RESUMEN EXPOSICION # 3 “TEORÍAS DE ENFERMERÍA Y FAMILIA” QUÉ ES UNA TEORÍA, QUE ES UN MODELO Y SUS CONTRIBUCIONES AL MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS FAMILIARES. Teoría se define como un conjunto integrado de conceptos definidos y afirmaciones que describen un fenómeno y que se pueden utilizar para describir, explicar, pronosticar y/o controlar dicho fenómeno, definiendo de esta manera a las familias como nuestro fenómeno a describir y observar. Las teorías se han utilizado en enfermería para dar explicación a fenómenos importantes para la práctica clínica fomentando la comprensión y el análisis de fenómenos enfermeros que guían el desarrollo académico de la ciencia de la práctica enfermera a través de la investigación. Desde enfermería, se define también el termino de modelo, existen teorías de enfermería y modelos de enfermería, un modelo es una representación abstracto, conceptual, grafica o visual, de un fenómeno, sistema o proceso, con el fin de analizar, describir, explicar, simular un proceso que tiene un fenómeno y su trascendencia. Un modelo permite determinar un resultado final a partir de unos datos de entrada, se considera que la creación de un modelo es una parte esencial de toda actividad científica. Un modelo es el inicio de validación de una teoría utilizada en diferentes disciplinas. Las teorías sirven para: Describir: Describir el fenómeno que está sucediendo. Predecir: La teoría, nos ayuda a predecir los resultados concretos a suceder, a enumerar como algo va a producir estos resultados. Explicaciones: Las diferentes teorías, nos proporcionan a estos fenómenos sus respectivas explicaciones, ayudándonos a entender el porqué de los asuntos. Controlar: Como último paso, las teorías nos pueden ayudar a controlar los resultados respectivos en cuestión. [ Ej: Las familias, monoparentales y las familias gays, son en día unos de los trabajos de investigación más concurridos, es por ello que se empieza por la descripción de este tipo de familias, para predecir los resultados se observan por medio de agencias sociales como lo son las gubernamentales y los grupos religiosos y como sus prejuicios morales y sociales, van clasificando este tipo de familias como de aquellas en donde hay más alto índice de delincuencia, homosexualismo y bajo rendimiento académico, a diferencia de las familias tradicionales que son su objetivo de formación en la sociedad, podemos dar a esto explicaciones científicas, sociales de como son los diversos tipos de familias, como estan conformadas y cómo actúan en la sociedad, además porque existen estas diferencias, todo está conformación de familia diferentes ayuda a la relación que hay padres e hijos, y es bajo esta relación y con confianza, puede ayudar a evitar los problemas sociales que acarrean las sociedades juveniles de hoy en día. ] TEORIAS ENFERMERIA. 1. Florence Nightingale. Nacio el 12 de mayo de 1820 en Florencia Italia , de familia bien educada y acaudalada, en 1850 entreno como enfermera en Alejandría- Egipto, 1851 estudio en kaiserwerth- Alemania, proporciono cuidado de enfermería en la guerra de Crimea, logro reducir la mortalidad mediante un sistema de tabulación de datos, resolvió problemas del entorno como higiene y suciedad, logra transformar la mala fama de la enfermería en el pasado, es una carrera responsable y respetable, contrajo una enfermedad en la guerra de Crimea y muere el 13 de agosto de 1910. TEORÍA DE FLORENCE NIGHTINGALE BASADA EN EL ENTORNO: fue creada por florence nightingale, una enferma considerada la madre la enfermería moderna, esta teoría trata sobre la influencia que tiene el entorno en la salud de las personas, nightingale considera que la enfermera era la encargada de manipular el ambiente para beneficiar la salud del paciente. Según Murray y zenther (1975) define entorno como “todas las condiciones e influencias externas que afectan a la vida y al desarrollo de un organismo y que pueden prevenir, detener o favorecer la enfermedad, los accidentes o la muerte”. Nightingale no utiliza el término entorno. Pero definió y describió los conceptos de: ventilación, iluminación, temperatura, dieta, higiene y ruido, todos estos considerados elementos del entorno 5 elementos esenciales de un entorno saludable: aire puro, agua potable, eliminación de aguas residuales, higiene y luz. METAPARADIGMAS/SUPUESTOS: Entorno: aquellos elementos externos que afectan la salud de las personas sanas y enfermas e incluyen desde la comida y las flores del paciente hasta las interacciones verbales y no verbales del paciente. Enfermería: responsabilidad de velar por la salud de alguien Salud: estado de bienestar donde se aprovechan al máximo todas las energías, nigthingale concebía el mantenimiento de la salud por medio de la prevención de la enfermedad mediante el control de entorno y la responsabilidad social (un cambio de actitud). Persona: Hacia referencia a la persona como paciente. individuo que puede ser de diversos orígenes sin emitir juicios sobre su nivel social y no es alguien totalmente pasivo en el proceso reparador de la enfermedad Familia: no permite el total desarrollo de una persona, delimitan su camino y accionar. No quieren a la persona por lo que es o quiere ser sino por lo que los quiere y acepta lo que le dicen. Restricciones al género femenino en su época. La familia es una institución de apoyo que sigue a sus miembros de la cuna a la tumba. Relación enfermero- paciente- familia Entorno- paciente: causante principal de la enfermedad Enfermera- entorno: atención domiciliaria. Enseñanza de cuidados Enfermera- paciente: poco definida por florence Paradigma de la categorización: La teoría y filosofía de florence nightingale se reflejan en relación al paradigma de la categorización, se la ubica en la orientación hacia la salud pública. Se caracteriza por: principios de higiene pública, de conocimientos estadísticos comparativos y por una educación forma de formación práctica. Se basa en el cuidado del entorno como factor principal para la prevención y recuperación en las personas. 2. IMOGENE KING Nació el 23 de enero de 1923 en West Point. 1943 Finalizó sus estudios básicos de Enfermería en la escuela de Enfermería de San Juan 1957 se graduó como master 1961 se doctoró en educación en la Universidad de Columbia A lo largo de su carrera profesional ha ocupado diferentes puestos: docencia, coordinadora y enfermera. 1961 a 1966 fue profesora en Chicago donde preparó una maestría basada en el marco conceptual enfermero. Donde comenzó a elaborar su teoría utilizando un marco conceptual, para desarrollar un programa de Master en Enfermería. 