Evaluación Clínica del Hombro - Facultad de Medicina de la UANL
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Evaluación Clínica del Hombro Dr Guadalupe Mendoza Dr Ricardo Salinas Dr Carlos Cisneros RIV Historia Clínica Dolor Molestia principal Inestabilidad Rigidez Debilidad Crepitación Deformidad o parestesias 2. Edad del paciente Dolor Síntoma mas común en el Hombro 1. Dolor nocturno 2. Uso de analgésicos 3. Interferencia en el trabajo, actividades 4. Tratamientos y efectos 5. Efectos en el modo de vida 6. Apreciacion de la magnitud del dolor Inestabilidad 2da molestia mas común Matsen 2 grupos: TUBS AMBRII 1. 2. Grado de inestabilidad Inicio Dirección Discapacidad El patrón mas común de inestabilidad es anterior y unidireccional Rigidez Rigidez y amplitud limitada de los movimientos a causa del dolor Rigidez verdadera y movimientos limitados La causa mas común es la capsulitis adhesiva Fibrosis postraumática, alteraciones de la arquitectura ósea Debilidad Deficiencia neurológica o musculotendinosa. Causa mas común es la deficiencia del manguito de rotadores Problemas cervicales o nervios perifericos Esclerosis múltiple o enfermedad de neurona motora Deformidad Traumatismo previo Enfermedades congenitas (Sprengel) Exploración Física Impresión Inicial Estática Enf. Generalizadas Edad fisiologica y aspecto Habito corporal Malestar general Molestias en el hombro Dinámica Malestar general con los mov. Molestias en el hombro a mov Realizacion de tareas simples Exploración Física Inspección 1. La actitud 2. Características de los músculos 3. Deformidades 4. Edema 5. Manifestaciones cutáneas y color Exploración Física Actitud Asimetría de los hombros Posición protegida Enfermedad bilateral Exploración Física Características musculares Atrofia muscular infraespinoso, deltoides e infraespinoso) La causa mas común de atrofia de los espinosos es la laceración del manguito de los rotadores Rotura del bíceps ( Exploración Escapular Escapula alada: serrato anterior trapecio romboides Vigilar el movimiento durante la elevación Empuje contra pared Lagartijas Exploración Física Palpación: zonas anterior lateral posterior superior Referencias anatómicas Grupos musculares Troquiter Brazo en extensión y rotación interna Tendón bicipital brazo en rotación interna 10 Arcos de movimiento Exposición Elevación del brazo pareja y continua Contribución sincrónica de las 4 articulaciones. Posición erecta y supina. La prueba pasiva se realiza solo cuando el movimiento activo es incompleto. Diferencias entre los arcos activo y pasivo: 1. Musculotindinoso 2. Neurológico 3. Dolor Principios para medir y registrar la movilidad articular 1. Movimientos articulares desde una posición de inicio definida como cero 2. Comparar el arco con el del lado opuesto sano 3. Comparar el arco con el de los movimientos promedio de una persona de edad, sexo y constitución física similares 4. Los movimientos se definen como activos o pasivos 5. Se examina la extremidad con el paciente en la posición mas cómoda 6. El uso de goniómetro es opcional Elevación Activa Pasiva Rotación con el brazo a un costado Rotación externa en abducción 90 Rotación interna Posición que alcanza el pulgar Puntos de referencia: 1. Trocánter mayor 2. Pliegue glúteo superior 3. Apófisis espinosas de la vértebras lumbares y torácicas Evaluación de las estructuras posteriores tensas Limitación a la rotación interna Rotación interna en abducción de 90. Limitación de la abducción pasiva con los brazos cruzados en elevación anterograda de 70 a 90 Abducción Posición erecta Dolor entre 90 y 120 constituye un indicador confiable de tendinitis por compresión Pruebas musculares 1. El musculo que se valora debe recibir la ventaja mecanica. 2. La fuerza varia durante el arco de movimiento, asi que para calificarla hay que relacionarla con un arco especifico. 3. Sienta y observe el musculo durante la prueba. 4. Aplique resistencia gradualmente y asigne un grado (de 0 a 5). 5. Compare con el lado opuesto sano. 6. En presencia de dolor intenso, la calificacion de la fuerza muscular es imprecisa. Calificacion de la fuerza muscular 0 = Cero No hay contraccion palpable. 