Actualización Actuación ante un niño con retraso en el crecimiento

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Actuación ante un niño
con retraso en el crecimiento
J. Guerrero Fernández y R. Gracia Bouthelier
Servicio de Endocrinología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
Puntos clave
• La definición de hipocrecimiento debe hacerse en
presencia de una estatura inferior al percentil 3
(–2 DE) o ante una talla por debajo del potencial
genético marcado por los padres.
• El diagnóstico de talla baja exige una extensa
anamnesis y una concienzuda exploración física,
en busca de cualquier dato que oriente entre la
multitud de causas.
blarse de hipocrecimiento, si su estatura es inferior a –2 desviaciones estándar (DE) (percentil 3). Una segunda definición
evalúa el factor más importante del crecimiento de un niño: la
determinación de la velocidad de crecimiento, que obliga a establecer también el diagnóstico de hipocrecimiento si ésta se sitúa por debajo de –1 DE (percentil 25). Una tercera, de carácter biológico, deriva de analizar la talla del niño en el contexto
del potencial genético esperado por la talla media de los progenitores (talla genética o diana). Otras definiciones no válidas
desde un punto de vista estrictamente médico, están afectadas
por expectativas sociales, como “demasiado bajo para jugar al
baloncesto” o “ser el más bajo de la clase”.
• El factor más importante que evalúa el crecimiento
de un niño es la determinación de la velocidad de
crecimiento, de modo que podrá hablarse también
de talla baja si ésta se sitúa por debajo del percentil
25 (–1 DE).
• Retraso constitucional de crecimiento y desarrollo
y talla baja familiar representan las causas
principales de hipocrecimiento en cualquier ámbito
de la práctica médica.
Un motivo de consulta frecuente en atención primaria es la talla baja en un niño. A este motivo real de consulta hemos de
añadir la “talla baja” que, en realidad, no lo es, esto es, la que
preocupa a los padres por ser normal-límite y que deriva de la
necesidad de una estatura socialmente aceptable. Aunando
ambos problemas, el médico de atención primaria debe enfrentarse al estudio de las tallas realmente bajas definidas posteriormente, así como a las antiguamente denominadas “variantes de la normalidad”, talla baja familiar y retraso constitucional de crecimiento y desarrollo que, como tales, no requerirían
ningún tipo de estudio ni tratamiento pero que hoy día algunas
de ellas pueden responder a causas realmente patológicas.
Este trabajo pretende establecer las premisas para el diagnóstico etiológico del hipocrecimiento, comenzando con una
adecuada definición y prosiguiendo con la pauta que seguir.
Patogenia
El crecimiento somático normal es consecuencia de la interacción entre factores genéticos, nutricionales (calorías, proteínas,
calcio, minerales, vitaminas, oxígeno), hormonales (hormona del
crecimiento [GH], hormonas tiroideas, insulina, hormonas sexuales) y psicosociales (autoestima, actitud positiva, “sentirse amado”, sensación de seguridad), y su acción en el hueso. La función
de los factores hormonales en este proceso depende de la edad y
del estado de desarrollo. Así, los factores más relevantes en el
control del crecimiento fetal son el tamaño uterino, el estado nutricional materno, la insulina, el factor de crecimiento similar a la
insulina (IGF) y su proteína transportadora (IGFBP); la GH y las
hormonas tiroideas apenas intervienen en este período, lo que
queda ilustrado clínicamente por la talla y el peso al nacimiento,
normales en la mayoría de los lactantes con deficiencia de GH e
hipotirodismo congénitos. Desde el nacimiento, y de forma más
notoria a partir de los 6 meses de edad, la GH y las hormonas tiroideas junto con la nutrición y la insulina, causan el crecimiento
lineal posnatal que, sin embargo, va disminuyendo progresivamente (aproximadamente 25 cm el primer año, 12 cm el segundo, 8 cm el tercero y 4-7 cm/año, posteriormente). En la pubertad, los esteroides sexuales (testosterona y estrógenos) actúan
en conjunto con la GH, las hormonas tiroideas y la nutrición, y
generan la aceleración del crecimiento conocida como “estirón
puberal” (8,3 cm/año en niñas y 9,5 cm/año en niños). Por último,
el crecimiento se detiene después de la pubertad, debido al cierre epifisario inducido por el estrógeno de ambos sexos.
