Dr. Herreros

Acceso a la
historia clínica
Acceso a la historia clínica
•
•
•
•
Importancia del problema.
Intimidad-Secreto profesional.
Supuestos.
Alguna conclusión.
Acceso a la historia clínica
Ventajas de la HC Electrónica
• Facilidad para entrar y
recuperar información
• Legibilidad.
• Durabilidad.
• Facilidad para compartir
información.
• Calidad de atención:
– Apoyo automatizado a la decisión,
terminal de comunicación,...
• Investigación clínica: Acceso
a más fiables y contínuos.
Problemas
• Calidad de la información.
• Fallo del sistema
informático.
• Falta de estándares.
• Transición de sistemas
existentes.
• Seguridad de la
información.
• Confidencialidad.
• Intromisión.
Estudio sobre problemas éticos para los clínicos
• 117 encuestas
– Medicina interna: 18
– Urgencias: 21
– Médicas: 9
– Oncología y hematología: 9
– Pediatría: 9
– UCI: 7
– Atención primaria: 44
Resultados globales
En su práctica diaria, se enfrenta a conflictos éticos:
70
61
60
52,14
50
40
32
30
27,35
20
14
10
6
11,97
5,13
4
3,42
0
Casi nunca
-10
-20
Pocas veces
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
Resultados globales
Los conflictos éticos, ¿le dificultan su práctica diaria?
70
61
60
52,14
50
40
33
28,21
30
20
10
10
12
8,55
10,26
1
0,85
0
Casi nunca
-10
-20
Pocas veces
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
Resultados globales
Las dudas sobre los conflicto éticos los resuelvo habitualmente:
100
94
81,03
80
60
40
21
20
18,10
0
0,00
1
0,86
0
Solo/a.
-20
-40
Consultando a compañeros
No se como resolverlos
No tengo dudas sobre como
resolverlos
Resultados globales
Importancia en su práctica clínica diaria de los siguientes problemas éticos (0-10):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Problemas relacionados con las Órdenes de No RCP………………………………….….. 4,6
Maltrato……………………………………………...……....................................................... 5,5
Rechazo al tto. o a las pruebas dg. (incluido el caso de los T. de Jehová)………...5,1
Limitación del esfuerzo terapéutico en pacientes con mala calidad de vida…….6,5
Conflictos con los familiares de los pacientes…………………………………………………..6,2
Valoración de la capacidad para tomar decisiones de los enfermos…………………5,5
Manejo de la información y confidencialidad…….…………………………………………….5,0
Toma de decisiones en pacientes incapaces para decidir…………………………………5,9
Tratamiento paliativo (incluida la sedación terminal) …….………………………………..5,5
Problemas con el consentimiento informado…………………….………………………......4,3
Manejo de la información y
confidencialidad
•
•
•
•
•
•
•
E. Médicas: ……………………..…….2,8
Medicina interna:…………………..4,2
UCI: ……….………………………………4,6
Urgencias: ……………………………..5,2
Atención primaria: …………….…..5,4
Pediatría: …………………………….…5,6
Oncología y hematología: ……...6,6
Relación Derechos - Deberes
Derechos de los pacientes
Obligaciones de los
pacientes
Derechos de los médicos
Obligaciones de los médicos
Derechos de los pacientes
• 4 principales:
– Información.
– Relacionados con la documentación (historia
clínica).
– Respeto de la propia voluntad (autonomía).
– Privacidad/Intimidad.
• Mejor un planteamiento desde los Valores
que desde los Derechos.
Intimidad
• “Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter
confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie
pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la
Ley”
• Respetar el valor intimidad, privacidad, libertad,…
• Intimidad: Valor muy sensible:
– Consecuencias muy positivas.
– Perdida  No se puede restituir.
– Se debe garantizar su defensa.
• Obligación ética, deontológica y legal.
Secreto profesional
• Niveles de intimidad:
– Físico.
– Informacional:
• Confidencialidad (datos íntimos).
– Lo que se hace o se dice en confianza, con seguridad recíproca
entre dos o más personas.
• Secreto Profesional: Confidencialidad profesional.
– Decisional ( Autonomía y CI).
Secreto profesional
• Significados/Evolución:
– Acepción cuasi sacerdotal
• Secreto de los médicos o entre los médicos.
– Deber de discreción.
– Deber correlativo a un Derecho.
– Obligación colectiva.
• Datos sensibles.
Supuestos
• Información, ¿a quién?
CASO I
• Juan (28) ex adicto a drogas abstinente desde hace
tres año va a hacerse un control de VIH.
• Su madre que es también paciente del Dr. Pérez le
dice:
– “Por favor, dígame usted qué le ha salido en los análisis de
mi hijo, créame, no vivo de la ansiedad que tengo; después
de todo lo que he pasado y parece que había enderezado
su vida”
Supuestos
• Contraseñas y niveles de acceso.
