revista volumen 19 no. 03 medicina interna

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REVISTA VOLUMEN 19
NO. 03
MEDICINA INTERNA
SEPTIEMBRE – DICIEMBRE
AÑO 2015
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
SSN 2311-9659
REVISTA VOLUMEN 19 NO. 03
MEDICINA INTERNA
SEPTIEMBRE – DICIEMBRE AÑO 2015
Lugar:
Lago de Izabal
Autor de la Foto
Dr. Silver Ramos
Traumatología y Ortopedia
pág. 1
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Revista Volumen 19 No. 03
Septiembre– Diciembre
AÑO 2015
pág. 2
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Comité Editorial
Dr. Carlos Mejía Villatoro / Editor en Jefe)
Dr. Ismael Guzmán Melgar
Dr. Juan Pablo Moreira
Dr. Jorge Maximiliano Laynez
Dr. Estuardo Tercero Muxi.
Dr. Gustavo Oliva
Dr. Rixci Augusto Lenin Ramirez Fallas
Dr. Daniel Estuardo Rosales Lopez
Dra. Nancy Sandoval Paiz
Editor Honorario
Dr. César Vetorazzi
Consejo Editorial:
Dr. Carlos Mejía Villatoro - (Editor en Jefe)
Dr. Ismael Guzmán Melgar
Dr. Juan Pablo Moreira
Dra. Nancy Sandoval Paiz
Dr. Jorge Maximiliano Laynez.
Dr. Estuardo Tercero
Dr. Rixci Augusto Lenin Ramirez Fallas
Dr. Daniel Estuardo Rosales Lopez
Dra. Joahana Meléndez.
Ex – Oficio
Dr. Estuardo Ligorria (Presidente Junta Directiva 2014-2015.)
Dr. Carlos Rodolfo Salvatierra (Presidente del Comité Organizador del XXXIII
Congreso Nacional de Medicina Interna 2015.
Junta Directiva 2014 – 2015
Dr. Estuardo Ligorria - (Presidente)
Dr. Jose Fuentes (Vicepresidente)
Dr. Rony Calderón (Secretario)
Dr. Mayra Cojolón (Tesorero)
Dra. Mayra Cifuentes (Vocal)
Diagramación y Diseño
Mellross Salazar Álvarez
pág. 3
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EDITORIAL
Estamos completando tres años de trabajo con la edición de la Revista de Medicina
interna de Guatemala, el cual ha significado un avance muy importante para la
Medicina interna en Guatemala, pues los números cuatrimestrales se han editado en
tiempo, nos encontramos en la red Lilacs y se generan dos suplementos por año,
que enriquecen nuestro conocimiento de los diversos campos que incluye
La Medicina interna.
El Tercer Numero regular del volumen 19 del presente año, incluye una revisión muy
detallada del manejo del paciente asmático en diferentes situaciones clínicas en
situaciones de emergencia, los cuales aborda con un nivel de detalle, que nos
permite acceder de manera rápida a actualizarnos en el manejo del paciente, tanto
desde punto de vista general como medicamentoso. La revisión histórica de la
Reanimación Cardiopulmonar, nos permite una rápido viaje en el desarrollo de las
técnicas de reanimación en siglos pasados, llegando al procedimiento estandarizado
que en la actualidad nos permite salvar vidas, cuando los procedimientos se hacen
de manera rápida y oportuna. La encuesta desarrollada por el Programa Nacional de
Medicina transfusional, nos evidencia el arduo trabajo que aún tenemos por delante
para llegar la cultura de la donación de sangre en el país, pues actualmente nuestra
respuesta a la donación en la mayoría de servicios de salud, se da para responder a
las necesidades de servicios de emergencia,
El estudio de Riesgo Cardiovascular en pacientes con enfermedad renal avanzada,
refleja un problema poco atendido en general en la mayoría de los servicios de
salud, por lo que un abordaje integral del paciente renal, mas alla de los
procedimientos de emergencia y ambulatorio de hemodiálisis o diálisis peritoneal,
requieren de que vayamos considerando, consensuar el manejo general del paciente
con Fallo Renal crónico, para disminuir el impacto de las co-morbilidades que se
asocian o causan la enfermedad per se, adaptado a nuestro contexto cultural y
socio-económico.
Los casos interesantes de este número, nos permiten revisar rápidamente del
paciente con pancitopenia, asi como el de un paciente poco usual en servicios de
medicina interna como lo es la Esclerosis tuberosa. Por último la revisión de la
capsula de investigación aborda los errores en el diseño de la investigación y la
capsula cultural nos da una rápida visión de la relación entre la Música y la Medicina.
Ahora que iniciaremos nuestro 4 año de consejo editorial, agradezco al equipo que
hemos conformado, por su dedicación, constancia y trabajo e invitamos a colegas de
todas las instituciones en donde se desarrollan programas de post grado de la
especialidad a participar con nosotros o con sus publicaciones.
Dr. Carlos Mejía Villatoro
Editor en Jefe.
Guatemala, octubre del 2015.
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INDICE
Protocolo de Manejo del Paciente con Asma en la Emergencia ---------------------------------------
07-18.
Tapia Morales C*, Nájera Castellón R*, Contreras E.**
Reseña Histórica Reanimación Cardiopulmonar -------------------------------------------------------------
19-26
(Dr.) Rivera Pineda J.
Razones por las que las personas donan o no donan sangre en Guatemala ----------------------
27-36
López, A.* Alfaro L.**, Juarez V. M.***
Caracterización del Paciente Renal Crónico y el Riesgo Cardiovascular ---------------------------
37-42
(Dr.) Jose Loaiza J.
Presentación de caso clínico ---------------------------------------------------------------------------------------
43-50
(Dra.), Pineda Palma J.
Esclerosis Tuberosa ---------------------------------------------------------------------------------------------------
51-53
Tereta Sunuc R., Contreras J., Vásquez López J.
Guia dietetica para pacientes con Hiperuricemia y Gota Agar -----------------------------------------
54-60
Hernández K. B., Ayala Henríquez C. Garcia Ferrer H. Iraheta I, García Kutzbach A.
Capsula de Investigación --------------------------------------------------------------------------------------------
61-64
Errores en el diseño de muestreo de investigaciones en salud
Lic. Choco A.
Capsula Cultural ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
65-66
LE TABLEU DE L’OPERATION DE LA TAILLE
Dra. Melendez J.
¿Cuál es su Diagnostico? ---------------------------------------------------------------------------------------- ---
67-68
Dr. Guzman I.
Normas de publicación -----------------------------------------------------------------------------------------------
69-72
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Protocolo de Manejo del Paciente con Asma en la Emergencia
Dr. Carlos Tapia Morales*
Dr. Rodrigo Nájera Castellón*
Dr. Edgar Contreras**
* Médico Residente de Medicina Interna del Hospital Roosevelt
** Médico Neumólogo de la Unidad Pulmonar del Hospital Roosevelt
Introducción
El asma es una enfermedad de las vías respiratorias que se caracteriza por
inflamación crónica, hiperreactividad ante la exposición a una amplia variedad de
estímulos y obstrucción con limitación variable del flujo aéreo. Los pacientes
presentan por esta causa diferente grado de paroxismo de tos, disnea, tiraje
intercostal, sibilancias y otros síntomas que se exacerban durante la crisis.
La crisis de asma es un episodio agudo o subagudo de disnea, tos, sibilancias u
opresión en el pecho que se presentan, como síntomas únicos o en cualquier
combinación, en un paciente asmático, que no tienen una explicación diferente del
asma misma y que tiene suficiente magnitud y duración para causar un cambio
significativo del tratamiento o para motivar una consulta médica. Se acompaña de
disminución del flujo espiratorio de aire que se puede cuantificar por espirometría o,
de manera práctica, por un dispositivo manual que mide el flujo máximo o pico: flujo
espiratorio pico (FEP).
Entre los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de asma se incluyen
la exposición a alérgenos (polvo casero, animales, cucarachas, ácaros y polen),
exposición ocupacional a diferentes químicos, fumado, infecciones respiratorias
virales, ejercicio, estados de ánimo, irritantes químicos y medicamentos (tales como
aspirina y beta-bloqueadores).
El abordaje escalonado para el tratamiento farmacológico en los pacientes
asmáticos se creó con el fin de lograr y mantener un adecuado control del asma,
tomando en cuenta la seguridad, posibles efectos adversos y costos de dicho
tratamiento.
Los ataques de asma (o exacerbaciones) son episódicos, sin embargo la inflamación
en la vía aérea es crónica.
Para muchos pacientes, los medicamentos controladores deben utilizarse
diariamente con el fin de prevenir síntomas, mejorar la función pulmonar y prevenir
las exacerbaciones. El tratamiento de rescate se debe de limitar para tratar de
manera aguda los síntomas como las sibilancias, opresión torácica y la tos.
Los empeoramientos se caracterizan por un aumento progresivo de los síntomas del
asma, que pueden durar desde minutos hasta horas. Se asocian a infecciones
víricas, alérgenos u otros estímulos que puedan aumentar la reactividad.
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Clasificación
Las exacerbaciones del paciente
asmático deben ser evaluadas y
clasificadas de acuerdo a algunos
parámetros como el nivel de deterioro
(síntomas,
función
pulmonar,
utilización de medicamentos de
rescate como β-2 agonistas de acción
corta), el riesgo (reagudizaciones,
ingresos previos a áreas de cuidado
crítico,
historia
de
intubación
orotraqueal) y signos de fallo
ventilatorio inminente.
Los pacientes con asma que acuden a
las salas de urgencias deben de ser
evaluados con rapidez y realizar un
triage de forma inmediata para
determinar la gravedad de la
exacerbación y la necesidad de una
intervención urgente.
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obstructiva
crónica
(EPOC)
reagudizada, el embolismo pulmonar,
obstrucción laríngea, traqueal o
bronquial de diversa etiología o con el
síndrome de hiperventilación. Una vez
confirmado que se trata de asma
aguda es de gran ayuda, para
administrar un adecuado tratamiento,
identificar el desencadenante; los
desencadenantes más frecuentes son
las infecciones respiratorias (virus,
micoplasma, etc.), las neumonías, la
exposición a neumoalergenos, la toma
de ácido acetil salicílico u otros
antiinflamatorios no esteroideos.
La agudización asmática es un evento
potencialmente letal si no se evalúa y
trata de forma adecuada. Por este
motivo es esencial realizar una
adecuada
evaluación
inicial del
paciente que incluye tres puntos:
a. Establecer la gravedad de la crisis.
Debe valorarse inicialmente signos
y síntomas que indiquen extrema
gravedad o riesgo vital del
paciente, lo que obligaría a
contacto inmediato con la Unidad
terapia intensiva de adultos (UTIA);
en la Tabla 1 se recogen los
distintos aspectos de la crisis
relacionados con la anamnesis, la
exploración física y los datos
objetivos de obstrucción, así como
la gravedad de los mismos. La
presencia de disminución del nivel
de conciencia, obnubilación, coma,
bradicardia,
arritmia
cardíaca,
hipotensión, cianosis o tórax silente
en la auscultación obligan a
contactar con UTIA ante la posible
necesidad
de
intubación
y
ventilación mecánica.
1. Confirmar que se trata de una
exacerbación asmática.
Existen una serie de entidades que
pueden simular o complicar el
diagnóstico de la asma aguda; así, en
pacientes sin historia previa de asma
se
debe
plantear
diagnóstico
diferencial con la insuficiencia cardiaca
congestiva, enfermedad pulmonar
2. Identificar a los pacientes con asma
de riesgo vital (ARV)
Se entiende como ARV aquella
crisis de asma aguda y muy grave
que, puede causar la muerte del
paciente, o cursa con hipercapnia
>50 mmHg y/o acidosis con pH
<7.30. También incluye a los
pacientes con antecedentes de
Debe obtenerse una breve historia
clínica pero bien dirigida así como un
examen físico completo, no debe
retrasarse por ninguna manera el inicio
del tratamiento y todo lo anterior puede
realizarse simultáneamente con el
inicio de terapéuticas de urgencia.
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asma que han requerido intubación
y ventilación mecánica invasiva,
con hospitalización o visitas a
Urgencias en el último año, con uso
crónico de esteroides sistémicos o
suspensión reciente de los mismos,
no
tratados
con
esteroides
inhalados, con abuso de beta 2
agonistas de acción rápida, con
historia de enfermedad psiquiátrica
o problemas psicosociales y con
historia
de
incumplimiento
terapéutico.
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Epidemiología
La
prevalencia
del
asma
ha
aumentado desde la década de los 80
hasta la de los 90 teniendo una
estabilización durante la década de
2000 con una disminución de la
mortalidad. Se calcula que existen 300
millones de personas afectadas en
todo el mundo y que unos 250 000
fallecerán a diario en todo el mundo a
causa de exacerbaciones de asma.
Tabla No. 1
Criterios para Establecer la Gravedad De Crisis Asmática
Criterio
Severidad
Leve
Moderada
Disnea
Andar
Sentado
Hablando
Lenguaje
Párrafos
Frases
Palabras
Conciencia
Alerta
Alerta
Aumentada
Aumentada
Normal
Intercostal
Esternocleidomastoideo
Todos y
aleteo nasal
Movimiento
paradójico
<100
100 – 120
<120
Bradicardia
(< 60)
Peak flow
>70%
50 a 70 %
30 – 50 %
<30%
PaO2
Normal
>60 mmHg
<60 mmHg
Saturación
O2
>95%
90 – 95%
< 90%
PaCO2
<45 mmHg
Sibilancias
Espiratorias
Frecuencia
Respiratoria
Uso de
Músculos
Accesorios
Frecuencia
cardíaca
Grave
Muy grave
Disminuida
Confusión
> 30 minuto
<45mmHg
Inspiratoria y
espiratorias
Inspiratoria
y
espiratorias
Silencio
Fuente: Adaptada de Global Iniciative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2014.
http://ginasthma.org
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Existen diferencias raciales y étnicas en
cuanto a la prevalencia de asma, aunque
probablemente se deben a una compleja
interacción de factores extrínsecos e
intrínsecos,
socioeconómicos
y
ambientales.
La exposición y sensibilización a
diversos alérgenos e irritantes durante
periodos tempranos de la vida pueden
estar relacionados con la aparición de
asma, es bien sabido que la
predisposición de los niños a padecer de
asma bronquial en las áreas rurales es
menor que la de aquellos que viven en
áreas urbanas.
Fisiopatología
El asma se caracteriza por obstrucción
de las vías áreas, presencia de
atrapamiento aéreo y limitación del flujo
aéreo los cuales son producidos por
distintos mecanismos:
 Inflamación crónica de las vías
respiratorias caracterizadas por la
infiltración de la pared de la vía
respiratoria, la mucosa y la luz por
eosinófilos activados, mastocitos,
macrófagos y linfocitos T.



Debido a la liberación de mediadores
de
inflamación
se
produce
contracción
de
músculo
liso
bronquial.
Lesión epitelial en donde se forman
tapones mucosos los cuales ocurren
a partir de la denudación
y la
descamación del epitelio.
Remodelación
de
las
vías
respiratorias.
 Fibrosis subepitelial
 Hipertrofia e hiperplasia de
células
caliciformes
y
de
glándulas
submucosas,
que
aumentan la producción de moco.
 Engrosamiento de la pared de la
vía respiratoria por edema e
infiltración celular.
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Diagnóstico
Anamnesis
Los episodios recurrentes de tos, disnea,
y sibilancias, son sugerentes de que el
paciente curse con asma, debe de
interrogarse sobre el horario de los
síntomas, los cuales usualmente se
exacerban durante las noches, cuando
hay algún desencadenante, o en
estaciones como la primavera y el
invierno. Debe de interrogarse sobre
antecedentes familiares de atopia ya que
esto aumenta la posibilidad de cursar
con asma.
Examen físico
Se deben buscar señales de alarma
como las que se describen la tabla No. 1;
y realizarse de manera dirigida y rápida.
A todo paciente debe realizarse en sala
de urgencias mediciones de PEF y
pulsioximetría basal, estos dos son
básicos tanto para la estadificación del
paciente como para la evaluación de
respuesta al tratamiento.