Definición de hipocrecimiento
Etiología del retraso en el crecimiento
Las definiciones adoptadas para el diagnóstico de talla baja son
variadas. Una primera definición estadística tiene en cuenta los
datos de la población a la que pertenece el niño; así, puede ha-
El concepto estadístico de talla baja anteriormente mencionado implica la inclusión de tallas bajas no patológicas
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Tabla I. Clasificación etiológica de la talla baja
Talla baja idiopática (TBI)
TBI con antecedentes de talla baja familiar
TBI con antecedentes de retraso constitucional de crecimiento ±
desarrollo (RCCD)
TBI con antecedentes de talla baja familiar y RCCD
TBI sin los antecedentes anteriores
Talla baja patológica (TBP)
TBP armónica (proporcionada)
Prenatal
Retraso de crecimiento intrauterino
Cromosomopatías
Síndromes dismórficos
Posnatal
Malnutrición
Enfermedad crónica (cardiopatía, hepatopatía, nefropatía,
neuropatía, inmunodeficiencias, etc.)
Infecciones
Carencia afectiva
Endocrinopatía (hipotiroidismo, déficit de hormona del
crecimiento [GH], hipercortisolismo, pubertad precoz)
Enfermedad digestiva (enfermedad celiaca, enfermedad
inflamatoria intestinal, etc.)
Iatrogenia (medicamentos, sobre todo corticoterapia)
TBP disarmónica (desproporcionada) y síndromes
Displasias óseas
Síndromes
Raquitismos
o variantes de la normalidad que, en la práctica, representan la mayoría de los casos que se ven en las consultas de
pediatría general: la talla baja familiar y el retraso constitucional de crecimiento. Como ya se ha referido al comienzo del artículo, alguna de estas “variantes de la normalidad” no son tales, ya que, siendo catalogadas así en la
infancia, luego tienen una causa genética objetivable (p. ej.,
mutación del gen SHOX [short homeobox gene containing in chromosoma X] en el contexto de una talla baja
familiar) o no recuperan la talla durante la adolescencia
(algunos casos de retraso constitucional de crecimiento
con estirón puberal insuficiente). Por este motivo, recientemente se ha modificado la clasificación de talla baja, y
ambas se han incluido dentro del grupo de talla baja idiopática (tabla I).
Evaluación diagnóstica de un niño
con talla baja
En primer lugar, deberá definirse si estamos realmente ante
una talla baja y, en este caso, establecer una primera orientación diagnóstica:
Figura 1. Curvas de talla y peso en diversos cuadros clínicos asociados a talla baja.
GH: hormona del crecimiento; RCCD: retraso constitucional de crecimiento ⫾ desarrollo.
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1. Una anamnesis y una exploración física completas resultan esenciales en el comienzo de la pesquisa diagnóstica del
hipocrecimiento. La tabla II recoge los datos más importantes
a este respecto.
2. Un análisis apropiado de los datos recogidos permite la
obtención de la curva de crecimiento y una aproximación
diagnóstica inicial (fig. 1). Se deben examinar 4 aspectos de
esta curva:
– Fiabilidad de las mediciones: no son necesarios equipos
caros o complejos para realizar mediciones correctas; los fallos en la medición y los trazados inexactos en la gráfica de
crecimiento son, con mucho, los motivos más frecuentes de
errores en el diagnóstico.
– Talla absoluta: aunque ésta mantiene relación con la probabilidad de una entidad patológica, la mayoría de los niños
por debajo del p3 no sufren enfermedades.
– Velocidad de crecimiento: sin duda, como repetidas veces
ya se ha expuesto, representa el aspecto más importante en la
evaluación del crecimiento de un niño. Exige la medición reiterada de la talla a lo largo del tiempo y se necesitan, al menos, 6 meses de observación, preferentemente 12.
– Relación peso/talla: tiene cierto valor diagnóstico para
identificar la causa (tabla III). En general, los trastornos endocrinos (déficit de GH y de hormona tiroidea, así como exceso
de glucocorticoides) presentan un peso relativamente preservado o elevado, mientras que la mayoría de los trastornos “sistémicos” que generan talla baja se asocian a un mayor deterioro del peso que de la estatura.
