neoplasias intraepiteliales laríngeas

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IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL
Capítulo 111
NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES LARÍNGEAS
Dres. R. Charlone Granucci, A. Penagos Velez, C. Alvarez Marcos
Hospital Universitario Central de Asturias
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO
Las neoplasias intraepiteliales escamosas (NIE), se conocen también como lesiones premalignas o
precancerosas y tienen su origen en el epitelio de las vías aerodigestivas superiores (VAS).
En el pasado el diagnóstico de estas lesiones era clínico, para después hacerse por métodos
histopatológicos y morfocitométricos, hasta llegar a los actuales estudios genéticos y moleculares.
Debemos entender a la NIE como “la forma más precoz de neoplasia maligna que con los medios
actuales somos capaces de detectar”. Observaremos como según avanzamos en su estudio lesiones
con un aspecto clínico inocente de leucoplasia o histopatología de displasia leve evolucionan a
neoplasias invasivas si presentan ADN aneuploide o sobreexpresan proteína p53, e incluso lesiones
con aspecto clínico-histológico de normalidad presentan alteraciones cromosómicas y moleculares
precoces.
Otro concepto que debemos manejar es el de “área o campo de cancerización”. La idea del epitelio
inquieto o de riesgo tiene en el caso de las VAS una especial trascendencia. En él los agentes
carcinogénicos actuarían en los genes de las células madre epiteliales, a nivel del sustrato
suprabasal. La oncogénesis se produce sobre toda la extensión del epitelio de las VAS, pero con
intensidad variable según las zonas. Este hecho dispararía el fenómeno neoplásico en distintos
lugares, pero de forma sincrónica o metacrónica.
La progresión distinta de las NIE múltiples se deberían a la mayor o menor alteración del ADN y a
la conservación de alguno de los mecanismos normales del proceso proliferación/maduración. Por
ese motivo aunque en las NIE hagamos un control local eficaz, si persisten los factores etiológicos,
es posible que se desarrollen otras lesiones sincrónicas múltiples, difíciles de detectar clínicamente,
que tengan una progresión invasiva (Figura 1).
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Figura 1. Esquema de los distintos tipos de carcinogenesis.
CLASIFICACIÓN
Las clasificaciones más usadas en la clínica se sirven del estudio histopatológico clásico.
CLASIFICACIONES BASADAS EN LA PRESENCIA DE QUERATOSIS E
HIPERPLASIA
La queratosis se define como la presencia de láminas de
queratina en la superficie del epitelio, bien como
ortoqueratosis en la que las células epiteliales mantienen el
núcleo, o paraqueratosis donde lo pierden (Figura 2).
La queratina se observa clínicamente como una placa
blanquecina que se denomina leucoplasia.
La mucosa de las VAS en condiciones normales esta cubierta
por un epitelio no queratinizado, por lo que su presencia es
anormal.
Para muchos autores la queratosis no guarda relación con el
desarrollo de la NIE potencialmente invasiva y representa una
reacción defensiva superficial del epitelio frente a distintos
agentes irritantes. Por ello, se incorporo el concepto
Figura 2. Hiperplasia y queratosis.
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de atipia, que consiste en una serie de lesiones histológicas nucleares y tisulares con mayor
trascendencia que la queratosis (Tablas I y II). A nivel tisular la orientación anormal de los núcleos
(basalización o verticalización de su eje mayor), la presencia de queratina en el interior del epitelio
(disqueratosis) y la pérdida del nivel horizontal en la unión epitelio-estroma (papilomatosis), nos
sirven para reforzar el concepto de atipia. La atipia se gradúa en leve, moderada y grave según
afecte, de la membrana basal a la superficie, al 1/3 inferior, 2/3 ó 3/3 de la altura del epitelio
(Figuras 3, 4 y 5).
Tabla I. Clasificación según la queratosis y atipia
Tipo histológico
Porcentaje
Progresión
Queratosis sin atipia
66%
3%
Queratosis con atipia leve
22%
7%
Queratosis con atipia moderada
2,5%
17%
Queratosis con atipia severa
9,5%
28%
Total
6,7%
* modificado de Sllamniku y cols. en un estudio de 921 pacientes
Otros autores utilizan como eje central de su clasificación la hiperplasia histológica, también
conocida como clasificación de Kleinsasser. La hiperplasia se define como un aumento en la altura
y espesor del epitelio escamoso debido al incremento del número de células (Figura2). Si este
aumento se sitúa en el cuerpo mucoso de Malpighi la hiperplasia se denomina acantosis.
Clínicamente la zona con hiperplasia está engrosada y pierde su brillo habitual. Al igual que la
queratosis se considera una reacción del epitelio, sin lesión a nivel nuclear (Tabla II).
Tabla II. Clasificación según la hiperplasia y atipia
Tipo histológico
Porcentaje
Progresión
Hiperplasia simple
19%
6%
Carcinoma in situ
35%
50%
Total
21%
* modificado de Olde Kalter y cols., en un estudio de 93 pacientes
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Figura 3. NIE de grado 1.
Figura 4. NIE de grado 2.
Figura 5. NIE de grado 3.
CLASIFICACIÓN BASADA EN LA PRESENCIA DE DISPLASIA
Es la mas utilizada para clasificar las lesiones preinvasivas y la que utiliza la OMS. La displasia
une a las características de la atipia celular los cambios estructurales (Tabla III). Se gradúa de
forma progresiva en leve, moderada y grave, según afecte al 1/3 inferior o basal, 2/3 inferiores
(basal y medio), o todo el epitelio (basal, medio y superior)(Tabla IV). Esta clasificación tiene un
carácter pronóstico evolutivo hacia el carcinoma invasivo, según aumenta el grado de la displasia.