• Propiedad de la HC.
CASO 2
• El Dr. Vielma se entera de que un conocido suyo, el Sr. Paz, ha
estado enfermo.
• Tras no poder hablar con el médico responsable accede al
sistema informático, y consulta para ver el historial del
paciente. Le pide una contraseña y utiliza la que hay en un
Post-it en el monitor del ordenador enmarcada en rojo.
• [Pasa por la cafetería y] entre el personal que está tomando
café se encuentra la enfermera Rosa, amiga de la mujer del
enfermo (sus hijos van al mismo colegio que los del Sr. Paz).
• Al llegar a casa llama a su amiga y le pregunta por su marido.
A los pocos días, el enfermo acude a la consulta de su médico,
el Dr. Carnero, molesto porque su dolencia vaya de boca en
boca.
• El Dr. Carnero, sorprendido, le asegura que él no ha hablado
con nadie. El Sr. Paz, disgustado, le exige su historia clínica
para irse a otro médico, al haberse quebrado su confianza.
Supuestos
• Información entre profesionales.
CASO 3
• Gerardo (25) paciente con trastorno de personalidad.
Ha roto con su novia.
• No quiere reanudar la consulta con psiquiatra, pero
si ha sintonizado con psicóloga clínica.
• Esta comenta preocupada al médico de familia que
está realizando un curso subvencionado para la
formación de vigilantes jurados con prácticas de
armas de fuego.
Supuestos
• ¿Se puede no ser veraz con la HC en algún
supuesto?
CASO 4
• Paciente varón de 27 años remitido a consultas por diarrea líquida de un
mes de evolución.
• Sin antecedentes de interés excepto supuesto colon irritable
diagnosticado años atrás (aunque al parecer no se ha realizado estudio
completo con endoscopias, etc, para descartar otras entidades).
• Refiere que tiene diarrea con frecuencia en episodios de varios días
autolimitados, pero que en el último mes a diario ha tenido al menos 4-9
deposiciones diarias.
• En la entrevista se pregunta de forma específica sobre otros
antecedentes, entre ellos sobre la posibilidad de infección por VIH. El
paciente niega infección por VIH entre otros. Cuando se le pregunta si
tiene inconveniente en la realización de serología para VIH inicialmente
dice que no, pero pasados unos minutos confiesa que sí que es
seropositivo y que recibe seguimiento en otro centro.
CASO 4
• Me solicita que no incluya en su HC que es seropositivo ya
que desconfía de la confidencialidad de los datos incluidos
en la HC (argumenta que prácticamente cualquier
empleado del hospital podría tener acceso a los mismos), y
que no solicite la prueba del VIH.
• El paciente refiere que trabaja en un centro no sanitario
indirectamente vinculado al hospital y tiene miedo de que
se filtre la información. Le preocupa el hecho de que se
conozca su seropositividad dado que se trata de una
“enfermedad muy estigmatizante”.
• Sus familiares no saben que es seropositivo. Refiere que no
sigue tratamiento ya que tiene niveles de CD4 adecuados
(no precisa) según las últimas revisiones.
CASO 4
• Le explico la conveniencia de que en la HC figure que es
seropositivo, ya que esto tiene implicaciones en el abordaje
de su problema clínico actual (diarrea) y puede tenerlas en
caso de aparición de otras complicaciones en el futuro.
• Se le explica también que en otra visita puede ser atendido
por otro médico y que el que no figure el antecedentes de
VIH le privaría de información muy relevante. Esto último
también ocurriría por ejemplo en el caso de que llegase
inconsciente a Urgencias por alguna razón.
• A pesar de estos y otros argumentos me ruega que no
incluya el antecedentes de VIH en la historia clínica.
CASO 4
• Finalmente se conviene el que el paciente
reconsiderará su petición hasta la próxima visita
(en unos días), se realizará el resto de las pruebas
solicitadas y se valorará la posibilidad de
continuar el estudio de la diarrea en el centro en
el que se le hace seguimiento del VIH, si es que
dispone de los recursos adecuados.
• En la HC no se ha incluido ningún dato referente
al VIH
– Posiblemente incluya sólo una nota en la que diga
que el paciente no quiere realizarse la prueba.
CASO 4
• PREGUNTAS:
– ¿Qué se debe incluir en la historia clínica?
• Nada.
• Que el paciente tiene antecedente de infección por VIH (a
pesar de que el paciente no quiera que dicha información
figure en la HC).
• Sólo que el paciente no quiere realizarse la prueba del VIH.
• Otras posibilidades.
– ¿Prima el deseo del paciente de que no figure la
información en ningún documento o la necesidad de
recoger toda la información relevante en la HC?
Supuestos
• ¿Se puede dar información de la HC de un
paciente a otros usuarios?