No debe olvidarse la evaluación y la interpretación de las
proporciones corporales, esto es, la relación entre el segmento corporal superior y el inferior (S/I), lo que podría indicar si la talla baja es proporcionada o no. Para medir el
segmento inferior, se determina la distancia entre el borde
superior de la sínfisis púbica y el suelo con el paciente de
pie; el segmento superior se mide restando el segmento inferior a la talla de pie. La relación S/I obtenida se compara con
los valores normales para la edad y el sexo. Normalmente esta relación es máxima al nacimiento y va disminuyendo progresivamente hasta su punto más bajo antes de la pubertad,
momento en que, con el estirón puberal, asciende ligeramente hasta la fusión epifisaria. Cuando la relación S/I se altera
en un niño con talla baja, la displasia ósea es un diagnóstico
que se debe tener en cuenta. A modo de ejemplo, las displasias óseas que afectan a la columna (displasia espondilares)
presentan segmentos S/I disminuidos, mientras que las que
afectan a huesos largos incrementan dicha relación (p.ej.,
acondroplasia). También una pubertad retrasada o incompleta puede alterar esta relación (disminuida si se compara con
la edad: eunucoidismo) (p.ej., síndromes de Klinefelter o de
Kallmann).
3. La valoración de la maduración esquelética, o edad ósea,
es un examen complementario fácil y rápido de realizar. Se
obtiene mediante la evaluación de los centros epifisarios en
una radiografía de mano-muñeca izquierda o, en lactantes, de
rodilla, pie o hemiesqueleto. El método más empleado para el
cálculo de ésta con una radiografía de mano es el método de
Greulich & Pyle.
La mayoría de las entidades que alteran el crecimiento lineal
también generan retraso de la edad ósea aunque, en cierta medida, indica que la baja estatura es “parcialmente reversible”.
Tabla II. Datos más relevantes de la historia clínica
Antecedentes
Personales: de edad gestacional y antropometría al nacer, posibles
causas durante el embarazo en caso de retraso de crecimiento
intrauterino, antecedentes perinatales (parto, Apgar al nacer) y
personales (enfermedades crónicas subyacentes, situación psicosocial,
medicación, etc.)
Familiares: talla y ritmo de maduración de los padres y los hermanos.
Debe calcularse la talla diana o genética (talla_padre + talla_madre)+/⫾2
+ 6,5 en niños y – 6,5 en niñas) para compararla con la talla pronóstico
calculada a partir de la edad ósea
Exploración física que incluya talla, peso, velocidad de crecimiento en los
últimos 6 meses y medición de las proporciones corporales (relación
segmentos corporales S/I) así como la constatación del grado de desarrollo
puberal y la búsqueda de estigmas sindrómicos
La envergadura se puede utilizar como sustituta de la medición de la talla en
niños mayores de 8 años que padecen escoliosis, espina bífida, contracturas
de miembros inferiores o en aquellos que recibieron radioterapia raquídea
S/I: superior e inferior
Por el contrario, una edad ósea normal o adelantada en un niño
bajo (pubertad precoz, hiperandrogenismo) causa más preocupación dado que implica peor pronóstico final de talla.
El cálculo del pronóstico de talla se hace con diversos métodos (Bayley-Pinaud, Tanner-Whitehouse, etc.) y debe compararse con la talla genética. De este modo, un niño cuyo per-
Figura 2.
Diagnóstico del niño con talla
baja. Primer nivel de pruebas
complementarias.
Talla baja < –2 DE
Anamnesis
Exploración completa
Valoración auxológica
Edad ósea
Talla entre –2 y –3DE
Talla < –3DE
Velocidad de crecimiento
Pruebas complementarias
< Percentil 25
Probable variante
normal de talla
Controlar VC
cada 6-12 meses
< Percentil 25
Negativas
IGF-1 e IGF-BP3
Normales
Positivas
Diagnóstico
específico
Disminuidos
Valoración del
eje de la GH
(algoritmo 2)
DE: desviación estándar; GH: hormona del crecimiento; IGH: factor de
crecimiento similar a la insulina; vc: velocidad de crecimiento
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digestivo completo si el peso es menor al correspondiente
para la talla.
Llegados a este punto, y sin necesidad de llegar a pruebas complementarias de segundo nivel, que son objeto del
especialista en endocrinología infantil, con los datos recopilados hasta ahora –y con ayuda de la tabla III– es posible
una aproximación diagnóstica fidedigna en la mayor parte
de los casos.
2. Un segundo nivel de pruebas complementarias (fig. 3) es
oportuno cuando se sospecha déficit de GH o cualquiera de
las variantes de talla baja dependientes de la acción de esta
hormona (GH biológicamente inactiva, resistencia a la GH,
etc.).
centil de talla predicha difiere notablemente de su percentil
genético esperado se considera “inadecuadamente” bajo para
su potencial genético, y requiere una evaluación exhaustiva
que descarte unaenfermedad subyacente.