Tiene la ventaja de que sitúa como principal cualidad de las lesiones a la displasia, que presenta
cambios similares a los de una verdadera neoplasia (Tabla III). No diferencia la displasia grave del
carcinoma in situ clásico, que en el epitelio de las VAS es un hallazgo excepcional.
Tabla III. Hallazgos morfológicos en la displasia microscópica y ultramicroscópica
Displasia microscópica
Atipia celular:
Cambios estructurales:
Displasia ultramicroscópica
Alteraciones celulares:
Membrana basal:
Espacio intercelular:
Corion:
Hipercromatismo nuclear
Polimorfismo nuclear*
Aumento núcleo/citoplasma*
Mitosis aumentadas y atípicas*
Retraso y diferenciación anormal * (basalización)
Queratosis, disqueratosis*
Ensanchamiento unión epitelio-estroma
Anormalidades nucleolares
Distribución cromática anormal
Alteraciones organelas citoplasma
Plegamientos ensanchamientos
Discontinuidad, laminación
Ensanchamiento
Espongiosis
Rotura desmosomas
Células inflamatorias, exocitosis
Aumento colágeno y colágeno anormal
Linfáticos dilatados
* También se observan en la ultramicroscópica
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La línea hipotética de separación entre displasia y neoplasia invasiva es la membrana basal, siendo
la progresión natural de la displasia desde la zona germinativa basal y suprabasal hacia la zona
madurativa superior del epitelio, en relación al espacio aéreo de las VAS.
La evidencia clínica muestra que por cada seis casos de carcinomas infiltrantes, sólo
diagnosticamos uno de lesión preinvasiva. La mayoría de los tumores tienen una carcinogénesis
brusca y no pasan por los pasos intermedios de NIE, quizás debido a que los agentes
carcinogénicos alteran con distinta intensidad los genes de las células germinales.
Si la alteración genética es intensa y se pierde por completo el equilibrio maduración/proliferación,
la NIE progresaría de forma explosiva desde la zona germinativa en contacto con la membrana
basal, pasando la lesión de displasia leve a carcinoma infiltrante (Figura 1).
CLASIFICACIÓN BASADA EN EL GRADO DE MALIGNIDAD
Introduce el término ya comentado de NIE que asocia alteraciones en la proliferación (atipias)
junto a otras en la maduración (disqueratosis).
Considera a estas lesiones como neoplasias incipientes, eliminando los confusos términos de
displasia y carcinoma in situ, además de establecer que la neoplasia surge del desequilibrio entre
maduración y proliferación.
Las NIE de grado 1 y 2 (bajo grado) se corresponden con la displasia leve y moderada, mientras
que las NIE de grado 3 (alto grado) equivale a la displasia grave (Tabla V).
Es la clasificación es la que recomendamos y seguiremos en este capítulo.
Tabla IV. Clasificación según la displasia
Tipo histológico
Porcentaje
Progresión
Hiperplasia y/o queratosis sin
displasia leve
Displasia moderada
73%
2%
13%
12.7%
Displasia grave-carcinoma in situ
14%
23%
Total
8,6%
* modificado de Hellquist y cols., en un estudio de 160 pacientes
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FRECUENCIA Y LOCALIZACIÓN
No existen estadísticas exhaustivas de la incidencia de las lesiones preinvasivas como ocurre en el
cáncer escamoso de cabeza y cuello (CECC). En España las estadísticas más importantes se
presentan en el cáncer de laringe, donde se alcanzan cifras superiores a las de los países
anglosajones, a expensas de los tumores supraglóticos.
El carcinoma invasivo desarrollado debe pasar necesariamente por una fase inicial de NIE, que se
diagnostica en función de la velocidad de progresión de la enfermedad neoplásica y del tiempo de
demora en el diagnóstico. Sólo el 6,7% de los cánceres de laringe tienen una biopsia previa de NIE.
En la localización anatómica de estas lesiones hay dos regiones que destacan, la cavidad oral y la
laringe glótica. En la región oral se dan con mas frecuencia en el suelo de la boca (43%), seguida
por la lengua (25%), labio (24%), paladar (19%) y trígono retromolar (12%).
En el caso de la laringe el motivo de consulta es la disfonía, asentando la mayor parte de las
lesiones en la laringe glótica (66-97%). En la laringe supraglótica, al contrario de lo que ocurre en
los carcinomas invasivos la frecuencia de estas lesiones es menor (3-25%).
SEXO Y EDAD
Hay una incidencia desproporcionada del sexo masculino frente al femenino, siendo la relación de
8-9 varones por 1-2 mujeres.
La edad en la que se diagnostican se sitúa entre los 50 y 60 años, aumentando también de forma
proporcional al grado de displasia. Los varones con displasia leve tienen una edad media de 57
años, 61 para las moderadas y 64 para las graves, siendo esta última similar a la de los carcinomas
invasivos.
La edad en el sexo femenino es significativamente menor (6-8 años) en todos los grados de NIE.
ETIOLOGÍA
Los factores etiológicos tanto endógenos como exógenos que disparan la carcinogénesis en las
VAS son los mismos que en los CECC, que han sido más estudiados, y por eso vamos a referirnos
casi siempre a ellos.
