Protocolo de Manejo del Paciente con Asma en la Emergencia

Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
SSN 2311-9659
Protocolo de Manejo del Paciente con Asma en la Emergencia
Dr. Carlos Tapia Morales*
Dr. Rodrigo Nájera Castellón*
Dr. Edgar Contreras**
* Médico Residente de Medicina Interna del Hospital Roosevelt
** Médico Neumólogo de la Unidad Pulmonar del Hospital Roosevelt
Introducción
El asma es una enfermedad de las vías respiratorias que se caracteriza por
inflamación crónica, hiperreactividad ante la exposición a una amplia variedad de
estímulos y obstrucción con limitación variable del flujo aéreo. Los pacientes
presentan por esta causa diferente grado de paroxismo de tos, disnea, tiraje
intercostal, sibilancias y otros síntomas que se exacerban durante la crisis.
La crisis de asma es un episodio agudo o subagudo de disnea, tos, sibilancias u
opresión en el pecho que se presentan, como síntomas únicos o en cualquier
combinación, en un paciente asmático, que no tienen una explicación diferente del
asma misma y que tiene suficiente magnitud y duración para causar un cambio
significativo del tratamiento o para motivar una consulta médica. Se acompaña de
disminución del flujo espiratorio de aire que se puede cuantificar por espirometría o,
de manera práctica, por un dispositivo manual que mide el flujo máximo o pico: flujo
espiratorio pico (FEP).
Entre los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de asma se incluyen
la exposición a alérgenos (polvo casero, animales, cucarachas, ácaros y polen),
exposición ocupacional a diferentes químicos, fumado, infecciones respiratorias
virales, ejercicio, estados de ánimo, irritantes químicos y medicamentos (tales como
aspirina y beta-bloqueadores).
El abordaje escalonado para el tratamiento farmacológico en los pacientes
asmáticos se creó con el fin de lograr y mantener un adecuado control del asma,
tomando en cuenta la seguridad, posibles efectos adversos y costos de dicho
tratamiento.
Los ataques de asma (o exacerbaciones) son episódicos, sin embargo la inflamación
en la vía aérea es crónica.
Para muchos pacientes, los medicamentos controladores deben utilizarse
diariamente con el fin de prevenir síntomas, mejorar la función pulmonar y prevenir
las exacerbaciones. El tratamiento de rescate se debe de limitar para tratar de
manera aguda los síntomas como las sibilancias, opresión torácica y la tos.
Los empeoramientos se caracterizan por un aumento progresivo de los síntomas del
asma, que pueden durar desde minutos hasta horas. Se asocian a infecciones
víricas, alérgenos u otros estímulos que puedan aumentar la reactividad.
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Clasificación
Las exacerbaciones del paciente
asmático deben ser evaluadas y
clasificadas de acuerdo a algunos
parámetros como el nivel de deterioro
(síntomas,
función
pulmonar,
utilización de medicamentos de
rescate como β-2 agonistas de acción
corta), el riesgo (reagudizaciones,
ingresos previos a áreas de cuidado
crítico,
historia
de
intubación
orotraqueal) y signos de fallo
ventilatorio inminente.
Los pacientes con asma que acuden a
las salas de urgencias deben de ser
evaluados con rapidez y realizar un
triage de forma inmediata para
determinar la gravedad de la
exacerbación y la necesidad de una
intervención urgente.
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obstructiva
crónica
(EPOC)
reagudizada, el embolismo pulmonar,
obstrucción laríngea, traqueal o
bronquial de diversa etiología o con el
síndrome de hiperventilación. Una vez
confirmado que se trata de asma
aguda es de gran ayuda, para
administrar un adecuado tratamiento,
identificar el desencadenante; los
desencadenantes más frecuentes son
las infecciones respiratorias (virus,
micoplasma, etc.), las neumonías, la
exposición a neumoalergenos, la toma
de ácido acetil salicílico u otros
antiinflamatorios no esteroideos.
