengo que
está mal dejar las historias clínicas al acceso general, sin la adecuada
garantía de confidencialidad, y a continuación explico las razones que
fundamentan esta afirmación: porque supone un serio riesgo de
lesión para la autonomía y la privacidad de los pacientes, etc.; es
decir, doy razones de mi valoración ética. Ante el caso de una
prescripción realizada a cambio de un incentivo afirmamos que es
contrario a la ética, y pasamos a explicar el porqué de esta valoración
negativa: supone una vulneración de la independencia profesional
que puede afectar al principio de beneficencia, e incluso al de
autonomía al introducir un sesgo que el paciente desconoce y
probablemente no aceptaría…
c) Ética como conjunto de normas establecidas en el ámbito de una
profesión. En este nivel vamos a situar lo que entendemos como
Deontología profesional.
Por ejemplo, siguiendo el caso anterior
sobre el inadecuado manejo de las historias clínicas sabemos que el
Código de Ética y Deontología Médica, en su Capítulo IV, Art. 14
establece el secreto médico como un derecho del paciente a la
intimidad. En el caso de los incentivos a la prescripción también
disponemos de documentos deontologicos que señalan el deber moral
del médico de prescribir con independencia y sentido económico1.
Acabamos de definir lo siguiente: a) el conocimiento moral intuitivo, b)
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la ética filosófica, c) la deontología profesional; y ahora añadimos una
cuarta área de obligaciones: d) el derecho.
1
Un ejemplo lo tenemos en la Declaración de la Comisión Central de Deontología Sobre la libertad de
prescripción del médico (1998) Aprobada por la Asamblea General del consejo General de Colegios de Médicos de
España y Publicada en O.M.C. 62, febrero de 1999. En este documento de dice textualmente: La libertad de
prescripción implica también atender a los aspectos económicos de las decisiones médicas. El médico no puede
olvidar que el dinero con que se han de pagar sus prescripciones no es suyo, sino del paciente o de las instituciones
que las toman a su cargo, y que ha de hacer de él un uso racional. Un aspecto muy significativo del respeto que ha
de manifestar hacia ellos es el de no dilapidar su dinero. Y ese dinero se dilapida cuando se prescriben remedios de
precio bajo pero de calidad mediocre, lo mismo que cuando, a igual eficacia, se prescribe la intervención más cara.
El deber deontológico de prescribir con racionalidad y economía obliga al médico a ser plenamente independiente
de condicionamientos que limiten su libertad de hacer en cada caso lo mejor, también lo mejor económico, por su
paciente y por quien asume sus gastos.
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Mientras la ética se interroga sobre el juicio moral de una determinada
conducta en sí misma: esto está bien o mal, las leyes - el derecho civil,
penal, o administrativo- se ocupan de analizar el mismo hecho desde otra
perspectiva, la de garantizar el respeto de los derechos de los demás
componentes de la sociedad, llegando a la sanción si ello fuera necesario.
Solemos decir que el derecho lo constituyen las leyes que los ciudadanos de
una determinada colectividad están obligados a cumplir y tiene como objeto
garantizar una convivencia pacifica.
Hay comportamientos éticamente reprochables sobre los que la ley no
siempre se pronuncia, y cuando lo hace, aplica una lógica diferente a la que
maneja la ética. Un ejemplo: aceptamos que la mentira es inmoral, pero el
derecho no se pronuncia sobre una mentira a no ser que perjudique de
manera comprobable los derechos de otra persona, como sería un caso de
fraude; está claro que una cosa es el bien personal (ética) y otra diferente
el bien social (derecho). Dicho en otras palabras, lo que puede ser relevante
o grave para la ética, no ha de ser necesariamente regulado, por esta única
razón, por el derecho.
Las dos primeras maneras de entender la perspectiva ética [conceptos
a) y b)], tienen un tronco común que se diferencia muy bien del deber
normativo plasmado en códigos o leyes [conceptos c) y d)], capaces de ser
exigibles
por
una
autoridad
externa
a
la
persona
que
tiene
la
responsabilidad de la decisión. Podemos decir, simplificando, que en el
ámbito de la ética respondemos ante nuestra conciencia, mientras que en el
de la ley civil respondemos ante los tribunales. La deontología profesional
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se sitúa en el intermedio de la senda normativa que camina entre la ética y
el derecho; así vemos cómo el Código de Ética y Deontología Médica tiene
diferentes tipos de artículos según su rango en la escala de deberes:
a) Unos de carácter pedagógico: dando recomendaciones para la
formación en la calidad moral del profesional [pe. Art.7: relación de
confianza; Art.18: calidad humana y científica de la asistencia]
b) Otros son más imperativos y exigibles, pudiendo ser objeto de
sanción disciplinaria por parte de la corporación médica que se
autoimpone ante la sociedad un nivel de exigencia superior al que
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señala la legislación civil [pe. Art. 39 sobre las publicaciones
científicas donde se considera contrario a los deberes deontológicos
del médico dar a conocer de manera sensacionalista procedimientos
de eficacia todavía no determinada, o las publicaciones repetitivas].
c) Algunos artículos con doble carácter legal y deontológico son la
versión en lenguaje deontológico de un precepto legal, obligando por
un doble motivo: legal y ético [pe. Art. 10 sobre el derecho a la
información actualmente legislado en la Ley de Autonomía del
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Paciente2, vigente en España desde mayo de 2003]
2
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica.
