MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO 2007-2009 CASO CLINICO: JR Montserrat Molina Vives Montserrat Molina Vives Familianova Schola JR 23 23 17 29 14 4 2007-2009 13 Motivo de Consulta: Motivo de Consulta: • Remitido para evaluación diagnóstica y orientación terapéutica por presentar: – dificultades de comportamiento, – absentismo escolar, absentismo escolar, – dificultades de aprendizaje, – desmotivación d ti ió 2007-2009 JR… Anamnesis • Primera realizada con la abuela materna • Embarazo: – Madre soltera – Padre de JR desaparece antes del nacimiento • Parto: – Parto eutócico Parto eutócico 2007-2009 JR… Anamnesis JR… Anamnesis • Desarrollo: – Correcto en todas las áreas • Lenguaje: – Normal. • Esfínteres: – Normal. Hacia los dos años adquiere el control total • Lateralidad: – Derecha homogénea 2007-2009 JR… Anamnesis • Motricidad: – Normal • Espacio: – Normal, tiene adquiridas las nociones • Tiempo: p – Normal 2007-2009 JR… Antecedentes personales JR… Antecedentes personales • Situación familiar inestable • Alto nivel de conflictividad madre‐abuela materna • Hijo de madre soltera • Padre los abandona antes de nacer JR Padre los abandona antes de nacer JR • La madre ha tenido varias parejas eventuales t l • Conflictos entre JR y la pareja actual de la madre 2007-2009 JR… Antecedentes personales JR… Antecedentes personales • En el momento de la entrevista vive con la abuela materna, el compañero sentimental de ella y tres hijos de la abuela con su ex‐ marido. • La abuela ha solicitado la tutela legal La abuela ha solicitado la tutela legal • Hay antecedente de consumo de tóxicos por parte de la madre parte de la madre • Antecedentes de malos tratos por parte de la pareja actual de la madre la pareja actual de la madre 2007-2009 JR… Antecedentes personales JR… Antecedentes personales • Hasta Hasta final de Primaria siguió los contenidos final de Primaria siguió los contenidos curriculares propuestos • Ligero retraso del aprendizaje por poca Ligero retraso del aprendizaje por poca motivación y falta de implicación, así como poca continuidad de las tareas escolares poca continuidad de las tareas escolares fuera del ámbito escolar. • En Secundaria empeoramiento del E S d i i d l rendimiento • 2007-2009 JR… Antecedentes personales JR… Antecedentes personales • En En la mayoría de áreas no llega al nivel de la mayoría de áreas no llega al nivel de competencias básicas • Hay dificultades importantes en aspectos Hay dificultades importantes en aspectos básicos de: – lectoescritura, l t it – comprensión escrita, – cálculo y – razonamiento numérico. 2007-2009 JR: Clínica JR: Clínica • alteración disfuncional del comportamiento en el entorno i l escolar – provoca incidentes con otros compañeros – comportamientos violentos p – amenazas hacia otros compañeros • Absentismo escolar Absentismo escolar • Alguna denuncia por rotura de cristales en comercios y pequeños hurtos i ñ h 2007-2009 JR… Clínica • Los problemas de comportamiento en el colegio se inician a los 6 años colegio se inician a los 6 años • En primer curso de primaria: quejas de comportamiento violento comportamiento violento • No hay seguimiento por parte de ningún servicio sanitario i i it i • Colaboración por parte de la familia muy irregular • Tiene un amigo de 29 años, siempre con g p él 2007-2009 J.R: Estudio psicodiagnóstico J.R: Estudio psicodiagnóstico Entrevista personal semiestructurada Entrevista personal semiestructurada Test de aptitudes mentales primarias (PMA) Test de la figura compleja (REY) d l f l ( ) Test de atención selectiva y sostenida (TASS­ B) • Test de