La agudización asmática es un evento
potencialmente letal si no se evalúa y
trata de forma adecuada. Por este
motivo es esencial realizar una
adecuada
evaluación
inicial del
paciente que incluye tres puntos:
a. Establecer la gravedad de la crisis.
Debe valorarse inicialmente signos
y síntomas que indiquen extrema
gravedad o riesgo vital del
paciente, lo que obligaría a
contacto inmediato con la Unidad
terapia intensiva de adultos (UTIA);
en la Tabla 1 se recogen los
distintos aspectos de la crisis
relacionados con la anamnesis, la
exploración física y los datos
objetivos de obstrucción, así como
la gravedad de los mismos. La
presencia de disminución del nivel
de conciencia, obnubilación, coma,
bradicardia,
arritmia
cardíaca,
hipotensión, cianosis o tórax silente
en la auscultación obligan a
contactar con UTIA ante la posible
necesidad
de
intubación
y
ventilación mecánica.
1. Confirmar que se trata de una
exacerbación asmática.
Existen una serie de entidades que
pueden simular o complicar el
diagnóstico de la asma aguda; así, en
pacientes sin historia previa de asma
se
debe
plantear
diagnóstico
diferencial con la insuficiencia cardiaca
congestiva, enfermedad pulmonar
2. Identificar a los pacientes con asma
de riesgo vital (ARV)
Se entiende como ARV aquella
crisis de asma aguda y muy grave
que, puede causar la muerte del
paciente, o cursa con hipercapnia
>50 mmHg y/o acidosis con pH
<7.30. También incluye a los
pacientes con antecedentes de
Debe obtenerse una breve historia
clínica pero bien dirigida así como un
examen físico completo, no debe
retrasarse por ninguna manera el inicio
del tratamiento y todo lo anterior puede
realizarse simultáneamente con el
inicio de terapéuticas de urgencia.
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asma que han requerido intubación
y ventilación mecánica invasiva,
con hospitalización o visitas a
Urgencias en el último año, con uso
crónico de esteroides sistémicos o
suspensión reciente de los mismos,
no
tratados
con
esteroides
inhalados, con abuso de beta 2
agonistas de acción rápida, con
historia de enfermedad psiquiátrica
o problemas psicosociales y con
historia
de
incumplimiento
terapéutico.
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Epidemiología
La
prevalencia
del
asma
ha
aumentado desde la década de los 80
hasta la de los 90 teniendo una
estabilización durante la década de
2000 con una disminución de la
mortalidad. Se calcula que existen 300
millones de personas afectadas en
todo el mundo y que unos 250 000
fallecerán a diario en todo el mundo a
causa de exacerbaciones de asma.
Tabla No. 1
Criterios para Establecer la Gravedad De Crisis Asmática
Criterio
Severidad
Leve
Moderada
Disnea
Andar
Sentado
Hablando
Lenguaje
Párrafos
Frases
Palabras
Conciencia
Alerta
Alerta
Aumentada
Aumentada
Normal
Intercostal
Esternocleidomastoideo
Todos y
aleteo nasal
Movimiento
paradójico
<100
100 – 120
<120
Bradicardia
(< 60)
Peak flow
>70%
50 a 70 %
30 – 50 %
<30%
PaO2
Normal
>60 mmHg
<60 mmHg
Saturación
O2
>95%
90 – 95%
< 90%
PaCO2
<45 mmHg
Sibilancias
Espiratorias
Frecuencia
Respiratoria
Uso de
Músculos
Accesorios
Frecuencia
cardíaca
Grave
Muy grave
Disminuida
Confusión
> 30 minuto
<45mmHg
Inspiratoria y
espiratorias
Inspiratoria
y
espiratorias
Silencio
Fuente: Adaptada de Global Iniciative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2014.
http://ginasthma.org
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Existen diferencias raciales y étnicas en
cuanto a la prevalencia de asma, aunque
probablemente se deben a una compleja
interacción de factores extrínsecos e
intrínsecos,
socioeconómicos
y
ambientales.