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3. Lo que debemos saber3
3.1. Nacimiento y desarrollo de la bioética
Se reconoce la paternidad del vocablo al oncólogo Van Rensselaer
Potter (fallecido a los 90 años, el 6 de septiembre de 2001) quien acuñó el
término “bioética” en 1970 mientras iba a trabajar en su bicicleta al
laboratorio en la Universidad de Wisconsin (USA). Potter tenía un profundo
sentimiento de responsabilidad por el futuro del planeta, dando mucha
importancia a la ecología y al compromiso personal en una integración de
valores y biología. Se trata de una actitud ante el medioambiente que
merece ser recordada y actualizada, pero hay que decir que posteriormente
la bioética ha adoptando en la práctica un enfoque que engloba el estudio
de las cuestiones éticas en el campo de la biología, de la salud y las ciencias
biomédicas. La mayoría de los autores entienden la bioética como ética
filosófica aplicada a las ciencias de la vida. De tal manera que, aunque no
se identifique con la ética médica y la deontología de las profesiones
sanitarias se observa una tendencia a englobarlas por la fortuna mediática
que ha logrado el término “bioética”.
Algunas características de la bioética a tener en cuenta son las
siguientes:
a) El carácter académico. Se trata de una disciplina susceptible de
docencia e investigación, con rango de ciencia humanística y, por
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tanto, con vocación para el análisis sistemático y crítico de las
cuestiones éticas. La bioética se diferencia en sentido estricto de la
doctrina deontológica que se contiene en un código, pero puede
jugar un papel importante en su fundamentación, explicación y
actualización.
3
En este apartado se han utilizado algunos fragmentos reelaborados de los siguientes textos:
- Altisent R, Martín Espíldora MN, Serrat Moré D. Ética y Medicina de Familia. En: Martín Zurro, Cano Pérez JF,
eds. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica (5ª edición). Barcelona: Elsevier, 2003; 285-306..
- Altisent R, Delgado MT. Bioética en Medicina Paliativa: principios generales. En: Gómez Sáncho M (director).
Avances en Cuidados Paliativos. Curso de Formación a distancia (tomo III, tema 95). Las Palmas de Gran Canaria:
GAFOS, 2003; 585-599.
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b) El carácter interdisciplinar. Atañe a todas las profesiones que de
algún modo se encuentran implicadas en los campos de la salud y
la biología, y además en el ámbito de la asistencia sanitaria
incorpora a los pacientes o usuarios. De igual modo se encuentra
vinculada al derecho y a la política, y así se puede hablar de bioderecho o bio-jurídica y bio-política, en la medida que los temas de
estudio se acaben traduciendo en normas jurídicas o sean objeto de
debate social y político.
c) La vinculación a la ética filosófica. Tal como se ha explicado la
bioética se puede definir como filosofía moral (sinónimo de ética
filosófica) y por tanto en su seno se pueden observar diferentes
tendencias o corrientes de pensamiento (utilitaristas, personalistas,
deontologistas, contractualistas, etc.). Dicho de otro modo, la
bioética no es un pensamiento único acerca de los problemas
morales de la biología, y por tanto no es del todo adecuado afirmar,
por ejemplo, que “la bioética considera que la clonación terapéutica
es o no es aceptable”. En dependencia de los presupuestos
filosóficos de los que se parte se puede llegar a juicios en ocasiones
opuestos, aunque en muchos casos sea posible el consenso. El
valor añadido es que cuando hay formación en bioética se aprende
a diseccionar los argumentos y a precisar con fundamento y
transparencia las razones que dan soporte a una decisión, lo cual
permite un diálogo constructivo y un asesoramiento responsable.
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En la configuración de la bioética como disciplina, tal como hoy la
conocemos han contribuido tres factores históricos bien conocidos, que se
pueden resumir del siguiente modo:
•
El progreso científico. En las últimas décadas asistimos a una
continua aparición de avances científico-técnicos que en el campo
de la medicina han alcanzando grandes éxitos en la lucha contra la
enfermedad. Pero algunos logros también se convierten en una
amenaza para el ser humano. La ciencia y los científicos necesitan
un mapa de principios morales que les oriente en el servicio a la
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humanidad, porque no todo lo técnicamente posible es éticamente
admisible. La medicina es especialmente sensible a todo ello
cuando se ve capaz de sustituir funciones orgánicas vitales (diálisis,
trasplantes, nutrición parenteral), o cuando se enfrenta a serias
cuestiones éticas en el comienzo de la vida (aborto, técnicas de
fecundación
asistida,
terapia
genética,
diagnóstico
prenatal,
clonación) o en el tramo final de la biografía (técnicas de soporte
vital y de reanimación, obstinación diagnóstica o terapéutica,
eutanasia, suicidio asistido). Está claro que la tradicional actitud del
médico tendente a hacer todo lo que está en su mano precisa de
una cuidadosa reinterpretación desde el momento en que hoy las
posibilidades reales de perjudicar al paciente tienen un alcance que
hace unos años eran impensables.
•
Los derechos del paciente. El paciente es cada vez menos
paciente. Los ciudadanos han asumido un mayor protagonismo en
los cuidados de su salud, adoptando una actitud menos pasiva y
más crítica ante la autoridad médica. Se podría resumir este punto
diciendo que asistimos a una eclosión de los derechos del paciente
acorde con los valores de las democracias participativas, la defensa
de los derechos humanos y el nacimiento de los movimientos de
consumidores. Hoy no es admisible ni ética ni legalmente el
despotismo médico, algo que la beneficencia hipocrática hubiera en
cierto modo justificado desde su interpretación paternalista. El
conocimiento médico se ha fragmentado y el intenso proceso de
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especialización ha favorecido una atmósfera de despersonalización
en la atención sanitaria que produce también un reflejo de
desconfianza en los pacientes. Todo esto ha transformado el estilo
de la relación clínica en el fondo y en la forma, colocando a los
profesionales en la tentación de la medicina defensiva, en cuya
prevención la ética desempeña un papel determinante.