atención (CARAS) ( ) • Intereses profesionales (IPP­R) • • • • 2007-2009 J.R: Estudio psicodiagnóstico J.R: Estudio psicodiagnóstico • Adaptación Adaptación social, familiar y escolar (IAC) social familiar y escolar (IAC) • Actitudes y estrategias cognitivas sociales (AECS) • Cuestionario de Autocontrol Infantil y Ad l Adolescente (CACIA) (CACIA) • Inventario de Ansiedad (STAI) • Cuestionario de depresión (CDS) 2007-2009 J.R: Estudio psicodiagnóstico J.R: Estudio psicodiagnóstico • Test Test de Personalidad de Millon para de Personalidad de Millon para adolescentes (MACI) • Estilos de socialización parental (ESPA 29) Estilos de socialización parental (ESPA 29) • Test projectivo (HTP­P) • Test del dibujo de la FAMILIA • Test de la AUTOIMAGEN 2007-2009 JR… PMA JR… PMA 2007-2009 JR… Copia 2007-2009 JR… Rey Copia i • Proceso de Copia: • Estructura Tipo I, Centil 75 • Riqueza: Centil 99 l • Tiempo: Centil 99 2007-2009 JR…Rey memoria 2007-2009 JR…Rey memoria JR…Rey memoria • Proceso de Memoria • Riqueza: Centil 90 • Estructura Tipo I, Centil 75 2007-2009 JR… TASS JR… TASS 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 E nce r t s O mi s i o n s E r r or s PD M i nut 1 M i nut 2 M i nut 3 M i nut 4 M i nut 5 M i nut 6 M i nut 7 M i nut 8 M i nut 9 M i nut 1 0 30 20 23 22 29 29 19 22 25 28 1 6 5 1 1 6 5 6 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 15, 3 18, 24 21, 04 28, 03 16, 33 15, 04 17, 28 23, 14 26, 1 Test de Caras: Pc=40 2007-2009 pr es ar Fo A rc es A a r tís gr ia A r ma C a t l r i .A ri. ie C A c-p tist des nt dm o g l m ífi ro à s ic-m . S in un cTu eg pe tic i st so ic ur ris cu .A usi ra P a ci et ca rt si Ju ci m t a al i e u ri. co e.H sa l.E at.P rid ó-I .C A I ho um sp ni om nfo m ic nfo pe r ot Es st a d C o b e r r a . e e a c -s i el m ie m Tè Sa M ni er nt od tac cci po oc ac gò rcia àt ent ni ta r g i a i ó ifi cni l t i c t t i a l e i ó s i a l a c a u a c c l t Em Activitat 0 10 2007-2009 20 30 40 Professió 50 60 70 JR…IPP‐R JR…IPP R 80 90 100 JR… CACIA • Retroalimentación Personal: capacidad para conocerse a si mismo y darse cuenta de para conocerse a si mismo y darse cuenta de las consecuencias de sus actos Pc= 25 • Auto­control Procesual: conceptos de Auto control Procesual: conceptos de autoevaluación, autogratificación y autocastigo PC= 81 autocastigo PC= 81 • Retraso de la Recompensa: comportamientos relacionados con el control t i t l i d l t l de respuestas impulsivas PC= 36 • 2007-2009 JR… CACIA JR… CACIA • Auto­Control Auto Control Criterial: resistencia al estrés y Criterial: resistencia al estrés y satisfactoria tolerancia a la frustración PC= 77 • Sinceridad: PC=69 2007-2009 JR…AECS 2007-2009 JR…AECS 2007-2009 JR…STAIC • Ansiedad­estado estado emocional transitorio: centil 1 • Ansiedad­rasgo Ansiedad rasgo característica específica de personalidad: centil 45. centil 45 2007-2009 JR…CDSS • • • • • • • • • Ánimo – Alegría: Cn=35. R Respuesta Afectiva: Cn=40. t Af ti C 40 Problemas Sociales: Cn=40. Autoestima: Cn=5. Preocupación por la Salud : Cn=50. Preocupación por la Salud : Cn 50. Sentimientos de Culpabilidad: Cn=55. Depresi os arios C 50 Depresivos varios: Cn=50. TOTAL DEPRESIVO: Cn=35. TOTAL POSITIVO: Cn=20. 