1964 Su primer artículo en la revista Nursing science editada por la doctora Martha Rogers 1971 publicó su libro “hacia una teoría de la conducta humana”, donde postuló mas que una teoría un marco conceptual para ella. 1981 perfeccionó y publicó sus teorías en un nuevo libro “una teoría para enfermería, sistemas, conceptos y procesos”. Propone un marco conceptual de sistemas abiertos como base para su teoría. Unió los conceptos esenciales para la comprensión de la enfermería. Su visión del proceso de enfermería, hace especial hincapié en los procesos interpersonales. Basa su teoría en la teoría general de sistemas, las ciencias de la conducta y el razonamiento inductivo y deductivo. 2007 falleció el 24 de diciembre, en Pasadena. MODELO Teoría del logro de metas. Teoría de la consecución del objetivo. Teoría del logro de metas. ¿En qué se basaba? Modelo general de sistemas: Betty Neuman. Teorías de psicologías: Sigmund Freud. Relación enfermero-paciente Proceso de interacción humana entre estos dos no se observa la presencia familiar ni de ningún otro espacio dentro de esta relación. Es un proceso de: Acción Reacción Interacción Transición Ambos perciben las situaciones de cada uno. A través de la comunicación identifican problemas, fijan objetivos, exploran los medios y se ponen de acuerdo para alcanzar los objetivos propuestos. Supuestos (Metaparadigma) Salud: ciclo dinámico del ciclo de la vida. Enfermedad se considera como interferencia en la continuidad del ciclo vital. implica ajustes para adaptarse al estrés y tener la capacidad de funcionar en los roles sociales. Enfermería: Proceso de interacciones humanas entre la enfermera y los pacientes, quienes se comunican para establecer objetivos y después se ponen de acuerdo para conseguirlos. Promueve, mantiene y restaura la salud. Persona: sistema personal dentro de un sistema social, los cuales coexisten a través de procesos interpersonales con otros sistemas personales. Ser social, emocional con capacidad de percibir, controlar y tomar decisiones. Poseedor de auto conocimiento. Tiene tres necesidades de salud fundamentales: Información sanitaria útil y oportuna. Cuidados para prevenir enfermedades. Ayuda cuando las demandas de autocuidado no pueden ser satisfechas. Entorno: No lo define explícitamente, aunque utiliza los términos ambiente interno y ambiente externo, en su enfoque de los sistemas abiertos. Puede interpretarse desde la teoría general de sistemas. Esta teoría responde a este paradigma porque: El interés de la enfermería es el ser humano, en interacción con su entorno lo que conduce a las personas a un estado de salid entendido como la capacidad para desempeñar un rol social. Familia fue vista como un sistema interpersonal y social. La familia es la encargada de la transmisión de valores y normas de comportamiento a través del ciclo de vida. En síntesis propone: La meta de enfermería consiste en ayudar al paciente a mantener su salud para que sea capaz de desempeñarse en cada uno de sus roles y parte de los siguientes supuestos: Los pacientes son seres únicos y holísticos que difieren en sus respuestas humanas, deseos y objetivos y en su propia cultura que tiene que ser respetada Los pacientes son seres abiertos que están relacionados cn su entorno, que poseen la capacidad de pensar racionalmente para conocer elegir y decidir sobre su propio tratamiento. Teoría de Consecución de Objetivos Es uno de los modelos más completos que pueden sustentar la Practica de Enfermería. Allí se encuentran plasmados conceptos fundamentales de interés central de la Enfermería el ser humano, en interacción con su entorno, lo que conduce a las personas a un Estado de Salud entendido como la capacidad para desempeñar un rol social. Este Modelo considera a la Enfermería como la Disciplina que: Planifica, Aplica y Evalúa los cuidados enfermeros Aporta Conocimientos y Habilidades para el Proceso de Atención de Enfermería aplicado al individuo visto desde tres dimensiones Personal, Interpersonal y Social, en continua interacción. CONCEPTOS PRINCIPALES Y DEFINICIONES La teorista expresa que los conceptos dan significado a nuestras percepciones sensoriales y permiten generalizaciones sobre las personas, los objetos y las cosas (King,1995a, p. 16) Los significados son basados en el marco de sistemas SALUD: Según esta definición se dice que la salud son las experiencias vitales dinámicas de un ser humano, en si es como un muy buen uso de todos los recursos para alcanzar una capacidad máxima día a día. ENFERMERÍA: En esa definición se dice que es un proceso de reacción, acción e interacción; en el que el paciente y la enfermera comparten información YO: En si este significado dice que el yo de una persona es la suma de todo lo que puede considerarse suyo, es todo lo que caracteriza a una persona y la hace ser el mismo, tanto interior como exterior. PERSONA: La teorista detallo en varias de sus obras lo siguiente: Los individuos son seres espirituales Las personas tienen capacidad de pensar, saber, tomar decisiones Los individuos son sistemas abiertos en transacción con el entorno Los individuos son únicos y tienen pensamiento racional y el poder de tomar decisiones 3. Sor Callista Roy Nació el 14 de Octubre de 1939 en los Ángeles California. Comenzó su carrera de enfermera en 1963. En 1966 realizó un master en enfermería en la Universidad de California. En 1994 comenzó a trabajar en su modelo basada en el trabajo de Harry Helson en psicofísica e influencia por la capacidad de los niños para adaptarse a los cambios más significativos. Teoría: Modelo de adaptación El objetivo del modelo es facilitar la adaptación de la persona mediante el fortalecimiento de los mecanismos de afrontamiento y modos de adaptación. Como modelo de enfermería tiene unas premisas filosóficas y científicas que relacionan específicamente a la persona y al mundo en el cual interactúan. Utilizó otras teorías para realizarlo: La teoría general de sistemas de A. Rapoport y la teoría de adaptación de Harry Helson. Esta, es una teoría de sistemas con un análisis significativo de las interacciones. Contiene cinco elementos esenciales: Paciente, meta de la enfermería, salud, entorno y dirección de las actividades. Estos cinco elementos dependen de tres clases de estímulos: Focales, a los que se enfrenta la persona de manera inmediata. Contextuales, que son los demás estímulos presentes. Residuales, los que la persona ha experimentado en el pasado. Al igual considera que las personas tienen cuatro modos o métodos de adaptación: Fisiológica, auto concepto o auto imagen, desempeño de funciones (el dominio de un rol o papel), y relaciones de interdependencia. Relaciones de aplicación de la teoría: Enfermero-paciente: El/la Enfermero/a debe estar siempre consiente de la responsabilidad