•
Nuevos modelos de organización en la atención sanitaria. La
proclamación
del
derecho
a
la
protección
de
la
salud
sin
discriminaciones es sin duda motivo de orgullo para una sociedad y
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un valor moral que lógicamente implica a los profesionales de la
salud. La protección social que garantiza la atención sanitaria es un
logro histórico de las sociedades avanzadas y una manifestación de
progreso moral. La asistencia sanitaria se presta cada vez más en
instituciones que tienden a organizarse como empresas de servicios
y los facultativos pueden ver limitadas sus facultades por los
gestores. Se generaliza la práctica de la medicina en equipos
interdisciplinares. Se introducen conceptos de calidad asistencial y
se
hacen
necesarios
nuevos
modelos
para
garantizar
la
competencia profesional en un área de conocimiento como la
medicina que se renueva en pocos años. La cultura médica
incorpora el criterio de eficiencia que se convierte en un requisito
para la equidad en la prestación de los cuidados de salud. Los
recursos son limitados y la demanda ilimitada. En fin, se podría
resumir este punto diciendo que la teoría de la justicia tiene mucho
que decir al médico en su práctica clínica y esto es una novedad a
la que debe hacer frente la ética médica.
Estos elementos configuran un nuevo escenario, donde el argumento
central que más nos interesa es la relación clínica. La tendencia tradicional
de la ética médica ha sido enfocar las cuestiones entre el paciente y el
médico, pero ciertamente entran en escena otros protagonistas que hoy son
imprescindibles: la comunidad (la familia y la sociedad) y la organización
sanitaria (el equipo y la institución sanitaria). Es evidente que la medicina
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se ha transformado en un mundo mucho más complejo de lo que era hace
tan sólo dos generaciones. Se están planteando nuevas preguntas lo cual
exige nuevas respuestas que en ocasiones no resultan sencillas. Es aquí
donde asistimos al nacimiento de la bioética como disciplina, como ética
filosófica aplicada a los nuevos desafíos que plantean las ciencias de la
salud y de la vida.
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3.2. Los principios de la bioética y escuelas filosóficas
Actualmente ya forma parte de la cultura médica manejar los llamados
principios de la bioética4:
•
Beneficencia: principio que se encamina a que la actuación del
médico sea beneficiosa para su paciente, lo cual obliga a una
ponderación de riesgos y beneficios donde la opinión del paciente no
es ajena. El bien del paciente no se agota en la mera corrección
técnica del comportamiento profesional, supone también el respeto a
la
persona.
Existe
un
cierto
paralelismo
entre
principio
de
beneficencia y el concepto de indicación médica, de modo que puede
haber varias opciones aceptables o beneficiosas que respeten este
principio, entre las que no se puede descartar la abstención, pero
ninguna es en sí misma obligatoria, mientras que, como se verá al
hablar del principio de no maleficencia, la contraindicación siempre es
imperativa.
•
Autonomía: principio que conlleva el respeto a la libertad y
responsabilidad del paciente, quien valora lo que considera bueno
para él. Presupone la capacidad de decisión, jugando un papel
importante el sistema de valores del paciente - lo que para él es
importante en la vida-, y el modo en que es informado de su
situación por el profesional. El médico debe evitar el paternalismo, es
decir, decidir en lugar del enfermo, y ser respetuoso con su voluntad,
buscando
honestamente
el
consentimiento
tras
haberle
proporcionado una adecuada información.
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•
Justicia: principio que exige tratar a todas las personas con la
misma consideración, sin hacer discriminaciones. Tiene en cuenta que
la vida y la salud son bienes personales, pero con sustanciales
vínculos comunitarios. La justicia se refiere a la sociedad en general y
también a las personas que se sitúan en torno al médico y al
paciente. La aplicación de este principio no se logra con la igualdad
matemática, sino con equidad, es decir, protegiendo más a quien
4
Estos principios serán tratados de nuevo en diferentes temas a lo largo del curso, adaptados al contexto específico
que se analice.
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más lo necesita, y esto no sólo en la macro-distribución de recursos
económicos sino también en la dedicación de tiempo de consulta por
parte del profesional.
•
No maleficencia: principio que se basa en la máxima de “primum
non nocere” -ante todo no hacer daño-, lo cual es equivalente a
procurar que la vida y la salud de cualquier ser humano sea tratada
con el mínimo decente de atención y cuidado. Incluye el no agredir,
pero
además
evitar
la
futilidad
y
la
utilización
de
medios
desproporcionados, por ejemplo lo que entendemos por obstinación
diagnóstica o terapéutica, y tiene mucho que ver con el concepto de
contraindicación médica. Es más fuerte la obligación de no hacer el
mal que la de hacer el bien, ya que no estamos obligados a hacer el
bien (beneficencia) a una persona en contra de su voluntad, pero sí a
no hacerle daño.
Podríamos decir que en el campo de juego de la relación clínica se
deciden la beneficencia y la autonomía, mientras que el principio de justicia
y el de no-maleficencia actúan como árbitros, que dejan jugar observando
desde un nivel superior, señalando y garantizando un tipo de obligaciones
que se han calificado como ética de mínimos, que no dependería de la
voluntad de las personas que están jugando en el campo.
