Cáncer cérvico uterino.
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CÁNCER CÉRVICO UTERINO Dr. Raúl Castellanos Alejandre Hospital Central Norte de PEMEX Noviembre, 2015. Factores de riesgo • Mujer en el grupo de 25 a 64 años • Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 18 años • Múltiples parejas sexuales • Infección cervical por virus del papiloma humano • Antecedentes de enfermedad de transmisión sexual • Tabaquismo • Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E • Nunca haberse efectuado el estudio citológico Cuadro clínico Flujo transvaginal Flujo serosanguinolento Metrorragia Dolor postcoito Dolor pélvico Síntomas urinarios o rectales Patología • • • • • Epidermoide (90%) Adenocarcinoma (5%) Células claras (1%) Linfomas Sarcomas Clasificación del cáncer cervicouterino Estadio I IA IA1 IA2 IB I B1 I B2 Descripción Carcinoma cervical limitado al útero (la extensión al cuerpo se debe ignorar) Canceres de cuello uterino subclínicos, diagnosticados mediante microscopia Invasión estromal no mayor de 3mm de profundidad y de 7 mm de crecimiento horizontal Invasión estromal mayor de 3 mm y menor de 5 mm con un crecimiento horizontal de 7 mm o menos Lesiones clínicamente visible confinada al cérvix o lesión microscópica mayor que IA2 Lesión clínicamente visible de 4 cm o menos de dimensión máxima Lesión clínica visible de más de 4 cm de dimensión máxima Clasificación del cáncer cervicouterino Estadio II IIA II B III IIIA III B Descripción Extensión más allá del cuello uterino, sin extensión ni a la pared lateral pélvica ni al tercio inferior de la vagina Sin signos de afección a los parametrios Afección de los parametrios Extensión a la pared pélvica sin espacio libre de cáncer entre el tumor y ésta pared. El tumor que afecta el tercio inferior de la vagina. Todos los casos de hidronefrosis o de riñón no funcionante, a menos que sean secundarios a una enfermedad no relacionada con el cáncer Afección del tercio inferior de la vagina, sin extensión a la pared pélvica Extensión a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante Clasificación del cáncer cervicouterino Estadio IV IVA IV B Descripción Extensión más allá de la pelvis verdadera o afección clínica de la mucosa de la vejiga o del recto Extensión a órganos adyacentes Diseminación visceral a distancia Tratamiento Cirugía Radioterapia Etapa clínica I B Cirugía Radioterapia Etapas IB 2 y IIA Radioterapia Quimioradioterapia Cirugía de rescate Cirugía Enfermedad localmente avanzada Radioterapia Cirugía de rescate Enfermedad metastásica Radioterapia Cirugía de rescate Quimioterapia paliativa Argumentos para laparotomía pretratamiento Determinar la verdadera extensión de la enfermedad Ofrecer tratamiento paliativo Identificar pacientes para Radioterapia de campos extendidos. Radioterapia • Teleterapia; 5 cGy en 28 fracciones • Braquiterapia; 7 cGy adicionales a puntos parametriales • Campos extendidos Radioterapia Complicaciones • • • • Fístulas urinarias (2%) Gastrointestinales (4%) Menopausia temprana Estenosis vaginal grave Tratamiento quirúrgico Conización cervical Histerectomía extrafascial Histerectomía radical Histerectomía vaginal Exenteración pélvica Laparotomia pretratamiento Laparoscopia Clases de histerectomía Clase I II III IV V Descripción Indicación Modificación de te linde, extirpación de todos los tejidos CIN III cervicales sin la disección del cérvix mismo. Ca microinvasor Histerectomía moderadamente extendida, los ligamentos Ca microinvasor uterosacros y cardinales se seccionan entre su inserción entre 3-5 mm al sacro y a la pared pélvica, se extirpa tercio superior de la vagina. Meigs; Los ligamentos uterosacros y cardinales se Lesiones IB-IIA seccionan en su inserción en el sacro y en la pared pélvica. Se extirpa mitad superior de la vagina. La linfadenectomía pélvica forma parte habitual de la operación. Histerectomía de clase III mas la extirpación de todo Recurrencia central el tejido periureteral, extirpación mas extensa del tejido cuando es posible vaginal, se liga la arteria vesical superior. conservar vejiga Histerectomía de clase IV mas la resección del uréter Recurrencia que distal afectado o de la porción de la vejiga. afecta a la porción distal del uréter o la vejiga Histerectomía radical Resección del útero, ovarios, rodete vaginal y linfadenectomía de los grupos obturatriz, iliaco interno, iliaco externo Incisión amplia Desarrollo de espacios Disecar vasos vesicales Drenaje cerrado Ruta de diseminación Grupos ganglionares involucrados en la disección Espacio quirúrgico de la