activa que tiene el paciente de participar en su propia atención cuando es capaz de hacerlo. La meta de la enfermería es ayudar a la persona a adaptarse a los cuatro modos de adaptación, ya sea en la salud o en la enfermedad. La intervención del enfermero/a implica el aumento, disminución o el mantenimiento de los estímulos focales, contextuales y residuales de manera que el paciente pueda enfrentarse a ellos. Paciente-enfermero: paciente que recibe los cuidados enfermeros. Para Roy, el paciente es un sistema abierto y adaptativo, que aplica un ciclo de retroacción de entrada, procesamiento y salida. Entrada: son los estímulos que pueden llegar desde el entorno o desde el interior de la persona. Se clasifican en focales, contextuales y residuales. Familia-enfermero: Roy, en su modelo sostiene que la familia es un receptor de cuidados que también tiene una conducta de adaptación. El desarrollo que la familia hace es por activación de un proceso de aprendizaje. Metaparadigmas: Salud: proceso de ser y llegar a ser una persona integral y total; es la meta de la conducta de una persona y la capacidad de ésta de ser un organismo adaptativo. Cuidado de enfermería: es requerido cuando la persona gasta más energía en el afrontamiento dejando muy poca energía para el logro de las metas de supervivencia, crecimiento, reproducción y domino. Persona: es un ser biopsicosocial (ser participativo en las esferas biológicas, psicosociales y sociales), en constante interacción con el entorno cambiante. Entorno: condiciones y circunstancias que miden la relación entre recursos del hombre y de la tierra. Factores internos y externos. Concepto de familia: es un sistema adaptativo. Posee información de entrada, control interno y retroalimentación así como información sobre salud. La promoción de la salud y el cuidado del ambiente son importantes. 4. BETTY NEUMAN El modelo de sistemas de cuidado de la salud de Neuman determinó ‘’la familia es vista como un subsistema de la sociedad, que es el sistema más importante’’, es así misma compuesta por subsistemas que son miembros de la familia. El enfoque del modelo es principalmente en las relaciones entre miembros individuales de la familia. El sistema familiar está expuesto a estresores que afectan su estabilidad y amenazan su estado de bienestar. Hanson y Mischke (1996) declararon que las familias eran expuestas a estresores de forma diaria lo cual ponía en peligro la estabilidad de la unidad familiar. La unidad familiar es influenciada cuando cualquier miembro experimenta un estresor que amenaza la habilidad del sistema familiar. El Modelo de Intervención de Evaluación Familiar se enfoca en: Bienestar/ promoción y clasificación de problemas. Reacciones de la familia y grado de inestabilidad. Restauración de la función y estabilidad familiar. Este modelo es un excelente ejemplo de una adaptación del marco conceptual de Nueman con base en la práctica de enfermería real. También ‘’une los metaparadigmas (Persona, Cuidado, Salud, Entorno) en relación con la prevención primaria, secundaria y terciaria’’ 5. Dorothea Orem Dorothea Orem nació en 1914 en Baltimore, Maryland y falleció un 22 de Junio del 2007. Fue directora en la escuela de Enfermería y del departamento de Enfermería del hospital de Province Hospital Detroit. Catholic University of America recibió un B.S.N.E (Bachelor of Science in Nursing Education). en 1939 y en 1946 obtuvo un M.S.N.E.(Master of Science in Nursing Education) La experiencia profesional en el área asistencial la desarrolló en el servicio privado, en las unidades de pediatría, y adultos, siendo además supervisora de noche en Urgencias. Sus Experiencias laborales fueron: o o o o o Enfermería quirúrgica Enfermera de servicio privado Unidades pediátricas y de adultos Supervisora del turno noche Profesora de ciencias biológicas Dorothea no tuvo un autor que influyo en su modelo, pero si se ha sentido inspirada por varios agentes relacionados con la enfermería como son: Nightingale, Peplau, Rogers. La teoría de Dorothea Orem está dividida en tres sub teorías: La teoría del autocuidado: "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar". El autocuidado está regido por tres requisitos: Autocuidado universal: son comunes a todos los individuos. Autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la vida y la maduración. Autocuidado de desviación de la salud: que surgen o están vinculados a los estados de salud. La teoría del déficit de autocuidado: Describe y explica las causas que pueden provocar dicho déficit. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente. La teoría de sistemas de enfermería: Se explican los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas: Sistemas de enfermería totalmente compensadores: La enfermera suple al individuo. Sistemas de enfermería parcialmente compensadores: El personal de enfermería proporciona autocuidados Sistemas de enfermería de apoyo-educación: la enfermera actúa ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado. El autocuidado es la práctica de actividades que los individuos inician y realizan en su propio beneficio para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar. Puede considerarse que un individuo cuida de sí mismo si realiza efectivamente las siguientes actividades: o o o o o Apoyo de los procesos vitales y del funcionamiento normal. Mantenimiento del crecimiento, maduración y desarrollo normales. Prevención o control de los procesos de enfermedad o lesiones. Prevención de la incapacidad o su compensación. Promoción del bienestar. Los Metaparadigmas de la teoría del autocuidado. Persona: paciente que tiene funciones biológicas, simbólicas y sociales, y con potencial para aprender a satisfacer los requisitos de autocuidado. Entorno: es entendido en este modelo como todos aquellos factores físicos, químicos, biológicos y sociales ya sean estos familiares o comunitarios que pueden influir e interactuar con la persona. Salud: es definida como “el estado de la persona que se caracteriza por la firmeza o totalidad del desarrollo de las estructuras humanas y la función física y mental. Enfermería: “ayudar a las personas a cubrir las demandas de autocuidado terapéutico o a cubrir las demandas de autocuidado terapéutico de otros”. Concepto de familia: Orem sugirió que las personas reciben cuidado como individuos y como miembros de una unidad multipersonal. La relación enfermero-paciente-familia representa para Orem el elemento básico del sistema de enfermeros, ya que influyen estos agentes en el proceso de enfermería, el cual se basa en tener una relación efectiva, en la cual se deberá ponerse de acuerdo para poder realizar las cuestiones relacionadas con la salud del paciente. Se debe consultar al paciente y a la familia sobre el estado de salud del mismo y las condiciones culturales. A su vez Identificar y analizar el impacto de la condición del paciente sobre los miembros de la familia y su interacción con ellos. Ej. Una familia en la teoría de Orem, la familia es vista principalmente como el contexto del cliente individual y no como un receptor del cuidado. Desde todo esto se puede decir que la teoría de Orem permite la evaluación de las familias en relación con su potencial de auto cuidado a medida que se relaciona con la promoción y la protección de la salud. Cada miembro de la familia un agente de autocuidado. 