Además de estos parámetros podemos
realizar
los
siguientes
exámenes
(ninguno debe de retrasar el inicio de
tratamiento):
Gasometría Arterial
Se realizarán gases arteriales si la
saturación arterial de oxígeno es <
92%, si el PEF es < 50%, si no existe
mejoría a pesar del tratamiento o si
existen signos o síntomas de
gravedad o fatiga, para así poder
evaluar la PaCO2 y el pH. Los gases
arteriales generalmente muestran
hipoxemia con hipocapnia y alcalosis
respiratoria, salvo en la crisis de
extrema gravedad, en la cual puede
verse
acidosis
metabólica
inicialmente y después mixta, a veces
inducida por la administración de
adrenalina
u
otras
drogas
adrenérgicas. La presencia de
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alcalosis indica una función de bomba
respiratoria adecuada a la carga
resistiva. Una PaCO2 normal o
elevada y la presencia de signos de
gravedad sugieren fatiga de los
músculos
respiratorios
e
hipoventilación. El empeoramiento de
la acidosis junto con insuficiencia
respiratoria
aguda
hipercápnica
(PaCO2 >50 mmHg con pH < 7,30), o
bien una PaCO2 > 42 mmHg cuando
inicialmente era < 30-33 mmHg
asociada a fatiga muscular, indican
generalmente la necesidad de instituir
soporte ventilatorio.
Radiografía de tórax
No está indicada su realización de
forma rutinaria, sólo en aquellos
casos en que se sospecha patología
cardiopulmonar que complique la AA
(por
ejemplo,
neumonía
o
atelectasia), si el paciente va a ser
hospitalizado o si no se produce
mejoría con el tratamiento instaurado,
para poder descartar entidades de
difícil diagnóstico clínico (por ejemplo,
neumotórax).
Electrocardiograma (ECG)
No es necesaria su realización,
aunque la monitorización cardiaca
continua
estaría
indicada
en
pacientes mayores de 40 años y en
aquellos con cardiopatía asociada y
coexistente.
Hemograma y química sanguínea
Indicada en aquellos pacientes que
precisen
hospitalización
o
se
sospeche procesos infecciosos.
Pruebas de función pulmonar
Estas pruebas son esenciales para la
evaluación del paciente con asma.
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
Disminución del VEF1 que es
proporcionalmente menor a la
reducción de la CVF, lo que causa
una disminución del coeficiente
VEF1/CVF

El diagnóstico se confirma al
observar un patrón obstructivo que
mejora después de administrar
broncodilatadores. La mejoría se
define como un aumento del VEF1
>12% y 200 ml después de dos a
cuatro
inhalaciones
de
un
broncodilatador de acción corta.

En casos en donde se observe
espirometría
normal
puede
realizarse un test de provocación con
metacolina, se considera positiva
cuando una concentración de
provocación de 8 mg/ml o menos
produce una disminución del VEF1
del 20%.

Se puede clasificar finalmente la
gravedad de la siguiente manera
 Leve (PEF o VEF1 >70% del
valor predicho)
 Moderada (PEF o VEF1 del 40%
al 69%)
 Grave (PEF o VEF1 <40%)
 Potencialmente mortal o paro
respiratorio inminente (PEF o
VEF1 <25%)
Diagnósticos Diferenciales
Siempre debe de tenerse en cuenta
que
pueden
existir
otras
enfermedades que pueden simular la
sintomatología
de
asma,
esto
especialmente en pacientes que no
responden a tratamiento para el
mismo.
A Continuación se describen los
principales diagnósticos diferenciales
que podríamos encontrar en la
emergencia:

Obstrucción
superior
de
la
vía
aérea
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








Insuficiencia cardíaca congestiva
Neoplasias
Epiglotitis
Disfunción de cuerdas vocales
EPOC
Cuerpos extraños.
Sinusitis
Síndrome de Chrug-Strauss
Hiperventilación con crisis de
ansiedad
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento en las
exacerbaciones asmáticas son:
1. Mejorar la hipoxemia.
2. Mejorar la obstrucción al flujo
aéreo lo más rápido posible.
3. Disminuir la inflamación y el riesgo
de recurrencia con terapéutica
intensiva. (Ver figura No. 1 y 2)
Entre los principales medicamentes
que se utilizan en los pacientes
asmáticos
con
exacerbaciones
tenemos:
Oxígeno
De forma inmediata debe medirse
SaO2 por pulsioximetría y administrar
oxígeno por cánula nasal o mascarilla
facial con FiO2 de 35-60% para lograr
una SaO2 90%.
Broncodilatadores de acción corta
Fármacos de alivio rápido utilizados a
demanda para el tratamiento a largo
plazo del asma de cualquier
gravedad.
Durante la reagudización, la solución
de la obstrucción al flujo aéreo se
consigue con la máxima eficacia
mediante la administración frecuente
de β2-agonistas de acción corta.
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En una reagudización leve a
moderada el tratamiento inicial
comienza administrando dos a seis
inhalaciones de salbutamol con un
canister o 2.5 mg con un nebulizador
y se repite cada 20 minutos.
En una reagudización grave debe de
administrarse salbutamol 2.5 a 5 mg
cada 20 minutos con nebulizador;
otra opción es administrar 10 a 15 mg
de salbutamol que administrado de
manera continua a lo largo de una
hora a mostrado mejoría en adultos
con una obstrucción grave.
Los agonistas de acción larga no se
recomiendan para episodios agudos
de asma.
La dosis de medicamentos y la
frecuencia de la administración deben
de individualizarse acorde a las
necesidades de cada paciente.
Si una exacerbación no resuelve en
un periodo de 2-3 horas es poco
probable que lo haga solo con este
medicamento.
Anticolinérgicos
Debido a su relativamente lento inicio de
acción no se recomiendan como
monoterapia
en
pacientes
con
exacerbaciones agudas de asma.
Producen un incremento del tono vagal
en las vías aéreas de los pacientes.
El uso del bromuro de ipratropium es
inferior como monoterapia que el uso
de beta 2 agonistas pero al utilizarse
simultáneamente
brindan
efecto
sinérgico,
debe
asociarse
al
salbutamol, el bromuro de ipratropium
en dosis de 0.5 mg cada 20 minutos,
aunque debe cuidarse de no utilizar
demasiado ya que al disminuir la
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fluidez de las secreciones bronquiales
se puede producir un efecto
contraproducente.
Corticoesteroides
Deben de considerarse en todos los
casos de exacerbación de asma aunque
sean
moderados.
Disminuyen
la
inflamación de las vías aéreas, no existe
mayor diferencia entre las vías de
administración de los mismos, requieren
entre 6 y 24 horas para mostrar mejorías
en la función pulmonar.
No se ha definido bien la dosis ideal de
corticoesteroides necesaria para acelerar
la recuperación y la disminución de los
síntomas,
se
recomiendan
dosis
equivalentes a 40 - 80 mg de prednisona
al día.
La metilprednisolona a dosis de 125 mg
IV reduce la incidencia de reconsulta a
pacientes que egresan de la sala de
urgencias.
En los pacientes a los que se les dará de
alta de la sala de urgencias deben
prescribirse corticoesteroides orales, por
ejemplo prednisona 40 mg PO día por 5
a 7 días, acompañado de un
corticoesteroides
inhalado
o
un
incremento de las dosis utilizadas con
anterioridad.
Sulfato de Magnesio
Se reportó por primera vez en 1936 por
un médico Uruguayo, el mecanismo de
acción sugerido es la reducción de la
contracción del músculo liso inhibiendo
los canales de calcio.
Suele ser bien tolerado, barato y seguro.
La dosis recomendada es de 1 a 2 mg IV
a pasar en 20 minutos en dosis única.
Inhibidores de los Leucotrienos
Aunque se utilizan usualmente para el
control crónico de la enfermedad, existen
estudios que los han puesto a prueba en
episodios de ataques agudos de asma,
esto se ha demostrado con dosis IV de
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montelukast que mostro mejorías del
VEF1 al asociarse a β-2 agonistas.
Metilxantinas
Las guías actuales nos lo recomiendan
de primera línea; este grupo de
medicamentos debe de reservarse para
pacientes en los cuales las terapias
estándar han fallado. Aumentan la
presencia de tremor, nausea, ansiedad y
taquiarritmias. Dosis carga de 6 mg/kg
en 30 minutos seguido por una infusión
de 0.5 mg/kg/hr
Buscando
alcanzar
niveles
plasmáticos de (8 a 12 mcg/ml) debe
de mantenerse monitoreo estricto del
paciente mientras se administre.
Evolución
Si el paciente no mejora se debe
estar alerta para detectar signos de
paro respiratorio e ingreso en UTIA
Los marcadores clínicos de la
insuficiencia
respiratoria
son:
deterioro
del
estado
mental,
empeoramiento de la fatiga y
aumento progresivo de la presión
arterial del dióxido de carbono por
encima de 42 mmHg. Es apropiado
consultar con expertos en ventilación
mecánica, dado que el manejo de
pacientes
con
crisis
asmática
refractaria
es
complicado.
El
momento exacto para intubar se basa
en la valoración y juicio clínico; sin
embargo, no debe demorarse una
vez se considera necesaria. Debe
realizarse con tubo del mayor calibre
posible (7,5-8) y secuencia de
intubación rápida con midazolam
(0,1-0,3mg/kg), succinilcolina (1-1,5
mg/kg) y ketamina. La ketamina debe
usarse asociada con midazolam y
relajantes musculares, siendo el
bolus inicial de 0,5-1 mg/kg (en niños
mitad de dosis) iv en 30-60 seg, y 0,5
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mg/kg
cada
20
min
de
mantenimiento; tiene propiedades
broncodilatadoras y se ha empleado
como sedante por vía IM (4 mg/kg)
Si la ventilación es difícil puede ser
necesaria la administración de
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bloqueadores
neuromusculares
(pancuronio), que evitan además las
fasciculaciones de la succinilcolina,
pero aumentan el riesgo de miopatía
aguda, sobre todo asociados a
corticoides.
Tabla No 3.
Ejemplos De Medicamentos Utilizados En Sala De Urgencias Hospital Roosevelt
Medicamento
Salbutamol
Bromuro de
ipratropium
Presentación
Dosis
2.5 mg cada 20
minutos por tres dosis
y luego 2.5 – 10 mg
Solución para
cada 6 horas.
nebulizar (5mg/ml)
4-8 inhalaciones cada
20 minutos y luego
Inhalador
cada 6 horas (mejor
(90mcg/inhalación)
resultado si se cuenta
con uso de
espaciador)
0.5 mg cada 20
minutos por tres dosis
Solución para
y luego cada 8 horas
nebulizar (0.25
*si se utiliza en
mg/ml)
exceso puede
espesar las
Inhalador
secreciones y traer
(18mcg/inhalación)
efecto
contraproducente
Prednisona
5, 10, 20, 50
miligramos
comprimido
1 mg/kg cada 24
horas y luego titular
hasta omitir
Metilprednisolona
1 gramo en polvo
liofilizado
125 miligramos cada
6 horas
Orden
Nebulizar con
Salbutamol 0.5
cc + 2 cc de sol
salina STAT y
cada 20 minutos
por 3 veces y
luego cada 6
horas.
Nebulizar con
Bromuro de
ipratropium 2 cc
+ 2 cc de
solución salina
stat y cada 8
horas.
(peso 50 Kg) 50
mg po STAT y
cada 24
Prednisona
horas
Metilprednisolona
125 mg IV stat y
cada 6 horas
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Generalidades
Mecánica
de
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Ventilación
Referencias Bibliográficas
Los parámetros ventilatorios deben
elegirse a modo de minimizar la
posibilidad de hipotensión arterial,
barotrauma y volutrauma.
Recordar
que
los
principales
determinantes de la hiperinsuflación
dinámica son el volumen minuto, el
tiempo espiratorio, y el grado de
obstrucción de la vía aérea.
La manera más efectiva para
reducirla es disminuir el volumen
minuto, mejorando la exhalación del
gas alveolar durante la espiración,
facilitando la descompresión y
permitiendo que la presión estática
pulmonar decline.
El tiempo espiratorio puede ser
prolongado por disminución de la
ventilación minuto (tanto el cambio de
la frecuencia respiratoria o en el
volumen
corriente)
o
por
la
disminución del tiempo inspiratorio.
•
•
•
•
•
•
Ventilación minuto de 6 l/min
Volumen tidal de 5-7 Ml/kg
peso ideal
FR 11- 14/min
Flujo inspiratorio 80-100 L/min
Mantener presión inspiratoria
plateau <35 cm H2O
PEEP intrínseco <15 cm H2O
1. Rowe BH, Voaklander DC, Wang
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Alberta, Canada: a large populationbased study. Chest 2009;135:57-65.
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Reseña Histórica
Reanimación Cardiopulmonar
Dr. Jorge Rivera Pineda.
Residente de III Año Medicina Interna
Hospital Roosevelt. Guatemala.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la causa principal de muerte en el mundo
occidental. El costo de las mismas en lo que a vidas humanas e impacto económico se
refiere es equivalente a lo que costaría 2 accidentes aéreos fatales diarios de naves Boeing
747.1 Dentro de estas patologías, pueden suceder eventos catastróficos que puedan llevar
al paciente a una parada cardiaca.
A pesar del aparente éxito inicial de las maniobras de resucitación la mayoría de las
víctimas mueren dentro de las primeras 72 horas del paro. El fenómeno de insuficiencia
cardiaca post-resucitación después de un paro cardio-circulatorio ha sido bien documentado
en víctimas. La reanimación cardiopulmonar solo se asocia a una recuperación ad integrum
entre 1.4 y 5 % del total de las víctimas.1
Es por esto que, dar vida, o devolver la vida al paciente desafortunado es la más alta y
notable causa que acompaña al médico a través de la historia de la medicina hasta el
tiempo presente.
En principio, cualquier persona que entra en el proceso de muerte debido a causas
naturales o patológicas, el desencadenante es el mismo: paro cardiorrespiratorio.2
La pregunta es: ¿cuáles han sido los avances hasta el día de hoy de la reanimación
cardiopulmonar?
Este es un viaje a través de la historia sobre las distintas prácticas, técnicas e incluso
formas anecdóticas que se han utilizado para reanimación cardiopulmonar, desde
narraciones bíblicas hasta lo que actualmente está sucediendo.
La fe nos dice que Dios crea al hombre a su imagen y semejanza y le da aliento de vida:
• “Entonces Dios formó al hombre del polvo de la tierra, y sopló en su nariz el aliento
de vida; y fue el hombre un ser viviente.” Génesis 2:7
La biblia hace menciones de fuentes escritas de los primeros casos de resucitación. Un
número de eventos de recuperación de la muerte son encontrados. Dos episodios del Viejo
Testamento que parecen describir la resucitación son listados en el libro de Reyes, e
involucran al profeta Elías y Eliseo. La historia de Eliseo, sucesor de Elías como profeta de
Israel, representa el primer caso documentado de resucitación boca a boca. El pasaje
bíblico en el 2 Reyes 4,34 reza así:
•
“El niño de una mujer Sunamita aqueja cefalea y muere. El profeta Eliseo ora, y
luego: se coloca sobre el niño, pone su boca sobre la boca del niño, sus ojos sobre
los ojos del niño y sus manos sobra la manos, se recuesta sobre él y el cuerpo del
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niño emana calor…se retira, baja una y otra vez del cuarto, luego se sienta y se
dobla hacia él, luego el niño estornuda siete veces, y abre sus ojos… “3
El Popol Vuh también nos presenta la narración de los hermanos Hunahpú e Ixbalanqué
quienes al momento de viajar a Xibalbá a jugar pelota son derrotados por los dioses y
decapitado uno de ellos, posteriormente la narración índica:
 “…Ixbalanqué tomó la cabeza de su hermano la puso sobre el cuerpo y le dio aliento
de vida. Enseguida los gemelos se fueron de la ciudad...”
En la cultura Egipcia la diosa Isis revive a su esposo Osiris a través del “beso de la vida”
esto lo suficiente para concebir a Horus Osiris.4
Reanimación cardiopulmonar inversa.
La inversión fue practicada originalmente
en Egipto hace casi 3500 años
y
popularizada en Europa. Este método
involucra colgar a la víctima por los pies,
con presión en el tórax para ayudar a la
inspiración.
En respuesta al incremento del número de
ahogamientos durante este periodo, se
forman sociedades para resucitación. Una
de ellas la Sociedad Humana Real en
Inglaterra en el año de 1774.5
Estímulo externo
Otros
métodos
descritos
incluyen
estimulación física y táctil en un intento
para “despertar” a la víctima. “Gritar,
bofeteadas e incluso azotes” fueron
usados para tratar de resucitar a las
víctimas.
Muchos
métodos
incluyendo
calor
externo, rodar sobre un barril e incluso
colgar sobre el lomo de un caballo
corriendo fueron utilizados durante varias
décadas.
El primer informe de intubación traqueal
experimental fue probablemente por el
gran filósofo musulmán Avicena y el
médico Abu Ali Al-Hussein Ibn Abdalla Ibm
Sinna aproximadamente en el año 1000.