Estos principios actualmente pueden ser citados tanto en una sesión
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clínica como en una publicación científica para justificar o criticar una
decisión. Pero todo esto es algo de reciente incorporación que merece la
pena ubicar en su contexto histórico. Veíamos que la bioética empieza a
arraigar con fuerza en los comienzos de los años 70 en Estados Unidos
donde se producen una serie de acontecimientos que conviene tener
presentes.
En 1974 el Congreso de los Estados Unidos creó la National
Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research, con el encargo de que identificara los principios éticos
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básicos que deberían dirigir la investigación biomédica. Cuatro años más
tarde esta comisión hizo público el Informe Belmont donde se propusieron
los tres principios fundamentales que hoy se han hecho populares:
autonomía, beneficencia y justicia, de los cuales se derivan respectivamente
el procedimiento del consentimiento informado en la investigación con seres
humanos, la ponderación de riesgos y beneficios, y la selección equitativa
de los sujetos de experimentación. Se trata, por tanto, de una propuesta
que no contemplaba directamente la ética clínica.
Pensando ya en los problemas éticos relacionados con la medicina
asistencial,
Beauchamp y Childress publicaron en 1979 un libro que viene
ejerciendo una enorme influencia en el desarrollo de la bioética a nivel
mundial: Principles of Biomedical Ethics, donde se ofrece un modelo ético
basado en los principios del Informe Belmont (añadiendo el principio de nomaleficencia) aplicable a la resolución de dilemas éticos en la práctica
asistencial. En este momento se configura la tétrada de principios que ya es
un clásico de la bioética. Estos autores buscan un procedimiento para la
resolución de casos donde se puedan encontrar y dialogar las diferentes
tradiciones
morales
que
conforman
el
pluralismo
sociológico
contemporáneo. La empresa intelectual es muy atractiva y atrevida desde el
momento que parte de las diferentes convicciones de los autores. Tom
Beauchamp es utilitarista y James Childress deontologista. El utilitarismo
fundamenta la moralidad en las consecuencias y el deontologismo en los
principios. Para conciliar posiciones tan distanciadas recurren a Sir David
Ross un profesor de filosofía de Oxford fallecido en 1971, que define los
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deberes prima facie como aquellos que son obligatorios de manera absoluta
mientras no entren en conflicto entre sí a la hora de ponerlos en práctica,
momento en el que se podría justificar la excepción. La fórmula que
proponen Beauchamp y Childress ha tenido éxito en cuanto que se ha
universalizado un esquema de análisis y una terminología que facilita el
diálogo. Sin embargo, no se puede afirmar que su método garantice el
pleno consenso de las tradiciones morales. De hecho, la solución que estos
autores adoptan cuando los principios entran en conflicto consiste en
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justificar las excepciones únicamente por las consecuencias, resultando al
fin una ética utilitarista maquillada con adornos deontologistas5.
La tétrada de principios de la bioética constituyen según sus autores
un intento de alcanzar una regla de oro de aceptación universal, después
del disenso explicitado en torno al juramento hipocrático en la segunda
mitad del siglo XX, ya que no se podían dejar las decisiones éticas de la
medicina en función únicamente de opiniones personales o de las
circunstancias culturales. Es cierto que las culturas ejercen una enorme
influencia en los códigos morales, pero aceptar que absolutamente todos los
valores morales están en función de las características culturales supondría
anular la capacidad de crítica intercultural e incluso intracultural. Cuando la
vara de medir la moralidad sólo la tiene la propia cultura se cierran las
puertas al progreso moral. Cuando un régimen político fundamentalista
dictamina la segregación social de las mujeres de acuerdo con la tradición
de la mayoría de la población, según la teoría ética del relativismo cultural
la actitud de Occidente debería ser la de limitarse a constatar esta
peculiaridad. En el fondo la sociología pasa a ocupa el lugar de la ética.
Llegados a este punto nos encontraríamos con que algo tan esencial
para el juicio moral en bioética como es la dignidad y los derechos humanos
fundamentales pasarían a ser el resultado de un acuerdo según la teoría del
Contrato Social. Esta doctrina filosófica defiende el pacto social como una
necesidad para la coexistencia pacífica de los hombres. En el ámbito político
esto funciona bien pero el problema viene cuando el pacto se convierte en
la única fuente de moralidad. Una critica demoledora al Contrato Social
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podría llegarle precisamente desde la medicina al recordar que no queda
garantizado que en la negociación del acuerdo estén presentes todos los
afectados, llevándose la peor parte del contrato los más débiles (niños,
enfermos, ancianos, incapacitados, incultos, etc.) que son precisamente los
más necesitados de protección y los que no suelen acudir a la mesa de
negociación. Un buen ejemplo lo tenemos en Atención Primaria cuando
comprobamos la facilidad con que nos deslizamos hacía los cuidados
5
Argumento muy acertadamente desarrollado por Diego Gracia en su obra Procedimientos de decisión en ética
clínica. Madrid: Eudema, 1991; p 35.
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inversos, prestando más atención a
quienes más demandan, que no
siempre son los que más lo necesitan.
Una corriente filosófica que sí presta un sólido fundamento a la
dignidad humana sería el personalismo ontológico, que considera a todos
los seres humanos igualmente valiosos, definiendo a la persona como fin en
sí mismo y por tanto nunca utilizable sólo como medio.