Se produce una alteración en el contenido genético de las células germinales suprabasales,
acumulándose dicha alteración o su producto de forma progresiva en el epitelio, hasta que es
detectada. El daño genético se debe a la acción de carcinógenos químicos como el 3-4 benzopireno
del humo del tabaco que se adhiere a las proteínas básicas del ADN, modificando el crecimiento y
la maduración celular. La acumulación de p53 del tipo autóctono en el epitelio normal es inducida
por el benzopireno y la nitrosamina del humo de tabaco. La mutación del gen p53, la historia de
alcohol y tabaco y la presencia de CECC se asocian frecuentemente y de forma progresiva. Así, la
mutación se presenta en el 58% de los pacientes con CECC que son fumadores y bebedores, en el
33% de los que sólo fuman y en el 17% de los que no fuman ni beben cuando se diagnostica la
neoplasia. En los pacientes fumadores y bebedores con CECC hay gran variedad de mutaciones de
bases, siendo las más frecuentes GC-AT (31%) y GC-TA (21%). Los pacientes que sólo fuman
presentan la mutación GC-AT en el 40%, pero los no bebedores ni fumadores tienen la mutación de
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p53 GC-AT en el 60%. Esta última mutación que podemos considerar endógena se debe a la
metilación del di nucleótido guanosina-fosfato-citidina y además de ser predominante, pero no
exclusiva en la población no fumadora, se observa en tumores de colon sin relación con el tabaco.
El alcohol actúa como solvente de los hidrocarburos aromáticos policíclicos y facilita su
penetración a través del epitelio hasta la capa suprabasal germinativa, además de inhibir la
actividad ciliar. Los pacientes bebedores que no fuman no suelen presentar mutaciones en p53.
Una vez que se altera el contenido genético, así como los mecanismos que regulan su función
(oncogenes y antioncogenes), se desarrolla la neoplasia sin que dichos mecanismos sean
capaces de frenarla.
El contenido genético también puede estar alterado por la exposición a radiaciones ionizantes y a
ciertos virus como el del papiloma humano (VPH) de los serotipos 6, 11, 16, 18 y 33. En los
carcinomas invasivos de laringe se han detectado por hibridación in situ y PCR secuencias de ADN
del VPH en el 12-28% de los casos, la mayoría del serotipo 16 (80%), pero sólo en el 2-9% de las
NIE, no siendo un dato a tener en cuenta en el inicio de la carcinogénesis, aunque sí con el
consumo de tabaco.
La teoría más aceptada para explicar la implicación del VPH sugiere que el ADN viral se integra en
el genoma de las células epiteliales, expresando las oncoproteínas E6 y E7 que alteran el control
del ciclo celular ejercido por los genes supresores p53 y Rb, favoreciendo así la proliferación
celular incontrolada. Se ha visto relación entre el aumento de polisomías en el cromosoma 9, la
presencia de coilocitosis y la expresión de p53. Actualmente se conocen un centenar de tipos de
VPH que están clasificados en formas de alto y bajo riesgo, según su tendencia a favorecer la
progresión tumoral. Así, los tipos 6 y 11 son formas de bajo grado y en cambio el 16 es de alto
grado, al detectarse en casi un tercio de los casos con cáncer de laringe. A pesar de estos hallazgos,
existe una gran controversia sobre la implicación del VPH en la carcinogénesis laríngea.
Otro factor que se ha visto implicado en el desarrollo de la NIE y del CECC es la enfermedad por
reflujo faringo-laríngeo. La secreción gástrica por su contenido en ácido clorhídrico causa
inflamación crónica de la mucosa laríngea, con clínica de disfonía, disfagia, sensación de cuerpo
extraño y tos. Las formas severas dan lugar a granulomas, úlceras o pólipos en las cuerdas vocales.
Se ha observado además que la secreción ácida se asocia con NIE y carcinomas invasivos, de
forma similar a lo que ocurre en la ERGE con la metaplasia de Barret que es origen de
adenocarcinomas.
Se ha detectado mayor incidencia de reflujo faringo-laríngeo en pacientes con CECC (80%) que en
la población general (19%). Hay casos de cáncer laríngeo sin exposición al tabaco y alcohol, con
reflujo como único factor de riesgo, llegando a estimar el riesgo atribuible a esta patología en un 514%. Aún así, sigue existiendo también una gran controversia sobre si se trata de un factor inductor
o es sólo un promotor de la carcinogénesis.
Un efecto similar a la secreción ácida gástrica sobre la mucosa laríngea se produce por el reflujo
duodeno-gastroesofágico de los pacientes con una gastrectomía, pero en ese caso la secreción es
alcalina por su contenido en sales biliares.
La exposición laboral a ciertas sustancias puede explicar la diferencia geográfica del cáncer
laríngeo no atribuible a los hábitos tóxicos de cada zona. Hay estudios que relacionan el CECC con
el níquel, polvo de madera, asbesto, barnices y pinturas, fibra de vidrio y fibras textiles…, pero
estos resultados son muy controvertidos y en muchos casos sesgados por la exposición
concomitante al tabaco y alcohol.
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Algunas dietas ricas en fruta, vegetales y vitaminas C y E se asocian a menor riesgo de CECC, por
su poder antioxidante, al proteger el ADN de las alteraciones producidas por los radicales libres. El
déficit de vitamina A juega también un papel de interés al ser protectora del epitelio, como
veremos al referirnos a la terapéutica.
La inmunidad que se encuentra frecuentemente alterada en los CECC, no presenta cambios
importantes en estas lesiones precoces, por lo que no se tiene una clara constancia de si se trata del
origen de la carcinogénesis o del bloqueo debido a la invasión tumoral. Por último, aunque no se ha
reconocido en el CECC un claro componente hereditario debido a su fuerte relación con la
exposición al tabaco y alcohol, sólo un grupo reducido de todos los fumadores desarrollan cáncer,
teniendo los familiares directos de los pacientes con CECC tres veces más riesgo de tener un tumor
en las VAS. Esto pone de manifiesto la susceptibilidad genética a los agentes carcinogénicos. Esta
predisposición estaría mediada por la inestabilidad cromosómica, la actividad de enzimas
detoxificantes y los mecanismos de reparación del ADN.
