SegurodeResponsabilidadCivilProfesionalparaloscolegiadosdel ColegiodeIngenierosTécnicosdeObrasPúblicaseIngenierosCiviles CITOPIC PÓLIZA ContratadaporelColegiodeIngenierosTécnicosdeObrasPúblicaseIngenierosCiviles, atravésdeIBERBROKCorredoresdeSeguros,conlacompañíaZURICHparaelaño2015. Asegurados:Cada uno de los Colegiados del Colegio Tomador del seguro que, estando legalmente habilitados para el ejercicio de su actividad, hayan solicitado estar dados de alta en la póliza CoberturaparalasSociedadesProfesionalesMonodisciplinaresformada por ITOP con ampliación de cobertura CoberturaparalasSociedadesMultidisciplinares,respecto a la actividad profesional propia del ITOP de un colegiado con esta ampliación contratada Objetodelseguro/DescripcióndelRiesgo Indemnizaciones que pueda resultar civilmente responsable el Asegurado conforme a derecho, por daños corporales y materiales, perjuicios que de lo anterior se deriven, así como por los daños patrimoniales primarios ocasionados involuntariamente a terceros por actos negligentes, errores u omisiones profesionales que deriven del ejercicio de la profesión de la prestación de servicios en el desarrollo de su actividad profesional como Ingeniero Técnico de Obras Públicas. ActividadObjetodeCobertura El ejercicio de la actividad de Ingeniero Técnico de Obras Públicas, para la cual esté legalmente habilitado de acuerdo con los estatutos, disposiciones y reglamentos vigentes. Efectodelseguro A las 00h del 01 de Enero de 2015 a las 24h del 31 de Diciembre de 2015 GarantíasySumaMáximaAsegurada Responsabilidad Civil Profesional por siniestro, asegurado y año: Defensa y Fianza: Garantías Adicionales: RC Explotación, RC Patronal (sublímite de 150.000,00 € por víctima) y RC Locativa Daños a Expedientes con sublímite de 100.000 € por siniestro y año Inhabilitación Profesional por mes (máx. 18 meses): Inclusión de la actividad de Coordinador de Seguridad y Salud Inclusión de Responsabilidad Civil por contaminación accidental Límite agregado anual PÓLIZA: 3.250.000,00 € Incluido Incluido Incluido 2.000 € Incluido 150.000 € 60.000.000,00 € ÁmbitoTerritorial:Mundial excluyendo USA y Canadá ÁmbitoTemporal:Claims made-Reclamaciones durante el periodo de la póliza. Retroactividad ilimitada. Franquicia:Sin franquicia excepto en Pérdida de Documentos que será 15% del valor del documento Solicitud de adhesión a la póliza suscrita por el CITOPIC 1. Datos personales Apellidos Nombre D.N.I. Nº Colegiado ______________________________ _____________________________ _________________ _________________ Población Provincia email ______________________________ _____________________________ _____________________________________ IBAN ES __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ Titular de la cuenta _____________________________________________________________________________________________________ 2. Datos bancarios OPCIONES DE COBERTURA (Señalar la opción que se ajuste a su perfil profesional) A- Funcionarios en exceso de la póliza de la Administración c 66,18 € B- Funcionarios / Asalariados c 245,95 € C- Funcionarios o asalariados y ejercicio libre c 338,78 € D- Ejercicio Libre c 424,45 € E- Peritos Judiciales c F- Sobreprima para ampliar límite a 4.500.000 € por siniestro c 10% derechos de visado mín. 5€ por peritación 108,00 € Para altas y/o ampliaciones que se realicen por primera vez, el solicitante declara no tener conocimiento fehaciente de ningún hecho o circunstancia que pudiera dar lugar a una reclamación. Fecha: ___ / ____ / ________ Firma: ____________________________________________________ El firmante declara que las declaraciones contenidas en esta solicitud son verdaderas y completas. Además, se compromete a informar inmediatamente por escrito de cualquier modificación relevante que se produjera en la información descrita. El cliente expresamente autoriza la comunicación de los datos facilitados a nuevas compañías aseguradoras, distintas de aquella en la que se contratará la póliza, para poder ofrecerle una cobertura continua y adecuada a sus intereses, en caso de vencimiento, cancelación o no renovación de las pólizas contratadas, por causas no imputables a la Correduría, o por encontrar condiciones más ventajosas para el cliente. Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA To be completed by the creditor A cumplimentar por el acreedor SEPA Direct Debit Mandate Referencia de la orden de domiciliación: ________________________________________________________________ Mandate reference Identificador del acreedor : ___________________________________________________________________________ Creditor Identifier Nombre del acreedor / Creditor´s name Colegio de Ingenieros Técnicos de Obras Públicas e Ingenieros Civiles Dirección / Address Calle José Abascal, 20. 1 Código postal - Población - Provincia / Postal Code - City - Town 28003 Madrid País / Country España Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera. By signing this mandate form, you authorise (A) the Creditor to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the Creditor. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within eigth weeks starting from the date on which your account was debited. Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank. Nombre del deudor/es / Debtor’s name (titular/es de la cuenta de cargo) Dirección del deudor /Address of the debtor __________________________________________________________________________________________________ To be completed by the debtor A cumplimentar por el deudor __________________________________________________________________________________________________ Código postal - Población - Provincia / Postal Code - City - Town __________________________________________________________________________________________________ País del deudor / Country of the debtor __________________________________________________________________________________________________ Swift BIC (puede contener 8 u 11 posiciones) / Swift BIC (up to 8 or 11 characters) Número de cuenta - IBAN / Account number - IBAN En España el IBAN consta de 24 posiciones comenzando siempre por ES Spanish IBAN of 24 positions always starting ES Tipo de pago: Pago recurrente o Pago único Type of payment Recurrent payment or One-off payment Fecha – Localidad:__________________________________________________________________________________ Date - location in which you are signing Firma del deudor: __________________________________________________________________________________ Signature of the debtor TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE. UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA. ALL GAPS ARE MANDATORY. ONCE THIS MANDATE HAS BEEN SIGNED MUST BE SENT TO CREDITOR FOR STORAGE.