2007-2009 JR…MACI 2007-2009 J.R…ESPA (Escala de estilos de socialización parental) 100 Autoritari Autoritzatiu 90 80 70 60 Acceptació/implicació Pare 50 10 20 30 40 50 40 30 20 10 Negligent 0 2007-2009 Coerció ó/imposició 0 60 70 80 90 Indulgent 100 Mare JR… HTPP 2007-2009 JR… HTPP JR… HTPP 2007-2009 JR… HTPP JR… HTPP 2007-2009 JR… HTPP JR… HTPP 2007-2009 JR… HTPP JR… HTPP sentimientos de inseguridad sentimientos de inadaptación sentimientos de inadaptación Sentimientos de culpa I Importantes tensiones internas t t t i i t Tendencia al aislamiento emocional Conductas defensivas Sentimientos de conflicto con la situación familiar • Conflictos con la figura femenina • • • • • • • 2007-2009 JR… Test de la Familia f ili i familia inventada d 2007-2009 JR… Test de la Familia JR… Test de la Familia Familia inventada • ¿Quién es el más bueno: tío • ¿Quién es menos bueno?: hermana • ¿Quién está más contento?: tío • ¿Quién está menos contento? La hermana, porque no hace lo que le gusta porque no hace lo que le gusta • Identificación: tío 2007-2009 JR… Test de la Familia Familia real Familia real 2007-2009 JR… Test de la Familia JR… Test de la Familia ¿Quién es el más bueno: JR ¿Quién es el más bueno: JR ¿Quién es menos bueno?: la abuela ¿Quién está más contento?: ié á á JR ¿Quién es más inteligente? JR ¿Quién es menos inteligente? abuela ¿Quién está menos contento? La abuela, abuela porque sus hijos no le obedecen • Identificación: JR • • • • • • 2007-2009 JR… Test de la Familia JR… Test de la Familia • • • • • Rasgos de inseguridad Dificultades de relación Tensiones en el ambiente familiar Discordancia entre la realidad y los deseos Discordancia entre la realidad y los deseos Sentimientos de culpa y rechazo 2007-2009 JR… Test de la Autoimagen ¿Cómo te ves? -Un poco gamberrillo -Que me preocupo por la gente 2007-2009 JR… Test de la Autoimagen ¿Cómo te ven los otros? Algunos me ven buen chaval, otros no 2007-2009 JR… Test de la Autoimagen ¿Cómo te gustaría ser? Guapo, rico y listo 2007-2009 JR… Test de la Autoimagen JR… Test de la Autoimagen • • • • • Baja autoestima Sentimientos de culpa Sentimientos de culpa Necesidades de relación Aislamiento emocional l l Actitud defensiva compensatoria 2007-2009 Trastorno disocial (CIE‐10) • Se caracterizan por: – Una repetición y persistencia de un patrón p yp p disocial, agresivo o una conducta provocadora • En grado extremo puede llegar a violaciones g p g de las normas, mayores para el carácter y la , q edad del individuo, más severas que una travesura infantil o una rebeldía adolescente 2007-2009 Trastorno disocial Trastorno disocial • Suelen relacionarse con: Suelen relacionarse con: – Ambientes desfavorables – Relación familiar no satisfactoria Relación familiar no satisfactoria – Fracaso escolar • V Valoración de acuerdo con el nivel de l ió d d l i ld desarrollo del niño 2007-2009 Trastorno disocial: Pautas para el diagnóstico Pautas para el diagnóstico • • • • • • • • Excesivos niveles de lucha o intimidación Crueldad con los animales o la gente Severa destrucción de la propiedad p p Robar Mentiras repetidas Mentiras repetidas Novillos en la escuela Fugas de casa Frecuentes rabietas con intensa cólera 2007-2009 Trastorno disocial: P Pautas para el diagnóstico l di ó i • Comportamiento desafiante y provocativo Comportamiento desafiante y provocativo • Desobediencia persistente y severa • Cualquiera de estas categorías, si es intensa l d í Suficiente para el diagnóstico si la duración p del comportamiento es de unos 6 meses • Actos disociales aislados no suficiente para diagnostico 2007-2009 Trastorno disocial: Ci i d Criterios de exclusión l ió • Trastornos Trastornos subyacentes: subyacentes: – Manía – Trastorno generalizado del desarrollo l d d ld ll – Trastorno hipercinético – Depresión 2007-2009 Trastorno disocial: Di Diagnóstico diferencial ó i dif i l • • • • • Trastorno hipercinético Trastorno hipercinético Trastorno generalizado del desarrollo Esquizofrenia f Trastornos del humor La coexistencia