Este describe: “Cuando sea necesario una
cánula de oro, plata y otro material
adecuado se avanza por la garganta para
apoyar a la inspiración”.
Andreas Versalius publicó “De humani
corporis fabrica” describiendo método para
resucitar a un animal a través de un tubo.
5
Edad Media.
El hombre nota que el cuerpo muerto es
frio, por lo cual utiliza métodos de
calentamiento,
utilizando
cenizas
calientes, quema de excremento o agua
caliente directo en el cuerpo. Estos
métodos indudablemente tienen bastante
limitado sus éxitos a lo largo de los años.
Uso de los fuelles en la RCP.
En el año 1500 era común el uso de los
fuelles para expulsar el aire caliente y
humo. Este método se utiliza por casi 300
años. Sin embargo, en aquellos tiempos
las autoridades médicas no tenían
conocimiento de la anatomía del aparato
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Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
respiratorio y no aprecian la necesidad de
liberar
la
vía
aérea.
Esto
fue
descontinuado hasta 1829, cuando Leroy
Método de fumigación.
Alrededor del año 1700, se describe el
método de resucitación utilizando un
procedimiento bizarro para nuestra época,
este nuevo procedimiento implica soplar
humo de tabaco en el recto de la víctima
en parada cardiaca. Fue utilizado con
éxito por los indios norteamericanos y
colonos, posteriormente introducido en
Inglaterra en 1767. De hecho, estas
prácticas son publicadas en la Royal
Humane Socities.
Esta práctica se abandonó en 1811
después de investigaciones por parte de
Benjamin Brodie cuando demostró el
efecto dañino del tabaco en animales.5
Dr. Charles Kyte.
El Dr, Kyte fue miembro de la Corporación
de Cirujanos de Londres y Cirujano.
Realizó el primer estudio científico de la
muerte súbita en su ensayo clínico:
“Recuperación de la Muerte Aparente” en
1778. En dicho artículo describe un niño
de 3 años quien cae de una ventana y
dado por muerto, sin embargo es
resucitado por un generador electrostático
con un condensador de botella de Leyden.
El Dr. Kyte comenta sobre este tema,
señalando que si la electricidad es capaz
de tanta fuerza para excitar la acción de
los músculos externos, podría ser capaz
de reproducir el movimiento del corazón.
Esto viene a coincidir con la descripción
de la reanimación por electricidad por dos
científicos danéses Herboldt y Rasn
(1796) en un libro llamado “Medios para
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d’Etiolles demostró la sobre distensión
pulmonar en animales.
salvar
personas
ahogándose
e
información de medios para volverlos a la
vida”6
Asesinato de Abraham Lincoln
En el mismo recinto donde ocurre el
asesinato del presidente Lincoln, 1865,
asist el Dr. Charles August Leale, quien
realiza la descripción de cómo inicia las
maniobras para ayudar al paciente tras
recibir el disparo en la región occipital.
Menciona que en el Método A, se arrodilla
y coloca a horcajadas del presidente, abre
su boca e inserta dos dedos de su mano
lo más profundo posible para abrir un
pasaje en la laringe y permitir el paso del
aire hacia los pulmones.
El Método B describe como sus asistentes
en cada uno de los brazos intentan
expandir el tórax y luego lentamente
empujar los brazos a cada lado del cuerpo
mientras se presiona el diafragma. Y el
método C indica que con el pulgar y los
dedos de su mano derecha hace presión
contra el tórax de manera intermitente
para estimular el ápex del corazón.
De esta manera, el Dr. Leale realiza
correctamente
las
tres
maniobras
descritas posteriormentes como el A,B,C
de la Reanimación Cardiopulmonar.7
El método ruso.
Este método se describe en 1803 el cual
consiste en cubrir a un paciente con nieve
esperando el retorno a la circulación
espontánea. El enfriamiento del cuerpo
para hacer resucitar a una víctima era
pág. 20
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
usado por médicos rusos (no solo
invierno) a principios de 1800.
Este concepto implicaba reducir
metabolismo del cuerpo mediante
congelación del mismo bajo una capa
en
el
la
de
Otros métodos.
En 1861 se introdujo la técnica de
compresión torácica en decúbito supino
con brazos levantados (Silvester) seguido
por compresiones torácicas en prono
(Schafer), y en prono con brazos
levantados (Holger).
Incluso se practicó por parte del equipo
salvavidas, izar a las víctimas sobre un
caballo boca abajo y correr el mismo por
la playa. Esto dio lugar a una compresión
y relajación alterna de la cavidad torácica,
como resultado del rebote del cuerpo
sobre el caballo. Posteriormente prohibido
en EEUU como resultado de denuncias
por ciudadanos que querían “playas
limpias”
Reanimación cardiopulmonar moderna.
La aparición de la muerte súbita por infarto
agudo de miocardio era considerada una
situación sin esperanza de vida. La
palpación de los pulsos y el latido cardiaco
ha sido descrita hace más de 3000 años.
El Dr. Moris Schiff (1874) del instituto de
Estudios Avanzados en Florencia fue el
primero
que
realizó
compresiones
cardíacas en un tórax abierto. El Dr. Schiff,
tomó nota de la pulsación de la carótida
después de exprimir manualmente un
corazón canino, dando origen al término
“masaje cardiaco”.
La primera reanimación por paro cardiaco
emergente a tórax abierto fue realizada
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nievo y hielo. Lamentablemente sin tomar
en cuenta que el órgano más importante
es el cerebro para la reducción del
metabolismo del cuerpo.
por Kristian Igelsrud (1901) en Noruega,
siendo el primer clínico en conseguir un
satisfactorio pronóstico.8
Green, en 1906 describió 40 pacientes
tratados con masaje cardíaco abierto en
PCR con nueve supervivientes. Lee y
Downs describieron 99 casos en 1924,
con una supervivencia del 25%. En 1953,
Stephenson tenía acumulado 1200 casos
de pacientes tratados con masaje
cardíaco abierto en PCR, de los cuales
336 (28%) pacientes fueron dados de alta
a su casa con una razonable función
neurológica En 1947 el Dr. H. Beck de
Cleveland, introdujo el concepto de “tratar
corazones demasiado buenos para morir”
después
de
practicar
la
primera
desfibrilación con éxito.9 La historia nos
dice que los verdaderos padres de la RCP
moderna, son los doctores Kouwenhoven
y Knickerbocker quienes inventan el
desfibrilador en 1957, descubren el
beneficio de la compresión torácica con el
Dr. James Jude 1958 y la adición de la
obra del Dr. Peter Safar con la “respiración
boca a boca”, creando la resucitación
cardiopulmonar en 1960.10. El señor
Kouwenhoven ni siquiera el doctor, era
ingeniero eléctrico que desarrolló el
masaje cardiaco a tórax cerrado. Inventor
del primer desfibrilador cardiaco externo.
Además realiza investigaciones y en 1957
perfecciona el desfibrilador consistiendo
en una pequeña caja y dos cables
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Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
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aislados con electrodos de cobre. En
1969 es nombrado “Doctor Honoris
Causa”. El Dr. Peter Safar se preocupa
por la enseñanza civil de cómo debería
prepararse para ser “reanimadores”.
Realizó especialización en cirugía y
posteriormente completó formación en
anestesiología. Fue fundador del primer
departamento
académico
de
anestesiología del Perú. Y combinó la A
(airway) y B (breathing) con el C (Chest
compressions) basadas en experiencia de
Jude, Kouwenhoven y Knockerbocker.
Escribe el libro ABC de la reanimación en
1957, establece la base para formación de
masas en RCP. 11
Presente y Futuro
En el 2005 la Asociación Americana del
Corazón (AHA) publica nuevos desarrollos
en la ciencia de la resucitación. Indicando
que el ratio de compresión/ventilación a
ejecutar por un rescatista debe ser 30:2, el
cual
posteriormente
es
tema
de
controversia. Además hace énfasis en los
servicios de emergencia y la RCP de alta
calidad, drogas de soporte y la
importancia del cuidado post parada
cardiaca. 12 La publicación del 2010 marca
el 50 aniversario de la reanimación
cardiopulmonar modera, ya que desde
1966 la AHA desarrolla la primera guía
seguida de posteriores actualizaciones.
Los cambios importantes en esta edición
2010 son drásticos, proponiendo el
cambio de ABC a CAB por varias razones:
las altas tasas de supervivencia en adultos
con TV y FV se debe a que las
compresión torácicas son elementos
críticos así como la desfibrilación
temprana, e incluso las razones por la
cual los reanimadores encuentran difícil
asegurar la vía aérea e iniciar
respiraciones. Además se publica la
cadena de superviviencia en 5 pasos
entrelazados.12 Actualmente la AHA
evalúa
las
evidencias
de
las
recomendaciones 2015 previo a su
lanzamiento. Se desarrolla la Conferencia
de Consenso sobre la Ciencia donde se
intenta responder más de 80 preguntas
sobre tratamiento, educación y borradores
publicados conformándose siete grupos
de trabajo: soporte vital avanzado, básico,
pediátrico, neonatal, educación, síndrome
coronario, y primeros auxilios. El
consenso tiene previsto la publicación en
la revista Circulation el 15 de octubre del
presente año. En un futuro no muy lejano
se habla sobre la nueva metodología
enfocada a la “enseñanza online”,
incluyendo estudiantes del ámbito escolar,
colegios de secundaria comprendiendo 3
horas al año. De hecho se propone la
inclusión curricular del conocimiento de la
RCP para acceder a puestos de trabajo.
Actualmente existe un proyecto utilizando
drones (vehículo aéreo no tripulado) como
desfibriladores
externos
automáticos
conectados a servicios de emergencia.
Los retos aún persisten, sobre todo si
estamos concientes de las chocantes
disparidades en los resultados de
sobrevivencia
de
una
parada
cardiorrespiratoria en el sistema de salud,
con algunos sistemas reportando hasta 5
veces más tazas de supervivencia que
otros. Sin embargo a pesar de los
avances
en
la
tecnología,
su
disponibilidad y actuación de los usuarios,
el éxito radicará en las acciones y
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coordinación de un sistema integrado en
cada faceta del cuidado, comprendiendo
al paciente como un todo.
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SSN 2311-9659
Método de RCP inversa. Fuente: History of the Cardiopulmonary resuscitation 2011” Pearls in Intensive Care Medicine.
Bomberos de Londres en entrenamiento con la table de resucitación Eve Riley en la cual cualquier persona inconsciente ya sea
por ahogamiento o sofocación era colocado.
Fuente:Strange snapshots of Police and Emergency Service From the Past. Disponible en:
Uso del fuelle para Reanimación Pulmonar de la víctima.
Fuente: History of the Cardiopulmonary resuscitation 2011 ” Pearls in Intensive Care Medicine.
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Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
SSN 2311-9659
Utilización del método Dutch modificado. Un reanimador está asistiendo las respiraciones con masaje torácico. El fumigador
está instilando humo de tabaco a través del recto. Fuente: History of the Cardiopulmonary resuscitation 2011” Pearls in
Intensive Care Medicine.
Otros métodos utilizados para reanimación cardiopulmonar incluyen: Horse jogging method, Barrel method, Howard method y
Holger Neilson method.
Fuente: Untersuchungen über die Wirksamkeit manueller Beatmungsmethoden. The effectiveness of manual methods of
artificial ventilation. Dtsch med Wochenschr 1960; 85(2): 58-62.
pág. 25
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
SSN 2311-9659
Razones por las que las personas donan o
no donan sangre en Guatemala
López, A.* Alfaro L.**, Juárez V. M.***
*Educadora y Promotora de la Donación Voluntaria de Sangre. **Responsable del Componente de Donación Voluntaria
de Sangre, ***. Responsable del Programa Nacional de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre – PNMTBS –.
Programa de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Resumen:
Estudio descriptivo realizado para determinar la percepción que tienen los guatemaltecos y
guatemaltecas sobre la donación voluntaria de sangre. Se utilizaron tres encuestas dirigidas
a tres poblaciones diferentes: personas que si donan, personas que no donan
(observadoras) y personas que fueron diferidas durante la donación. De las 518 personas
que acudieron a las diferentes colectas de donación voluntaria, únicamente 378 (73%)
participaron en las encuestas. Se logró establecer que las personas que donan se sienten
motivadas a colaborar con los que necesitan los hemoderivados. Los que fueron diferidos
se mostraron decepcionados por no haber logrado pasar el proceso previo a la donación.
Los observadores sentían curiosidad por el proceso pero no mostraron disposición para
donar, o para aceptar la responsabilidad de que su sangre fuera transfundida.
Palabras clave: Donación sangre, Guatemala, Programa de Medicina transfusional.
Abstract:
It is a descriptive study to determine the perception Guatemalans on voluntary blood
donation. If people donate , people do not donate ( observer ) and people that were deferred
during the donation , three surveys of three different populations were used. Of the 518
people who attended the various collections of voluntary donation, only 378 ( 73 %)
participated in the polls. It was established that people who donate are motivated to
collaborate with those who need blood products.
Those who were deferred were disappointed not to have made it through the pre- donation
process. The observers were curious about the process but did not show willingness to
donate , or to accept responsibility for his blood was transfused .
Key words: Blood donation, Guatemala, National Transfusion Programm.
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Introducción:
En Guatemala se ha definido al Donante de Sangre como “toda persona que cede
voluntaria, libre y gratuitamente su sangre” (Artículo 7, Decreto 87-97). El acto de donación
voluntaria de sangre se convierte entonces en una oportunidad de ayudar a otros que
necesitarán los hemoderivados en diferentes circunstancias. La sangre ha sido definida
como “un líquido vital” que no puede obtenerse sino a través de la donación de un ser
humano, pues aún no se ha descubierto la fórmula secreta de este líquido tan preciado y
aunque la ciencia avanza cada segundo, no han logrado a través de tantos años dar el
gran paso a: “la sangre artificial”.
Sin embargo, así como sirve para rescatar vidas, la sangre también puede ser el medio por
el cual se transmiten enfermedades, hecho que ha sido enfatizado en las últimas décadas
por las organizaciones internacionales de salud que han urgido a promover la “donación
voluntaria” como única fuente de este producto. En Guatemala es necesario informar,
sensibilizar y motivar a la población para que colabore y construya una cultura de donación
voluntaria de sangre, es por esto que se consideró importante conocer las razones por las
que las personas donan sangre, así como, las razones por las que no donan, que es el
objetivo central de este estudio.
Desde hace más de 10 años, el Programa de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre
del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, ha realizado actividades de promoción,
educación y sensibilización para la donación voluntaria de sangre en universidades,
iglesias, instituciones públicas y privadas, organizando además, colectas móviles a través
de la República.
Podemos decir que la respuesta ha sido positiva en un país que no había recibido
educación sobre la donación de sangre y que hasta hoy sigue dependiendo de la donación
de reposición. Cada año ha ido aumentando la población donante voluntaria pero la
Organización Mundial de la Salud ha establecido como meta el 100 % de donación
voluntaria, mientras en Guatemala solamente se ha alcanzado un 7 % en los últimos años.
Esta investigación se realizó con el fin primordial de conocer las razones por las que las
personas donan o no donan sangre voluntariamente en Guatemala.
Se tomó como base la población guatemalteca que acude a las colectas de donación
voluntaria, utilizando para la realización de dicha investigación encuestas aplicadas a:
1) personas que donan voluntariamente,
2) personas que no donan (observadores), y
3) personas que por diversas razones salen diferidos de la donación.
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Para esto, se utilizaron tres encuestas que constaron de cinco preguntas con respuestas
abiertas, dando total libertad para que fueran llenadas sin presiones o condicionamientos.
Los resultados de las encuestas sirvieron para obtener un conocimiento más claro de la
forma de pensar del guatemalteco ante este nuevo reto en su vida diaria y así poder
desarrollar estrategias que ayuden a incrementar la motivación para la donación de sangre
voluntaria.
MATERIAL Y METODOS:
El estudio realizado en Guatemala, fue de tipo descriptivo, contó con tres encuestas
dirigidas a tres tipos de población: personas que si donan, personas que no donan
(observadoras) y personas que son diferidas. Dichas encuestas constaron de cinco
preguntas, con respuestas abiertas, se tabularon las respuestas una a una para poder
determinar cuál es la percepción de los tres tipos de personas que fueron encuestadas. El
estudio fue realizado en las diferentes colectas móviles que se llevaron a cabo en el último
semestre del 2014 en la ciudad capital por el Programa Nacional de Medicina Transfusional
y Bancos de Sangre del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala.