6. MARTHA ELIZABETH ROGERS DATOS CURIOSOS DE SU BIOGRAFIA Nació en Dallas, Texas el 12 de marzo de 1914. Se especializo en la enfermería de salud pública, trabajando en Michigan, Connecticut, y Arizona. Continuó sus estudios, recibiendo una maestría en enfermería de salud pública de Teachers College, Universidad de Columbia en 1945. Entre 1952 y 1975, fue profesora y Jefe de la División de Enfermería en la Universidad de Nueva York, que luego fue reconocida como Profesor Emérito en 1979. Tras su retiro en 1975, Rogers continuó enseñando en la Universidad de Nueva York. Falleció el 13 de marzo de 1994 a la edad de 79 años y fue enterrada en Knoxville, Tennessee. TEORIA: EL HOMBRE UNITARIO Y UNIDIRECCIONAL Las Bases teóricas que influyeron en su modelo fueron: Teoría de los Sistemas. Teoría física: Electrodinamismo. El Objetivo del modelo: procurar y promover una interacción armónica entre el hombre Y su entorno. Así, los enfermeros que sigan este modelo deben fortalecer la consciencia e integridad de los seres humanos, y dirigir o redirigir los patrones de interacción existentes entre el hombre y su entorno para conseguir el máximo potencial de Salud. Basó su modelo en 4 principios teóricos: El hombre y su entorno: intercambiar materia y energía por lo que está integrado al entorno. Intercambio de materia y energía: que es el reflejo de su integración innovadora. El ser humano se caracteriza por la capacidad de abstraer, de imaginar, hablar, pensar, sentir, conmoverse... La evolución irreversible: las experiencias que adquirimos no la podemos eliminar y tienen una mayor complejidad, sugiriendo nuevos modos de adaptación. Su modelo teórico se apoyaba en el conjunto de suposiciones que describen el proceso vital del hombre, el cual se caracteriza por: Ser unitario. Ser abierto. Ser unidireccional. Sus patrones y organización Los sentimientos. El pensamiento. Para esta autora, el hombre es un todo unificado en constante relación con un entorno con el que intercambia continuamente materia y energía, y que se diferencia de los otros seres vivos por su capacidad de cambiar este entorno y de hacer elecciones que le permitan desarrollar su potencial. Supuestos (Metaparadigma) Persona: Es un sistema abierto que interacciona constantemente con otro sistema abierto el cual es el entorno. Lo define como ser humano unitario e integrado con campos de energía infinitos. Designa a un individuo concreto y abarca tanto sus aspectos físicos y psíquicos para definir su carácter singular y único. Entorno: Es un campo de energía irreductible y pandimensional. Cada campo del entorno es específico de un campo humano, por lo cual ambos evolucionan continuamente, interaccionando entre sí. Salud: Lo define como un concepto que dependerá de la definición o percepción que le ofrezca cada persona o cultura y que esto dependerá de las circunstancias y experiencias a lo largo de la vida de cada ser humano y la capacidad de este para lidiar y alcanzar la salud, según los sistemas de valores existentes a considerar. Enfermería: La describe tanto como una profesión que se aprende, es tanto ciencia y como arte. Entendiendo como arte el uso creativo e imaginativo del conocimiento, cuyos objetivos son: mantener y promover la salud, prevenir la enfermedad, rehabilitar al enfermo y discapacitado mediante el diagnóstico y la intervención a todas las personas sin distinción y a todos los ámbitos donde estas se encuentren. Impulsa la enfermería como ciencia ya que el objetivo de esta es fomentar y promover la salud y el bienestar, buscando el balance y armonía entre el hombre y su entorno. Se centra en la totalidad de la persona de modo humanístico, abstracto, juicioso y compasivo, sin perder la creatividad y la inventiva en cada intervención. Rogers, declaró que la familia es un campo de energía de sistema abierto constante que siempre está cambiando en respuesta a su interacción con el ambiente. Aspectos de la teoría de Rogers que aplican a la enfermería familiar: La unidad familiar es vista en su totalidad: la unidad está compuesta de subsistemas que son independientes y que juntos forman una unidad que es diferente de la suma de los subsistemas familiares. La familia tiene capacidad de sentir, conocer comprender y utilizar estos procesos para determinar patrones y reconocer su ambiente. TEORÍAS DE CIENCIA SOCIAL FAMILIAR 1. TERAPIA FAMILIAR: Las teorías de terapia familiar son teorías de práctica que han sido desarrolladas para trabajar con familias en problemas. Estas teorías describen la dinámica y patrones del sistema familiar que existen, en todas las familias. Estas teorías están relacionadas con lo que se puede hacer para facilitar el cambio en familias “disfuncionales” (Whall, 1993) ambas son prescriptivas y descriptivas (sugiriendo tratamiento o estrategias de intervención) Las teorías de terapia familiar han sido influenciadas por teorías que existen en las disciplinas psicológicas y sociológicas. Cada una es simplemente una explicación alternativa de fenómenos familiares y un enfoque específico para ala evaluación familiar, diagnósticos y tratamientos. Existen varias terapias familiares las cuales tienen diferentes enfoque entre esos tenemos: psicoanalítico, guestaltico, conductual, sistémico Enfoques en la terapia familiar. En el sistema familiar los elementos están representados por los padres e hijos que interactúan entre sí formando vínculos, alianzas y coaliciones. La forma en que se da esta interacción busca mantener un equilibrio en la dinámica familiar y puede dar lugar a la que un miembro (paciente identificado o “chivo expiatorio”) del sistema familiar presente un síntoma, por lo que desde este punto de vista hay que tratar no es el síntoma por sí mismo, sino la manera en que los miembros de la familia interactúan, propician y procuran mantener el síntoma. A partir del surgimiento de la terapia familiar sistémica, se han desarrollado diferentes enfoques para llevar a cabo la terapia: la hipnosis de Milton Erickson, la terapia estratégica de Haley, el modelo estructural de Minuchin, el modelo narrativo representado por White y Epston, la escuela colaborativa de Milán. 