CASO 5
• Acuden de madrugada al servicio de urgencias del
hospital dos varones jóvenes, de los cuales uno es un
policía que ha arrestado al otro varón porque en un
control policial en la carretera ha encontrado drogas iv
en la guantera de su coche y el policía se ha pinchado
con una de las agujas que ya estaba usada.
• El policía exige análisis de sangre para ambos para
examinar VIH, está muy asustado y alterado.
• El otro varón está bajo el efecto de las drogas
(levemente) y aparentemente no tiene inconveniente
en realizarse el análisis, si bien tiene una actitud
apática al respecto.
CASO 5
• Se hacen los análisis, se recogen los datos de
ambos pacientes y se les cita al cabo de unas
horas para recoger los resultados.
• El policía se queda en el hospital y el otro hombre
queda en volver a por los resultados pero no
aparece a la hora citada.
• El policía exige conocer los resultados del análisis
del otro paciente a pesar de que este no esté;
sigue muy nervioso y alterado, dispuesto a ir a su
casa a arrestarle.
CASO 5
• Opciones:
– Esperar a que aparezca y si no llamar al juez.
– El principio de autonomía debe ceder ante el principio
de beneficencia, así que miramos los análisis y
actuamos en consecuencia.
– Empezamos tto. profiláctico (sólo profilaxis de VIH)
para el policía y avisamos al juez.
– Poner sólo tto. profiláctico para VHB y no para VIH de
acuerdo con la probabilidad de infección de cada uno.
(Riesgo de infección por pinchazo de VHB > VIH).
CASO 5
• Se llama al otro paciente y se explica la
situación para ver si puede acercarse al
hospital a por los resultados o nos da permiso
para mirarlos y actuar en consecuencia.
• De paso podemos proponerle citarse con
nosotros para explicarle que es un paciente de
riesgo para múltiples enfermedades e intentar
que cambie su estilo de vida.
Supuestos
• Intromisión en la HC de un compañero.
CASO 6
• Varón de 53 años. Ingresa en el hospital
para ser intervenido de tumor maligno de
– Riñón.
– Pulmón.
• Ambos son tumores primarios.
• Se le interviene de ambos tumores
– Rx tórax de control (tubo de tórax): Infiltrado.
– El paciente comenta que su tía materna ha tenido
TB “hace poco”.
CASO 6
• Sospecha de TB  Mantoux: Positivo
– Tratamiento anti-TB: iso + rif + piraz
– Baciloscopia y Cultivo de esputo Negativos: Se retira el tto.
• Anemia:
– Al mismo tiempo que se empieza el tto antituberculoso.
– En este momento, su hermana, hematóloga y compañera
del neumólogo que sigue al paciente, se involucra en el
caso.
• Ésta revisa la HC (Rx, TC, analíticas,…) y pone en
cierto modo en duda el seguimiento que se está
haciendo.
CASO 6
• Sugiere que a su hermano le sería conveniente
dar hierro IV, en vez de VO ya que éste puede
provocar más efectos secundarios.
CASO 6
• A pesar de que no estaba indicado, el neumólogo
le pauta al paciente hierro IV, ya que confía en la
hermana del paciente, puesto que es
hematóloga.
• La hermana sugiere que se le pida una serología
de VIH porque su hermano “no ha llevado una
vida muy sana”. Lo plantea dejando ver que no se
le comunique al paciente.
–
El médico consideró que la opinión del familiar no
era indicio suficiente para realizar la prueba.
Intimidad-Secreto profesional
• Excepciones:
– Si la confidencialidad sirve a fines malos / dañinos /
delitos.
– Bien público.
–
–
–
–
• EDO.
Daño a terceros.
Cuando el médico comparezca como denunciado .
Certificados de nacimiento y de defunción.
¿Cuando alguien se vea perjudicado por el
mantenimiento del secreto de un paciente y éste
permite tal situación?
• Información VIH a pareja.
• Se debe buscar un equilibrio entre su respeto y el
bien público.
CEAS HUFA. Grupo de trabajo de intimidad y confidencialidad.
Evolucion documentacion confidencial
0 = NO; 3= Abundantes
Informes
Listados
Citas
Etiquetas
Pet SC
3
2
1
0
1a
1d
Intervención
2a
2d
3a
3d
4a
4d
5a
5d
6a
Cubículos investigados
6d
7a
7d
8a
8d
Intervención
Se realizan dos cortes temporales: “a” (mayo 2010) y “d” (noviembre 2010).
En el periodo intermedio hay un comunicado de Dirección Médica con instrucciones al efecto. (No coordinado)
Intervención: en el primer corte (“a”) se dieron recomendaciones y explicación sencilla de la fundamentación (ética y legal) de la norma.
Conclusiones:
Parece mas eficaz la intervención directa.