TB-410a

Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas
Orden para Implementar y Llevar a Cabo Medidas
Para un Paciente con Tuberculosis
Para: (Nombre) __________________________________________________________________________
(Dirección)__________________________________________________________________________
________________________________(Teléfono)__________________________________
Tenemos motivos rasonables para creer que su diagnóstico, basado en la información disponible en este
momento, es (probablemente/definitivamente) TUBERCULOSIS, la cual es una seria enfermedad contagiosa.
Por la autoridad que se me ha dado por el estado de Texas, Código de Seguridad y Salud 81.083, yo por la
presente le ordeno que haga lo siguiente:
1. Cumpla con todas las citas que le dé el personal clínico como se le ordene.
2. Siga todas las instrucciones médicas de su médico o del personal clínico con respecto al tratamiento
de su Tuberculosis.
3. Acuda a la Clínica del Departamento de Salud Pública o esté en el sitio a la hora acordada para
tomar Terapia Observada Directamente (DOT - Directly Observed Therapy).
4. No regrese a trabajar o a la escuela hasta que se lo autorize su médico de la clínica.
5. No permita que cualquiera entre a su casa que no sean las personas que viven con usted o personal
del departamento de salud hasta que se le autorize.
6. No salga de su casa excepto cuando lo autorize su médico de la clínica.
7. Órdenes Especiales - vea el reverso.
USTED DEBE ENTENDER, ANOTAR SUS INICIALES, Y SEGUIR LAS INSTRUCCIONES
EN EL REVERSO DE ESTA ORDEN.
Esta orden será efectiva hasta que usted ya no necesite tratamiento para TUBERCULOSIS.
Si usted no sigue estas órdenes, pueden iniciarse procedimientos en corte en contra suya como lo dicta la ley
Estatal. Después de una audiencia, la Corte puede ordenarle a ser hospitalizado en el Centro de Enfermedades
Infecciosas de Texas en San Antonio o en otro establecimiento. La Corte también tiene la opción de ordenarle ir
a tratamiento a una clínica de salud. Los procedimientos de la Corte también pueden incluir tenerlo a usted
puesto en la custodia de un alguacil de policía del condado hasta la audiencia.
Firmado este día _________ de ________________________________20____
Autoridad Local Salud de
(ciudad/condado)
o Director, Región de Salud Pública __________
_________________________________________________________________________________________
Por favor firme en el espacio de abajo para mostrar que usted recibió estas ordenes y que las entiende.
Yo por la presente certifico que he recibido una copia de estas órdenes y las entiendo.
Firma________________________________________
Fecha_________________________
(Firma del Cliente)
Testigo_______________________________________
TB-410a Revised (08/04)
Fecha_________________________
Instrucciones para el Cliente
Nombre del Cliente______________________________
Fecha_________________
Nombre del Médico______________________________
1. Cumpla todas las citas que le dé el personal clínico. Serán necesarias varias citas para estar seguros que su
tratamiento está resultando. El tratamiento para la tuberculosis es usualmente de seis o más meses. Es muy
importante para usted que acuda a todas las citas que se le hagan. ________________________
(iniciales del cliente)
2. Asegúrese de tomar su medicina para el tratamiento de su tuberculosis como su doctor u otro personal
del departamento de la clínica le indique. Esto quiere decir que usted debe acudir a todas las citas en la
clínica u otros sitios que le han sido referidos a usted; tome su medicina como se le recomendó; lleve
muestra de esputo, orina o espécimen de sangre como se le solicite; reporte cambios en su salud; reporte
cuando se cambie de donde vive ahora y dé información a cerca de la gente con la que pasa una gran parte
de su tiempo. _________________
(iniciales del cliente)
3. Acuda a la Clínica del Departamento de Salud Pública o esté en el sitio y a la hora acordada para recibir
Terapia Directamente Observada (DOT- Directly Observed Therapy). DOT es una forma en que nosotros
podemos estar seguros de que usted toma todas las medicinas necesarias para curar su tuberculosis. El tomar
DOT quiere decir que un trabajador del cuidado de salud se reunirá con usted a una hora y en un sitio
establecido y le dará a usted medicamentos como los ordenó el doctor. Lugar para DOT
__________________/__________. DOT le dará la mejor posibilidad para curar su TB_____________
(lugar)
(iniciales del cliente)
(iniciales del cliente)
4. No regrese a trabajar o a la escuela hasta que se lo autorize su médico de la clínica.__________________
(iniciales del cliente)
5.
No permita que cualquiera entre a su casa hasta que se le autorize, a no ser que sean personas que viven
con usted o personal del departamento de salud. ________________________
(iniciales del cliente)
6. No salga de su casa excepto cuando lo autorize su médico de la clínica. ____________________
(iniciales del cliente)
 Usted es o puede ser capaz de contagiar a otros con TB y deberá quedarse en su casa o en un lugar donde
usted no exponga a otros al microbio de la TB. Cuando usted tome sus medicinas para la TB, podrá
disminuir rápidamente la posibilidad de contagiar la TB a otros. Su doctor decidirá cuando esto suceda en
sus citas de tratamiento. ______________/ ________________________________
_____________
(iniciales del cliente)
(firma del médico)
(fecha)
 Usted puede asistir a la escuela y/o ir a trabajar ___________/____________________ ____________
(iniciales del cliente)
(firma del médico)
(fecha)
7. Ordenes especiales ____________________________________________________________________
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(iniciales del cliente)