2. TEORIA DE INTERACCION Se enfoca en las familia como unidades de personalidades de interacción y examina la dinámica familiar interna, incluyendo procesos de comunicación, roles, toma de decisiones y resolución de problemas, y patrones de socialización (Rose, 1962). Dentro de la familia, cada miembro ocupa posiciones formales e informales. Juzgan su propio comportamiento, al obtener retroalimentación de otros de la familia. Es importante la adquisición de roles. Una importante fortaleza es su enfoque sobre los procesos internos dentro de las familias. Procesos en vez de resultados de interacciones sociales son el enfoque principal. La principal limitación es que la familia es examinada en un vacío, sin consideración del contexto familiar (ambiente, historia, cultura, estado socioeconómico). Las intervenciones son generadas, con base en las necesidades familiares de promoción de la salud, mantenimiento de la salud o restauración de la salud en las seis áreas anteriores. La Familia. La vida familiar se parece un poco a un “iceberg”. Sólo se percibe una pequeña parte de la totalidad (la parte que todos pueden ver y oír ) y frecuentemente la gente cree que esa fracción representa la totalidad. Hay quienes sospechan que puede existir más pero no saben qué es y mucho menos como descubrirlo. El lado oculto del iceberg se pretende aclararlo mediante un examen de cuatro aspectos: Los sentimientos e ideas que uno tiene sobre sí mismo: LA AUTOESTIMA. Las formas desarrolladas por la gente para expresar lo que quieren decirse uno al otro: LA COMUNICACIÓN. Las normas utilizadas por las personas para actuar y sentir que llegan a constituir: EL ENLACE CON LA SOCIEDAD 3. Evelyn Duvall (TEORIA DE DESARROLLO FAMILIAR). En la teoría del modelo de desarrollo familiar se expone como se Organiza la evolución de la familia y proporciona una guía para examinar y analizar los cambios y tareas básicas comunes en la evolución de la mayoría de las familias durante su ciclo de vida, aunque cada familia tiene características únicas y patrones normativos de evolución secuencial. Las etapas de evolución de la familia están marcadas por la edad del niño mayor, aunque existen algunas etapas que se sobreponen cuando hay varios niños en la familia. Etapa I. Origen de la familia: Comienza con el matrimonio cuando se establece una relación mutuamente satisfactoria. Etapa II. Parto temprano: Comienza con el nacimiento del primer hijo, transcurre desde que el niño es un recién nacido hasta cumplir los 3 meses. Etapa III. Familia con pre-escolar: Comienza con la adaptación de los padres a las demandas, intereses y necesidades del niño preescolar. Etapa IV. Familia con niños escolares: Comienza cuando los niños inician la escuela. Etapa V. Familia con adolescentes: Comienza cuando el niño se convierte en adolescente. Etapa VI. Salir del centro familiar: Comienza cuando el primer hijo abandona el hogar y termina cuando el último hijo se ha ido. Etapa VII. Edad madura de la familia: Comienza después que los hijos hayan abandonado el hogar. Etapa VIII. Maduración familiar: Comienza con la jubilación de uno de los esposos y continúa hasta la muerte de ambos. Concepto familia: Ente dinámico en donde todos sus integrantes cambian y evolucionan. Las familias no tienen un curso lineal, son como espirales con el nacimiento de unos y la muerte de otros. Los tipos típicos de estrategias de intervención de enfermería utilizando esta perspectiva serian: Ayudar a las familias a entender el crecimiento individual y familiar y las etapas de desarrollo Ayudar a las familias a tratar la normalidad de los periodos de transición que están entre periodos de desarrollo. Las características básicas incluyen: Las familias cambian y se desarrollan en distintas formas debido a las demandas estimulo-ambientales e internas. Las tareas de desarrollo son metas que son trabajadas en vez de trabajos específicos que son completados de una sola vez La familia es única en su composición y la complejidad de sus expectativas y posiciones de rol-edad Los individuos y familia están en función de su medio histórico al igual que su contexto social actual La familia puede llegar a diferentes niveles de desarrollo a través de diferentes procesos 4. TEORIA DE LOS SISTEMAS Teoría realizada principalmente por el biólogo epistemológico Von Bertalanffy (1950). ‘’Un sistema está compuesto por un grupo de elementos que interactúan’’ cada sistema es identificable como distinto del ambiente que existe. ‘’Un sistema abierto intercambia energía y materia con el ambiente (negentropia) mientras que un sistema cerrado está aislado de su ambiente (entropía) ’’. Los sistemas dependen de retroalimentación positiva y negativa, con el fin de mantener un estado estable (homeostasis). Las características son: Hay jerarquías dentro de los sistemas familiares y entre subsistemas (Ej. Madre e hijo) y la familia y la comunidad Los sistemas familiares cambian constantemente en respuesta al estrés y a las restricciones de dentro y fuera de los ambientes. El cambio en una parte de los sistemas familiares afecta la totalidad del sistema La causalidad es modificada por la retroalimentación; por lo tanto, la causalidad no existe en el mundo real Los sistemas familiares son un todo organizado, con los individuos dentro de la familia que son interdependientes e interactivos 5. Teoría del estrés (Reuben Hill) Nació el 4 de julio de 1912, en 1935 obtuvo su título en la universidad del estado de Utah. 1936 obtuvo su maestría y doctorado. El Dr. Hill era un experto en centrarse en la resolución de problemas de familia y el ajuste de sus crisis. Rueben Hill fue escritor y publico artículos durante muchos años, también fue profesor de Sociología e investigación familiar. Teoría Se entiende que la familia es un conjunto de personas formado por una pareja, con o sin hijos que tienen proyectos en común y están relacionados en su convivencia. La familia como muchos otros conjuntos sociales sufren problemas que causan estrés, en esta misma unidad, el estrés a nivel familiar, este puede adoptar muchas formas, cuando hay una mudanza, cuando llega un hijo, con problemas económicos, entre otras situaciones cotidianas que ven en las familias. Para entender cómo afecta una situación a toda la familia se entiende a esta como un sistema que cuando algo le ocurre a un miembro afecta a los demás. El proceso de estrés familiar se explica usando el modelo ABC-X de Reuben Hill. MODELO ABC-X El modelo enfatiza que la percepción de estresor es más importante que la realidad objetiva, e identificando los recursos y fortalezas, enfoques de enfermería familiar que