DIAGNÓSTICO
Describimos los procedimientos que por su utilidad constatada pueden ser utilizados en el
diagnóstico de las NIE de la laringe. Realizaremos el diagnóstico sobre varios aspectos:
Clínico
Como ya hemos comentado las dos localizaciones más frecuentes donde se observan estas lesiones
son la cavidad oral y la laringe glótica.
La forma más frecuente de presentación es la placa blanquecina típica sobre la mucosa o
leucoplasia, resultado de un mecanismo reactivo-defensivo de formación de queratina. En el 80%
de las leucoplasias no se observa en la histología hallazgos compatibles con NIE. Otras lesiones
observadas son la eritroplasia con aspecto enrojecido y el papiloma queratógeno que es como la
leucoplasia pero bien delimitado y sobreelevado.
El paciente que presenta una lesión en la laringe glótica suele consultar por disfonía,
diagnosticándose la enfermedad en ese momento. Además de la laringoscopia indirecta clásica, son
procedimientos de rutina la fibroscopia y videoestroboscopia. La fibroscopia permite la
observación de zonas difíciles como la subglotis. La videoestroboscopia observa la progresión de la
onda mucosa, detectando cambios mínimos o ausencia en la vibración, modificándose el grado de
vibración de los pliegues con la progresión de la lesión histológica.
Las zonas sospechosas de NIE pueden también ser seleccionadas por autofluorescencia al
introducir una sonda de fibra óptica con luz láser de 400 nm (azul) y 640 nm (roja) de longitud de
onda. Los patrones de fluorescencia son distintos para el epitelio normal, displasia y carcinoma.
Otra técnica habitual es la microcirugía laríngea clásica con anestesia general que puede asociarse a
la utilización de endoscopios rígidos con ópticas de 0, 30, 70 y 120º, observando así con gran
precisión y nitidez toda la laringe, incluso el borde inferior de los pliegues vocales y la subglotis.
Así, podemos definir mejor la extensión lesional y por su efecto tridimensional apreciar pequeños
relieves. Una modificación de la endoscopia rígida es la endoscopia de contacto y tinción con azul
de metileno. Consiste en teñir las células de la superficie epitelial y observar con aumentos de 60x
y 150x. Con esta técnica podemos objetivar signos de atipia celular, aunque no el estado de la
membrana basal. La irregularidad y el pleomorfismo nuclear nos hacen sospechar la infiltración,
siendo útil para diferenciar el epitelio normal, la queratosis y la NIE de los carcinomas infiltrantes.
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No hay que olvidar en relación al “campo de cancerización”, la posible presencia de otra neoplasia
asociada, que se observa más en relación al incremento del grado de progresión de la NIE.
Histopatológico
Este diagnostico, que emplea el estudio básico con hematoxilina y eosina, consiste en demostrar la
presencia de atipia o displasia intraepitelial (Figuras 2, 3, 4 y 5).
En la evolución de la NIE se observa una progresiva sustitución de la arquitectura normal por
células similares a las del estrato basal, siendo el resultado del desequilibrio entre
maduración/proliferación. El polimorfismo e hipercromatismo nuclear y las mitosis atípicas son
frecuentes y fáciles de observar con este procedimiento, pudiendo así valorar la intensidad de las
NIE según el grado de malignidad (Tabla V).
Tabla V. Clasificación de la neoplasia intraepitelial escamosa (NIE) en grados de malignidad
Tipo histológico
1) Hiperplasia escamosa con o sin queratosis
2) NIE grado 1. Atipias en la zona basal
3) NIE grado 2. Atipias en la zona basal y media. Disqueratosis individual
4) NIE grado 3. Atipias en todo el epitelio. Disqueratosis individual o en perlas. Queratosis
superficial.
NIE 1 y 2: NIE de bajo grado. NIE 3: Alto grado
La disqueratosis o presencia de queratina en zonas anómalas del interior del epitelio es otro dato
que nos ayuda al diagnóstico, teniendo además interés pronóstico.
Un paso importante en la progresión hacia carcinoma invasivo es la continuidad de la membrana
basal y la actividad del corion subepitelial, que también ayudan a establecer el diagnóstico.
Aunque no es un diagnóstico específico, la reacción inflamatoria subepitelial acompaña
frecuentemente a las NIE y debemos interpretarla como una respuesta defensiva frente a la
progresión.
Citométrico, inmunohistoquímico y genético
La presencia de aneuploidía tanto en la citometría de imagen como en la de flujo es considerada
como el resultado de la alteración del contenido de ADN y establece el diagnostico, no apareciendo
en los controles de sujetos sanos no fumadores.
En la inmunohistoquímica el marcador p53 es el más estudiado. No se expresa en los controles de
mucosa sana de sujetos no fumadores, pero sí en más del 50% de las NIE, de forma progresiva
según el grado de displasia. En sujetos fumadores sin lesiones macroscópicas p53 se expresa en el
10%. Es frecuente observar tinciones positivas a p53 en los márgenes de resección de CECC que
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Neoplasias intraepiteliales laríngeas
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en clínica e histopatología parecen sanos, sobre todo con un patrón de tinción lineal en las células
basales. Estos pacientes presentan mayor número de recidivas locales, siendo la p53 diagnóstica de
la enfermedad en estado precoz.
Los estudios cromosómicos con hibridación in situ por fluorescencia (FISH) han probando también
su efectividad en los bordes mucosos sanos y pueden ser empleados para el diagnóstico genético de
las NIE.
PRONÓSTICO
Al igual que el diagnóstico también gira en torno a varios ejes.
Clínico-histológico
Debemos tener presente múltiples variables como el sexo, la edad, el hábito tabáquico, su
persistencia e intensidad, junto a la imagen clínica, localización, tratamiento y evolución.