con trastorno emocional – Diagnóstico de Diagnóstico de • Trastorno mixto de las emociones y trastorno disocial trastorno disocial 2007-2009 Trastorno disocial y de las emociones mixto • Combinación persistente de un comportamiento disocial desafiante y comportamiento disocial, desafiante y agresivo con manifiestos y marcados síntomas de depresión ansiedad o otros síntomas de depresión, ansiedad o otros trastornos emocionales 2007-2009 JR: Hipótesis diagnóstica JR: Hipótesis diagnóstica • Según Según criterios CIE criterios CIE­10­MIA: 10 MIA: • Eje I.­ Síndromes clínicas psiquiátricas: • F92 Trastorno disocial y de las emociones d l d l mixto • Eje II.­ Trastornos específicos del desarrollo psicológico: • F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del p j aprendizaje escolar 2007-2009 JR…Hipótesis diagnóstica p g • Eje III.­ Nivel Intelectual: • XX. Nivel intelectual dentro del rango de l l ld d l d la normalidad • Eje IV.­ Condiciones médicas: • 00. Sin condiciones médicas asociadas. • Eje V.­ Condiciones psicosociales anormales asociadas: • Z62.4 Ausencia de afecto en la relación padre hijo padre­hijo. • 2007-2009 JR…Hipótesis diagnóstica JR…Hipótesis diagnóstica – Z63.8 Comunicación intrafamiliar inadecuada o Z63.8 Comunicación intrafamiliar inadecuada o distorsionada • Eje Eje VI. VI ­ Valoración global de discapacidad Valoración global de discapacidad asociada: • Discapacidad social grave Discapacidad social grave 2007-2009 JR: Abordaje terapéutico JR: Abordaje terapéutico • Tratamiento Tratamiento farmacológico farmacológico • Tratamiento psicoterapéutico • Establecimiento de una nueva técnica y bl d é actitud psicoeducativa familiar orientada al establecimiento de recursos educativos y la bl d d l modificación de conducta disfuncional 2007-2009 Objetivos de la intervención t terapéutica a corto término: é ti t té i • Disminución Disminución de la inhibición. de la inhibición • Aprendizaje e identificación de los estados de ánimo así como estabilización de su de ánimo, así como estabilización de su labilidad. • Potenciar su capacidad de relacionarse P d dd l socialmente (habilitación social). • Aprendizaje de la planificación la acción previa a la actuación (parar, pensar y escuchar). • . 2007-2009 JR: Objetivos de la intervención terapéutica a corto término: terapéutica a corto término • Identificación Identificación y verbalización de cómo su y verbalización de cómo su conducta impulsiva y exaltada incide negativamente en la su interacción con los negativamente en la su interacción con los otros • Favorecer la toma de expectativas realistas Favorecer la toma de expectativas realistas sobre su conducta, evitando la fantasía como mecanismo de defensa como mecanismo de defensa. 2007-2009 JR: Objetivos de la intervención t terapéutica a corto término: é ti t té i • Identificación y verbalización de sus yp sentimientos y pensamientos sobre si mismo, sus habilidades y expectativas futuras • Incrementar las verbalizaciones y trabajar aspectos relacionados con la figura paterna aspectos relacionados con la figura paterna. 2007-2009 JR: Objetivos de la intervención terapéutica a corto término: terapéutica a corto término: • Proporcionar Proporcionar habilidades que le enseñen habilidades que le enseñen resolver de manera eficaz aquellas situaciones que le provoca afectación del situaciones que le provoca afectación del estado de ánimo y de les que a menudo resuelve de forma agresiva resuelve de forma agresiva • Disminuir la conducta de evitación que adopta en frente de sus dificultades adopta en frente de sus dificultades 2007-2009