fortalezcan a las familias pueden ser desarrollados. En el Modelo se expone que: A: representa el acontecimiento productor de estrés. B: representa los recursos de la familia para afrontar el estrés. C: es la interpretación que la familia hace del acontecimiento. X: denota la consecuencia que le sigue al estrés. La tensión o estrés supone una perturbación del estado de equilibrio o un trastorno de la estabilidad que puede mantenerse por largos periodos de tiempo, una crisis es un estado de equilibrio agudo tan fuerte y grave que la familia no puede seguir manteniendo su actividad y los individuos que la forman no pueden mantener su funcionamiento familiar. El proceso de crisis en una familia es según Hill: Desorganización: los miembros encuentran que los mecanismos de afrontamiento que usaba en el pasado no son adecuados para resolver este nuevo problema. Afrontamiento: la familia reúne sus fuerzas utilizando todos los métodos de afrontamiento o combinando viejos métodos hasta estabilizarse Recuperación: alcanza un nivel de organización que puede ser más alto más bajo o del mismo nivel que el que tenía antes del acontecimiento estresante, tanto los triunfos como las decepciones afectan a toda la familia. No solo el individuo afectado ha de afrontar el estrés, la familia entera ha de intentarlo también. Los métodos para lograr superar el estrés son los mismos que los que empleamos a nivel individual. Tomando decisiones y cambiando actitudes para solventar los problemas y conseguir sentires mejor. 6. TEORIA DEL INTERCAMBIO SOCIAL La teoría del intercambio social, propuesta por Homans (1961), Thibaut y Kelley (1959) y Blau (1964), intenta ser una teoría general de la interacción cuyo objeto de estudio son los fenómenos grupales de conformidad a las normas, cohesión, status grupal, poder y similares. Supuestos Fundamentales: HEDONISMO: Consiste en postular que la formación, consolidación y permanencia de cualquier tipo de relación interpersonal tiene su origen en el propio interés. INDIVIDUALISMO: Se considera que la explicación de todo fenómeno social, por complejo que sea, ha de partir de los individuos como elemento fundamental de análisis. Para Homans, toda la conducta humana social, es decir, toda aquella que se da entre dos personas que interactúan espontáneamente, es un intercambio: una relación entre dos personas se da si ambas esperan obtener recompensas de ella y se mantiene si sus esperanzas se confirman. Todas las actividades poseen la característica de intercambio. Blau, acepta que una gran cantidad de conductas sociales, pero no todas, constituyen un intercambio. Algunas son más primitivas y anteriores al intercambio propiamente dicho y otras más elaboradas y posteriores al mismo. El intercambio social, versión Blau, está constituido por «las acciones voluntarias de los individuos que obedecen a los resultados que se espera que proporcionen y que, por término general, proporcionan» Thibaut y Kelley, los humanos interactúan, y el pleno reconocimiento de sus actos serán de esta forma recompensados. Utiliza dos conceptos fundamentales: Coste: Son los puntos negativos que nos impiden llegar a una meta. Recompensa: Es el punto positivo para una relación. El objetivo del intercambio es maximizar los beneficios y minimizar costes. Las relaciones de intercambio no se darán a menos que las recompensas obtenidas entre los que participan sean proporcionales a su nivel social y a las inversiones realizadas. En la dinámica familiar se establece que su desarrollo depende de las relaciones de intercambio que cada uno de sus miembros establezca entre sí buscando un crecimiento personal que derive en el fortalecimiento de la inteligencia emocional de sus miembros que de esa manera sean aptos para la vida en sociedad y sea el primer paso para que las relaciones de intercambio que realicen con otros sean de calidad y de valor positivo. 7. Teoría Estructural Funcional de la Familia (Marilyn Friedemann) Marilyn Friedman, Nacio el 7 de abril de 1945 de nacionalidad americana, es una filosofa estadounidense, Friedman fue criada en la ciudad de Chicago por los padres que estaban mal educados, trabajando inmigrantes judíos de clase. Ella está casada con el filósofo, Larry mayo, y tiene una hija. En 1967, recibió un AB en Ciencias Políticas de la Universidad de Washington en St. Louis. En 1968, se mudó a Canadá por razones políticas y residió allí durante una década y en 1974 recibió un doctorado en Filosofía por la Universidad de Western Ontario en London, Canadá. En 1964, mientras que Friedman estaba tomando un año sabático en la universidad, fue persuadido por lo que ella se refiere como "una especie de ignorancia y la apatía política" por el caos político. Marilyn Friedman basa su modelo en la interacción de suprasistemas en la comunidad y con los miembros de la familia en forma individual como un subsistema. El modelo está formado por dos enfoques: funcional y estructural. Los componentes del enfoque estructural son: composición de la familia, sistema de valores, patrones de comunicación, roles y jerarquías. Por su parte el enfoque funcional integra como elementos objetivos; las necesidades físicas y cuidados económico y reproductivo, las relaciones sociales y lugar de la familia en la sociedad. Este modelo proporciona una organización para examinar la interacción entre los miembros de la familia y dentro de la comunidad. El modelo incorpora los aspectos físicos, psicosociales y culturales de la familia, junto con la interacción entre ellos; además, es de total aplicación a través del proceso de atención de enfermería, a cualquier tipo de familia y ante variados problemas de salud. El análisis familiar consiste en examinar la familia en términos de su relación con otras estructuras sociales importantes (instituciones) tales como la medicina, religión, educación, gobierno y economía. Esta perspectiva se ve en la organización de los miembros con el todo. Quienes la utilizan quieren entender el sistema social o familiar con todo el sistema social. Las características de esta perspectiva incluyen: Una familia es un sistema social con requerimientos funcionales Una familia es un pequeño grupo que tiene rasgos genéricos comunes a todos los grupos pequeños Los sistemas sociales tales como las familias logran funciones que sirvan a los individuos además de aquellos que sirvan a la sociedad. Los individuos actúan de acuerdo a un grupo de normas internalizadas y valores que son aprendidos primero en la familia a través de la socialización. La intervención se vuelve necesaria cuando los cambios en la estructura familiar alteran la habilidad de la familia para funcionar. La principal debilidad de este enfoque es la visión estática que tiende a ver a las familias en un solo momento en vez de como un sistema cambia a través del tiempo. 