Procedimientos diagnósticos en la enfermedad arterial de miembros

CAPÍTULO 5
Avances Cardiol 2014;34(Supl 2):S52-S64
Procedimientos diagnósticos en la enfermedad arterial de miembros
inferiores. Índice tobillo brazo y sus variantes; estudios no invasivos
por imágenes y angiografía por sustracción digital
Diagnostic procedures in lower extremities arterial disease. Ankle brachial index and its
variants; noninvasive imaging studies and digital subtraction angiography
Introducción
La enfermedad arterial de miembros inferiores
(EAMI) es una entidad con graves repercusiones
sobre la integridad de la extremidad afectada y sobre
el individuo en general con importante deterioro de
su calidad de vida y altos costos económicos, tanto
para el sistema sanitario como para la sociedad en
general. A lo cual habría que añadir el bajo nivel
de conocimiento sobre esta patología, tanto en la
población general como entre profesionales no
especialistas y la consiguiente infravaloración y
baja tasa de diagnóstico precoz con una deficiente
cobertura terapéutica (1).
La disponibilidad actual de excelentes
métodos de estudios con una elevada sensibilidad
y especificidad permite el diagnóstico y tratamiento
temprano de la afección así como de las posibles
condiciones comórbidas existentes y de los factores
de riesgo presentes.
Luego de levantada la sospecha tras la historia
clínica y el examen físico, las exploraciones no
invasivas y por imágenes serán las herramientas
necesarias para confirmar el diagnóstico, documentar la localización y severidad, realizar el
seguimiento apropiado para valorar la estabilidad
o progresión de la enfermedad o del tratamiento de
revascularización (2). Es importante destacar que la
detección precoz en pacientes asintomáticos es de
capital trascendencia porque permite reclasificar
hacia una categoría superior de riesgo cardiovascular
a un grupo potencialmente grande de sujetos que
de otra forma desconocerían su estatus de riesgo
elevado para eventos vasculares potencialmente
S52
fatales o no (3-5). Se conoce que cerca del 40 % de
los pacientes con EAMI también es portador de
enfermedad arterial coronaria, como se ha descrito
en Capítulos 2 y 3.
Procedimientos diagnósticos
Actualmente existen numerosas pruebas que
contribuyen a hacer el diagnóstico con certeza, unas
más económicas que otras, las cuales se catalogan
en tres categorías, mayormente no invasivas:
A) Índice tobillo brazo y sus variantes.
B) Estudios no invasivos por imágenes, donde se
cuentan: el eco Doppler, la tomografía axial
computarizada, la tomografía por emisión de
positrones (PET) o de fotón único (SPECT), la
resonancia magnética con o sin contraste y la
angiotomografía.
C) Angiografía por sustracción digital.
Además se encuentan en desarrollo las técnicas
de imágenes moleculares y los biomarcadores.
A) Índice tobillo brazo (ITB) y sus variantes
El ITB es una prueba sencilla, de bajo costo, no
invasiva y versátil de fácil realización en cualquier
ambiente clínico con una sensibilidad entre 79 %
a 95 % y especificidad de 95 % a 100 % (6,7).
Numerosos estudios han demostrado que un
ITB anormal se correlaciona con un incremento
significativo en el riesgo de enfermedad arterial
coronaria (EAC), ictus y muerte cardiovascular. En
Vol. 34, Supl 3, 2014
CAPÍTULO 5. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
el metanálisis de Fowkes y col. (8) se demostró que
un ITB <0,90 estaba asociado a 10 años, en comparación con la tasa global de cada categoría
de la escala de riesgo de Framingham, con
aproximadamente, dos veces la mortalidad total,
mortalidad cardiovascular y tasa de eventos
coronarios mayores; además, la inclusión del ITB
en la estratificación del riesgo cardiovascular resultó
en una reclasificación de la categoría de riesgo y
modificación de la conducta terapéutica en cerca
de 19 % de los hombres y 36 % de las mujeres.