Son importantes también los factores histológicos que se relacionan con la progresión invasiva
como son la disqueratosis, la displasia y el grado de NIE. La disqueratosis es un marcador de
progresión, apareciendo en el 50% de las NIE que invaden el estroma.
Morfocitométrico
Los estudios clínicos e histológicos clásicos presentan muchas dificultades para establecer el
pronóstico, debido a que son procedimientos subjetivos y pueden presentan grandes variaciones
entre el mismo observador o diferentes. Por tal razón se han desarrollado métodos que buscan hacer
objetivas las alteraciones, permitiendo una cuantificación de los datos obtenidos en las
preparaciones histopatológicas. Entre estos procedimientos tenemos la morfometría en la cual se
evalúa la forma, el tamaño y la orientación de los núcleos por medio de un sistema de análisis
digital de imagen. En esta prueba se puede aplicar la estereología, sistema en el cual se miden los
núcleos en tres dimensiones con varias secciones. Tanto con el sistema de análisis digital de
imagen como por estereología podemos evaluar el perímetro, área, forma, número y orientación de
los núcleos epiteliales en las diferentes zonas. Estas medidas han permitido establecer un índice
que incluye la orientación vertical de los núcleos y su número, de tal forma que se relaciona un
marcador de maduración con otro de proliferación. Este índice se define como índice de progresión
histométrico o IPH, obteniendo una especificidad del 82% y una sensibilidad del 100% para
predecir la progresión (Figuras 6 y 7).
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Figura 6. Morfometría de una NIE 1. El eje de
orientación nuclear es variable según las zonas
del epitelio.
Figura 7. Morfometría de una NIE 3. El eje de
orientación nuclear tiene un predominio vertical.
Otra de las técnicas aplicadas es la citometría de imagen que consiste en realizar una selección de
los núcleos en las zonas sospechosas de epitelio. Los núcleos se tiñen con la técnica de
Feulgen, donde la intensidad de la tinción es proporcional al contenido de ADN. Las lesiones con
un contenido anormal de ADN (aneuploidía) progresan con mayor frecuencia a carcinoma
invasivo. Tanto la morfometría como la citometría de imagen son sistemas complementarios en los
modelos de progresión de las NIE. La citometría de flujo citada al hablar del diagnóstico, al medir
gran número de núcleos es muy sensible para detectar ADN aneuploide, pero poco específica al no
valorar de forma exclusiva los núcleos epiteliales, siendo más adecuada para el estudio de los
CECC que en las NIE (Figuras 8 y 9).
Figura 8. Citometría diploide.
Figura 9. Citometría aneuploide.
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Inmunohistoquímico y molecular
El gen p53 se localiza en el cromosoma 17 y participa en la reparación del ADN dañado por los
agentes carcinógenos. Detiene el ciclo celular asociándose a la ciclina CDK y a p21. Induce
también la apoptosis de las células epiteliales cuando la lesión del ADN es irreparable.
Si el gen pierde la heterocigosidad, bien por delecciones (60%) o mutaciones puntuales (18%), su
alteración codifica una proteína mutada que no cumple sus funciones normales.
Se han propuesto modelos de carcinogénesis donde el gen precursor que inicia el cambio desde la
hiperplasias escamosa hacia la NIE se localiza en 17p y correspondería a p53. Por lo tanto la
sobreexpresión de p53 podría estar relacionada con el desarrollo precoz de las NIE y su progresión
a carcinoma invasivo.
La expresión de p53 es progresiva según se incrementa el grado de displasia, desde el 50-60% en
displasia leve, pasando por el 85% en displasia grave y alcanzando el 90% en el cáncer invasivo de
laringe. Se demostró que en los márgenes peri tumorales normales o displásicos hay expresión de
p53 en el 20-25%, relacionándose con mayor número de recidivas locales. No se ha observado
positividad en sujetos sanos no fumadores.
Cuando la proteína mutada p53 se expresa por inmunohistoquímica, podemos detectar las
mutaciones del gen, por medio de amplificación con PCR, en un 27% de los casos.
La positividad inmunohistoquímica de p53 sin mutaciones detectables es frecuente, mientras que
las mutaciones con inmunorreactividad negativa son menos comunes.
Se ha propuesto que en las primeras fases de las NIE hay un incremento de la proteína normal, y
posteriormente una mezcla de la proteína natural con la mutada. Durante el proceso de invasión
desaparece la proteína normal expresándose solo la mutada, disminuyendo el contenido total. Es
frecuente observar inmunorreactividad en displasias leves y moderadas, pero son muy escasas las
mutaciones, mientras que en la displasia severa y el carcinoma in situ disminuye el nivel de p53
natural, aumentando las mutaciones y la proteína mutada.
Mediante la técnica de amplificación con PCR se han estudiado las mutaciones del gen p53 en la
saliva de los pacientes con CECC, demostrándolas en un 70%. Es una vía de futuro para el
diagnóstico y pronóstico de las NIE y del CECC.
La proteína p16 interviene en el ciclo celular, alcanzando sus niveles más altos durante la fase de
síntesis de ADN. Actúa inhibiendo las quinasas dependientes de ciclina (ciclina D1/cdk4) para
seguir fosforilando, frenando el ciclo celular en la fase G1. El gen que codifica la proteína p16 se
denomina CDKN2A y se encuentra en el locus 9p21. La perdida de heterocigosidad del gen por
delección se detectó por PCR en el 77% de los CECC, el 62% de las displasias adyacentes y en más
del 50% de los márgenes peritumorales de aspecto normal.
Se puede demostrar la delección cuando está alteración está presente en el 50% de las células,
siendo un marcador precoz de transformación a nivel molecular.