8. Teoría del cambio. Las enfermeras están enfrentadas a las relaciones paradójicas entre persistencia (estabilidad) y cambio en las familias. Maturana (1978) anotó que el cambio es una alteración en la estructura de la familia que ocurre como compensación de perturbaciones y tiene como propósito mantener la estructura (Ej. Estabilidad) Wright y Watson (1988) “el cambio más profundo y sostenido {dentro de una familia} será aquel que ocurre dentro del sistema de creencias de la familia (conocimiento)” Watzlawick, Weakland y Fisch (1974) se refieren a cambios de primer y Segundo orden. En el cambio de primer orden, el sistema permanece sin cambiar mientras que sus partes sufren algún tipo de cambio. En el segundo orden, un cambio ocurre en el mismo sistema, por lo tanto, “un cambio de cambio” En el cambio de segundo orden hay cambios reales en las reglas que gobiernan el sistema y por lo tanto, el sistema es transformado estructuralmente y/o de forma comunicativa, enviando a la familia a un diferente nivel de funcionamiento. Wright y Leahey (1994) Prefirieron un número de conceptos relativos a la teoría de cambio para ayudar a las enfermeras familiares en su práctica. El cambio depende de la percepción del problema. El cambio depende del contexto. El cambio depende de metas de co-evolucion para el tratamiento El entendimiento por si solo no lleva al cambio. El cambio no ocurre igualmente en todos los miembros de la familia. Las enfermeras son responsables de facilitar el cambio El cambio puede deberse a una cantidad de causas. TEORÍAS DE ENFERMERÍA EN FAMILIA COMO FENÓMENO CENTRAL 1. Teoría de la organización sistémica María Luisa Friedemann Ofrece la posibilidad de analizar la funcionalidad y salud familiar, además permite estructurar conocimiento desde Enfermería como disciplina. La construyó basándose en principios filosóficos de rango medio y generó conceptos y postulados con base en la familia, la funcionalidad familiar y la efectividad de la funcionalidad familiar. Esta teoría tiene en cuenta los metaparadigmas de enfermería usando conceptos como ambiente, persona y salud. El principio teórico presenta un sistema de metas (crecimiento, estabilidad, espiritualidad y control) y de dimensiones (mantenimiento, cambio del sistema, individuación y coherencia); cada una de estas metas y dimensiones consiste en parámetros que permiten una evaluación de los sistemas personal e interpersonal. El sistema personal se compone de las características y las diferencias individuales de cada miembro de la familia, mientras que el sistema interpersonal se define como dos o más sistemas individuales o subsistemas de la familia que tienen el propósito de actuar unos con otros. Dimensiones del sistema familiar Son las estrategias a través de las cuales las familias cumplen o alcanzan las metas o propósitos del sistema, y se describen así: La individuación, está determinada por las actividades físicas e intelectuales que expanden el horizonte de una persona, como las que le permiten buscar sus propios intereses fijándose metas en la vida. La coherencia, significa la unión de los integrantes del grupo familiar y todas las conductas necesarias para mantener esa unidad, como el fomento de la autoestima y el amor por los integrantes de la familia. El cambio, del sistema son todas las acciones, realizadas de forma consciente por las personas, que les permiten adoptar o no nuevos valores y conductas para adaptarse mejor a las nuevas situaciones familiares. El mantenimiento del sistema, abarca acciones muy reguladas que protegen al sistema familiar de cambios amenazantes. Son aquellas estrategias de conducta que son ancladas en la tradición, se refieren al mantenimiento de la estructura y organización familiar. Metas del sistema familiar, Son los propósitos que le permiten continuamente a una familia lograr un equilibrio dinámico entre sus miembros y el ambiente. La estabilidad, entrega a la familia la seguridad necesaria para establecerse como un todo, a partir de las rutinas diarias, los rituales, las tradiciones, la comunicación y el intercambio. El crecimiento, sugiere una reorganización sustancial de valores básicos y prioridades, permitiendo asumir otros comportamientos necesarios en toda la familia, lo que implica procesos de comunicación y de manejo de la información. El control, facilita reducir la ansiedad producida por la inseguridad y la vulnerabilidad de las familias ante las situaciones nuevas y desconocidas. La espiritualidad, Relacionada con valores de compromiso, amor y afecto permite a la persona experimentar una conexión con el orden del universo; es como una defensa contra la impotencia, que permite transmitir afecto y compromiso, a la vez que se da un significado a las acciones de la familia. Si el proceso sistémico es exitoso, la estabilidad y crecimiento al igual que el control y la espiritualidad son buscados en la dinámica familiar Instrumento de valoración Escala de Evaluación de la Funcionalidad Familiar, ASF-E Efectividad de la funcionalidad familiar. Forma como se organiza la familia para funcionar y responder efectivamente, como sistema, a las demandas de cada miembro y del entorno, y lograr las metas a través de las dimensiones, permitiendo a cada integrante sentirse satisfecho con su grupo familiar y manejar la ansiedad generada por los requerimientos. (Friedemann) Consta de 20 preguntas, cada una con una respuesta elegida a partir de tres posibilidades, las cuales tienen valores entre uno y tres puntos para hacerlas cuantificables, donde un punto es el nivel más bajo de funcionalidad familiar, dos es el intermedio y tres es el más alto La escala evalúa las dimensiones (coherencia, individuación, cambio del sistema, mantenimiento del sistema) y las metas (espiritualidad, estabilidad, crecimiento y control) del sistema familiar. La calificación máxima de la escala es de 60 puntos y la mínima de 20 mientras que los niveles de funcionamiento se clasifican en: bajo entre 20 y 50 puntos; intermedio, entre 51 y 55; y alto, entre 56 y 60. Concepto de Familia. La familia es un sistema con subsistemas interpersonales de díadas, tríadas y mayores unidades, definidas por vínculos de consanguinidad, afectivos y normativos, que establecen diferentes formas de relación, con responsabilidades individuales, compartidas o comunes. Los individuos que la conforman tienen distintas relaciones entre sí; la familia como unidad tiene a su vez relaciones con otros sistemas del ambiente. La familia incluye todas las personas que un individuo considera son su familia, pues están conectados emocional y