La exposición y sensibilización a
diversos alérgenos e irritantes durante
periodos tempranos de la vida pueden
estar relacionados con la aparición de
asma, es bien sabido que la
predisposición de los niños a padecer de
asma bronquial en las áreas rurales es
menor que la de aquellos que viven en
áreas urbanas.
Fisiopatología
El asma se caracteriza por obstrucción
de las vías áreas, presencia de
atrapamiento aéreo y limitación del flujo
aéreo los cuales son producidos por
distintos mecanismos:
 Inflamación crónica de las vías
respiratorias caracterizadas por la
infiltración de la pared de la vía
respiratoria, la mucosa y la luz por
eosinófilos activados, mastocitos,
macrófagos y linfocitos T.



Debido a la liberación de mediadores
de
inflamación
se
produce
contracción
de
músculo
liso
bronquial.
Lesión epitelial en donde se forman
tapones mucosos los cuales ocurren
a partir de la denudación
y la
descamación del epitelio.
Remodelación
de
las
vías
respiratorias.
 Fibrosis subepitelial
 Hipertrofia e hiperplasia de
células
caliciformes
y
de
glándulas
submucosas,
que
aumentan la producción de moco.
 Engrosamiento de la pared de la
vía respiratoria por edema e
infiltración celular.
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Diagnóstico
Anamnesis
Los episodios recurrentes de tos, disnea,
y sibilancias, son sugerentes de que el
paciente curse con asma, debe de
interrogarse sobre el horario de los
síntomas, los cuales usualmente se
exacerban durante las noches, cuando
hay algún desencadenante, o en
estaciones como la primavera y el
invierno. Debe de interrogarse sobre
antecedentes familiares de atopia ya que
esto aumenta la posibilidad de cursar
con asma.
Examen físico
Se deben buscar señales de alarma
como las que se describen la tabla No. 1;
y realizarse de manera dirigida y rápida.
A todo paciente debe realizarse en sala
de urgencias mediciones de PEF y
pulsioximetría basal, estos dos son
básicos tanto para la estadificación del
paciente como para la evaluación de
respuesta al tratamiento.
Además de estos parámetros podemos
realizar
los
siguientes
exámenes
(ninguno debe de retrasar el inicio de
tratamiento):
Gasometría Arterial
Se realizarán gases arteriales si la
saturación arterial de oxígeno es <
92%, si el PEF es < 50%, si no existe
mejoría a pesar del tratamiento o si
existen signos o síntomas de
gravedad o fatiga, para así poder
evaluar la PaCO2 y el pH. Los gases
arteriales generalmente muestran
hipoxemia con hipocapnia y alcalosis
respiratoria, salvo en la crisis de
extrema gravedad, en la cual puede
verse
acidosis
metabólica
inicialmente y después mixta, a veces
inducida por la administración de
adrenalina
u
otras
drogas
adrenérgicas. La presencia de
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alcalosis indica una función de bomba
respiratoria adecuada a la carga
resistiva. Una PaCO2 normal o
elevada y la presencia de signos de
gravedad sugieren fatiga de los
músculos
respiratorios
e
hipoventilación. El empeoramiento de
la acidosis junto con insuficiencia
respiratoria
aguda
hipercápnica
(PaCO2 >50 mmHg con pH < 7,30), o
bien una PaCO2 > 42 mmHg cuando
inicialmente era < 30-33 mmHg
asociada a fatiga muscular, indican
generalmente la necesidad de instituir
soporte ventilatorio.
Radiografía de tórax
No está indicada su realización de
forma rutinaria, sólo en aquellos
casos en que se sospecha patología
cardiopulmonar que complique la AA
(por
ejemplo,
neumonía
o
atelectasia), si el paciente va a ser
hospitalizado o si no se produce
mejoría con el tratamiento instaurado,
para poder descartar entidades de
difícil diagnóstico clínico (por ejemplo,
neumotórax).
Electrocardiograma (ECG)
No es necesaria su realización,
aunque la monitorización cardiaca
continua
estaría
indicada
en
pacientes mayores de 40 años y en
aquellos con cardiopatía asociada y
coexistente.