Las encuestas fueron dadas a donantes voluntarios al concretar su donación en el
momento del refrigerio, a donantes diferidos fueron aplicadas cuando se les notificó que no
estaban aptos para donar y entre los observadores se solicitó su colaboración para llenar la
encuesta, ya que generalmente eran personas que iban acompañando a donantes.
Para la interpretación y análisis de las mismas, se separó cada pregunta y se elaboró un
listado de las respuestas más frecuentes, posteriormente se elaboró una tabla en Excel en
la cual se hizo el vaciado de los datos para obtener una gráfica por cada pregunta.
RESULTADOS

221 personas que donaron,

118 personas observadoras,

39
personas diferidas, de ambos
sexos y de diferentes edades.
San Carlos de Guatemala de las
Facultades de Agronomía, Farmacia y
Odontología; en la Universidad Landívar,
en la Universidad Rural y en la Secretaria
de
Coordinación
Ejecutiva
de
la
Presidencia.
Las encuestas fueron aplicadas en su
mayoría a estudiantes de ambos sexos
entre 20 y 30 años, de la Universidad de
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Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
RESULTADOS
DE
PERSONAS
VOLUNTARIAS QUE SI DONARON
1. ¿Cómo se siente después de haber
donado sangre voluntariamente?
Un 98.64% se manifestaron positivamente
sobre la experiencia de la donación
Un 1.36% se clasificó como otro porque
algunos expresaron sentirse mareados
2. ¿Se siente motivado por volver a
donar? (Fig. 1)
Un 98.64% de los donantes encuestados
indicó que si volvería a donar,
un 0.45% indicó que no volvería a donar
un 0.45% indicó que tal vez volvería a
donar
un 0.45% restante no respondió.
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4. ¿Cómo considera usted que fue la
atención que recibió durante el
proceso de donación?
Un 97.74% expreso sentirse satisfecho
con la atención recibida durante el
proceso de donación.
Un 2.25% restante indicó que la atención
recibida fue regular, mala o muy mala
porque notó impericia y mala actitud de
los flebotomistas.
5. ¿Qué mejoraría de la donación de
sangre? (Fig. 2)
El 33.48% de los donantes encuestados
expresaron que no mejorarían nada.
27.15% indicó que se debería mejorar la
promoción de la donación voluntaria de
sangre.
Un 9.50% indicó que se debería mejorar
la atención en el proceso de donación.
Un 7.24% manifestó que debería haber
mejoras en el ambiente.
Un 7.24% indicó que debería haber más
personal.
Un 2.26% indicó que debería haber más
equipo y material.
Un 1.81% refirió que se debería mejorar el
refrigerio.
Un 11.31% indicaron diversas razones
como: que se les debería de dar el tipo de
sangre, mejorar el obsequio, hacer más
seguido las colectas.
Fig. 2
3. ¿Por qué cree usted que es importante
donar sangre voluntariamente?
El 100% de los donantes encuestados
reconoce lo importante de la donación
voluntaria de sangre como un acto de
ayuda al prójimo.
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SSN 2311-9659
RESULTADO DE ENCUESTAS A DONANTES DIFERIDOS.
Fueron encuestadas 39 personas que
fueron diferidas por diversas razones, las
cuales fueron notificadas en el proceso de
la entrevista.
1. ¿Le explicaron cuál es el motivo por el
que no pudo donar sangre? (Fig. 4)
Un 15.38% no donó por no tener el peso
requerido.
10.26%
no
donó
por
presentar
hemoglobina baja.
2.56% no donó por presentar desvelo.
Fig. 4
El 100% de las personas encuestadas
contestaron que sí les explicaron el motivo
por el cual no podían donar.
Explicación de las razones de diferimiento:
43.59% no explicaron el porqué,
únicamente indicaron un sí.
28.21% no donó por uso de substancias
(medicamentos,
marihuana)
y
enfermedades activas.
2. ¿Cómo se siente emocionalmente por
no haber donado sangre el día de hoy?
El 79.49% indicaron sentirse mal por no
poder donar.
Un 20.51% refirieron sentirse bien por no
haber donado, para no perjudicar al
receptor.
3. ¿Cree usted que están en lo correcto
al no permitirle donar sangre el día de
hoy?
El 97.44% Indicaron que si estaban de
acuerdo con los motivos por los cuales no
pudieron donar 2.56% indicó que no
estuvo de acuerdo con las decisiones de
no poder donar, una persona quien refirió
que su orientación sexual diferente no
definía su salud.
4. ¿Cambiaría usted alguna conducta
actual para ser aceptado como
donante? (Fig. 5).
5. El 56.41% estuvieron dispuestos a
cambiar las conductas por las que no
se le permitió donar sangre como:
consumir más hierro, mejorar la
alimentación, revisar su hemoglobina,
no desvelarse y evitar nuevas
perforaciones.
6. El 41.03% indicó que fueron diferidos
por situaciones relacionadas con su
salud, (medicamentos, vacunas,) las
cuales no estaban en sus posibilidades
cambiar.
pág. 30
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
7. el 2.56% no cambiaría ninguna
conducta para ser admitido como
donante por su preferencia sexual
diferente.
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Un 7.63% otro, es decir no donan por
diversos motivos personales entre ellos
tener entrenamiento deportivo o falta de
tiempo. 5.93% indicó que consumieron
alimentos con grasa y lácteos. 3.39 % por
consumo de alcohol. 3.39% por falta de
documento de identificación. 2.54% indicó
que no le llama la atención donar sangre.
8. ¿Volvería más adelante a realizar el
proceso de donación voluntaria de
sangre?
El 97.44% indicó que si volvería a realizar
el proceso de selección del donante, ya
que el centro de donación es accesible.
2.56%, indica que no volvería a realizar el
proceso de selección del donante, ya que
fue diferido por presentar venas difíciles.
RESULTADOS DE ENCUESTAS
PERSONAS OBSERVADORAS
DE
Se presentan los resultados obtenidos de
la encuesta realizada a 118 personas
observadoras de las colectas móviles de
donación voluntaria de sangre que acudían
acompañando a donantes o que se
acercaban a ver o preguntar cómo se
realizaba el procedimiento.
1. ¿Cuál es el motivo por el cual usted no
dona sangre voluntariamente? (Fig. 6):
El 36.44% indicó que no donaban por
tener una enfermedad activa.
El
17.80%
por
diversos
temores
especialmente a la aguja.
El 15.25% indicó que no tenían el peso
requerido para poder donar.
El 7.63% por donación reciente.
2. ¿Usted cree que al donar sangre se
corre algún riesgo?
El 66.10% de la población encuestada
indicó que no se corre ningún riesgo, que
se debe ser solidario y ayudar a salvar
vidas.
El 33.90% indicó que sí se corren riesgos
al donar como: falta de higiene, efectos
secundarios, contraer enfermedades, etc.
3. ¿Sabe usted si hay algún beneficio con
la donación de sangre?
El 97.44% indicó que se ayuda a salvar
vidas
2.56% indicó beneficio remunerado
4. ¿Qué haría si usted o un ser querido
necesitara una transfusión de sangre?
(Fig. 7)
el 66.95% indicaron que por un ser
querido, donarían inmediatamente.
pág. 31
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
El 21.19% uscarían donantes.
El 8.47% acudirían a un banco de sangre.
El 3.39% pagarían para que alguien done,
o lo dejarían en la mano de Dios.
5. ¿Cree usted que la transfusión de
sangre no debe de realizarse y cuál es
la razón de esa creencia? 75.42%
indicó que la transfusión sí debe de
realizarse para ayudar a pacientes que
necesitan sangre. 15.25% indicó que
no debe de realizarse para evitar
riesgos o porque es peligroso. 9.32%
no contestaron la pregunta.
Analisis del Estudio
La realización de las encuestas fue
gratificante, la mayoría de las personas
que participaron en el mismo fueron
estudiantes de universidades, por lo que
fue una población joven con una cultura
más amplia, para quienes la donación de
sangre es vista como una forma altruista
de ayudar al prójimo. Otros países han
realizado distintos tipos de investigaciones
relacionadas al tema aquí presentado, en
la Ciudad de Bogotá, Colombia, se aplicó
una encuesta a 52 promotores de la
Fundación Hematológica Colombia; donde
describen que el sexo femenino realiza la
donación por “compromiso social” y no
donan por temor a “aumentar de peso”,
mientras que el sexo masculino, donan por
“beneficio propio” y no donan por “miedo a
las agujas”, aunque describen que en
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general, tanto para hombres como para
mujeres, hay aspectos en común frente a
la donación voluntaria y altruista de
sangre. (1) En el presente estudio
realizado en Guatemala se encontró que
un 17.80% no dona por temor a la aguja
(Fig. 5).
En otro estudio realizado en la Universidad
de Talca Chile, se aplicó una encuesta a
487
personas
de
la
comunidad
Universitaria para indagar con relación a
su percepción referente a algunos
aspectos
de
la
donación
como:
conocimiento,
motivaciones,
desmotivaciones, mitos asociados a la
donación; de los encuestados solo el 14%
habían donado y correspondía al grupo de
académicos (43.3%). Los estudiantes
manifestaron su intención de donar en el
futuro (88.1%). El estudio concluyó que “la
población Universitaria es un grupo muy
deseable para convertirlos en donantes
voluntarios; recomienda realizar una
adecuada campaña de información y
motivación lo que podría transformar a
87.3% de las personas con intención de
donar sangre, en donantes voluntarios
reales” (2). Con el ejemplo de los adultos,
los jóvenes podrían ser motivados para
donar más adelante. En Guatemala, la
mayoría de donantes fueron estudiantes.
También se revisó una investigación
aplicada descriptiva de campo en la
Ciudad de Bogotá D.C. para obtener
información relacionada con la calidad de
la atención que el donante percibe y definir
su impacto en la captación de unidades de
sangre, con el fin de poder determinar
falencias y convertirlas en estrategias de
motivación, fortaleciendo la cultura de
donación voluntaria y altruista de sangre,
además el estudio evidenció que de la
calidad con que se atienda a un donante y
de su experiencia, dependen 528 vidas,
como mínimo según el estudio realizado,
esto porque del 100% de los encuestados
sólo el 82% de los donantes piensa en
pág. 32
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
volver a donar y el 18% de ellos no lo
volvería a hacer (3). Los resultados de
esta investigación, tienen similitud con las
encuestas realizadas en Guatemala, ya
que demuestran que la mayoría de los
encuestados
se
manifestaron
positivamente y con deseo de donar
sangre en el futuro, indicando que se debe
ser solidario ayudando a salvar vidas en
un 97.27% y únicamente el 2.73%
expresaron sentimientos negativos hacia la
donación de sangre, por lo que se debería
realizar una planificación de las acciones
de educación, información y motivación,
para que quienes han donado lo vuelvan a
hacer, convirtiéndolo en un acto habitual.
Aunque en el estudio realizado en
Guatemala,
el
porcentaje
de
los
encuestados que tiene una reacción
negativa a la donación pareciera ser
mínimo, si se compara al grupo que está
en edad de donar en el país, resulta ser
una población más grande. Es importante
que los esfuerzos apunten a tener en
cuenta a la población de personas que aún
se niegan a donar, para atender las
necesidades inmediatas de sangre y de
sus componentes, pero no se puede
descuidar el trabajo educativo con grupos
jóvenes, porque en la medida en que se
cuente con una población más educada se
podrá lograr que la donación de sangre
sea percibida como una responsabilidad
social del ciudadano, y que en el futuro se
cree una cultura de donación voluntaria de
sangre; por lo que se requerirá desarrollar
una campaña institucional masiva y
sistemática de la donación dirigida a
grupos jóvenes de la población, para
darles a conocer que la terapia
transfusional no puede ser sustituida,
además, es necesario considerar que la
donación de sangre no debe de estar
vinculada a situaciones de tragedia o de
emergencia, sino que debe ser un acto
cotidiano y habitual en nuestras vidas. La
sangre es el regalo más valioso que
podemos ofrecer a otra persona: el regalo
SSN 2311-9659
de la vida, la decisión de donar sangre
puede salvar una vida, o incluso varias si
la sangre se separa por componentes, que
pueden ser utilizados individualmente para
pacientes con enfermedades específicas
(7).
El Departamento de Quiché, ha mostrado
un importante avance en la promoción de
la donación voluntaria de sangre, tiene una
población mayoritariamente indígena, que
fue muy golpeada durante el conflicto
armado interno. En cuanto a la donación
de sangre tenían resistencia a colaborar,
por lo que se recibía en los hospitales una
donación escasa, de reposición, o los
pacientes tenían que remunerar para
obtenerla. De acuerdo a la Licda.
Alejandrina Campos, desde el año 2006,
se logró la apertura de las comunidades
para trabajar educando en el tema, a la
fecha se realiza una importante labor
educativa constante de sensibilización
sobre la Donación Voluntaria de Sangre,
que inició educando a niños en edad
escolar especialmente de 4to., 5to. y 6to.
Primaria, a través de un taller titulado “Se
un Héroe y dona sangre para salvar vidas”;
en el año 2013 se atendieron a 235
donantes y el año 2014 a 272 donantes
voluntarios; éstos esfuerzos realizados en
el Departamento de Quiché deben ser un
modelo a implementar a nivel nacional
para que los cambios permanezcan y se
fortalezcan en transcurso de los años (8).
La Organización Panamericana de la
Salud (OPS), considera que es esencial
brindar a los Programas Nacionales de
Sangre recursos que les permitan el
desarrollo de programas apropiados de
educación, captación y selección de
donantes de sangre (4). En el estudio
pág. 33
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
realizado en Guatemala, los encuestados
indicaron estar dispuestos a cambiar las
conductas que no les permitieron donar
sangre como: consumir alimentos con
grasa
y
lácteos,
perforaciones
y
actividades de riesgo etc. En general se
puede percibir que hay buena disposición
de la mayoría de encuestados en participar
nuevamente en el proceso de donación, lo
cual permitiría lograr que la donación sea
habitual.
Las personas consideran que se corren
riesgos al donar sangre, a pesar de que se
hace labor de promoción antes de las
colectas y se les da información del
material que se utiliza, sin embargo,
siguen desconfiando.
Por lo que es
importante seguir trabajando en la
educación, también es necesario realizar
invitaciones a los donantes que se tienen
en base de datos, para que acudan a
donar.
Las personas que fueron diferidas
expresaron sentirse deprimidas por no
poder donar, ya que sí tenían la intención
de colaborar y en general es mínimo el
porcentaje de encuestados que tiene una
reacción negativa en el tema de la
donación. Entre las negativas, se encontró
una persona con orientación sexual
diferente, que expresó que “su preferencia
sexual no definía su salud”. Recientemente
fue publicado un acuerdo en noviembre
2014, de la Asociación Americana de
Bancos de Sangre (AABB), el Centro de
Sangre de los Estados Unidos y la Cruz
Roja Americana, en la que emitieron una
declaración
conjunta
dirigida
al
Departamento del Comité Asesor de
SSN 2311-9659
Servicios de Salud Humana Seguridad y
Disponibilidad de Sangre y Tejidos, con
respecto a los criterios de exclusión para
los hombres que han tenido sexo con
hombres (HSH), en la que recomiendan
que: la FDA enmiende la actual política de
diferimiento indefinido por una política de
diferimiento de 12 meses a los hombres
que han tenido sexo con hombres. Esto
se basa en el argumento de que la política
de diferimiento indefinido de los HSH es
médica y científicamente injustificada, a la
vez que argumenta que todos los
potenciales donantes de sangre deben ser
tratados con justicia, equidad y respeto (5).
La declaración de Derechos Humanos
(1948) determinó que todos los seres
humanos tienen los mismos derechos, “sin
distinción alguna de raza, color, sexo,
idioma, religión, opinión política o de
cualquier otra índole (6). Por lo tanto
deberá orientarse y capacitarse al personal
de salud que colabora en los bancos de
sangre para que eviten diferir o rechazar a
las personas con orientación sexual
diferente exceptuando casos en los que se
establezca actividades de riesgo.
Entre los encuestados que no donaron
hubo un porcentaje bastante alto de
personas
que
expresaron
sentirse
sensibilizados en el tema de la donación
voluntaria de sangre, los temores deberán
ser desvirtuados mediante educación. Si
están seguros que no se corre ningún
riesgo, probablemente no se negarán a
donar sangre.
El estudio se realizó con una población
cautiva, que desde hace unos años se ha
trabajado en el tema de la donación
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Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
voluntaria, la sensibilización que se realiza
antes de las colectas ha dado frutos, ya
que cada año han ido aumentado las
donaciones. Encuestas como estas se
deberán de hacer en los grupos
poblacionales donde se realizan colectas
móviles para conocer las actitudes de los
demás guatemaltecos y guatemaltecas.