Pruebas complementarias
Tras una evaluación y una interpretación iniciales podrá decidirse qué pruebas complementarias son necesarias:
1. Un primer nivel de pruebas complementarias (fig. 2),
por lo general obligado en casos de talla baja real, podría
incluir un sistemático de sangre y orina con densidad y pH
urinarios, función renal y hepática, función tiroidea y urocultivo en el lactante. Si fuera factible, sería necesario descartar enfermedad celíaca (anticuerpos antitransglutaminasa IgA o equivalentes), el síndrome de Turner en toda niña
con hipocrecimiento (cariotipo) y un posible déficit de GH
mediante la determinación del IGF-1 y la IGFBP3. A lo anterior deben añadirse las pruebas que permitan descartar el
síndrome de Cushing en un “obeso bajo” (corticotropina
[ACTH], cortisol basal y cortisol libre urinario de 24 h), la
serie ósea en caso de desproporción corporal o un estudio
Figura 3.
Con todo, el diagnóstico idiopático de talla baja representa
el último escalón de esta extensa evaluación. Sin embargo, no
debe olvidarse que, habiéndose descartado las causas patológicas y, en tal caso, catalogando de idiopático el hipocrecimiento en cuestión, existen anomalías genéticas, como la del
gen SHOX, que podrían justificar algunas causas de talla baja
heredable (familiar o no). Este gen, localizado en la región
seudoautosómica de los cromosomas sexuales (Xp22.3 e
Yp11.3), es responsable del crecimiento mesomélico y justifi-
Algoritmo diagnóstico del niño con talla baja. Segundo nivel de pruebas
complementarias.
Hipocrecimiento sin causa aparente
2 test de estimulación de GH
Respuesta normal (> 10 ng/ml)
Respuesta disminuída (< 10 ng/ml)
SNGH
Respuesta normal
o aumentada
Respuesta disminuída
Niveles de GHBP
Test de generación
de IGF-1 e IGF-BP3
Disfunción
neurosecretora de GH
Normales
Disminuidos
¿GH biológicamente
inactiva?
Síndrome de
insensibilidad a la GH
RMN cerebral
Estudios moleculares
Pico < 3-5
Déficit total GH
Pico > 3-5
Déficit
Déficit.parcial
parcial
RMN cerebral
GH: hormona del crecimiento; IGH: factor de crecimiento similar a la insulina; RMN: resonancia magnética nuclear; SNGH: niveles séricos hormonas de crecimiento
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Tabla III.
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Aproximación diagnóstica de cuadros clínicos
asociados a talla baja
Tallas bajas bien proporcionadas
- Con aumento de la relación peso/talla (niño bien nutrido u obeso): este
grupo incluye niños en quienes se sospecha patología endocrina
- Deficiencia de GH (congénita o adquirida): el niño tiene un fenotipo
facial que corresponde a un niño más pequeño, con edad ósea
retrasada, valores bajos de IGF-1, IGFBP3 y GH tras estímulo
- Insensibilidad a la GH o GH biológicamente inactiva: el niño tiene un
fenotipo facial que corresponde a un niño más pequeño, con edad
ósea retrasada, valores bajos de IGF-1 e IGFBP3, pero una GH
elevada tras estímulo
- Hipotiroidismo (congénito o adquirido): el niño suele presentar
síntomas típicos (frialdad, estreñimiento, bradipsiquia, sequedad de
piel, etc.), con edad ósea retrasada. La deficiencia de hormonas
tiroideas puede dar lugar a valores bajos de IGF-1, IGFBP3 y GH
tras estímulo, pero que se normalizan tras el tratamiento sustitutivo
- Exceso de glucocorticoides (iatrogénico o endógeno): el niño suele
ser obeso e hipertenso y presentar edad ósea retrasada
- Con disminución de la relación peso/talla (niño delgado)
- Prepuberal: son típicamente niños con enfermedades sistémicas que
conducen a la malnutrición y, por tanto, a un descenso más
pronunciado del peso que de la talla, con retraso de la maduración
esquelética, así como, posteriormente, del desarrollo puberal
- Desnutrición: es la causa más frecuente de talla baja a nivel
internacional
- Digestiva
- Enfermedad celiaca: puede causar retraso de crecimiento
antes de que aparezcan los síntomas gastrointestinales
- Enfermedad inflamatoria intestinal: al igual que en la
enfermedad celíaca, puede causar retraso de crecimiento
antes de que aparezcan los síntomas gastrointestinales
- Otro tipo de malabsorción
- Nefropatías: diabetes insípida y acidosis tubular renal pueden
pasar inadvertidas si no se buscan en la anamnesis y/o pruebas
complementarias iniciales
- Psicógeno. Enanismo psicosocial. Este cuadro tiene su origen en
una alteración del vínculo madre-hijo que conduce a una
conducta anormal. Lactantes y niños pueden presentar
encopresis, trastornos de la personalidad, hábitos agresivos para
buscar comida y agua, etc. Existe retraso de la maduración ósea
y la respuesta a la secreción de GH puede estar alterada.