funcionalmente 2. TEORÍA DE LA FAMILIA (ESTRÉS FAMILIAR) COMO UN MARCO PARA LA EVALUACIÓN (MCCUBBIN) Es una teoría que explora por qué algunos sistemas de la familia pueden adaptarse e incluso crecer y prosperar cuando se enfrentan a factores estresantes situacionales o eventos de transición, mientras que otras unidades familiares se deterioran y se desintegran en circunstancias similares Persona o familia: En las familias se desarrollan fortalezas y capacidades para mejorar el desarrollo de los miembros individuales y para proteger la unidad familiar de una interrupción importante en tiempos de transición y de cambio. Medio Ambiente “ un sistema abierto y un componente de la comunidad en general y de la sociedad, con la suposición de que las familias se benefician y contribuyen a la red de relaciones y recursos en la comunidad la resistencia de la familia o la capacidad de la familia para responder y finalmente adaptarse a las situaciones y las crisis se encuentran en el ciclo de vida familiar" Enfermería promover la salud de los miembros de la familia, la recuperación de una enfermedad, el funcionamiento máximo dentro de las limitaciones específicas de salud, apoyar y mejorar los puntos fuertes de la familia para ayudar a las familias en el mantenimiento de vínculos con los apoyos de la comunidad, y para ayudar a las familias para llegar a una evaluación realista de lo que es el mejor "ajuste" para ellos en su situación particular Modelo de capacidad de recuperación de estrés familiar, ajuste y adaptación de la familia se describe en el modelo de resiliencia para el estrés familiar, ajuste y adaptación como el resultado "de los esfuerzos de la familia a través del tiempo para traer un ajuste en dos niveles: el individuo a la familia, y la familia a la comunidad. Este proceso se extiende en un continuo que va desde bonadaptation óptima a una mala adaptación. El modelo ampliado incluye cinco propuestas que se describen las relaciones dentro del propio modelo. Estas proposiciones describen que en la crisis de la familia: El cacharro de las demandas de la familia (los factores de estrés, tensiones, transiciones) se relaciona con la adaptación de la familia, y esto es una relación negativa; Familia tipologías basado en las fortalezas específicas del sistema familiar (cohesión, adaptabilidad, rusticidad de la familia, tiempo para la familia y las rutinas) están relacionadas con la adaptación de la familia, y esto es una relación positiva; Los recursos de la familia están relacionados con la adaptación de la familia, y esto es una relación positiva; Valoración positiva de la familia de la situación está relacionada con la adaptación de la familia, y esto es una relación positiva y, finalmente, El alcance y la profundidad de repertorio de la familia de afrontamiento y resolución de problemas cuando se emplean las estrategias para gestionar una situación de crisis se relacionan con el nivel de adaptación de la familia, y esto es una relación positiva. Los patrones de resistencia se puede demostrar a nivel individual y / o familia. En la identificación de los resultados de resiliencia, es necesario para determinar el nivel de los patrones Nueve aspectos de las familias resistentes que se ocupan de una situación de enfermedad crónica se han identificado. Estos incluyen: Equilibrar la enfermedad con las necesidades de la familia, Mantener los límites claros de la familia, Desarrollar la competencia comunicativa, Atribuir significados positivos de la situación, Mantener la flexibilidad de la familia, Mantener un compromiso con la familia como una unidad, La participación en los activos esfuerzos de afrontamiento, Mantener la integración social, y El desarrollo de relaciones de colaboración con los profesionales (Patterson, 1991). 3. CALGARY La valoración del funcionamiento familiar se refiere a los detalles de la forma en que los individuos se comportan realmente en relación a ellos entre sí, es el aspecto aquí y ahora de la vida de la familia, que se observa y que presenta la familia. El modelo de Calgary de valoración de la familia es la adaptación de un marco conceptual que fue desarrollado por el Dr. Kart Tomm y sus colegas en el programa de terapia familiar de la Universidad de Calgary (Tomm y Sanders 1983). El modelo de Calgary consiste en tres categorías principales: Valoración de la estructura familiar Valoración del desarrollo familiar Valoración del funcionamiento familiar. o La estructura familiar incluye los aspectos internos y externos. En el aspecto interno se contempla la composición familiar, el rango de orden de sus miembros (jerarquía), diferentes subsistemas según las generaciones, sexo, intereses, funciones y por último fronteras o normas de la familia. En cuanto al aspecto externo de la estructura familiar se contempla: la cultura, la religión, el status de clase social, medios y familiares lejanos. o En el desarrollo familiar se refiere a las etapas, tareas y atribuciones de cada miembro. o Las funciones de la familia, la clasifica en instrumental y expresivas. Las funciones instrumentales se refieren a las actividades diarias de la vida y la repartición de las tareas, por su parte las expresivas incluyen: comunicación, solución de problemas, roles, control, creencias, actitudes, expectativas, valores, prioridades y aliaciones – coaliciones, dirección, balance e intensidad de las relaciones entre los miembros. Cuando se utiliza este modelo, la enfermera debe determinar qué situaciones son más importantes y cuál será el foco de atención. El modelo familiar de Calgary puede ser aplicado en cualquier tipo de familia con diversos problemas de salud. Las tres dimensiones: estructurales, de desarrollo y funcionales permiten una evaluación de los sistemas de la familia con una perspectiva dinámica y continua. Entre la penetrabilidad de la dinámica y dimensiones permite las intervenciones de planificación familiar dentro de la familia. Cuenta con el fin de ofrecer respuestas a los problemas identificados a través de la promoción de cambios en uno de los muchos ámbitos de funcionamiento de la familia: cognitivo, afectivo y conductual. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Alligood Martha Raile AMT; Modelos y teorías en enfermería, Séptima edicion. EDiDe Sl,editor capitulo 15 Baez-Hernandez , Javier F, nava-Navarro V, Ramos- cedeño l, Medina- Lopez OM. El significado de cuidado en la práctica profesional de enfermería. Aquichan. 2009 agosto; 9(2). Un sobrevuelo por algunas teorías donde la interacción enfermera-paciente es el núcleo del cuidado – Ángela María Salazar Maya, Carmen Martínez De Acosta – ARTICULO DERIVADO DE INVESTIGACION, 2008. 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