La bioética debe tener en cuenta las convicciones de los agentes
morales y las consecuencias de las acciones, pero quedaría incompleta si no
se prestara atención a las cualidades que el buen profesional debe
desarrollar en su trabajo diario para hacer efectivo el empeño por cultivar la
dignidad humana. De hecho, Beauchamp y Childress, a pesar de ser autores
principialistas, describen en su obra las virtudes que se corresponden con
los principios, las normas y los ideales éticos, pero no llegan a incorporar lo
más sustancial de la ética de la virtud: que la moralidad de las acciones
repercute también en quien las realiza. Lo expresaba muy bien Platón en
Gorgias cuando afirmaba que la injusticia perjudica también a quien la
comete, incluso en mayor medida que a la víctima; o también Kant cuando
decía que el mentiroso llega un momento en que es incapaz de distinguir la
verdad y la mentira. Digámoslo de manera positiva: quien actúa justamente
beneficia a los demás, pero también sale mejorado como persona e
inclinado a seguir actuando con justicia.
Existen amplios campos de acuerdo entre las diferentes corrientes
filosóficas, pero también importantes diferencias6. La gran aportación de la
bioética en su faceta más académica consiste en ofrecer instrumentos de
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dialogo para construir consensos y clarificar divergencias.
6
Para profundizar en la interpretación de los principios de la bioética se puede consultar la obra editada
por Raanan Gillon: Principles of health care éthics. Chichester: John Wiley & Sons, 1994, donde se
analiza el diferente modo de entender y aplicar la beneficencia, la autonomía o la equidad desde las más
variadas tradiciones morales o filosóficas. Recientemente el Journal of Medical Ethics (1 October 2003;
Vol. 29, No. 5) ha publicado un número en homenaje a este autor donde se analizan estas diferencias
interpretativas a partir de casos prácticos
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3.3. La ética clínica y los comités de ética en instituciones sanitarias
Resulta práctica la clasificación que diferencia entre macro, meso y
microbioética. Hablaremos de macrobioética cuando nos situamos en las
cuestiones de ámbito social, como son la distribución de recursos y los
aspectos normativos o legislativos de las políticas sanitarias y de las
cuestiones bioéticas (donación de órganos, reproducción asistida, clonación,
etc.). En este nivel podríamos situar también la fundamentación teórica o
filosófica (meta-ética), y su aplicación en el tratamiento general de los
grandes temas (estatuto del embrión, eutanasia, investigación clínica, etc.).
La microbioética se refiere a las cuestiones éticas en el entorno de la
relación clínica con agentes identificables (paciente, médico, familia,
enfermera, etc.) donde se toman decisiones a la cabecera del paciente. En
este nivel juegan un papel importante tanto las actitudes como los
problemas de decisión, además de la capacitación del profesional.
Luego nos quedan otras cuestiones de localización intermedia también
muy relevantes para la ética, como pueden ser el trabajo en equipo, la
relación del médico con la comunidad o con la industria farmacéutica, donde
intervienen colectivos o equipos profesionales y se puede hablar de
mesobioética. Las tres perspectivas de la bioética son complementarias e
interdependientes, pero también es cierto que esta diferenciación resulta
útil a la hora de ponderar y establecer prioridades docentes.
La microbioética sería prácticamente sinónimo de ética clínica, que es
el área que aborda este curso de manera preferente: confidencialidad,
consentimiento informado, prescripción, cuidados paliativos, métodos para
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la toma de decisiones. Mientras que otros temas estudiados se sitúan a
medio camino con la mesobioética: análisis económico de las decisiones
clínicas, prescripción, gestión de la baja laboral, ética de la investigación.
En el marco de la ética clínica hay que situar los Comités de Ética
Asistencial. Pero previamente conviene clarificar que en el ámbito de las
instituciones sanitarias hay que diferenciar dos tipos de comités que han
visto la luz en las últimas décadas: por un lado los comités de ética de la
investigación y, por otro, los comités de ética asistencial. Desde 1990 en
España contamos con la Ley del Medicamento, que establece la regulación
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de los ensayos clínicos, exigiendo el informe de un comité ético de
investigación clínica (CEIC) debidamente acreditado. Posteriormente, en
1993, un Real Decreto sobre requisitos para la realización de ensayos
clínicos reguló la acreditación de los CEIC por la autoridad sanitaria de la
comunidad autónoma. La historia de los actuales CEIC viene precedida por
los comités de ensayos clínicos, al amparo de un Real Decreto de 19787.
El desarrollo de los llamados comités asistenciales de ética (CAE) es
algo más reciente en España, al menos de forma regulada. A estos comités
se les han encomendado desde sus inicios tres funciones que ya son
clásicas y se siguen considerando primordiales: la docencia de la ética, la
elaboración de recomendaciones éticas y el asesoramiento en casos que
plantean problemas éticos de decisión.
Los esbozos de los CAEs se pueden situar en los EE.UU. hacia 1960,
cuando el primer centro de diálisis que se estableció en Seattle confió a un
comité la toma de decisiones en el acceso de los pacientes a los aparatos de
diálisis, que en aquellos primeros momentos eran insuficientes. En 1968 se
creó un comité en la Facultad de Medicina de Harvard para establecer la
definición de muerte cerebral, ante lo que constituía un problema ético
ligado al desarrollo tecnológico de la medicina. En 1976 acontece en los
EE.UU. el famoso caso de Karen Ann Quinlan, una joven en coma profundo
por ingesta de alcohol y barbitúricos, cuyos padres solicitaron desconectar
la ventilación asistida. El Tribunal Supremo de Nueva Jersey dictaminó que
autorizaría la demanda si, tras la constitución de un comité de ética en el
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hospital
donde
estaba
ingresada
la
paciente,
éste
confirmaba
la
irreversibilidad del coma. Fue a partir de los años ochenta cuando se
produce una espectacular extensión de comités en los EE.UU., pasando del
1% de los hospitales norteamericanos en 1982 al 60% en 1987.