La proteína mutada no realiza las funciones de freno propias de p16 y las proteinquinasas persisten
en su actividad entrando la célula en el ciclo de forma permanente. La proteína p16 mutada inactiva
la ruta Rb, actuando sobre Rb y p53. La delección es frecuente que afecte también a otras proteínas
que intervienen en el ciclo celular como la proteína p15 (CDKN2B) que inhibe la proliferación del
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TGF β, p18 (CDKN2C), p19 (CDKN2D) y p14 que bloquea la inhibición de MDM2 sobre la
actividad p53. Todas ellas son el resultado de la traducción de genes con actividad supresora
próximos en el cromosoma 9p21.
El antígeno nuclear de proliferación celular o PCNA es una proteína relacionada con la ADN
polimerasa delta en la replicación del ADN, demostrando su máxima expresión en la fase S del
ciclo celular. Su expresión se correlaciona con la diferenciación y las atipias de las células
tumorales. La tinción positiva de PCNA y p53 junto a la aneuploidía, medida por citometría de
imagen, permite pronosticar la evolución hacia carcinoma invasivo en el 82% de los casos. La
PCNA también se expresa en la zona superior del epitelio en las NIE de alto grado.
Ki67 es una proteína del núcleo de las células proliferantes que se expresa en la fase G1-S. En los
tumores invasivos su expresión indica mayor agresividad y posibilidad de metástasis, mientras que
en las lesiones preinvasivas es un marcador muy fidedigno de los grados de NIE.
La ciclina D1 es una proteína nuclear que juega un papel importante en el ciclo celular durante la
fase G1-S. El gen responsable de su codificación (PRAD-1) se localiza en el cromosoma 11q13.
Este gen está amplificado en el 30-50% de los cánceres de laringe. La mutación de PRAD-1
produce sobreexpresión de la ciclina D1 que está relacionada con la progresión de NIE a cáncer
invasivo. En condiciones de estrés celular se produce la activación de p53 y p21 que inhiben la
formación de proteinquinasas dependientes de la ciclina, bloqueando el ciclo en la fase G1. La
ciclina D1 se expresa en el 76% de las NIE laríngeas, aunque de forma inconstante, con variaciones
según el lugar de la muestra, pues hay zonas de epitelio normal sin atipias con patrón de tinción
anormal. La expresión de ciclina D1 se encuentra aumentada en el margen displásico o de epitelio
normal que rodea el tumor invasivo. La ciclina D1 es junto a p53 un marcador útil para identificar
las NIE con riesgo de progresión.
El factor alfa de crecimiento transformante (TGF alfa) junto con el receptor del factor de
crecimiento epidérmico (EGFR) también han sido utilizados para identificar la carcinogénesis en
cabeza y cuello. El EGFR es el resultado del protooncogen C-erb que está localizado en el
cromosoma 7p12-13 y presenta una actividad específica tirosinquinasa, regulando el crecimiento
celular. Se expresa en el carcinoma invasivo sin que esta expresión varíe en relación con el grado
de diferenciación, aunque también se observó en la mucosa “sana” de sujetos fumadores y
bebedores. En este sentido se demostró en pacientes con CECC que la mucosa normal adyacente al
tumor presentaba expresión de EGFR el doble más fuerte que en sujetos sanos. La expresión de
EGFR permanecía estable en el paso de hiperplasia a displasia, incrementándose en la displasia
leve hasta alcanzar niveles máximos en el carcinoma invasivo. El TGF alfa se eleva en la displasia
leve en relación con la mucosa normal, sin embargo no aumenta su valor según se incrementa el
grado de la displasia. Así, en las leucoplasias verrucosas proliferantes de la cavidad oral el TGF
alfa tiene valores altos igual que en el carcinoma invasivo.
La amplificación de genes (EGFRmRNA - TGF-alfamRNA) ha permitido detectar su presencia en
la mucosa normal de individuos con CECC. La expresión de EGFR tiene importancia en el
crecimiento celular del carcinoma escamoso y se considera un marcador específico de tumor. La
inhibición de la expresión ha frenado el crecimiento en los carcinomas invasivos, aunque no el de
la mucosa normal, pudiendo emplearse como terapia complementaria.
.
En el epitelio humano se han establecido patrones normales para diferentes tipos de queratinas
según su peso molecular, como marcadores de cornificación, proliferación, estratificación y
específicos de células epiteliales. En el epitelio de la laringe sometido a agentes carcinogénicos se
ha observado la expresión de Ck 14 en áreas diferenciadas con disminución hasta desaparecer de
Ck 13, iniciando la expresión de Ck 1 en las NIE de alto grado.
Capítulo 111
Neoplasias intraepiteliales laríngeas
14
Otros marcadores de interés en las NIE incluyen la COX-2 (inflamación), PIK3CA (3q26.3), eIF4E
(4q21-q25) que serían proteínas y genes implicados también en la transformación-progresión de
estas lesiones y de los CECC, pero su descripción exhaustiva sobrepasa los objetivos que se
pretenden en este capítulo.
Cromosómico y genético
Las alteraciones genéticas que acontecen en el proceso de la carcinogénesis se han estudiado por
medio de FISH con sondas centroméricas específicas para determinados cromosomas, sin que sean
observadas en pacientes sanos no fumadores. Dentro de las alteraciones encontradas que se
denominan aneuploidía cromosómica tenemos monosomías y trisomías. En el 50% de las displasias
aparecen trisomías en 1, 7, 14 y monosomías en 9. No hay aneuploidía cromosómica en otras
lesiones laríngeas benignas distintas a la NIE, ni en la mucosa de sujetos sanos. Las alteraciones
genéticas en la mucosa de aspecto normal apoyan la teoría del campo de cancerización, pudiendo
emplearse como biomarcadores para valorar el riesgo de progresión. Los estudios en los márgenes
peritumorales con histología normal en CECC permitieron observar gran número de aneuploidías
cromosómicas, siendo el cromosoma 15 el que presenta mayor cantidad de estas alteraciones. La
FISH podría ser de utilidad en las NIE permitiendo detectar la neoplasia desde su inicio sin
evidencia de alteraciones histológicas.