Hemograma y química sanguínea
Indicada en aquellos pacientes que
precisen
hospitalización
o
se
sospeche procesos infecciosos.
Pruebas de función pulmonar
Estas pruebas son esenciales para la
evaluación del paciente con asma.
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
Disminución del VEF1 que es
proporcionalmente menor a la
reducción de la CVF, lo que causa
una disminución del coeficiente
VEF1/CVF

El diagnóstico se confirma al
observar un patrón obstructivo que
mejora después de administrar
broncodilatadores. La mejoría se
define como un aumento del VEF1
>12% y 200 ml después de dos a
cuatro
inhalaciones
de
un
broncodilatador de acción corta.

En casos en donde se observe
espirometría
normal
puede
realizarse un test de provocación con
metacolina, se considera positiva
cuando una concentración de
provocación de 8 mg/ml o menos
produce una disminución del VEF1
del 20%.

Se puede clasificar finalmente la
gravedad de la siguiente manera
 Leve (PEF o VEF1 >70% del
valor predicho)
 Moderada (PEF o VEF1 del 40%
al 69%)
 Grave (PEF o VEF1 <40%)
 Potencialmente mortal o paro
respiratorio inminente (PEF o
VEF1 <25%)
Diagnósticos Diferenciales
Siempre debe de tenerse en cuenta
que
pueden
existir
otras
enfermedades que pueden simular la
sintomatología
de
asma,
esto
especialmente en pacientes que no
responden a tratamiento para el
mismo.
A Continuación se describen los
principales diagnósticos diferenciales
que podríamos encontrar en la
emergencia:

Obstrucción
superior
de
la
vía
aérea
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








Insuficiencia cardíaca congestiva
Neoplasias
Epiglotitis
Disfunción de cuerdas vocales
EPOC
Cuerpos extraños.
Sinusitis
Síndrome de Chrug-Strauss
Hiperventilación con crisis de
ansiedad
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento en las
exacerbaciones asmáticas son:
1. Mejorar la hipoxemia.
2. Mejorar la obstrucción al flujo
aéreo lo más rápido posible.
3. Disminuir la inflamación y el riesgo
de recurrencia con terapéutica
intensiva. (Ver figura No. 1 y 2)
Entre los principales medicamentes
que se utilizan en los pacientes
asmáticos
con
exacerbaciones
tenemos:
Oxígeno
De forma inmediata debe medirse
SaO2 por pulsioximetría y administrar
oxígeno por cánula nasal o mascarilla
facial con FiO2 de 35-60% para lograr
una SaO2 90%.
Broncodilatadores de acción corta
Fármacos de alivio rápido utilizados a
demanda para el tratamiento a largo
plazo del asma de cualquier
gravedad.
Durante la reagudización, la solución
de la obstrucción al flujo aéreo se
consigue con la máxima eficacia
mediante la administración frecuente
de β2-agonistas de acción corta.
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En una reagudización leve a
moderada el tratamiento inicial
comienza administrando dos a seis
inhalaciones de salbutamol con un
canister o 2.5 mg con un nebulizador
y se repite cada 20 minutos.
En una reagudización grave debe de
administrarse salbutamol 2.5 a 5 mg
cada 20 minutos con nebulizador;
otra opción es administrar 10 a 15 mg
de salbutamol que administrado de
manera continua a lo largo de una
hora a mostrado mejoría en adultos
con una obstrucción grave.
Los agonistas de acción larga no se
recomiendan para episodios agudos
de asma.
La dosis de medicamentos y la
frecuencia de la administración deben
de individualizarse acorde a las
necesidades de cada paciente.
Si una exacerbación no resuelve en
un periodo de 2-3 horas es poco
probable que lo haga solo con este
medicamento.
Anticolinérgicos
Debido a su relativamente lento inicio de
acción no se recomiendan como
monoterapia
en
pacientes
con
exacerbaciones agudas de asma.
Producen un incremento del tono vagal
en las vías aéreas de los pacientes.