Los primeros CAE en hospitales públicos españoles nacen en los
primeros años 90, en su mayoría al impulso de las primeras promociones
del
Máster
actualmente
7
de
en
Bioética
torno
de
a
la
40
Universidad
hospitales
Complutense
cuentan
con
de
un
Nos remitimos a la Unidad 7. Investigación en Atención Primaria, para ahondar en estas cuestiones
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Madrid;
CAE
en
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funcionamiento. Hay que mencionar, sin embargo, una experiencia pionera
del Hospital de Sant Joan de Deu de Barcelona, que en 1974 marcó un hito
en la historia mundial de los CAE.
En el ámbito de la Atención Primaria el desarrollo de comités de ética
asistencial es aún escaso. Son pocos los CAE que trabajan para toda una
demarcación sanitaria, incluyendo tanto el hospital como la atención
primaria y los CAE exclusivos para AP son todavía experiencias singulares,
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aunque alentadoras, y su extensión está pendiente de debate.
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4. Algunas cuestiones prácticas
Con el fin de mostrar un ejercicio de estilo de lo que puede ser el
análisis de una cuestión práctica desde la perspectiva de la ética clínica
veremos a continuación algunos fragmentos de un artículo8 donde se
analiza la ética de la actividad preventiva en la consulta de atención
primaria:
El análisis ético de la actividad preventiva que corresponde realizar a los profesionales de atención
primaria es un lugar privilegiado para comprobar de qué modo la ética clínica aplicada al ámbito de la
medicina de familia puede hacer aportaciones significativas a la bioética más clásica, de marcado acento
hospitalario.
En el marco de la prevención aplicada en una consulta de atención primaria, la popular tétrada de
principios bioéticos adquiere una singular perspectiva. El principio de beneficencia exige que, antes de
realizar una actividad preventiva, se debe garantizar que tiene un soporte en pruebas correctamente
evaluadas. La efectividad de las pruebas de detección o de las intervenciones propuestas debe haberse
demostrado con un adecuado grado de evidencia para evitar molestias inútiles o perjuicios a sujetos que,
por otra parte, quizá no demandaban esa asistencia, lo cual es una exigencia del principio de no
maleficencia.
No siempre es fácil diferenciar el principio de beneficencia y el de no maleficencia, que puede
interpretarse como una exigencia básica del primero. En el ámbito de la prevención, la beneficencia
puede recomendar la actuación y la no maleficencia la abstención de intervenir. Por ejemplo, la vacuna
de la rubéola está indicada de manera sistemática en la población infantil, lo cual es expresión del
principio de beneficencia, pero estaría contraindicada en una mujer embarazada, en función del
principio de no maleficencia…
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En una prueba de detección de sangre oculta en heces con el objetivo de detectar tempranamente un
cáncer de colon, es evidente que no tendría la misma consideración ética un falso positivo en un paciente
asintomático que solicita la prueba a su médico de familia, que un falso positivo de una prueba solicitada
por iniciativa del médico o en una campaña de detección masiva en la población. El coste psicológico de
un error de esta naturaleza es un riesgo que un paciente asume libremente al solicitar la prueba,
mientras que en el caso de una campaña de cribado en la comunidad se considera que los responsables
sanitarios habrán evaluado previamente que los riesgos están justificados por los beneficios,
considerando al grupo social como si de un individuo se tratara.
Tampoco podemos olvidar el llamado fenómeno de etiquetaje (labeling), que se produce cuando la
detección de verdaderos positivos se traduce en un efecto negativo sobre la calidad de vida de los
pacientes. Un ejemplo muy claro lo tenemos en el caso de la hipertensión; se ha comprobado que
personas que habían llevado una vida completamente normal, después de haber sido diagnosticadas de
hipertensión, aumentan sus tasas de absentismo, independientemente de su situación clínica o de la
respuesta al tratamiento.
El principio de autonomía reclama el respeto hacia la libertad del paciente para elegir y tomar sus
propias decisiones, pero esto exige proporcionar la información adecuada sobre una determinada
medida preventiva, lo cual no deja de ser un auténtico desafío profesional, en el que no se pueden
establecer pautas rígidas. La autonomía del paciente opera sobre las alternativas que le ofrece el
profesional, es decir, sobre el terreno de la beneficencia o, dicho en otras palabras, sobre la variedad de
8
Altisent R, Brotons C, Gonzalez R, Serrat D, Gracia D, Júdez J. Ética de la actividad preventiva en atención
primaria. Medicina Clínica 2001; 117: 740-750. Este artículo forma parte de la serie “bioética para clínicos”
publicada en la revista Medicina Clínica los años 2000 y 2001, dentro de un proyecto docente impulsado por la
Fundación Ciencias de la Salud de Madrid.