Retornan a un crecimiento normal cuando se les aparta del
ambiente doméstico adverso
- Otras enfermedades sistémicas (reumatológicas, cardíacas,
pulmonares, neurológicas, hepáticas, inmunodeficiencias)
- Puberal
- Retraso constitucional de crecimiento y desarrollo (véase más abajo)
- Hipogonadismo (síndromes de Kallmann y Klinefelter, etc.)
- Relación peso/talla mantenidos: dentro de este grupo pueden incluirse
las “variantes” de la normalidad, si bien, cualquiera de las anteriores (“
Con disminución de la relación peso/talla [niño delgado]”) puede
comenzar con una relación peso/talla adecuada en sus inicios. También
puede decirse lo mismo de algunos síndromes como el de Turner
- Retraso constitucional de crecimiento y desarrollo
- Antecedentes de la misma situación en alguno de los padres (no
siempre)
- Peso y longitud normales al nacimiento
- La talla desciende a percentiles próximos al p3 al 2.o o 3.o año
con edad ósea retrasada
- La pubertad suele iniciar tardíamente. También es tardío el estirón
puberal
- Talla adulta normal en el 80-90% de los casos
- Talla baja familiar
- Antecedentes de la misma situación en alguno de los padres y
familiares de la misma rama
- Peso y longitud normales al nacimiento
- La talla desciende a percentiles próximos al p3 en el segundo o
tercer año con edad ósea normal o adelantada
- La pubertad se inicia normalmente, así como el estirón puberal
- Talla adulta baja
ca, si se altera, talla baja con estigmas (enfermedad de LeryWeill, talla baja heredable con mesomelia y deformidad de Madelung) o sin ellos (talla baja familiar). Si se hereda de forma
homocigota, el acortamiento mesomélico y el hipocrecimiento
son francamente llamativos: displasia mesomélica de Langer.
Tratamiento
No es asunto de este artículo detallar las posibilidades terapéuticas, si bien es preciso comentar que en determinados países, como Estados Unidos, y todavía no en Europa, está indicado el tratamiento con GH en los casos de hipocrecimiento
idiopático. Actualmente, en España, sólo el déficit de GH, el
retraso de crecimiento intrauterino, el síndrome de Turner, el
síndrome de Prader-Willi y la insuficiencia renal crónica son
subsidiarios de tratamiento con GH. J
Bibliografía recomendada
Kant SG, Wit JM, Breuning MH. Genetic analysis of short stature.
Horm Res. 2003;60:157-65.
Lee MM. Clinical practice. Idiopathic short stature. N Engl J Med.
2006;354:2576-82.
Rose SR, Vogiatzi MG, Copeland KC. Un enfoque pediátrico general
para evaluar a un niño de talla baja. Pediatr Rev (ed. esp.).
2005;26:404-14.
Ross JL, Scott C Jr, Marttila P, Kowal K, Nass A, Papenhausen P, et
al. Phenotypes associated with SHOX deficiency. J Clin Endocrinol
Metab. 2001;86:5674-80.
Tallas bajas patológicas desproporcionadas, raquitismos y síndromes
- Displasias óseas y raquitismos: en general, las displasias óseas cursan
con un acortamiento relativamente mayor de los miembros que de la
columna, o viceversa, aunque unas pocas pueden afectar por igual a
ambos por lo que la desproporción puede no ser tan manifiesta. El
diagnóstico se determina con estudios radiológicos de todo el esqueleto
- Síndromes: la baja estatura es parte integral de numerosos síndromes y
trastornos cromosómicos, fundamentalmente síndromes de Turner, Down
y Prader-Willi. La ausencia de estigmas evidenciables en muchas
pacientes con síndrome de Turner justifica un cariotipo en toda niña con
talla baja. De igual forma, un niño obeso y bajo que asocia retraso
mental y antecedentes de hipotonía y falta de succión en el período de
lactante exige descartar un síndrome de Prader-Willi
IGF: factor de crecimiento similar a la insulina; IGFBP: proteína transportadora de
la insulina: GH: hormona del crecimiento;
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