Protocolo y técnica. Se requiere de un
tensiómetro y un Doppler manual de 5 - 10 mHz,
aunque algunos autores señalan que el uso del
estetoscopio puede ser adecuado.
Para la medición el paciente debe estar en
decúbito supino durante 10 minutos, se mide la
presión arterial sistólica (PAS) braquial en ambos
brazos y se selecciona el valor más alto. Se procede
luego con un manguito cuyo ancho sea 10 - 12
cm, a medir la PAS de arterias tibiales anteriores
y pedias de ambos miembros. De igual forma es
seleccionado el valor más alto (9,10).
El ITB se deriva de la relación entre ambas
presiones tomadas y seleccionadas, dividiendo
la PAS del miembro inferior entre la del superior
(Figura 5.1). En sujetos normales, la PAS de
ambas piernas debe ser igual o superior a la de los
miembros superiores en aproximadamente 10 - 15
mmHg, debido a la mayor resistencia periférica de
las piernas.
La fórmula a emplear para cada extremidad
consiste en obtener el cociente entre la presión
sistólica más alta obtenida en un tobillo, respecto
a la presión sistólica braquial de mayor valor:
Índice tobillo-brazo =
Presión sistólica de la arteria
pedia o tibial posterior
Presión sistólica de la arteria
radial
Figura 5.1. Índice tobillo-brazo.
Avances Cardiol
S53
ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES
Como se mencionó, el punto de corte establecido es 0,90 y valores inferiores denotan una
reducción en el flujo sanguíneo en miembros
inferiores (11), aunque no define el nivel de la
enfermedad obstructiva ni tampoco con el deterioro
funcional que puede estar experimentando el
paciente (12).
Interpretación del ITB en presencia de EAMI (9,13)
Valor
Interpretación
Igual o mayor a 1,3
Vaso no comprimible
Reposo
1 a < 1,29
Normal
Reposo
0,91-0,99
Limítrofe*
Reposo
0,41-0,90
EAMI moderada*
Reposo
0,00- 0,40
Isquemia crítica de las
extremidades **
Reposo
ITB de esfuerzo
Positiva para EAMI con disminución del
ITB entre el 15 – 20% durante el ejercicio
Condición
* Las dos categorías resaltadas reflejan la importancia de las
mismas para el diagnóstico y tratamiento precoz. En el
Capítulo 2 se describen las implicaciones clínicas del ITB
limítrofe
** Puede suceder la ulceración del pie con valores altos del ITB
en pacientes con diabetes porque la EAMI es, a menudo, solo
una de muchas causas, incluyendo la infección, neuropatía
y disfunción microvascular, por lo que debe actuarse con
cautela.
Aquellos pacientes donde los vasos no son
comprimibles, tal como sucede en los diabéticos,
ancianos, con enfermedad renal crónica, o uso
prolongado de esteroides que portan vasos
calcificados, el valor es anormalmente alto (mayor
o igual a 1,3). Por otro lado, los pacientes con
insuficiencia cardíaca pueden tener un ITB normal.
El rango denominado “bajo - normal”, entre
0,90 a 0,99, actualmente se reconoce con una
relación estrecha con aterosclerosis subclínica
(engrosamiento de la íntima media carotídea y
alto índice cálcico coronario por TC) y por tanto
también requieren ser estudiados por los métodos
de imágenes.
S54
ITB de esfuerzo. En sujetos sanos, el ejercicio
no altera los valores tensionales de los miembros,
ni la comparación entre miembros superiores e
inferiores, aunque se puede observar una leve
elevación de la presión sistólica (9). En pacientes
con EAMI, el ejercicio induce una dilatación
anormal que genera un gradiente de presión que
conduce al descenso del ITB, si este valor cae
entre el 15 % y 20 % del valor de referencia (en
reposo) es diagnóstico de EAMI (12). Los estudios
han demostrado que valores de ITB entre 1,00 y
1,09 pueden tener una importante disminución de
la movilidad a 5 años de seguimiento medido en
una razón de riesgo en 2,61 (IC 95 % 1,08 a 6,32).