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indicaciones disponibles, con diferentes posibilidades de éxito. Sin embargo, lo que no sería aceptable es
que la autonomía del paciente pueda decidir sobre la no maleficencia, ya que la contraindicación no
depende de la voluntad de las personas. Es decir, una persona puede rechazar lo indicado, pero no puede
exigir lo contraindicado. Proponer que el respeto escrupuloso de la autonomía del paciente exige
transmitirle información sobre todas las opciones disponibles, con sus diferentes probabilidades de éxito
y los correspondientes riesgos, puede presentarse como una misión imposible. Ante este planteamiento,
que ha suscitado críticas y escepticismo, hay que decir con claridad que lo imposible no es moralmente
exigible. La relación clínica debe estar presidida por el sentido común y la racionalidad, en un clima de
confianza que en atención primaria lleva al paciente a acudir a un determinado profesional, que es quien
debe hacer un ejercicio de prudencia para decidir el modo de informar a un determinado paciente y en
unas determinadas circunstancias: características personales del paciente y de su entorno,
disponibilidad de tiempo, etc. Como criterio práctico se recomienda proporcionar la suficiente
información para garantizar decisiones responsables. Esto no es sólo una cuestión de cantidad, sino
también de calidad.
La equidad, entendida como justicia distributiva, es el principio que conduce a intentar que todos los
pacientes tengan acceso a las mismas medidas de prevención. Esto supone no hacer discriminación en la
oferta de oportunidades, lo cual no es tarea fácil cuando pensamos en las diferencias socioculturales que
se pueden observar entre los usuarios del sistema sanitario.
Hay pacientes que parecen desaprovechar los recursos invertidos, lo cual choca con el ideal de la
eficiencia, estrechamente vinculado a la equidad en la distribución de un recurso tan escaso como es el
tiempo del profesional, pues el tiempo perdido con un paciente deja de ser invertido en otro. Hay
pacientes que plantean un problema ético que se presenta como un enfrentamiento entre el derecho a la
autonomía personal y el deber profesional de justicia. Aunque ésta es una situación que actualmente se
presenta con relativa frecuencia, es ciertamente algo novedoso en la historia de la ética médica. Al
prestar atención sanitaria se observan diferencias entre los pacientes que pueden catalogarse como
resultado de la mala fortuna por lotería natural o social, pero hay otras situaciones que son el producto
de algún tipo de conducta donde han intervenido el mérito y la responsabilidad personal. Aunque
intuitivamente estos criterios deberían ser de algún modo valorados a la hora de establecer prioridades,
algo ineludible en un Sistema Nacional de Salud, en la práctica la cuestión no resulta nada sencilla y es
especialmente sensible cuando el profesional debe tomar decisiones que afectan a pacientes que se
atienden de forma continuada, con quienes se suelen establecer relaciones humanas cordiales. Hay
casos, además, donde la influencia negativa del entorno social (educación, publicidad, marginalidad,
etc.) ha sido determinante para el desarrollo de un determinado estilo de vida pernicioso para la salud,
como puede ocurrir con las dependencias de tóxicos, de manera que se podría interpretar que la
comunidad también debe asumir su responsabilidad a la hora de invertir recursos y determinar
prioridades.
Se presenta a continuación el análisis de un caso práctico equiparable
a situaciones que probablemente usted ha podido vivir en primera persona
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en más de una ocasión:
Don Santiago, de 45 años, acude a su centro de salud solicitando tratamiento para su obesidad (índice
de masa corporal [IMC] = 34). Le recibe su médico de familia, el Dr. Agudo, que le realiza una revisión
y confirma la impresión de que se trata de una obesidad primaria. Además, el paciente refiere hábito
tabáquico desde los 18 años, consumiendo actualmente 20 cigarrillos al día. Tras informarle sobre la
conveniencia de suprimir el tabaco y explicar la necesidad de reducir la ingestión, aumentando el gasto
calórico con mayor actividad física, el Dr. Agudo deriva al paciente a la consulta de la enfermera doña
Blanca para realizar el seguimiento según el protocolo establecido. Se programan citas quincenales y
posteriormente mensuales. El paciente ha decidido posponer la supresión del tabaco. Al cabo de 4 meses
la enfermera observa que el peso se mantiene, tras ligeras pérdidas que vuelve a recuperar, y tiene
sospechas de que D. Santiago no es sincero en el modo de relatar la observancia de la dieta
recomendada. Casualmente recibe la confirmación de su intuición a través de los comentarios de un
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familiar del paciente. La enfermera doña Blanca comenta el caso con el Dr. Agudo y, ambos de acuerdo,
deciden distanciar las citas, dedicando cada vez menos tiempo e interés al paciente.
La dificultad de modificar hábitos dietéticos y el fracaso en el tratamiento de la obesidad a medio y,
sobre todo, a largo plazo es una experiencia sobradamente conocida en los equipos de atención
primaria. Es inevitable la reflexión sobre la rentabilidad del tiempo y recursos dedicados a pacientes
que, como don Santiago, parecen adoptar una actitud poco responsable. Se trata, por tanto, de un
conflicto clásico entre la autonomía del paciente y la justicia que reclama responsabilidad social por
parte del profesional. Sin embargo, la deliberación nos permite superar el mero dilema ético, suscitando
de nuevo el análisis de la actitud como cuestión ética. ¿Estaría justificada la actitud de estos
profesionales dando prácticamente por terminado el tratamiento de la obesidad al sentirse frustrados
con este paciente? Para responder a esta pregunta es necesaria más información de la que ofrece el
enunciado del caso; sin embargo, habría que plantearse la necesidad de profundizar en el contexto
sociofamiliar y en las motivaciones del paciente. Éste sería el resultado de una adecuada actitud
profesional en atención primaria de salud que conduce a analizar las razones que ayuden a comprender
lo que le ocurre de verdad a don Santiago, sin dejarse influir por comentarios ajenos a la relación
clínica. Una correcta actitud influye de manera sustancial en el desarrollo y en la calidad de lo que
constituye la parte exploratoria de la entrevista clínica, y esto es una cuestión ética de primer orden que
no se puede minusvalorar.