El uso del bromuro de ipratropium es
inferior como monoterapia que el uso
de beta 2 agonistas pero al utilizarse
simultáneamente
brindan
efecto
sinérgico,
debe
asociarse
al
salbutamol, el bromuro de ipratropium
en dosis de 0.5 mg cada 20 minutos,
aunque debe cuidarse de no utilizar
demasiado ya que al disminuir la
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fluidez de las secreciones bronquiales
se puede producir un efecto
contraproducente.
Corticoesteroides
Deben de considerarse en todos los
casos de exacerbación de asma aunque
sean
moderados.
Disminuyen
la
inflamación de las vías aéreas, no existe
mayor diferencia entre las vías de
administración de los mismos, requieren
entre 6 y 24 horas para mostrar mejorías
en la función pulmonar.
No se ha definido bien la dosis ideal de
corticoesteroides necesaria para acelerar
la recuperación y la disminución de los
síntomas,
se
recomiendan
dosis
equivalentes a 40 - 80 mg de prednisona
al día.
La metilprednisolona a dosis de 125 mg
IV reduce la incidencia de reconsulta a
pacientes que egresan de la sala de
urgencias.
En los pacientes a los que se les dará de
alta de la sala de urgencias deben
prescribirse corticoesteroides orales, por
ejemplo prednisona 40 mg PO día por 5
a 7 días, acompañado de un
corticoesteroides
inhalado
o
un
incremento de las dosis utilizadas con
anterioridad.
Sulfato de Magnesio
Se reportó por primera vez en 1936 por
un médico Uruguayo, el mecanismo de
acción sugerido es la reducción de la
contracción del músculo liso inhibiendo
los canales de calcio.
Suele ser bien tolerado, barato y seguro.
La dosis recomendada es de 1 a 2 mg IV
a pasar en 20 minutos en dosis única.
Inhibidores de los Leucotrienos
Aunque se utilizan usualmente para el
control crónico de la enfermedad, existen
estudios que los han puesto a prueba en
episodios de ataques agudos de asma,
esto se ha demostrado con dosis IV de
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montelukast que mostro mejorías del
VEF1 al asociarse a β-2 agonistas.
Metilxantinas
Las guías actuales nos lo recomiendan
de primera línea; este grupo de
medicamentos debe de reservarse para
pacientes en los cuales las terapias
estándar han fallado. Aumentan la
presencia de tremor, nausea, ansiedad y
taquiarritmias. Dosis carga de 6 mg/kg
en 30 minutos seguido por una infusión
de 0.5 mg/kg/hr
Buscando
alcanzar
niveles
plasmáticos de (8 a 12 mcg/ml) debe
de mantenerse monitoreo estricto del
paciente mientras se administre.
Evolución
Si el paciente no mejora se debe
estar alerta para detectar signos de
paro respiratorio e ingreso en UTIA
Los marcadores clínicos de la
insuficiencia
respiratoria
son:
deterioro
del
estado
mental,
empeoramiento de la fatiga y
aumento progresivo de la presión
arterial del dióxido de carbono por
encima de 42 mmHg. Es apropiado
consultar con expertos en ventilación
mecánica, dado que el manejo de
pacientes
con
crisis
asmática
refractaria
es
complicado.
El
momento exacto para intubar se basa
en la valoración y juicio clínico; sin
embargo, no debe demorarse una
vez se considera necesaria. Debe
realizarse con tubo del mayor calibre
posible (7,5-8) y secuencia de
intubación rápida con midazolam
(0,1-0,3mg/kg), succinilcolina (1-1,5
mg/kg) y ketamina. La ketamina debe
usarse asociada con midazolam y
relajantes musculares, siendo el
bolus inicial de 0,5-1 mg/kg (en niños
mitad de dosis) iv en 30-60 seg, y 0,5
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mg/kg
cada
20
min
de
mantenimiento; tiene propiedades
broncodilatadoras y se ha empleado
como sedante por vía IM (4 mg/kg)
Si la ventilación es difícil puede ser
necesaria la administración de
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bloqueadores
neuromusculares
(pancuronio), que evitan además las
fasciculaciones de la succinilcolina,
pero aumentan el riesgo de miopatía
aguda, sobre todo asociados a
corticoides.