Bibliografia
4. Organización Panamericana de la Salud,
Elegibilidad para la donación de sangre:
Recomendaciones para la educación y la
Selección de Donantes Potenciales de Sangre.
Washington, D.C. OPS 2009, Disponible en:
5.
Joint
Statement
on
ACBTSA
Recommendation to Change MSM Deferral
Policy AABB Advancing Transfusion Cellular
Therapies Worldwide, Americas Blood Centers,
American Red Cross, November 2014.
Disponible en:
6.
Declaración
Universal
de
Derechos
Humanos, Naciones Unidas, Sexagésimo
aniversario de la Declaración Universal de
Derechos Humanos, Sección de Servicios de
Internet Departamento de Información Pública
de las Naciones Unidas. Disponible en:
7.
Reportajes: Pregunta al experto. ¿Por qué
es importante donar sangre? Página Web de
Organización Mundial de la Salud, 13 Junio
2013. Disponible en:
1. Cruz Bermúdez H F, et al. Aspectos
socioculturales relacionados con la donación
voluntaria de sangre descrito por promotores
de la donación de un banco de sangre de la
ciudad de Bogotá, Colombia. Rev. Méd.
Risaralda 2013; 19 (1): 10-13.
2. Vásquez M, Ibarra P, y Maldonado M.
Conocimientos y actitudes hacia la donación de
sangre en una población universitaria de Chile.
Rev. Panam Salud Publica/Pan Am J Public
Health 22(5), 2007.
3. Pedraza Aguazado J C, Calidad en la atención
al donante de sangre y su impacto en la
captación de unidades. Tesis de Post grado,
Facultad de Ingeniería, Universidad Militar
Nueva Granada, Bogotá 2014.
SSN 2311-9659
8. Comunicación vía telefónica con la Licda.
Alejandrina Campos. Jefe de Banco de Sangre,
Hospital Nacional de Santa Elena, Santa Cruz
El Quiché.
pág. 35
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SSN 2311-9659
CARACTERIZACIÓN DEL PACIENTE RENAL CRÓNICO Y EL RIESGO
CARDIOVASCULAR
Estudio Descriptivo Transversal Prospectivo a realizarse en la Unidad de Nefrología
del hospital Roosevelt enero diciembre 2013
Dr. Jose Loaiza
Jefe de Residentes de Medicina Interna
Hospital Roosevelt
RESUMEN
Introducción: La Enfermedad Renal Crónica Terminal es un problema de Salud Pública,
su incidencia aumenta anualmente a una tasa de crecimiento de 8%, es considerada por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como una pandemia. La Enfermedad Renal
Crónica (ERC), se considera un factor de riesgo Cardiovascular (CV) equivalente a la
Enfermedad Coronaria Cardíaca (ECC) lo cual implica en estos pacientes, objetivos de
control de los factores de riesgo CV mucho más estrictos. Materiales Y Métodos: Se
realizó un estudio descriptivo transversal, Se extrajo una muestra de 62 pacientes de la
Unidad de Nefrología del Hospital Roosevelt, que son atendidos en consulta externa, se
realiza una entrevista de diferentes características de los pacientes, así como evaluación de
características clínicas y laboratorios para determinar si cumplían criterios para Síndrome
Metabólico, así como el riesgo cardiovascular. Resultados: De los pacientes incluidos el
62% corresponde al sexo masculino, siendo la edad comprendida entre 50-59 años, la más
frecuente en ambos sexos; como uno de los resultados principales se encuentra la
presencia de Síndrome Metabólico (SM) en el 71% de los pacientes. En relación con el SM
se evidencia que, la presión arterial sistólica, la disminución sérica de la HDL, y la glicemia
elevada fueron los factores principales más frecuentes en los pacientes en estudio. En
cuanto al riesgo CV, el 61% de los pacientes posee un riesgo intermedio, lo que le confiere
alrededor de un 2-29% de padecer un evento cardiovascular en los próximos 10 años y el
30% de los pacientes tiene un riesgo alto, significando más del 30% de probabilidad de un
evento. Discusión: Se encuentra un alto porcentaje de pacientes con síndrome metabólico
y elevado riesgo cardiovascular lo que implica tomar medidas agresivas en el control de la
dislipidemia y la presión arterial en estos pacientes.
Palabras clave: Fallo Renal Crónico. Riesgo Cardiovascular, Hospital Roosevelt.
pág. 36
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
SSN 2311-9659
ABSTRAT
Introduction: End Stage Chronic Kidney Disease is a problem of public health, its incidence
is increasing worldwide at an annual growth rate of 8%; it is considered by the World Health
Organization (WHO) as a pandemic disease. Chronic Kidney Disease (CKD) is considered a
cardiovascular (CV) risk factor amounting to Coronary Heart Disease (CHD), which
implicates a stricter target of CV risk control on this kind of patients. Methods: A crosssectional descriptive study in which the most important features of chronic renal patients will
be brought was made. Results: Were included in the total 62 patients, of these 62% were
male, with the age between 50-59 the most frequent in both sexes; presence of metabolic
syndrome in 71% of patients, predominantly in males, in the diagnostic criteria of the MS
evidence; systolic pressure, decreased HDL, and high glucose were the main factors that
were found in patients. Conclussion: the cardiovascular risk of patients 61% of patients
having an intermediate risk, which gives about a 2 to 29% of suffering a cardiovascular
event in the next 10 years and 30% of patients have a high risk gives more than 30%
probability of an event.
INTRODUCCIÓN
En el 2011 las patologías renales
contribuyeron con 850,000 muertes
anuales y representaron la 12˚ causa de
muerte. Se estima que más de 500
millones de personas en el mundo
padecen de enfermedad renal crónica y
alrededor de 1 millón de habitantes de la
población
mundial
está
recibiendo
hemodiálisis, de estos el 20% están
tratados en 100 países en vías de
desarrollo; estos representan el 50% de la
población mundial.(12,13,14,15) En los
Estados Unidos de Norteamérica la
prevalencia
y
la
incidencia
se
establecieron en pacientes por millón de
población (pmp) durante el año 2006. La
prevalencia fue de 1,131 pacientes pmp y
la incidencia de 296 nuevos pacientes
pmp por año. La incidencia en América
Latina es de 267 pmp. En México para el
año 2005 existían 102 mil pacientes y
37,642 con tratamiento de diálisis según la
Fundación Mexicana del Riñón.(12,15) En
Guatemala UNAERC durante el 2010
recibió una media de tres pacientes
nuevos diarios,.(1,2) Es alarmante que las
defunciones
causadas
por
ésta
enfermedad se han quintuplicado desde el
2005, no existe duda de que la ERCT se
trata de un problema de Salud Pública
mundial, por lo tanto, es imperativo
investigar este estado terminal común de
muchas patologías de alta incidencia en
Guatemala.
Se considera importante realizar un
estudio para caracterizar a los pacientes
con ERC, así como determinar quiénes de
ellos reúnen criterios y diagnóstico de
Síndrome Metabólico. Se realizará un
estudio descriptivo transversal en que se
señalará
las
características
más
importantes del enfermo renal crónico. Se
quiere establecer quienes presentan
pág. 37
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular porque está descrito que
esta es la principal causa de mortalidad en
este universo. La intención es la creación
de la información para establecer medidas
preventivas y crear una rica fuente de
datos que sirva de base para futuros
estudios que profundicen características
específicas de entre las que ahora se
estudiaran.
METODOLOGÍA
Se realizo un estudio Descriptivo
transversal prospectivo. Recogiendo datos
epidemiológicos, clínicos y de laboratorio
registrados en: instrumento de recolección
de datos, tabla de puntaje de riesgo de
Framingham según ATP III.
De los
pacientes con diagnóstico de enfermedad
renal crónica estadio III-IV que asistieron a
la consulta
externa de la unidad de
Nefrología del hospital Roosevelt durante
enero-diciembre 2013.
Criterios de inclusión
 Pacientes con enfermedad renal
crónica terminal, según la National
Kidney Fundation (NKF), estadio III y
IV, de ambos sexos.
 Mayores de 12 años
 Que
firmen
el
consentimiento
informado
Criterios de exclusión
o
o
Pacientes con ERC con alguna
complicación que requiera su ingreso.
Pacientes con ERCT que tengan
barrera lingüística.
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RESULTADOS
Se incluyeron en total 62 pacientes, de
estos el 62% corresponde al sexo
masculino, siendo la edad comprendida
entre 50-59 la más frecuente en ambos
sexos; siendo las edades extremas las
menos frecuentes esto se debe a que los
pacientes que se incluyeron son pacientes
con nefropatía estadio III-IV, siendo las
principales causa de enfermedad renal
crónica la Diabetes Mellitus y la
Hipertensión Arterial, que ocasionan el
daño renal con la larga evolución de la
enfermedad y el mal control de las
mismas, y los pacientes mayores ya se
encuentran en el estadio V los cuales no
se incluyeron en el estudio ya que se
encuentran en terapia de reemplazo renal.
La edad de diagnostico de la enfermedad
renal crónica, se encuentra entre los 4059 años.
La religión más frecuente fue la
protestante con 53%, seguida de la
católica con 40%, siendo el estado civil
más frecuente el soltero con 72%; la
ocupación que predomino fue el ser ama
de casa con 24% seguido de ninguna
ocupación con el 17%. Siendo la
escolaridad predominante la primaria con
58%. El 72% de los pacientes proceden
de Guatemala.
Como uno de los resultados principales es
la presencia de Síndrome Metabólico en el
71% de los pacientes, predominando en el
sexo masculino, dentro de los criterios
diagnósticos del SM se evidencia que; la
presión sistólica, la disminución del HDL, y
la glicemia elevada fueron los factores
pág. 38
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
Tabla1. Prevalencia de Síndrome
Metabólico en los pacientes
Síndrome
Metabolico
Femenino
Masculino
(%)
(%)
si
17(73.9)
27(69.2)
44(71
,0)
no
6(26,1)
12(30,8)
18(29
.0)
Total
23
39
62
CONCLUSIONES

De los pacientes con Enfermedad
Renal Crónica en estadios III-IV que
asisten a la consulta externa de la
unidad de Nefrolgia del Hospital
Roosevelt, se extrajo una muestra de
62 pacientes, el sexo predominante es
el masculino (62%), procedente del
departamento de Guatemala (72%),
con una edad comprendida entre 5059 años, protestantes en su mayoría
(53%); siendo la educación primaria la
más frecuente (58%).

Se encontró que 44 pacientes que
corresponde al 71% cumplen criterios
para
Síndrome
Metabólico,
predominando el sexo masculino,
encontrándose
como
principales
criterios diagnósticos, dislipidemia,
hiperglicemia y valores elevados de
presión arterial.

En lo que respecta al Riesgo
cardiovascular, el 61% tiene un riesgo
intermedio seguido del 30% que tiene
un riesgo alto, siendo los principales
factores de riesgo, dislipidemia,
hiperglicemia e hipertensión arterial.
Total
(%)
Fuente: Instrumento de recolección de datos de Síndrome Metabólico
en pacientes consulta externa de la Unidad de Nefrología del hospital
Roosevelt de enero a diciembre 2013
Tabla2. Riesgo Cardiovascular de los
pacientes
Riesgo
Cardiovascular
BAJO
INTERMEDIO
ALTO
Femenin
Masculino
o (%)
(%)
2(8,7)
3(7.7)
5(8.1)
15(65,2)
23(59.0)
38(61.3)
6(26.1)
13(33.3)
19(30.6)
Total (%)
TOTAL
23
39
62
Fuente: Tabla de cálculo del riesgo cardíaco
Framingham-ATP III en pacientes
Principales que se encontraron en los
pacientes. Como se identifica en las graficas
5, 6, 7, 8 en la que se puede evidenciar la
diferencia de valores de los diferentes
criterios de síndrome metabólico. Siendo
factores que pueden y deben ser identificados
en estos pacientes para ser tratados.
En lo que respecta al riesgo cardiovascular
de los pacientes el 61% de los pacientes
posee un riesgo intermedio, lo que le confiere
alrededor de un 2-29% de padecer un evento
cardiovascular en los próximos 10 años y el
30% de los pacientes tiene un riesgo alto que
le da más del 30% de probabilidad de un
evento. Encontrándose en estos dos riesgos
la mayoría de los pacientes.
SSN 2311-9659
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Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
SSN 2311-9659
Presentación de caso clínico
Dra. Judith Ivón Pineda Palma, Médico Hematólogo, Unidad de Hematooncología,
Hospital Roosevelt, Ciudad de Guatemala, Guatemala
Paciente masculino de 18 años de edad, originario y residente de Chimaltenango,
Chimaltenango, carpintero de oficio, con escolaridad hasta 1° básico, soltero y con religión
cristiana. Quien no tiene antecedentes médicos, alérgicos, quirúrgicos o traumáticos. No
hay antecedentes de enfermedad crónica en el núcleo familiar según lo refiere el paciente y
su madre.
El paciente consultó con historia de aproximadamente 1 mes de sintomatología clínica.
Refirió que los síntomas aparecieron de forma súbita, sin deterioro paulatino. Inició con tos
productiva de esputo blanquecino, fiebre no cuantificada sin predominio de horario con
sudoración nocturnay también sudoración asociada al incremento térmico. Presentó
debilidad generalizada que fue aumentando en intensidad hasta imposibilitar el desarrollo
normal de sus actividades básicas diariamente. Fue atendido en Hospital Regional donde lo
encuentran con anemia y trombocitopenia por lo que deciden transfundir 2 unidades de
concentrado eritrocitario y lo refieren para diagnóstico hematológico en Centro Asistencial
de Tercer Nivel.
Al ingreso el paciente se encontró con palidez generalizada, hipotenso y taquicárdico.
Presión arterial en 80/50 mmHg y frecuencia cardiaca de 115 por minuto. Febril con
temperatura axilar de 38°C. Se evidenció ruidos patológicos a la auscultación pulmonar,
encontrando estertores crepitantes subescapulares bilaterales. No presentaba
adenomegalias, hepatomegalia ni esplenomegalia. La hematología del ingreso presentó
neutropenia, anemia y trombocitopenia. (Tabla No. 1) Presentaba pruebas de función
hepática y renal dentro de límites normales con LDH elevada en 508 U/L y leve
hiperbilirrubinemia indirecta 1.46 mg/dl. Examen general de orina con eritrocitos 150/ ml,
proteínas 25 mg/dl y bilirrubinas 1 mg/dl. Radiografía de tórax con neumonía paracardiaca
en pulmón izquierdo. Se tomaron cultivos y se inició tratamiento antibiótico con
cefalosporina de tercera generación por neumonía comunitaria. Se inició el abordaje
diagnóstico solicitando un frote de sangre periférica donde se encontró pancitopenia: 5,400
glóbulos blancos con 28% de segmentados, plaquetas ausentes; eritroblastos 45 en 50
leucocitos, y datos morfológicos de hemólisis (esquizoocitos, equinocitos, macroovalocitos y
células en diana). (Ver figuras No. 1 y No. 2) Se inicia tratamiento esteroideo endovenoso.
pág. 42
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
SSN 2311-9659
Tabla No. 1
Valores de hematología del ingreso del paciente
Parámetro
Glóbulos Blancos
Neutrófilos
Linfocitos
Hemoglobina
VCM
RDW
Plaquetas
Valor
9.9 k/ul
11.4%
84.9%
7.2 g/dl
96.4 fL
57.7 M/ul
6 K/ul
Diagnóstico Diferencial:
El abordaje de los pacientes con
pancitopenia debe incluir el estudio de tres
grandes categorías patológicas; descartar
las causas infecciosas, autoinmunitarias y
neoplásicas.
Causas infecciosas de pancitopenia:
Los procesos infecciosos virales agudos
causan
pancitopenia
secundaria
a
disminución de la producción medular
mediada
inmunológicamente:
por
anticuerpos inducidos por el propio virus,
el tipo de citocinas producidas por las
células inmunológicas, principalmente
virus de Epstein Barr, Citomegalovirus,
virus de la Varicela Zoster, virus de
hepatitis B y C, VIH; o por infección directa
de
las
células
hematopoyéticas,
principalmente VIH.1
En el caso del paciente se realizan
serologías
virales
con
resultados
negativos, excepto virus de varicela
zoster; sin embargo el paciente no
presentaba datos clínicos característicos
de este tipo de infección. Las infecciones
bacterianas crónicas pueden causar
agotamiento de las reservas medulares de
células sanguíneas secundarias a la
hiperproducción de las mismas en las
fases agudas de la enfermedad, con el
consumo de los sustratos celulares
propios para la proliferación celular, ácido
Rango Normal
5 – 10 k/ul
60 – 70%
25 – 35%
13 – 16.5 g/dl
84 – 94 fL
37 – 54 M/ul
135 – 500 K/ul
fólico y cobalamina, que produce un
descenso en la hematopoyesis.