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A la hora de establecer los perfiles del problema puede ayudar notablemente la aplicación de un modelo
de cambio que permite definir cuál es el estadio de la disposición del paciente. No es lo mismo tratar la
obesidad con el paciente en una fase de precontemplación, cuando hay una posición claramente cerrada
a modificar la conducta, que intervenir en una fase contemplativa, en la que hay una apertura sincera al
cambio. Estos criterios pueden influir de manera decisiva a la hora de resolver un problema como el de
este caso, a la luz del principio de equidad, pues la eficiencia de la intervención será diferente según la
fase del proceso de cambio en que se encuentre el paciente. La intervención sobre estilos de vida que
perjudican a la salud, como ocurre con la conducta dietética, requiere altas dosis de motivación y de
persuasión, así como capacidad para llegar a acuerdos cooperativos con el paciente en un clima
esperanzador. Cuando llega un paciente a la consulta por primera vez sin conciencia de tener especiales
problemas y se le realiza la historia clínica se pueden detectar uno o varios factores de riesgo o hábitos
no saludables. En este momento es cuando existe el peligro de estigmatizarlo, hasta el punto de que el
paciente puede salir de la consulta con un sentimiento de culpabilidad. Se lograría de este modo que una
persona que acude a visitar al médico por un problema banal salga sintiéndose mal, y cada vez que
vuelve se le refuerce ese sentimiento: usted es un fumador, un obeso, un sedentario, etc; hasta que el
paciente decida no volver a la consulta y, peor aún, siga con su hábito no saludable o con su riesgo
intacto. Estas habilidades para la comunicación pueden parecer a primera vista un conjunto de
elementos meramente técnicos; sin embargo, una visión más profunda permite captar su significado
ético. Basta pensar en el caso de don Santiago para comprobar que el curso de acción de las posibles
soluciones al problema planteado estará mediatizado por la experiencia y la cualificación del Dr. Agudo
y de la enfermera doña Blanca en el modo de conducir la entrevista clínica, que de este modo se
convierte en una cuestión ética operativa, diferenciada de la actitud profesional y del problema ético de
la toma de decisión. No sólo hay que decidir lo correcto, también hay que saber hacer correctamente lo
correcto.
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5. Recapitulando
El término “ética” procede de la palabra griega “éthos” que significa
costumbre o conducta, y tiene etimológicamente un significado equivalente
al término “moral” que deriva del latín “mos, moris”. Aunque ambas
palabras tienen un mismo significado, a la moral en ocasiones se le atribuye
una connotación teológica, mientras que la ética se aplica más en un
sentido civil o secular. Sin embargo, en la práctica se pueden utilizar
indistintamente para referirse a la disciplina filosófica que estudia mediante
la razón “cómo debemos vivir”, tal como diría Sócrates, considerado como
el primer gran filósofo moral.
La ética filosófica, también denominada filosofía moral, es la disciplina
que estudia la moralidad de los comportamientos libres. Se trata de buscar
un razonamiento sistemático sobre cómo debemos vivir y porqué. Se
pretende dar razones y respuestas del porqué una acción es buena o mala,
correcta o incorrecta. La Ética como ciencia filosófica, y por tanto también la
bioética, se somete de este modo a la crítica de la razón. Nos interesa
mucho subrayar que en bioética es muy importante este “porqué”, que de
hecho subyace y aparecerá de manera recurrente a lo largo de este curso.
El término “deontología”, viene del griego déon, deontos, que significa
deber, obligación; por lo que etimológicamente sería casi sinónimo de ética
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y moral. Pero hay que hacer algunos matices ya que históricamente la
Deontología se ha utilizado para referirse al conjunto de deberes de una
profesión expresado en un código de normas éticas que afectan a los
profesionales de un determinado colectivo. Un Código Deontológico ha sido
oficialmente aprobado por la corporación correspondiente (Colegio de
Médicos, de Enfermería, etc.), que por encargo de la sociedad recibe la
misión de velar por la calidad del ejercicio de la profesión y su prestigio
social, recibiendo para tal fin el reconocimiento como institución de derecho
público.
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El Derecho lo constituyen las leyes que los ciudadanos de una
determinada colectividad están obligados a cumplir. El Derecho tiene
vínculos con la ética o por lo menos debería tenerlos en su fundamento,
pero en la práctica pueden darse leyes inmorales. Por tanto, no se debe
confundir
legalidad
y
moralidad,
aunque
sería
deseable
la
máxima
coherencia entre ambas. Mientras la legalidad mira al fuero externo de las
personas, la ética mira más hacia el fuero interno, a la conciencia. La moral
suele ser más exigente que el derecho, que tiende a señalar unos mínimos
en la organización de las libertades que garanticen la convivencia pacífica.
La sociología es la disciplina dedicada a estudiar cómo es la realidad
social y no cómo debería ser, por tanto no es fuente de moralidad en
sentido estricto.
Resumiendo, la bioética no es una cuestión de sentimientos, ni de
intuición, tampoco de empirismo social, y aunque pueda parecer fuerte
decirlo, ni siquiera de convicción. Es cuestión de razón y de razones. De ahí
que los principios puedan ayudar a deducir y explicar el porqué de las
decisiones, en una valoración que necesita tomar en consideración las
motivaciones de las personas, los hechos y las consecuencias de las
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