El ITB de esfuerzo es útil en definir el
diagnóstico cuando existe una fundada sospecha
de EAMI con ITB normal, como por ejemplo
en enfermedad aislada de las ilíacas (internas
o externas), y la alteración del ITB solo podría
evidenciarse induciéndolo con el ejercicio, al
provocar el aumento de la resistencia al flujo (9,13,14).
Generalmente se utiliza una banda sin fin
(caminadora) a una velocidad constante de 3,2
km/hora e inclinación del 12 %, interrumpiendo el
ejercicio cuando aparezca dolor por claudicación,
aparición de otras molestias o tras completar 5
minutos. Como métodos alternativos se ha empleado
la flexión plantar, siempre y cuando el paciente
esté compensado y en capacidad física de hacerlo,
con la medición del ITB tanto preejercicio como
al término de 50 flexiones plantares, suspendiendo
el movimiento solo si aparecieran los síntomas.
También puede emplearse el subir escaleras o la
prueba de la caminata de 6 minutos (9,12,13).
Índice dedo brazo (IDB). Se utiliza en
aquellos pacientes donde no se pueda emplear el
ITB utilizando pequeños manguitos o detectores de
onda pletismográfica que se colocan en la porción
proximal del primer o segundo dedo, y sus lecturas
se relacionan con la presión sistólica braquial
detectada por Doppler continuo. Se considera
diagnóstico de isquemia crónica de extremidades
inferiores un IDB < 0,7.
Presiones segmentarias. Se fundamenta en
los mismos principios que el ITB, consistiendo en el
Vol. 34, Supl 3, 2014
CAPÍTULO 5. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
registro de la presión arterial, mediante manguitos,
a diferentes niveles de la extremidad (tercios
superior e inferior del muslo, tercio superior de
la pierna y región supramaleolar). Las presiones
se comparan entre segmentos adyacentes y con
la extremidad contralateral. Un gradiente > 20
mmHg entre segmentos es sugestivo de una lesión
hemodinámicamente significativa (15).
Existen limitaciones importantes en estas
dos técnicas, ITB y la medición de presiones
segmentarias. Carecen de especificidad, sobre
todo cuando existen lesiones consecutivas, y no
consiguen detectar la presencia de lesiones de
menor grado de obstrucción del flujo. Las medidas
de presión segmentaria, no pueden distinguir entre
oclusiones y estenosis a múltiples niveles (16).
No obstante, el principal inconveniente de estas
técnicas es la imposibilidad de localizar la lesión
y de cuantificar su severidad (16).
Candidatos al ITB
Varios estudios epidemiológicos, incluyendo el
PAD Awareness, Risk, and Treatment New Resources
for Survival (PARTNERS) (17) y las guías científicas
vigentes (2,18,19) sugieren que el ITB debe practicarse
en los siguientes sujetos:
• En todos aquellos con síntomas de molestias
en las piernas con el esfuerzo (incluyendo las
manifestaciones atípicas) y en los portadores de
heridas no curadas.
• En los mayores de 50 años con historia de
tabaquismo o diabetes.
• En los mayores de 65 años, independientemente de la presencia de factores de riesgo
cardiovascular.
Implicaciones pronósticas del ITB
Siendo el ITB el método diagnóstico por
excelencia de la EAMI y su estrecha relación de esta
afección con un mayor riesgo de eventos clínicos
y mortalidad cardiovascular y total, es racional
establecer que mientras más bajo el ITB mayor el
riesgo de eventos fatales o no fatales (9,20).
McKenna y col. en el seguimiento por cinco
años de 744 pacientes señalaron que la supervivencia
Avances Cardiol
en los pacientes con valor <0,4 fue 44 % en
comparación con el 90 % de aquellos con ITB
>0,85 (21).