La presencia en sangre periférica de
células inmaduras, eritroblastos, habla en
contra de la hipoproducción medular, por
lo que la pancitopenia secundaria a
proceso infeccioso se vuelve improbable.
Además que no se obtuvo respuesta
clínica con la suplementación de ácido
fólico y cianocobalamina posterior a 7
días; este es el tiempo aproximado de
maduración de las series eritrocítica y
granulocítica desde los precursores hasta
las circulación en la sangre periférica. Que
se acorta hasta un mínimo de 48 horas en
los procesos infecciosos agudos. 1,2
Pancitopenia de Origen Autoinmune:
(anemia
hemolítica
inmune,
trombocitopenia
inmune,
neutropenia
inmune). Las enfermedades autoinmunes
usualmente
se
presentan
con
pancitopenia. Aproximadamente entre el
57 al 78% de los pacientes con Lupus
eritematoso
sistémico
(LES)
se
encuentran anémicos, principalmente
secundario a anemia de enfermedad
crónica
y
anemia
hemolítica;
y
aproximadamente el 47% de los pacientes
puede
presentar
neutropenia
por
destrucción autoinmune. Así mismo
aproximadamente entre el 10 y el 25% de
los pacientes con LES presentan
trombocitopenia probablemente mediada
inmunológicamente. 3,4,5
pág. 43
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
El síndrome de Evans es una patología
autoinmunitaria, que se caracteriza por el
desarrollo concomitante de anemia
hemolítica, trombocitopenia inmune con o
sin neutropenia inmune. Puede ser
primario o idiopático y secundario a una
patología subyacente, principalmente LES
o síndromes linfoproliferativos.5,6
Por las características clínicas y de
laboratorio del paciente se inicia
tratamiento
esteroideo
considerando
destrucción autoinmunitaria, se solicita
Coombs directo a 37°C que resulta
Causas de origen neoplásico: Leucemia
aguda (reemplazo celular)
Las neoplasias hematológicas causan
pancitopenia por reemplazo directo de la
hematopoyesis por las células malignas.
La presentación clínica de los pacientes
con leucemia aguda es secundaria al
desplazamiento de las células sanguíneas
normales. Los pacientes cursan con datos
clínicos de anemia como fatiga, debilidad
generalizada, palpitaciones o taquicardia;
datos clínicos de trombocitopenia como
equimosis,
petequias,
epistaxis
y
gingivorragia y datos clínicos de
neutropenia como lo son las infecciones
recurrentes y de difícil manejo. El
diagnóstico se hace mediante biopsia y
aspiración de médula ósea. 1,2 En el
aspirado de médula ósea que se le realiza
al paciente se evidencia la presencia de
células
inmaduras
de
la
serie
granulocítica: mieloblastos 11%, 50% de la
población
no
eritrocítica,
células
precursoras mielocíticas con cambios
displásicos
14%,linfocitos
8%
yeritroblastosdisplásicos que significan el
67% de la celularidad medular.(Figuras
No. 3, No. 4, No. 5 y No. 6).
SSN 2311-9659
negativo por lo que el diagnóstico de
anemia hemolítica autoinmune es poco
probable
considerando
que
en
aproximadamente el 90% de los casos, la
hemólisis es mediada por anticuerpos
calientes que actúan a 37°C. Además no
se observa respuesta clínica ni en
estudios de laboratorio 48 horas
posteriores a la administración de
tratamiento esteroideo por lo que un
padecimiento
autoinmune
es
poco
probable.1,2,6
La leucemia mielocítica aguda (LMA) M6
es una entidad heterogénea entre las
LMA, compromete entre el 2 al 5% de los
diagnósticos de LMA. Se caracteriza por
una población predominante de células de
estirpe eritrocítica. Según la OMS, se
reconocen 2 subtipos: 1. Eritroleucemia,
se define por la presencia en la médula
ósea de >50% de precursores eritrocíticos
y >20% de mieloblastos en proporción a la
población no eritrocítica de células; y 2.
Leucemia eritrocítica pura, que representa
una proliferación neoplásica de células
inmaduras
comprometidas
casi
exclusivamente al linaje eritrocítico, >80%
de células medulares, sin evidencia
significativa de mieloblastos.Kowal-Vern et
al. dividieron la eritroleucemia en tres
grupos considerando la clasificación de la
OMS: M6A de predominio mieloblástico,
M6B de predominio eritroblástico y M6C
mixta con >30% de mieloblastos y >30%
de proeritroblastos. (leukemiaresearch) El
64% de los pacientes se presentan
pancitopénicos y no se ha descrito
ninguna serie de pacientes que presenten
leucocitosis. Existe predisposición por el
sexo masculino a razón de 4:1
(hombre:mujer). La incidencia aumenta
con la edad con mediana de 51 años.
pág. 44
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
Los eritroblastos en sangre periférica son
comúnmente encontrados casi igualando
a los leucocitos, en promedio 86
eritroblastos por 100 leucocitos. Las
anormalidades
cromosómicas
más
comúnmente
encontradas
son
relacionadas a deleciones de cromosoma
5 y 7. En el 65% de los pacientes se
observa características de displasia por lo
que se ha relacionado estrechamente a
RAEB-t (anemia refractaria con exceso de
blastos en transformación). La sobrevida
global es mala sin importar el tipo o
DIAGNÓSTICO Leucemia mielocítica aguda
M6, Eritroleucemia
TRATAMIENTO Se instituyó tratamiento
quimioterapéutico con la combinación de
SSN 2311-9659
intensidad del tratamiento, con sobrevida
media de 5 +/- 2 meses. (Ver Figura No. 7)
El único tratamiento que parece prolongar
la sobrevida es el transplantealogénico de
médula ósea, se han reportado sobrevidas
en serie de casos de hasta 29 meses. Los
tratamientos varían desde dosis pequeñas
de Ara-C subcutáneas, pasando por el
7+3 convencional y dosis altas o
intermedias de Ara-C, hasta quimioterapia
mieloablativa con transplantealogénico de
médula ósea.7,8,9
idarrubicina
y
citarabina
(Ara-C).
Actualmente recibió el primer ciclo de
quimioterapia
con
complicaciones
hematológicas grado 3 y 4 por lo que
permanece hospitalizado con soporte
transfusional.
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Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
SSN 2311-9659
Figura No. 1. Frote de sangre periférica
FUENTE: Fotos de frote periférico del caso clínico.
Se observa la presencia de anisocitosis, poquilocitosis y policromasia.
Con equinocitos (flechas), ovalocitos y eritroblastos en sangre periférica.
Figura No. 2. Frote de sangre periférica
FUENTE: Fotos de frote periférico del caso clínico.
Se observa la presencia de anisocitosis, poquilocitosis y policromasia.
Con equinocitos, ovalocitos y eritroblastos (flechas) en sangre periférica
pág. 46
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Figura No. 3 Aspirado de Médula ósea
FUENTE: Fotos de médula ósea del caso clínico.
Se observa displasia en los precursores eritrocíticos, con núcleos dismórficos y bilobulados. (Flechas)
Figura No. 4 Aspirado de Médula Ósea
FUENTE: Fotos de médula ósea del caso clínico.
Se observa displasia en los precursores eritrocíticos, con núcleos dismórficos y bilobulados. Presencia de mieloblastos
(Flecha)
pág. 47
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SSN 2311-9659
Figura No. 5 Aspirado de Médula Ósea
FUENTE: Fotos de médula ósea del caso clínico.
Se observa displasia de progenitor de serie granulocítica. (Flecha)
Figura No. 6 Aspirado de médula ósea
FUENTE: Fotos de médula ósea del caso clínico.
Se observa presencia de mieloblastos, displasia de serie granulocítica y cambios
megaloblasticos de serie eritrocítica. (Flecha)
pág. 48
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Figura No. 7 Curva de Kaplan-Meier de sobrevida de pacientes con diagnóstico de LMA M6
ç
Fuente: Tomado y adaptado de Liu et al. Clinicopathologic features and outcome of acute
erythroid leukemiabased on 2008 revised World Health Organization classification Leukemia &
Lymphoma, 2012; 53(2):426.
pág. 49
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
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ESCLEROSIS TUBEROSA
Dr. Romeo Josué Tereta Sunuc Residente Medicina Interna
Br. Jovanny Mauricio Contreras
Dr. Juan Fernando Vásquez López Neurología Hospital Roosevelt
Las
lesiones
focales
corticales
cerebrales
(tubérculos), que fueron reconocidos por primera vez
por Bourneville en 1879 durante el examen pos
mortem de una niña de 15 años de edad, quien murió
de epilepsia, se le denominó esclerosis tuberosa.1
Estudios clínicos posteriores definieron el complejo
de esclerosis tuberosa, como un
desorden
autosómico dominante, en dónde los tumores se
desarrollan en múltiples órganos y sistemas.
Estudios patológicos identificaron células gigantes
características en tubérculos corticales y en los
tumores cerebrales conocidos como astrocitomas de
células gigantes sub-ependimarios y otras lesiones
que se encuentran con frecuencia en pacientes con
esclerosis tuberosa2.
Se presenta el caso de paciente masculino de 15
años de edad que es llevado a sala de urgencias del
Hospital Roosevelt por convulsiones tónico – clónico
generalizadas de 2 minutos de duración, con período
postictal,
con
antecedentes
familiares
de
convulsiones mostradas en el árbol genealógico
(grafico 2). Además presenta antecedente de
síndrome convulsivo desarrollado a los tres años de
edad, tratado con múltiples anticonvulsivantes sin
llegar a un diagnóstico. Paciente al examen físico se
presenta
normocéfalo,
cabello
adecuada
implantación, alerta, orientado en tiempo, espacio y
persona, escleras y mucosas normales, con lesiones
angiofibromatosas de
distribución en alas de
mariposa en región de puente nasal, alas nasales,
mejillas y frente , frecuencia respiratoria de 14 por
minuto, con ruidos respiratorios conservados,
frecuencia cardíaca 70 por minuto, presión arterial
100/60 mmHg, ritmo cardíaco normal, sincrónico con el pulso, abdomen sin alteraciones,
extremidades y evaluación de sistema nervioso central sin presentar alteraciones.
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pág. 50
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
Se realiza TAC cerebral, evidenciando en
cortes axiales
múltiples
hamartomas
calcificados en región sub-ependimaria
periventricular de diferentes tamaños que
corresponden a lesiones tuberosas, se
investiga por lesiones en otros órganos
evidenciando hallazgos tomográficos y
ultrasonográficos
de angiomiolipomas
múltiples en región de la corteza renal
bilateral
;
además
se
evidencian
hamartomas retinianos en la evaluación
oftalmológica, no existen hallazgos de
lesión
cardíaca
en
ecocardiografía
transtoracica, no se localizan lesiones en
parénquima
pulmonar.
Paciente
actualmente no presenta daños de función
renal y cardiaca, con IQ <70, recibe
tratamiento con fenitoina con evolución
favorable.
La esclerosis tuberosa es un trastorno
neurocutanea de transmisión autosómica
dominante con una
penetrancia casi
completa, pero con gran variabilidad en su
expresión fenotípica.3 La esclerosis
tuberosa de Bourneville- Pringle o epiloga,
de origen ectodérmico, caracterizado por
angiofibromas cutáneos faciales, manchas
hipomelanociticas, fibromas subungueales,
epilepsias y retraso mental.
La
sintomatología varía considerablemente,
desde personas que están poco afectadas,
poseen una inteligencia normal y
no
sufren convulsiones, hasta personas
severamente afectadas con un profundo
retardo mental, y convulsiones frecuentes y
difíciles de controlar o tumores graves.4
Se da a partir de mutaciones en uno de
dos genes reguladores del crecimiento y
diferenciación celular, el TSC1 (codifica
3 Henske EP. Tuberous sclerosis and the kidney; from mesenchyme to epithelium, and
beyond. Pediatr Nephol 2005; 20:854
4 Pou Serradl A, Giménez Arnau AM, Alameda Quillet F. Facomatosis y otras
alteraciones del desarrollo In: Teixidor Rodes J, Guardian Masoo J. Medicina Interna
Masson
SSN 2311-9659
para hamartina) o TSC2 (codifica para
tuberina). Se han encontrado dos regiones
cromosómicas para la génesis de TSC, el
cromosoma 9q y en el 16p. Se encuentra
descrito por primera vez por Bourneville en
1880 y se caracteriza por la aparición de
hamartomas diseminados, generalmente
en cerebro, ojos, piel, riñones, hígado,
corazón
y pulmones. La incidencia
aproximada es de 1 en 10,000.5,6
Los hallazgos de genética molecular se
utilizan únicamente para corroborar el
diagnóstico. Las manifestaciones clínicas
aparecen
en
distintos puntos del
desarrollo. Previamente el diagnóstico se
asociaba a la triada de retraso mental,
epilepsia y angiofibromas faciales aunque
la triada completa se presenta únicamente
en 1/3 de pacientes7.
Este esté casos en particular con afección
hereditaria de la línea paterna,
con
afectación de cuatro generaciones, el
consejo genético es importante y se debe
basar en el patrón hereditario de la
enfermedad; la descendencia de un
individuo afectado tiene un riesgo de 50%
de heredar la mutación causante de dicho
complejo8. El tratamiento es sintomático y
se basa en la utilización de anticonvulsivos
para las crisis epilépticas, derivaciones
para la hidrocefalia
y programas
educativos y de comportamiento para el
retraso mental. Los pacientes con mayor
afección suelen fallecer antes de los 30
años9.
Aunque la esclerosis tuberosa
presenta alta morbilidad en la etapa infantil,
algunos pacientes con esclerosis tuberosa
5 Borkowska J, Journal of Dermatology 2011; 50:13-20.
6 Crino P, Nathson K, Henski E. The Tuberous Sclerosis Complex. N engl J Med 2006;
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pág. 51
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
pueden permanecer sin diagnósticos o no
presentar síntomas, hasta la edad adulta.
Estos pacientes precisan de un diagnóstico
correcto y un seguimiento adecuado, que
el internista puede brindar por ser una
enfermedad
que
requiere
manejo
multidisciplinario en la edad adulta.
Guardian
SSN 2311-9659
Masoo
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del desarrollo In: Teixidor Rodes J,
pág. 52
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
SSN 2311-9659
GUIA DIETETICA PARA PACIENTES CON
HIPERURICEMIA Y GOTA AGAR
Bonilla Hernández K. Ayala Henríquez C. Garcia Ferrer H. Iraheta I, García Kutzbach A.
AGRADECIMIENTO ESPECIALES:
Lic. Andrea Tobias, Lic. Manuela Mazariegos.
RESUMEN:
Gota proviene del latin Gutta es un término acuñado en el siglo V que significa exceso o
derrame de flema por exceso de vino, comida y sexo. Llamada “Rey de las enfermedades y
enfermedad de reyes” fue uno de los primeros desordenes reumáticos en ser reconocidos
como entidad clínica. Es la artritis por deposito de microcristales más común debida a
desequilibrio en el metabolismo de las purinas que conlleva a hiperuricemia y el depósito de
cristales de urato monosódico, caracterizada por ser de inicio monoarticular, que afecta
con mayor frecuencia la primera articulación metatarso de pie y que progresa en su forma
crónica a poliarticular, asociada a destrucción progresiva y a la formación de tofos, falla
renal y enfermedad cardiovascular. Predomina sexo masculino, su prevalencia se calcula
de 0.08% a nivel mundial, aumentando la frecuencia de sus ataques con el alto contenido
de carnes, mariscos, cervezas y bebidas espirituosas. El objetivo de la presente revisión
bibliográfica es proporcionar una guía dietética para los médicos enfatizando y destacando
su contenido de purinas en alimentos de uso cotidiano en la población guatemalteca, para
obtener un mejor control de la artritis gotosa y disminuir la frecuencia de sus ataques .
Palabras Clave: Hiperuricemia, Gota, Purinas, Artritis gotosa
pág. 53
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
HISTORIA.
Gota: del latín Gutta es un término
acuñado en el siglo V
que significa
derrame de flema por exceso de vino,
comida y sexo. 1
Llamada “Rey de las enfermedades y
enfermedad de reyes”
fue uno de los
primeros desordenes reumáticos en ser
reconocidos como entidad clínica. Fue
identificado primero por los egipcios en el
año 2640 A.C 2 . Existe evidencia en los
escritos de Hipócrates 400 A.C 3,4. quien la
citó
como
una
“afección
predominantemente en varones después
de alcanzar la pubertad” 5,6, “ las mujeres
no adolecen de gota hasta que cesa la
menstruación” 7, “ Los ataques de gota
son más frecuentes por lo común en la
primavera y el otoño” 8. “ No afecta a
mujeres menstruando ni a eunucos”.