La hibridación genómica comparativa o CGH es otra vía del estudio de los cromosomas, en la cual
se compara el ADN estudio, marcado con fluorescencia verde, con un ADN control marcado con
fluorescencia roja, realizando su hibridación en metafase, observando por microscopía de
fluorescencia y proceso digital de imagen ambas secuencias. Cuando predomina la fluorescencia
verde indica ganancia, y cuando predomina la fluorescencia roja indica perdida de material
genético en las distintas regiones cromosómicas. Este procedimiento se ha empleado en los
carcinomas invasivos, pero también podría tener aplicación en las lesiones preinvasivas.
Molecular
Detecta la sobreexpresión del gen o su pérdida de heterocigosidad. Se emplea la técnica de la PCR
o modificaciones de ella como la PCR-RT (transcriptasa inversa) basada en el análisis de
microsatélites, demostrando por electroforesis su sobreexpresión o perdida. Se observa pérdida de
heterocigosidad en el 85% de los carcinomas invasivos, 65% de las displasias y 47% de mucosas
normales de pacientes con carcinoma de orofaringe. Las alteraciones de la región 9p21 producen la
proteína p16 mutada que, como ya hemos visto, se expresa en la NIE. La delección de 9p21 se
observa en el 71% de los bordes displásicos en los CECC. También es frecuente la delección 3p,
especialmente 3p14 y 3p21, demostrando por microsatélites la inestabilidad del cromosoma 3p en
el 57% de estos carcinomas.
La amplificación del protooncogen PRAD-1 en la región cromosómica 11q13 produce la expresión
de ciclina D1 y se observa en el 34% de los CECC. También se han realizado estudios moleculares
que demuestran la amplificación de los oncogenes H-ras y C-myc, este ultimo en relación con la
displasia histológica de colon.
Recientemente se ha desarrollado la MLPA “Multiplex ligation probe amplification” que permite
cuantificar en un solo experimento hasta 42 genes diferentes. Esta técnica emplea mínima cantidad
de ADN (50 ng) que se amplifica por PCR, por lo que es muy adecuada en el estudio de las NIE
donde las muestras suelen ser pequeñas. Las sondas están predeterminadas y dependen del tipo de
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tumor (carcinoma escamoso, adenocarcinoma...), siendo esto una limitación de la técnica, aunque
podrían diseñarse sondas “a la carta” para estudiar otros genes. Son muy pocos los estudios
realizados con MLPA en NIE, por lo que se abre una vía de investigación muy prometedora. En las
lesiones preinvasivas, los bordes de resección y los segundos tumores de campo la MLPA puede
ser especialmente útil, al estudiar gran número de genes en muestras tisulares muy pequeñas. En un
estudio preliminar realizado en NIE de laringe y mucosa de fumadores sin patología clínica,
observamos pérdidas génicas en CDKN2A o p16 (9p21), CDKN2D o p19 (19p13) y TP53 (17p13),
que fueron más frecuentes en las NIE, sin observar ganancias (Figura 10).
Figura 10. MLPA con 42 sondas donde se observan ganancias (>1,2) y pérdidas (<0,8).
TRATAMIENTO
Demostrado el proceso evolutivo de las NIE a neoplasia invasiva creemos que el enfoque
terapéutico debe ser multidisciplinar y cumplir las mismas premisas que cualquier tratamiento
oncológico: eliminar de forma completa la lesión, garantizar la función de ser posible y evitar la
recidiva de la enfermedad.
Preventivo
Los agentes exógenos implicados en la carcinogénesis como el alcohol y tabaco son los causantes
del desarrollo de las NIE en la mayoría de las ocasiones.
Producida la lesión, es imprescindible dejar de fumar pues el daño genético persiste, acumulándose
en el epitelio de las VAS, disparando la carcinogénesis y provocando nuevas neoplasias.
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Neoplasias intraepiteliales laríngeas
16
Médico
Se basa en la acción protectora de la vitamina A sobre los epitelios. Se utilizan los retinoides
sintéticos del tipo isotretinoína (ácido 13-cis retionoico) a dosis elevadas de 1,5 mg/Kg/día por tres
meses y luego una dosis de mantenimiento de 0,5 mg/Kg/día durante nueve meses hasta completar
el año. Se pueden observar efectos secundarios como sequedad de piel, queilitis, conjuntivitis,
alteraciones intestinales, hepáticas y trigliceridemia que muchas veces llevan a la suspensión del
tratamiento.
Radioterapia
Existe una gran controversia entre la cirugía y la radioterapia para los pacientes con este tipo de
lesiones ya que los resultados de ambos métodos son muy parecidos. Sin embargo, la cirugía es el
método de primera elección reservando la radioterapia como una opción de rescate. Las
indicaciones actuales para la radioterapia son las NIE de alto grado, extensas y difusas, o los
pacientes que rechacen la cirugía, asociando en estos casos la radioterapia con los retinoides
sintéticos.
Cirugía
En primer lugar está la microcirugía clásica que se realiza por vía endoscópica, con visión a través
del microscopio. Se busca extirpar la lesión en toda su extensión sin lesionar estructuras
importantes para la función vocal como el ligamento tiroaritenoideo. La endoscopia rígida y de
contacto mejora el rendimiento de esta técnica al facilitar resecciones completas. La técnica de la
microcirugía debe ser delicada con el fin de extirpar toda la lesión y dejar márgenes de 2-3 mms de
bordes sanos, pero con máximo respeto a las estructuras fonatorias. Se debe valorar el
despegamiento de la lesión, sospechando en caso de dificultad e infiltración una neoplasia invasiva
que replantearía el tratamiento inicial.