1= Indicios El musculo se contrae, pero la porcion normalmente motorizada no se mueve, incluso sin gravedad. 2= Deficiente El musculo se mueve en esa region, pero (Eliminando la gravedad) no contra la gravedad. 3= Mediana El musculo se mueve en esa region contra cierto grado de gravedad. (Contra la gravedad) 4= Buena El musculo se mueve en esa region, incluso con resistencia; las diferentes resistencias se califican con signos de + o -. (Casi normal) 5= Excelente Fuerza normal contra una resistencia completa. (Normal) (Indicios) Pruebas de fuerza. Los movimientos de fuerza mas comunes e importantes: 1. Flexion: Flexor principal del hombro: porcion anterior del deltoides (nervio axilar, C5-C6). Porcion clavicular del pectoral mayor (nervio pectoral lateral, C5C6). Biceps y coracobraquial (accesorios menores), nervio musulocutaneo, C5-C7. Pruebas de fuerza. 2. Abduccion: Porcion media del deltoides (nervio axilar, C5-C6). Supraespinoso (nervio supraescapular, C5). Porcion larga del biceps (nervio musculocutaneo, C5-C6). Pruebas de fuerza. 3. Rotacion externa: Infraespinoso (nervio supraescapular, C5-C6). Redondo menor (nervio axilar, C5-C6). Porcion posterior del deltoides (accesorio), nervio axilar, C5-C6. Examen neurologico. Pruebas musculares Pruebas sensoriales Reflejo Bicipital Flexión del codo. Pulgar sobre la inserción del tendón bicipital. Contracción del bíceps. Nivel neurológico C6. Nervio periférico musculocutaneo. Reflejo Tricipital Codo flexionado 90 grados. Estimulación en la inserción del tríceps. Respuesta extensora. Nivel neurológico C7. Nervio periférico radial. Reflejo Braquioradial Antebrazo relajado en posición neutra. Estimulación a dos o tres cm de la apófisis estiloides del radio. Contracción, flexión del codo o de la muñeca. Nivel neurológico C5-C6. Innervación periférica del radial. Reflejo Pectoral Brazo en abduccion de 20-30 grados. Pulgar sobre la parte distal del tendon del pectoral mayor. Nivel neurologico C6-C7, C8-T1. Reflejo Escapular Paciente de pie con el brazo en abducción de 15-20 grados. Golpe en el ángulo inferior de la escapula. Escapula se desplaza en sentido medial y el brazo sufre aduccion. Reflejo Clavicular Estimulo sobre la porción lateral de la clavícula. Se utiliza para demostrar diferencias en la irritabilidad de los reflejos profundos entre ambas extremidades superiores. Reflejo de Moro Util para valorar las respuestas motoras gruesas del lactante. Existe al nacimiento y desaparece entre las 10 - 20 semanas de edad. Traslación glenohumeral Posición erecta y supina Reducción de la cabeza en forma concéntrica Aplicar tensión direccional Valorar ambos hombros Comenzar con el hombro sano Traslación glenohumeral Se aplica fuerzas anterior y posterior Tracción en sentido inferior (signo del surco) En supino, abducción brazo 20, flexión codo Prueba de aprension Inestabilidad mas frecuente en sentido anterior Abducción y rotación externa Erecto y supino Pruebe de recolocación Fuerza posterior en la parte proximal del humero Mayor rotación externa es (+) Prueba de aumento rotación externa menor(+) Inestabilidad posterior Mas frecuente subluxacion Elevación anterograda y rotación interna Prueba de Jahnke fuerza posterior con el brazo flexionado elevación 90 y rotación neutra Tracción inferior reproduce la Inestabilidad inferior Prueba de compresión Tendinitis Elevación forzada del brazo Flexion a 90 y rotación interna Pba con xilocaina Dolor acromioclavicular Aduccion forzada Brazos cruzados , flexión anterogada de 90 Capsula posterior rígida Evaluación del bíceps Prueba de Yergason Codo en flexión de 90 y el antebrazo se prona Se realiza supinación Dolor en la región bicipital Porción larga del tendón del bíceps Evaluación del bíceps Prueba de Speed Codo extendido y antebrazo en supinación Resistencia a la elevación anterograda del humero hasta 60 Pruebe de Ludington Ambas palmas sobre la cabeza, dedos entrelazados Se contrae y relaja los biceps Prueba del subescapular Prueba de retroceso