La descripción más dramática de un
ataque agudo de gota fue hecho por
Thomas Syndenham, un medico inglés,
quien describió su propio ataque de gota
en 16833,4.
Cristales de los tofos fueron descritos
durante los siglos XVIII y XIX; a mediados
del siglo XX se reportó la patogénesis de
hiperuricemia como un exceso de
producción de urato o déficit de su
excreción renal. Finalmente McCarthy y
Hollander mostraron que los cristales de
líquido sinovial de pacientes con gota eran
compuestos de urato monosódico 4, 5.
SSN 2311-9659
La artritis gotosa es la enfermedad por
microcristales más común en la sociedad
actual, afectando predominantemente al
sexo masculino, con una prevalencia
global del 0.08%9, la frecuencia de los
ataques de gota se incrementa con el alto
consumo de carnes, mariscos y fructosa
así como el consumo de cervezas y
bebidas espirituosas 10, 11.
El presente trabajo tiene por objetivo
identificar los alimentos ricos en purinas
de uso cotidiano en la población
Guatemalteca, ya que disminuyendo su
consumo y educando al paciente,
obtendríamos un mejor control en el
control de la artritis gotosa.
DEFINICIÓN
La gota es el resultado de un desequilibrio
en el metabolismo de las purinas que
conlleva a hiperuricemia y al depósito de
cristales de urato monosódico en las
articulaciones, espacio periarticular y
tejidos blandos. Esto induce a episodios
agudos y crónicos de inflamación, que se
asocian a destrucción articular progresiva.
Adicionalmente, la gota no controlada y la
hiperuricemia se asocian a formación de
tofos, y depósito en el riñón: falla renal y
enfermedad cardiovascular 12
La hiperuricemia se define como la
elevación de los valores de urato en
plasma por encima de su concentración
límite de solubilidad en condiciones
fisiológicas: 6,5 mg/dL.13
CUADRO CLINICO
JUSTIFICACIÓN
El patrón básico de la gota comienza con
ataques agudos de artritis intensamente
pág. 54
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dolorosa.
El
primer
ataque
es
generalmente mono articular y asociado
con pocos síntomas constitucionales.
Posteriormente, los ataques pueden llegar
a ser poliarticulares y estar asociadas con
fiebre. Los ataques varían en duración, y
son autolimitados. Con el tiempo, los
ataques se repiten a intervalos más
cortos, duran más, y finalmente resuelven
de forma incompleta, lo que conduce a a
una artritis crónica que lentamente
progresa a una enfermedad incapacitante
en los que las exacerbaciones agudas se
superponen.
A lo largo de su historia natural, la gota
pasa por cuatro etapas:
1. Hiperuricemia asintomática.
2. Gota Aguda ( monoarticular,
Oligoarticular, Poliarticular).
3. Gota intercrítica: episodios de
artritis gotosa aguda separados
por intervalos asintomáticos.
4. Artritis Gotosa Crónica: el período
en que tofos se hacen
evidentes14.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
La gota se ha manejado tradicionalmente
con una dieta baja en purinas, los
fármacos han suplantado en amplia
medida la necesidad de restricción rígida
de la dieta. Aproximadamente dos terceras
partes de la carga diaria de purinas
procede de la renovación celular
SSN 2311-9659
endógena, y sólo una tercera parte es
suministrada por la dieta.
Los productos lácteos bajos en grasa, el
ácido ascórbico y el consumo de vino
parecen poseer efectos protectores,
posiblemente por el pH alcalino de estos
alimentos. Es prudente aconsejar a los
pacientes
que
consuman
algunos
alimentos con moderación, y que
reduzcan el tamaño de las raciones.
Los alimentos pueden clasificarse según
su contenido de purinas en alto, moderado
y bajo (Tabla 1 y 2).
Aun cuando es improbable que la
limitación de purinas en la dieta reduzca
de modo importante las reservas de ácido
úrico, debe animarse a las personas con
gota a que limiten o eviten alimentos altos
en purinas para disminuir el estrés
metabólico y el desarrollo de ataques de
gota.
Si se limita las purinas como en casos
graves de gota, debe restringirse a 100150mg/día, y estimularse la ingesta de
líquidos 2-3 litros por día para ayudar a la
excreción de ácido úrico y reducir la
posibilidad de formación de cálculos
renales. Una dieta limitada en calorías,
consiste en una 40% de carbohidratos,
30% de proteínas y 30% de grasas, esto
reduce la frecuencia de los ataques.15
pág. 55
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ALIMENTOS AGRUPADOS SEGÚN SU CONTENIDO DE PURINAS
Tabla No. 1
ALIMENTOS PROHIBIDOS:
( Alto contenido de purinas)
150-825 mg purina/100 g
Cubito sazonador, Consomé, caldos o salsas. Salsa para carne asada.6
Mariscos: Anchoas, sardinas, Atún, Ostras, Pescaditas, Mejillones, Bacalao, Caracol, Conchas,
Trucha.16, 18, 19, 20
Carnes: Chicharrones, Carnitas, Lengua de res, Carne molida 16, 17
Embutidos: Chorizo, Longaniza, Tocino, Jamón Cerdo 17, 20, 21
Vísceras de animales: Corazón, Riñones, Hígado, Pulmón, Mollejas, Menudos, Tripa, Panza, Páncreas,
Cerebro, Moronga. 16, 17,18, 21
Levadura de Cerveza, bebidas alcohólicas: brandy, whisky, ron, ginebra, vodka 20, 21
Bebidas altas en fructosa: Fresco de súchiles, gaseosas, bebidas de fruta envasadas, bebidas deportivas
, bebidas de dieta, jugo de naranja artificial 21, 22
(Alimentos con Moderado Contenido De Purinas) (RESTRINGIDOS)
Se permite diariamente una ración de 50 a 85 g de carne (3 onzas), pescado o ave o 1 ración (1/2 taza)
de verduras de este grupo.
50-150 mg purina/100 g
Carnes: Carne de Res, Roast beef, Cordero, Conejo, Pollo, Ganzo, Pato, Pavo o Chompipe, Lomo de
ternera. 16,18, 20, 21
Mariscos: Cangrejos, Camarones, Camaroncillos, Langosta, Tilapia, Bacalao, Boca colorada, Robalo,
Ostras, Salmón.20, 21
Verduras : Espárragos, Espinaca, Champiñones, Coliflor, Tomate , Frijoles , Lentejas , Habas,
Garbanzos, Aceitunas, Rábano, Arverjas. 16
Cereales: Afrecho.16, 21
Fruta: Coco, Banano , Kiwi, Higo.17
Embutidos: Salchicha ( pavo, pollo), Salami, Jamón (pollo, pavo)20
Semillas: Almendras, Avellanas, Soya, Nueces, Manías, Pasas 20
Otros: Manteca, Mantequilla, Margarina, Mayonesa, Pan integral, Queso parmesano, . 17, 20
Alimentos Permitidos:
(Bajo contenido de purinas)
0-50 mg purina/100 g
Verduras: Aguacate, Lechuga verde, Flor de izote, Güisquil, Yuca, Zanahoria, Nabo, Ajo, Cebolla, Ayote,
Camote, Puerro, Palmito, Pacaya, Loroco, Papa, Maíz, Remolacha, Acelga, Rábano, Brócoli, Pepino20
Frutas y Jugos Naturales: Ciruela, Anona, Guayaba, Lima, limón, Mora, Manzana, Mandarina, Naranja,
Níspero, Sandia, Toronja, Frambuesa, Melocotón, Uva, Melón, Piña, Pera, Fresas, Manzanilla,
Albaricoque, Calabaza, Granadilla, Mango, Mamey, Membrillo. Cerezas. 20, 23
Pastas: Macarrones, Spaguetti, tallarines 20, 21Penne, Fettucini, etc
Otros: Huevo, Harinas, Maíz, Leche, Papas, Pan, Pasas, Arroz, Avena, Te, Café, Chocolate, Vinagres,
Cebada, Galletas Dulces o saladas, Aceitunas, Trigo, Yogurt 3.5% grasa, 20
Quesos: Fresco, Cottage, duro o seco, Brie, Mozarrella, Cuajada, Requesón, Riccotta 20 Quesillo,
Cheddar 20
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PLATOS TIPICOS GUATEMALTECOS Y SU RELACION CON EL
CONTENIDO DE PURINAS.
Tabla 2
ALTO
CALDOS Y SOPAS
Caldo de Moronga
Pepián de Res
Sopa de frijoles con
chicharrones
Kaq’ik
Caldo de res ( con Carne)
Caldo de Pata de res
Caldo de Mariscos
Tapado de mariscos
PLATOS FUERTES
Revolcado de Cerdo
Pulique de cerdo
Gallo en chicha
Tamales de Cerdo
Paches
Shukos
Fiambre Rojo Dulce
Ceviche de Mariscos
Chicharron con yuca
Pupusas de Chicharrón
Tortitas de carne molida
Pescado seco
Subanick
Fiambre Blanco.
MODERADO
BAJO
Jocón
Pepián de Pollo
Pepián de Gallina de Patio
Caldo de Gallina
Caldo de Frijoles negros con
crema
Sopa de tortuga
Caldo de Chipilín
Hilachas de Res
Pulique de Res o Pollo
Frijoles Volteados
Rabo
Tamales de Pollo
Chuchitos
Rellenitos
Pan con chile relleno
Tacos de Pollo
Pollo con loroco y crema
Fideos con Mantequilla
Coliflor envuelta en huevo
Pico de Gallo
Patacones (masa de maíz)
Tostadas de Guacamol
Pupusas de queso
Enchiladas
Chilaquila con queso
Tortilla con Queso
Flor de Izote
Tamal de cambray
Tiras de Pepitoria
Champurradas
Plátanos en gloria
Quesadilla de Zacapa
Torta de Güicoy
Plátanos en mole
Torrejas
Nuégados
Cocadas
Chancletas
Atol de elote
Atole de Haba
Elote Loco
Molletes
POSTRES TIPICOS
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Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
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Conclusiones:
Existen en la literatura muchas dietas con
descripción del contenido de purinas pero
no existe ninguna que se adapte con la
alimentación del público guatemalteco. En
este artículo, nos preocupamos en
estudiar el contenido de purinas en los
diferentes alimentos de la cocina
guatemalteca utilizando los nombres de
los alimentos en diferentes regiones del
país.
La mayoría de los platos típicos
guatemaltecos son de alto contenido
purínico sobre todo los preparados a base
de cerdo y mariscos.
Se necesita mayor educación en el
paciente con hiperuricemia y gota para
lograr una terapéutica eficaz.
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pág. 59
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
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Capsula de Investigación
Errores en el diseño de muestreo de investigaciones en salud.
Licenciado André Choco.
Clínica de Enfermedades Infecciosas. H Roosevelt.
I. Introducción
El Diseño de muestreo es una etapa
crítica de la planificación, y cuyas
deficiencias repercutirán directamente
en la validez de los resultados y del
proceso de investigación. En el diseño
de muestreo se tendrá que especificar:
a) la población en estudio, b) el tamaño
de muestra o cantidad mínima de
personas que se requieren estudiar, y
c) método para seleccionar la muestra
(1). Este artículo tiene como objetivo
exponer sistemáticamente los errores
que se presentan en el diseño de
muestreo en la investigación en salud.
II. Población en estudio y método de
muestreo
Los errores relacionados con la
muestra y el proceso de muestreo
ocurren cuando: a) la muestra no es
representativa: la representatividad
implica que la muestra debe tener todas
las características importantes de la
población de la que se tomó, y en
proporciones similares, es decir la
muestra debe incluir el número
suficiente de miembros de todos los
subgrupos en los que se divide la
población de origen; b) la muestra no
es adecuada en tamaño (2,1).
El sesgo de muestreo puede ocurrir en
las siguientes ocasiones: a) no
participación o no respuesta de
personas
que
habían
sido
seleccionadas para el estudio; b) en el
estudio
participan
solamente
voluntarios. Tanto para este caso como
para el anterior resulta prioritario
preguntarse si los sujetos que no
respondieron difieren de manera crítica
de los que sí lo hicieron; c) tomar una
muestra sólo de personas registrados;
d) pérdida de casos de corta duración;
e)
sesgo
estacional:
algunas
enfermedades estarán influenciadas
por la estación del año, por eso estudiar
su frecuencia y factores asociados en
diferentes estaciones dará diferentes
resultados; f) realización del muestreo
solamente en áreas accesibles; g)
elección deliberada o que busca una
muestra representativa (el investigador
emplea su propio juicio para elegir las
unidades
específicas);
h)
no
comparabilidad de los grupos, por
ejemplo, en un estudio donde se
compara la letalidad asociada a una
enfermedad micótica sistémica en un
grupo de pacientes VIH y otro de
pacientes no VIH, debería asegurarse
que los grupos fuesen comparables,
para que factores como la edad
avanzada
y
la
presencia
de
enfermedades crónicas no sesguen los
resultados, pues estos factores son
pág. 60
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
más frecuentes en los pacientes VIH:
un aumento en la letalidad en este
grupo podría atribuirse erróneamente al
único hecho de tener VIH (3,1,4,5).
Como se vio anteriormente, la
existencia de marcos de muestreo
incompletos es una fuente importante
de sesgo, como lo será la total
inexistencia de los mismos o del
conocimiento de cada uno de los
estratos (y su tamaño) que conforman
la muestra.
Una muestra aleatoria es aquella donde
cada individuo tiene la misma
probabilidad de ser seleccionado (2).
Los procedimientos de aleatorización
influyen positivamente en la posible y
muy probable elección de una muestra
representativa, sin embargo también
conviene indicar que el azar también
puede seleccionar (pero con poca
probabilidad)
una
muestra
no
representativa de una población (3)(1).
Los métodos de muestreo no
probabilísticos podrían estar sesgados
y por tanto, no necesariamente
representarían a la población original.
Estos métodos son los más usados en
la investigación biomédica (2).
La construcción de un marco de
muestreo
utilizable depende
del
conocimiento de los pacientes en su
contexto, y por supuesto, de la
definición detallada y precisa de los
criterios de selección. Por ejemplo, se
realiza una investigación en pacientes
jóvenes con diabetes tipo II que asisten
regularmente a una clínica de
seguimiento, donde se estudiará la
SSN 2311-9659
función renal y a través de diversas
pruebas clínicas y paraclínicas y dentro
de ellas está contemplada la realización
de una TAC renal, y se elige utilizar un
muestreo sistemático con base a datos
históricos de la institución; habrá un
problema si en el marco de muestreo
están incluidas mujeres embarazadas,
pues en ellas está contraindicada la
TAC renal y a través del muestreo
sistemático es posible que algunas de
ellas sean seleccionadas, y cuando
esto suceda se perderá la oportunidad
de captar a un paciente para el estudio
con lo cual para alcanzar el tamaño de
muestra se necesitará más tiempo del
que se hubiese utilizado si se hubiese
construido correctamente el marco de
muestreo.
También existen otros métodos de
muestreo que se utilizan cuando la
población de referencia es muy grande
y está dispersa.
En el muestreo
polietápico
frecuentemente
se
combinan diferentes métodos con el
objeto de minimizar los costos o
maximizar los resultados: se extraen
muestras cada vez menores obtenidas
de muestras más grandes en etapas
sucesivas,
hasta
tener
la
representatividad de las unidades de la
población que se desea estudiar
(3,1,6). Como ejemplo se plantea un
estudio para determinar infección por B.
abortus en personas que trabajan en el
ordeño de ganado bovino en fincas de
una región costera. Si se determinó
que el tamaño de muestra para estudiar
la prevalencia de la infección fue de
217 individuos (tamaño poblacional no
pág. 61
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
especificado, prevalencia estimada a
priori del 10%, error tipo I del 5% y error
de muestreo del 4%). Las unidades de
muestreo (fincas) corresponden a 78
fincas positivas a Brucelosis, según
estadísticas
del
ministerio
correspondiente.
Ya sea que la
distribución de la muestra en cada
estrato se realice proporcionalmente a
su tamaño o de manera uniforme, en
promedio deberían estudiarse a 3.19
individuos por finca si se decide
estudiar cada finca: ello implica un gran
reto logístico para acudir a cada una de
las fincas pero de poca inversión pues
la cantidad de personas que deberían
tomarse de cada finca es muy pequeña
lo cual repercute en la representatividad
y adecuación de la muestra por cada
unidad de muestreo.