Una vez extirpada la lesión debemos fijarla y orientarla para facilitar al patólogo el estudio de sus
bordes.
Otra alternativa de gran interés es la cirugía láser que también se realiza por vía endoscópica. El
tipo de láser más utilizado es el de CO2, que condensa la energía lumínica de forma
monocromática para cortar y vaporizar las zonas patológicas. Se debe utilizar en el modo de pulso
o superpulso, con hidrodisección del pliegue vocal para preservar el ligamento. El modo de
superpulso puede modularse hasta la intensidad más baja, dado que en las NIE no hay infiltración y
no es necesario profundizar en la resección. Con menos potencia la resección es más laboriosa,
pero se evita el daño tisular. A diferencia de la microcirugía clásica, el campo permanece exangüe
y el corte es mas preciso, garantizando los bordes y la exéresis completa. En las NIE laríngeas
suele ser suficiente la exéresis simple haciendo la disección en el espacio de Reinke, o a lo sumo
una decorticación mucoligamentosa con extirpación de la mucosa y ligamento, respetando el
músculo. El control postoperatorio debe ser exhaustivo cada 6 semanas para vigilar la cicatrización
y las recidivas tempranas.
En las NIE de alto grado y carcinomas microinfiltrantes la cirugía láser consigue el 90% de
curaciones, siendo necesarias nuevas reintervenciones en el 24-30% de los casos en los dos
primeros años. La cirugía láser se puede repetir hasta seis sesiones en caso de recidiva, reservando
la radioterapia y la cirugía abierta como 2º y 3º escalón de tratamiento. La función vocal después de
la resección se mantiene en niveles muy aceptables, mejorando la amplitud de vibración de la onda
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mucosa, así como la mayoría de los parámetros del estudio vocal (jitter, shimmer y espectrograma).
Cuando hay radioterapia o cirugía previa la función vocal se ve más alterada después de la cirugía
láser.
Podemos concluir resumiendo que si estamos frente a una NIE de bajo grado, la microcirugía
clásica produciría curaciones similares y menos alteraciones en la función vocal. Si la NIE es de
alto grado, el láser es el método de elección, consiguiendo buen control terapéutico, y manteniendo
una función vocal aceptable. Resumimos todo este proceder diagnóstico y terapéutico en el
algoritmo de la figura 11.
Figura 11. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de las NIE laríngeas.
Palabras clave: Neoplasia intraepitelial laríngea, displasia epitelial, lesión preinvasiva,
carcinogénesis, progresión tumoral.
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Neoplasias intraepiteliales laríngeas
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BIBLIOGRAFÍA
Almadori G, Bussu F, Cadoni G, Galli J, Gigante M, Artuso A, et al. Multistep laryngeal
carcinogenesis helps our understanding of the field cancerisation phenomenon: a review. Eur J
Cancer 2004; 40:2383-8.
Álvarez Marcos C, Sampedro Nuño A, Suárez Nieto C. Aspectos clínicos de las neoplasias
intraepiteliales potencialmente invasivas de cabeza y cuello. En: Tratado de Otorrinolaringología y
cirugía de cabeza y cuello. Carlos Suárez Nieto, Luis Mª Gil-Carcedo García, Jaime Marco
Algarra, Jesús E. Medina, Primitivo Ortega del Alamo, Juan Trinidad Pinedo. Editorial Proyectos
Médicos SL. Madrid 2000, 2983-3005.
Álvarez Marcos C, Alonso-Guervós M, Llorente Pendás JL, Hermsen M, Pérez Escuredo J,
Sampedro Nuño A. Estudio genético del modelo de progresión en el cáncer escamoso de cabeza y
cuello. Acta Otorrinolaringológica Española. Suplementos de actualización en ORL 2006; 57:2938.
Bremmer JF, Braakhuis BJM, Ruijter-Schippers HJ, Brink A, Duarte HMB, Kuik DJ, et al. A
noninvasive genetic screening test to detect oral preneoplasic lesions. Laboratory Investigation
2005; 85:1481-1488.
Crissman JD, Fu YS. Intraepithelial neoplasia of the larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1986; 112: 522-528.
Gallo A, de Vincentiis M, Della Rocca C, Moi R, Simonelli M, Minni A, Shaha AR.
Evolution of precanceous laryngeal lesions: a clinicopathologic study with long-term follow-up on
259 patients. Head Neck 2001; 23:42-7.
Hellquist H, Lundgren J, Olofsson J. Hyperplasia, keratosis, dysplasia and carcinoma in situ of the
vocal cords a follow-up study. Clin Otolaryngol 1982; 7: 11-27.
Jeannon J, Soames J, Aston V, Stafford F, Wilson J. Molecular markers in dysplasia of the larynx:
expression of cyclin-dependent kinase inhibitors p21, p27 and p53 tumour suppressor gene in
predicting cancer risk. Clin Otolaryngol 2004; 29: 698-704.
Lentsch EJ, Myers JN. New trends in the etiology, diagnosis, and management of laryngeal
dysplasia. Current Opinion in Otolaryngology Head and Neck Surgery 2001; 9:74-78.
Older Karter P, Lubsen H, Delemarre JFM, Snow G. Squamous cell hyperplasia of the larynx. A
clinical follow-up study. J. Laryngol Otology 1987; 101: 579-588.
Sauri M, McMahon J, Parker A. Laryngeal dysplasia: aetiology and molecular biology. J Laryngol
Otol 2006; 120: 170-177.
Sllamniku B, Bauer W, Painter C, Sessions D. The transformation of laryngeal keratosis into
invasive carcinoma. Am J Otolaryngology 1989; 10: 42-54.