® SOLICITUD DE RESCATE / PRESTAMO Señores MetLife Seguros S.A. Presente Fecha Nombre y Apellido Domicilio Calle y Nº Ciudad Departamento Código Postal País Nacionalidad 1 Nacionalidad 2 País de nacimiento País de residencia Celular Teléfono Cód. país Cód. área Cód. país Teléfono Cód. área Teléfono Fecha vto. documento declarado MARQUE CON UNA “X” EL MOTIVO DE SU SOLICITUD Cancelación de la Póliza y Rescate Total del Fondo (1) Rescate Parcial (1) Préstamo Monto Bruto Monto Neto Monto Sin perjuicio de dicho rescate parcial, dejo establecido que es mi intención que mi póliza se mantenga vigente. de la Póliza Nº Los montos a rescatar quedan sujetos a la disponibilidad existente en el fondo de capitalización individual al efectuar la liquidación del rescate. Residencia Fiscal y Nacionalidad 1. Declaro residir / 2. Declaro poseer / no residir en los Estados Unidos, con el siguiente Nº de Identificación Fiscal no poseer tarjeta “Green Card” emitida en los Estados Unidos. 3. Exclusivo para el caso que participe un apoderado en representación del Asegurado. La persona a la que represento en el presente pedido reside / no reside en los Estados Unidos. Forma de Pago Cheque a entregar en Casa Central La omisión por mi parte de retirar el monto del rescate con posterioridad a la emisión del cheque dentro del máximo plazo estipulado en las condiciones de mi póliza, no generará a mi favor derecho a interés o ajuste de cualquier naturaleza. Transferencia Bancaria Banco Caja de Ahorro Cuenta Corriente Nº de Cuenta ABA Number (9 dígitos) ó SWIFT Number (7 - 10 dígitos) Autorización a terceros para retirar el cheque: Autorizo al Sr./Sra. Documento Nº a retirar el cheque a mi nombre y a firmar los recibos correspondientes. Con la entrega del cheque a la persona antes citada nada más tendré que reclamar a la Aseguradora por este ni por ningún otro concepto. MetLife Seguros S.A. Av. 18 de Julio 1738 – CP 11200 – Montevideo – Uruguay Departamento de Atención al Cliente: Tel.: 2403-3939 / 0800-2700 – Fax: 2403-3938 E-mail: atencion.clientes@metlife.com.uy – www.metlife.com.uy Hoja 1/2 VMSOSR002/3 UY ED 12/17 Tipo de Cuenta: Beneficiario Dejo expresa constancia que el comprobante del débito en la cuenta bancaria de MetLife Seguros S.A. hacia la cuenta arriba indicada, será recibo suficiente. Dejo constancia que una vez acreditado el monto indicado precedentemente en la Cuenta Bancaria que aquí se detalla, nada más tendré que reclamar contra MetLife Seguros S.A., sus accionistas o compañías vinculadas, así como tampoco contra sus respectivos Directivos o empelados, derivado de este rescate parcial de la Póliza arriba mencionada, en virtud de la transferencia solicitada por medio de la presente; ó derivado de la cancelación de la Póliza arriba mencionada, de la relación contractual mantenida entre las partes en virtud de ella o por cualquier otro motivo, desistiendo en forma irrevocable de toda acción o derecho que me pudiera corresponder contra los mismos. Asimismo, manifiesto que no he iniciado ninguna acción o reclamo judicial, extrajudicial, denuncia ante organismos administrativos, proceso de mediación o de cualquier otro tipo, tanto en la República Oriental del Uruguay como en el exterior, contra MetLife Seguros S.A., sus accionistas o compañías vinculadas, así como tampoco contra sus respectivos Directivos o empleados. Dejo constancia de haber recibido junto con la Solicitud de Rescate la “Información Complementaria para la Solicitud de Rescate” y acepto las condiciones establecidas en la misma. Documentación necesaria para el Trámite: Sin excepción, para poder procesar la Solicitud de Rescate se deberá adjuntar fotocopia del documento de identidad. Firma del Asegurado Aclaración de Firma del Asegurado Nº de Documento Teléfonos RESERVADO PARA USO INTERNO El solicitante ha firmado la presente solicitud en mi presencia, y he verificado su identidad con el original de su documento de identidad. Firma por MetLife Seguros S.A. Aclaración de Firma INFORMACION COMPLEMENTARIA PARA LA SOLICITUD DE RESCATE Le recomendamos leer estas condiciones antes de retirarse: La liquidación del resc ate se realizará dentro del plazo máximo estipulado en las condiciones generales de la póliza. Con motivo de la aplicación de la normativa vigente referida al encubrimiento y lavado de activos de origen delictivo, y su aplicación en la órbita del sector seguros, la Aseguradora podrá solicitar información referida al origen y licitud de los fondos utilizados para el pago de la póliza. En caso de haber respondido en forma afirmativa los puntos 1, 2 y/o 3 del apartado Residencia Fiscal y Nacionalidad, tomo conocimiento que la Compañía podrá brindar información sobre mi póliza y los pagos que la misma reciba o haya recibido a las autoridades impositivas de los Estados Unidos. Ante cualquier duda, puede contactarse con nuestro Centro de Atención al Cliente al teléfono 2403-3939 de lunes a viernes de 9 a 18 hs. Si lo prefiere, puede acercarse a nuestras oficinas en Av. 18 de Julio 1738 - Montevideo, o visitarnos en nuestra página de Internet: www.metlife.com.uy. Fecha En el día de la fecha se recepcionó la Solicitud de Rescate de la Póliza Nº el pedido detallado a continuación: Cancelación de Póliza y Rescate Total del Fondo Medio de Pago: Cheque en Casa Central Préstamo Transferencia Bancaria Expresar en la misma moneda de la póliza. Los montos a rescatar quedan sujetos a la disponibilidad existente en el fondo de capitalización individual al efectuar la liquidación del rescate. Recibió por MetLife Seguros S.A. MetLife Seguros S.A. Av. 18 de Julio 1738 – CP 11200 – Montevideo – Uruguay Departamento de Atención al Cliente: Tel.: 2403-3939 / 0800-2700 – Fax: 2403-3938 E-mail: atencion.clientes@metlife.com.uy – www.metlife.com.uy Hoja 2/2 VMSOSR002/3 UY ED 12/17 (2) Rescate Parcial (2) en la cual se solicita