disección retroperitoneal La línea 2 es el sitio donde se secciona el ligamento en la histerectomía tipo II La línea 3 corresponde a la histerectomía tipo III Histerectomía radical Complicaciones Causa Disfunción vesical Fístula vesicovaginal Fístula ureterovaginal Linfocele Tromboembolia pulmonar Por ciento 18 2 1 2 1 Histerectomía radical Factores de riesgo para recurrencia • • • • • • Profundidad de la invasión Invasión del espacio linfático vascular Grado tumoral Lesión primaria macroscópica Afectación de los parametrios Edad de la paciente Incidencia de metástasis linfáticas Estadio IB II A II B III IV No. De pacientes 34/383 19/132 60/286 121/412 21/57 Por ciento 8.9 24.4 21.0 29.4 36.8 Radioterapia adyuvante Carencia de estudios protocolizados Disminución en la tasa de recurrencias locales (84% frente al 50%) Sobrevida a 5 años del 60% (control 59%) Sesgo por la valoración de la enfermedad metastásica (tamaño ganglionar y numero de ganglios) Sobredosis no demostró mejoría en la sobrevida absoluta Recurrencia 35% de las pacientes sufrirán una recurrencia. El 80% ocurre en los primeros dos años del tratamiento El 15% sucede en las pacientes con estadios operables De estas, el 25% es local, otro 25% será regional y entre el 35-50% será a distancia Recurrencia Tratamiento Después de radioterapia Cirugía Histerectomía radical Exenteración pélvica Quimioterapia Protocolos Después de cirugía Quimioterapia Exenteración pélvica Resección de las estructuras de la pelvis, el útero, la vagina, la vejiga, el rectosigmoides y el ano Anterior Posterior Total Frecuencia de exenteraciones Institución Hospital Memorial Clínica Mayo U. de California U. de Michigan MD Anderson U. de Miami Hospital Memorial Periodo de tiempo Casos por año 1947-1960 1950-1962 1961-1969 1965-1975 1955-1976 1966-1981 1972-1981 53 9 5 7 13 6 7 Exenteración pélvica Cuadro clínico Perdida de peso Edema de pierna Dolor pélvico o del muslo Flujo transvaginal serohemático Obstrucción ureteral progresiva Ganglio supraclavicular izquierdo Tos Hemoptisis Dolor de tórax Exenteración pélvica Contraindicación relativa Obesidad Edad mayor de 65 años Cáncer de ovario Evidencia microscópica de permeación vascular Radionecrosis TBP activa Exenteración pélvica Contraindicación absoluta Obstrucción ureteral unilateral Infiltración hasta serosa Ganglios metastásicos múltiples Metástasis a intestino delgado Metástasis cutáneas Metástasis a distancia Exenteración pélvica Examen físico Masa abdominal Ganglio inguinal Masa pélvica Ulceración del cérvix Asimetría visceral pélvica Nodularidad en la pelvis Exenteración pélvica Diagnóstico Marcadores tumorales Telerradiografía de tórax Urografía excretora Colon por enema Cistoscopia Rectoscopia Tomografía axial computarizada Linfografia? Exenteración total Vejiga ileal Anastomosis del uretero Anastomosis del ileon terminoterminal Alternativa para sellar el hueco pélvico: Colgajo de epiplón Exenteración pélvica Complicaciones Hasta 60% sufren complicaciones quirúrgicas Sepsis (50%) Obstrucción intestinal Fístulas (30%) Mortalidad del 12% Resultados del tratamiento Autor Ketcham 1970 Galante 1971 Symmonds 1975 Morley 1876 Rutledge 1977 Averette 1984 Muertes operatorias 7.4 2.4 8.0 1.4 13.5 24.0 Sobrevida 38.2 34.5 32.3 61.8 33.4 37.8 Adenocarcinoma de cérvix 20% de incidencia 5 subtipos: endocervical, endometrioide, células claras, adenoideo quístico y adenoescamoso Se asocia a obesidad, diabetes, hipertensión, nuliparidad La radioterapia es el tratamiento apropiado para la mayor parte de las pacientes en etapa I Peor pronostico en pacientes con tumores mayores de 3 cm Cáncer después de histerectomía simple Enfermedad microscópica, gran tumor con márgenes libres, tumor amputado Radioterapia Parametrectomia radical, colpectomia superior, linfadenectomía pélvica Peor pronostico después de 3 meses del evento Cáncer de cérvix y embarazo Mujeres de 16 a 46 años 30% asintomaticas Paridad 5.4 en promedio Antes de las 24 semanas el cáncer es tratado igual que en la mujer no embarazada En el 2º trimestre se evacua quirúrgicamente antes de la radioterapia Cuando el feto es viable primero la cesárea Comienzo del 3er trimestre tratarlas individualmente Carcinoma del muñón cervical Tratamiento igual al carcinoma cervical del útero intacto Elevado numero de complicaciones después de radioterapia por la ausencia del útero Se prefiere cirugía Igual pronostico Cáncer de cérvix Sobrevida Etapa IA IB Etapa II Etapa III Etapa IV 98-100% 85-90% 65% 25% 15% Las estadísticas son como los bikinis: siempre ocultan lo más importante