o separación Exploración vascular Maniobra de Adson Palpación del pulso radial Extension del hombro y brazo Giro de la cabeza (+) cuando disminuye el pulso Exploración vascular Prueba del Sd. de hiperabduccion 20% individuas sanos el pulso radial disminuye asimetrias Soplos en clavicula y axila Exploración vascular Prueba estimulante de la elevación Fatiga, calambres o parestesias en los manos o antebrazos Insuficiencia vascular y Sd. del estrecho Toracico Exploración vascular Prueba de Halsted Extensión del cuello Giro cabeza al hombro opuesto Tracción en el brazo afectado Pruebas con Inyecciones Espacio subacromial Articulación acromioclavicular Articulación glenohumeral Surco bicipital Nervio supraescapular Región Cervical Prueba de Compresión Región Cervical Prueba de Distracción Región Cervical Prueba de Spurling Evaluación Radiológica del Hombro Mínimo 2 proyecciones Escapula localizada en la región posterolateral de la caja torácica Las radiografías AP del tórax ofrecen una proyección oblicua del hombro Serie radiográfica de traumatismo Anteroposterior verdadera Anetroposterior verdadera Se muestra la glenoides de perfil Se observa la glenoides separado de la cabeza humeral La apófisis coracoides se superpone a ala articulación glenohumeral Serie radiográfica de traumatismo Axilar lateral Lawrence (1915); abducción de 70 a 90 Claves (1941); abducción de 20 a 30 Axilar Lateral Se observa la glenoides y la cabeza humeral Luxaciones Fx de los rebordes anterior y posterior de la glenoides Fx de la coracoides y el acromion Serie radiográfica de traumatismo Escapulolateral Escapulolateral En el hombro sano al cabeza humeral se superpone a la fosa glenoidea Proyecciones axilares modificadas Axilar lateral de Velpeau Lateral axil de Stripp haz de abajo hacia arriba Axilar lateral de traumatismo Inestabilidad anterior AP verdadera Axilar lateral de West Piont Apical oblicua Lesiones del borde glenoideo anteroinferior Inestabilidad anterior El signo típico: Calcificación de tejidos blandos por delante del borde glenoideo Apical Oblicua Inestabilidad anterior Fx por compresión de la porción posterior de la cabeza humeral + luxación anterior Defecto de Hill – Sachs Proyección Stryker Hill - Sachs Antero-posterior en rotación interna Inestabilidad Posterior Lesiones en el borde posterior de la glenoides o fx por compresión en la porción antero medial de la cabeza humeral ( lesión reversa de Hill – Sachs) Serie radiográfica de traumatismo Axilares modificadas Estudios especiales RMN y artrografía con resonancia Anomalías del labio y de la capsula Sensibilidad 44 a 95% Especificidad 68 a 90% Alto costo Variaciones interpretación Artritis Glenohumeral AP verdadera en rotación externa e interna 1. < espacio articular 2. Perdida cartílago articular 3. Osteofitos y deformidad cabeza Axilar lateral Artritis Glenohumeral Erosión glenoidea central y posterior TAC Versión glenoidea normal de 0 a 7. Clavícula Antero- posterior en el plano del tórax Haz con inclinación cefálica de 30 Haz con inclinación caudal 30 Articulación acromio clavicular y tercio distal de la clavícula Se observa adecuadamente utilizando 50% del voltaje radiológico Antero-posterior Proyección de Zanca Articulación acromio clavicular y tercio distal de la clavícula Antero-posterior con esfuerzo 5 a 10 kg Distancia coracoclavicular igual o menor de 25%, se descarta lesión tipo III Axilar Proyección de Alexander Ruptura del lig acromioclavicular Desplazamiento posterior de la clavícula Articulación esternoclavicular y tercio medial de la clavícula Proyección casual Articulación esternoclavicular y tercio medial de la clavícula TAC Luxaciones y fracturas esternoclaviculares Artritis esternoclavicular Manguito Rotador Antero-Posterior Tendinitis calcificada en los tendones del manguito Desplazamiento superior de la cabeza humeral bajo el acromion Cambios degenerativos art acromioclavicular Manguito Rotador Proyección con inclinación caudal de 30 Calcificación del ligamento coracoacromial Espolón de la porción anterior del acromion Manguito Rotador RMN