Tabla No 3.
Ejemplos De Medicamentos Utilizados En Sala De Urgencias Hospital Roosevelt
Medicamento
Salbutamol
Bromuro de
ipratropium
Presentación
Dosis
2.5 mg cada 20
minutos por tres dosis
y luego 2.5 – 10 mg
Solución para
cada 6 horas.
nebulizar (5mg/ml)
4-8 inhalaciones cada
20 minutos y luego
Inhalador
cada 6 horas (mejor
(90mcg/inhalación)
resultado si se cuenta
con uso de
espaciador)
0.5 mg cada 20
minutos por tres dosis
Solución para
y luego cada 8 horas
nebulizar (0.25
*si se utiliza en
mg/ml)
exceso puede
espesar las
Inhalador
secreciones y traer
(18mcg/inhalación)
efecto
contraproducente
Prednisona
5, 10, 20, 50
miligramos
comprimido
1 mg/kg cada 24
horas y luego titular
hasta omitir
Metilprednisolona
1 gramo en polvo
liofilizado
125 miligramos cada
6 horas
Orden
Nebulizar con
Salbutamol 0.5
cc + 2 cc de sol
salina STAT y
cada 20 minutos
por 3 veces y
luego cada 6
horas.
Nebulizar con
Bromuro de
ipratropium 2 cc
+ 2 cc de
solución salina
stat y cada 8
horas.
(peso 50 Kg) 50
mg po STAT y
cada 24
Prednisona
horas
Metilprednisolona
125 mg IV stat y
cada 6 horas
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Generalidades
Mecánica
de
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Ventilación
Referencias Bibliográficas
Los parámetros ventilatorios deben
elegirse a modo de minimizar la
posibilidad de hipotensión arterial,
barotrauma y volutrauma.
Recordar
que
los
principales
determinantes de la hiperinsuflación
dinámica son el volumen minuto, el
tiempo espiratorio, y el grado de
obstrucción de la vía aérea.
La manera más efectiva para
reducirla es disminuir el volumen
minuto, mejorando la exhalación del
gas alveolar durante la espiración,
facilitando la descompresión y
permitiendo que la presión estática
pulmonar decline.
El tiempo espiratorio puede ser
prolongado por disminución de la
ventilación minuto (tanto el cambio de
la frecuencia respiratoria o en el
volumen
corriente)
o
por
la
disminución del tiempo inspiratorio.
•
•
•
•
•
•
Ventilación minuto de 6 l/min
Volumen tidal de 5-7 Ml/kg
peso ideal
FR 11- 14/min
Flujo inspiratorio 80-100 L/min
Mantener presión inspiratoria
plateau <35 cm H2O
PEEP intrínseco <15 cm H2O
1. Rowe BH, Voaklander DC, Wang
D,et al. Asthma presentations by
adults to emergency departments in
Alberta, Canada: a large populationbased study. Chest 2009;135:57-65.
2. Stephen
C.
Lazarus,
M.D.
Emergency Treatment of Asthma,
NEJM, N Engl J Med 2010;363:75564.2010
Massachusetts
Medical
Society.
3. Rodrigo C, Rodrigo G. assessment of
the patient with acute asthma in the
emergency department. A factor
analytic
study. Chest 1993;104:1325-8.
4. GINA 2014. Global Initiative for
Asthma. Global Strategy for asthma
Management
and
Prevention
NHLBI/WHO
Workshop
Report.
2006. http://www.ginasthma.com.
5. Manual Washington de terapéutica
médica, 34 edición, LWW España
2014, Washington University shool of
medicine department,
6. Rodrigo, Asma Aguda severa: su
manejo en la emergencia y cuidado
intensivo, Elsevier.es Asociación
Española de cuidados intensivos,
2006.
pág. 14
Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala
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