Un muestreo
polietápico podría sugerir la selección
de no todas las unidades de muestreo
buscando información adicional para
reconocer conglomerados, por ejemplo
de tipo geográfico, con capacidades
técnicas y de tamaño similares, índices
de
higiene,
número
de
casos
detectados con anterioridad, etc. De tal
forma, si la muestra total se divide en
menos
unidades
de
muestreo
tendremos
menores
dificultades
logísticas y muestras más grandes en
las
unidades
de
muestreo
seleccionadas, que probablemente las
representen mejor.
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cálculo de tamaño de muestra, una
fórmula sólo es una herramienta, donde
se computan datos obtenidos de
estudios previos, de opiniones de
expertos o de estudios piloto. Por
ejemplo, si se desean investigar los
valores de
presión
arterial de
estudiantes de medicina que realizan
prácticas en servicios de salud
estatales, no podrá utilizarse ninguna
fórmula para cálculo de muestra si no
se tiene una idea de los niveles de
presión arterial sistólica y diastólica de
estos estudiantes y de la variación de
tales niveles.
Además, según la
pregunta de investigación, se deben
usar diferentes métodos de cálculo de
tamaño de muestra: si lo que se busca
es determinar la frecuencia de una
enfermedad o síndrome, estimar los
valores promedio de alguna prueba
bioquímica en un grupo de pacientes,
comparar los niveles de la prueba
bioquímica en dos o más grupos de
individuos, o evaluar la correlación
entre una prueba bioquímica y otra
antropométrica en un grupo de
pacientes; el método y la fórmula
utilizada variará. Se puede observar
frecuentemente
que
para
investigaciones con diferentes diseños
de investigación y diferentes preguntas
de investigación se utiliza la misma
fórmula: la que necesaria para la
estimación
de
una
proporción
poblacional:
III. Tamaño de muestra
La determinación del tamaño de
muestra necesita una idea a priori de
los resultados que se obtendrán: en un
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Cuando esta, sólo sirve para estudios
descriptivos donde el objetivo principal
es buscar la frecuencia de aparición de
un suceso, enfermedad o fenómeno en
un conjunto mayor de observaciones.
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demasiado pequeña se corre el riesgo
de no detectar resultados válidos, es
decir equivocarse al dar una respuesta;
con una muestra demasiado grande se
expone a los sujetos a un riesgo de
forma innecesaria y se desperdician
recursos (1). En un tamaño de muestra
debería realizarse un ajuste de
pérdidas
por
seguimiento:
debe
sobreestimarse la muestra de manera
que el tamaño resultante contemple las
pérdidas que suelen ocurrir por
perdidas de seguimiento (6).
Particularmente en los estudios con
personas, para el cálculo de tamaño de
muestra debe lograrse un equilibrio
entre
lo
deseable
y
factible,
dependiendo de la disponibilidad de
tiempo, accesibilidad, presupuesto,
entre otros factores (1); el tamaño
máximo de la muestra se fijará con
base a los recursos disponibles;
mientras que el tamaño mínimo, se
fijará según las necesidades del plan de
análisis (7).
Con una muestra
IV. Referencias
1.
Velasco Rodriguez V, Martínez Ordaz V,
Roiz Hernández J, Huazano Garcia F,
Nieves Renteria A. Muestreo y tamaño de
muestra. Una guía practica para personal de
salud que realiza investigación. Buenos
Aires: e-libro.net; 2002.
4.
Scheaffer R, Mendenhall W, Ott L.
Elementos de muestreo. México, D.F.:
Grupo Editorial Iberoamérica; 1987.
5.
Lohr S. Muestreo: Diseño y Análisis. México,
D.F.: Thompson Editores; 2000.
2.
Fletcher R, Fletcher S, Wagner E.
Epidemiología
Clínica:
Aspectos
fundamentales. 2nd ed. Barcelona: Masson;
1998.
6.
Ruiz A, Morillo L. Epidemiología Clínica:
Investigación clínica aplicada. Bogotá:
Editorial Médica Panamericana; 2004.
3.
Argimon Pallas J, Jiménez Villa J. Métodos
de investigación clínica y epidemiológica.
3rd ed. Madrid: Elsevier; 2000.
7.
Pineda E, De Alvarado EL. Metodologia de
la investigación. 3rd ed. Washington, D.C.:
Organización Panamericana de la Salud;
2008.
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Capsula Cultural
LE TABLEU DE L’OPERATION DE LA TAILLE
Dra. Johana Meléndez. Clínica de Enfermedades Infecciosas, H Roosevelt.
La época barroca se caracterizó por la refinación y la excesiva ornamentación en la cultura,
occidental. Plagado de una depresión económica en Europa, se pierde la fe ciega y se le
da paso a la razón y la armonía, contribuyendo a grandes descubrimientos e
investigaciones científicas.
Dentro de la música, el estilo barroco toma posesión de la misma, introduciendo la monodia
y el bajo contínuo. Si bien es cierto, el compositor más reconocido y admirado del período
barroco es sin duda alguna Johann Sebastian Bach (Alemania), muchos otros músicos
fueron destacados componentes de la música en la época barroca en distintos países de
Europa. Francia contó con dos grandes músicos: Jean-Baptiste Lully (italiano naturalizado
francés) y Marin Marais. Este último es considerado uno de los mejores compositores y
ejecutores de la viola de gamba, y fue el creador de más de seiscientas piezas musicales,
distribuidas en cinco libros. Marais vivió bajo el apoyo y beneplácito de los reyes Luis XIV y
Luis XV, y fue en la corte que encontró el apoyo hacia su música y su vida personal.
¿Qué sucedía en la medicina en la época barroca?....
William Harvey describe por
primera vez la circulación sanguínea y las propiedades de la sangre. En general, toda la
descripción anatómica humana fue tomando forma. La fabricación del microscopio por
Anthon Van Leeuwenhoek, y las subsiguientes descripciones microscópicas de él mismo,
Marcelo Malphigi, quien describió las fibras del corazón, la red capilar y fue el fundador de
la Histología y Embriología. Thomas Sydhenham, quien se dedicó a la descripción de los
síntomas de los pacientes (medicina clínica). El desarrollo de la cirugía estaba en
competición con los conocidos “barberos”, quienes hacían aún muchos de los
procedimientos quirúrgicos. Fue con el cirujano Charles Francois Félix, quien, al operar una
fístula anal del rey Luis XIV en Francia, fue abriendo espacio los cirujanos e impulsando la
búsqueda de las escuelas de medicina para la adquisición de conocimientos quirúrgicos,
cayendo en el olvido el trabajo de los barberos.
Marin Marais, al ser parte de la corte de Luis XV, tiene acceso a los cuidados de los
médicos de la corte, probablemente del mismo Charles Francois Félix. Sin embargo, al
crepúsculo de su vida, tiene que ser sometido a una litotomía vesical. Se desconoce quién
le practica dicha cirugía, pues puede ser Charles Francois, o el célebre Jacques Beaulieu
(conocido posteriormente como Frère Jacques, de la canción infantil francesa), pero lo
cierto es que es sometido a dicho procedimiento. Y decide inmortalizar dicha cirugía en una
suite escrita para clavecín y viola de gamba llamada Le tableu de l’operation de la taille. El
texto que le acompaña a dicha pieza reza así:
"El aspecto del aparato..... temblores al verlo.... resolución para poder subirse a él.... llegar
hasta arriba.... bajar del citado aparato.... reflexiones serias.... aseguramiento mediante
entrelazado de cuerdas de seda por los brazos y las piernas .... ahora se hace la incisión....
introducción de las pinzas.... ahora se extrae la piedra.... aquí se pierde casi la voz....
derramamiento de sangre.... ahora se le quitan las cuerdas de seda..... ahora se le
transporta a la cama.... ".
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La pieza, que inicia en Mi menor, da muestra de la sensación de miedo, de tensión y de
aprehensión al inicio, llegando a transportarnos al momento de dolor máximo del paciente
con una serie de agudas notas tocadas rápidamente, para luego, hacernos entrar en el
reposo de la recuperación. Dura aproximadamente tres minutos y medio, pero son
suficientes para hacernos sentir el dolor y el miedo de dicho procedimiento, debido a las
técnicas iniciales y sin anestesia de aquel entonces.
La música y la medicina se unen, a través de este compositor, para permitirnos revivir,
rememorar y entender el contexto en el que se movían los seres humanos en el siglo XVII.
BIBLIOGRAFÍA
Hektoen International. A journal of medical humanities. Franklin, James, MD. University of Chicago.
Summer 2012.
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¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?
Opciones:
a. TRAZO NORMAL
b. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DERECHA
c. REPOLARIZACION PRECOZ
d. PERICARDITIS AGUDA
e. SIGNO DE BANDERA
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Respuesta:
e. SIGNO DE BANDERA
El signo de “Bandera” o de “Asta Bandera”, descrito principalmente por los autores
hispanoparlantes, se trata de una clara imagen de lesion subepicardica (elevacion extrema
del segmento ST) como se observa claramente en las derivaciones V2, V3, V4, V5.
En resumen el trazo es un claro ejemplo del Signo de Bandera, en las derivaciones V2, V3,
V4, V5.
Etiología: Infarto Agudo del Miocardio con Elevación del Segmento ST.
Tratamiento: El tratamiento depende del tiempo de evolución, así como disponibilidad de
los recursos, que en condiciones ideales sería angioplastía primaria, si el centro no tiene
este recurso Tenecteplase si el paciente se encuentra con menos de 6 horas de dolor y
alteplase si el paciente tiene mas de 6 pero menos de 12 horas.
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Normas de publicación
La revista de Medicina Interna de Guatemala es el órgano oficial de divulgación de la
Asociación de Medicina Interna de Guatemala (AMIG) y tiene como principal objetivo
establecer un eje de comunicación e integración entre los médicos internistas de
Guatemala. La publicación es cuatrimestral y es distribuida en hospitales, facultades de
ciencias de la salud, clínicas, instituciones educadoras y de investigación, así como por vía
electrónica y colocada en la página electrónica de la AMIG. Nuestros principales lectores
son especialistas en Medicina Interna y sub-especialistas de Medicina Interna. El contenido
de la revista puede ser
consultado vía internet, en el sitio www.asomigua.org o a
través de Facebook: Asociación de Medicina Interna de Guatemala.
La revista recibe trabajos en español, con resumen en inglés, y está constituida por
secciones de editorial, artículos originales, artículos de revisión (actualización), notas
previas/cartas al editor, derecho a respuesta (una sola), fotos clínicas, casos interesantes.
Asímismo, la revista ofrece cobertura e información sobre los principales eventos científicos
relacionados a la
especialidad. Los artículos de revisión (actualización) serán solicitados
por el comité editorial según las necesidades epidemiológicas y clínicas para Guatemala.
Los manuscritos en triplicado serán dirigidos al Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro
coordinador del comité editorial de la revista y recibidos en la sede de la Asociación de
Medicina Interna de Guatemala en la 12 calle 2-04, zona 9, edificio Plaza del Sol, oficina
319 nivel 3, ciudad de Guatemala. Se puede remitir el texto por vía electrónica a la dirección
revista.asomigua@gmail.com en formato Word utilizando letra arial 12 a doble espacio
en una solo columna.
Los trabajos serán evaluados por el coordinador del comité editorial y por dos especialistas
anónimos elegidos entre los miembros del comité Editorial y entre los afiliados de la
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comité Editorial tiene la facultad de rechazar aquellos trabajos que no juzgue apropiados,
así como de proponer modificaciones cuando lo considere necesario. La correspondencia
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Los trabajos deben de seguir la siguiente estructura:
Carta de presentación
Los trabajos deberán ser precedidos de una carta de presentación dirigida al coordinador
del comité editorial, en la que se incluya el título del trabajo, un párrafo destacando la
importancia del artículo y la sección en la que se solicita la publicación. Los autores deben
explicitar que el trabajo no ha sido publicado con anterioridad ni ha sido enviado
simultáneamente a otra revista. Asímismo, se indicará que todos los autores están de
acuerdo con el contenido del trabajo, que ceden los derechos de publicación a la Revista
Medicina
interna de Guatemala y que no existen conflicto de intereses.
El formato general para las diversas secciones de la Revista se presenta de la siguiente
manera:
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Sección
Palabras
Referencias.
Tablas, figuras
Editoriales
1000
Hasta 5.
Ninguno
Artículos de investigación
originales.
3500
Hasta 35
Hasta 5
Comentarios.
3500
Hasta 50
Hasta 5
Informes especiales.
3500
Hasta 35
Hasta 5
Comunicaciones cortas.
2500
Hasta 10
1-2
Opinión y análisis.
2500
Hasta 20
1-2
Temás actuales
2000
Hasta 20
1-2
Presentación de casos.
2500
Hasta 10
2-4 Fotos
Sección Cultural.
1000
Hasta 5
1-2 Fotos o Imágenes.
Imagen clínica.
1000
Hasta 5
2-4 Fotos
Electrocardiograma
interesante.
500
Hasta 5
2-4 imágenes.
Sección Historia de la
Medicina.
1000
Hasta 5
1-2 imágenes.
Cartas al editor
1500
Hasta 5,
ninguno
Primera página
La primera página del trabajo incluirá obligatoriamente los siguientes puntos:
Título del trabajo conciso, completo y explicativo sobre el asunto al que se refiere.
Nombre completo de los autores, sin abreviaciones. Los autores deberán indicar la
forma en que deseen ser citados.
Título académico completo de los autores, con el nombre y la dirección de la institución
de trabajo a la que están afiliados.
Especificación de la unidad o departamento de la institución donde el trabajo fue
realizado.
Nombre, dirección, e-mail y número de teléfono/fax del autor designado para recibir la
correspondencia.
pág. 69
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Resumen:
El resumen debe presentar los siguientes puntos:
Ser enviado en el idioma original (español o inglés). En los casos de artículos en
inglés, se deben enviar el resumen en español e inglés.
Extensión máxima de 300 palabras para los artículos originales y revisiones, y de 250
palabras para las notas previas y relatos de casos.
Ser informativos y no indicativos, explicando de forma clara los objetivos, métodos,
resultados y conclusiones derivadas del estudio.
En los descriptores deben incluirse por lo menos 3 y hasta un máximo de 10
palabras-clave, en el idioma original y en inglés, empleadas en el DeCS Descriptores
en Ciencias de la Salud, publicación de la BIREME (Centro Latino-Americano y del
Caribe de información en ciencias de la Salud), disponible en http://decs.bvs.br o en
el
índex
Medicus
(Medical
Subject
Headings),
disponible
en
http://www.ncbi.nlm.gov/entrez/meshbrower.cgi
Cuerpo del texto
El trabajo debe de ser dividido en las siguientes partes:
Introducción: debe de ser sucinta, proporcionando únicamente la información
necesaria para comprender el trabajo que será presentado posteriormente. No se
deben incluir datos ni conclusiones. El último párrafo deberá exponer de forma clara
los objetivos del trabajo.
Materiales (o Pacientes) y Métodos: debe explicar la metodología utilizada, los
criterios de selección empleado información sobre la población, estudiada, datos
sobre los análisis estadísticos e información concerniente a los aspectos éticos del
estudio.
Aspectos Éticos: los artículos sobre investigaciones con seres humanos deben
presentar la autorización previa del Comité de Ética de la institución en la que se
realizó el estudio, así como mencionar la obtención de consentimiento por escrito,
después que el paciente, sus familiares o su representante legal (en el caso de
menores o discapacitados) hayan sido informados sobre los procedimientos o
estudios a ser realizados. Los artículos sobre ensayos con modelos biológicos deben
presentar la aprobación de los protocolos obtenidos.
Los nombres comerciales de los medicamentos deben ser acompañados del nombre
genérico correspondiente, esclareciendo siempre las dosis y la vías de
administración.
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Resultados: deben de exponerse exclusivamente la descripción y no la
interpretación de los datos obtenidos con la metodología utilizada en el trabajo.
Deben de resumir las observaciones más importantes con cuidado de no repetir las
informaciones mostradas en tablas, figuras o gráficos. En caso que se requiera
presentar un volumen grande de datos, deberá preferirse los gráficos en lugar de las
tablas.
Discusión: deben de resaltarse las conclusiones y los aspectos más importantes del
trabajo. Deberá evitarse repetir las informaciones ya presentadas. Se resaltaran las
inferencias de los resultados, las deducciones elaboradas y también las limitaciones
del estudio. Deberá de comparase los resultados con los de otros estudios y
confrontar las observaciones finales con los objetivos del trabajo.
pág. 71