Sin embargo, dos revisiones sistemáticas
recientes (22,23) concluyen en que la evidencia es
limitada en la seguridad diagnóstica del ITB como
una prueba de cribado o en el seguimiento del
tratamiento. No obstante, existe una gran masa
de evidencia (18 estudios de cohorte basados en
la población) que sugieren que un ITB bajo está
asociado, independientemente, con un mayor riesgo
de EAC y ECV, después de ajustar por los factores
de riesgo cardiovascular.
En un estudio de modelo de decisiones de
Markov para el análisis farmacoeconómico, Vaydia
y col. (24) mostraron que la estrategia de pesquisa de
EAMI con ITB resultó en una ganancia de 21,79
años de vida y de 15,66 en la calidad ajustada a
los años de vida (QALY por sus siglas en inglés)
con un costo de por vida de 26 548 euros; mientras
que la no pesquisa y no tratamiento significó 20,69
años de vida y 15,58 QALY costando 28 052 euros.
Esta publicación demostró que estos resultados
indican que la pesquisa de EAMI y su tratamiento
es una estrategia dominante y sugiere que tal
procedimiento con la consecuente prevención de
eventos cardiovasculares utilizando dosis bajas
de aspirina o clopidogrel en los pacientes identificados es una estrategia efectiva por su costo y su
implementación y probablemente contribuya al
ahorro en gastos de salud reduciendo la catástrofe
de los eventos cardiovasculares.
Plestimografía. Incluye aquellas técnicas que
miden cambios de volumen como consecuencia de
variaciones del flujo sanguíneo.
A mediados del siglo pasado, Hertzman (25)
publicó sus experiencias con la «plestimografía
fotoeléctrica», la cual describió como un dispositivo
que «aprovecha el hecho de que la absorción de la
luz por un tejido transiluminado varía en función de
su contenido de sangre». Esto es consecuencia de
la ley de Lambert-Beer, que relaciona la absorción
de la luz y la densidad óptica.
Existe también una tecnología diferente para
medir el mismo fenómeno. Recientemente se
S55
ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES
ha introducido un manguito de pletismografía
neumática para el dedo de la mano (EndoPAT) para
detectar los cambios originados por la presión arterial y convertidos en el tono arterial periférico (26).
Registro del volumen del pulso. Se basa
en el concepto de que el flujo arterial en los
miembros inferiores es pulsátil y con ello se
expresan cambios mensurables en el volumen de la
extremidad con cada ciclo cardíaco. Estos cambios
volumétricos pueden ser documentados y graficados
secuencialmente a lo largo del miembro por medio
de la plestimografía (27).
En resumen, la plestimografía no es un método
específico de un solo vaso arterial, sino que
mide cambios de volumen en un segmento de la
extremidad, proporcionando parámetros cualitativos
pero no cuantitativos.
B. Estudios no invasivos por imágenes
En los últimos años se ha producido un gran
avance de las técnicas de imagen, lo cual nos
ha permitido visualizar y caracterizar las placas
ateromatosas, así como evaluar la progresión o
regresión de las mismas.
Los estudios con ultrasonografía, utilizando
las técnicas avanzadas de Doppler color y Doppler
potencia o de energía, representan uno de los
avances más importantes en este campo y por sus
características de versatilidad y bajo costo se han
erigido como los procedimientos de elección para la
evaluación preliminar y de seguimiento en conjunto
con el ITB.
La mayoría de los pacientes sintomáticos tienen
claudicación intermitente y solo una minoría (<2 %
y típicamente aquellos con diabetes o insuficiencia
renal) progresan a isquemia crítica de miembros,
precedidos por el comienzo del dolor en reposo y/o la
pérdida de tejido y para ellos están reservadas algunas de las técnicas de imagen como la tomo-grafía
o la angiotomografía especialmente en quienes está
planificado un procedimiento de revascularización,
donde se requiere una imagen precisa de la anatomía
vascular (27). Gracias al avance en la tecnología, estas
técnicas de imágenes no invasivas han alcanzado
un alto grado de definición reemplazando a la
S56
convencional de angiografía con sustracción digital
en muchas situaciones clínicas (26,27).
Sin embargo, es de capital importancia la
experiencia del médico ecografista por la alta
probabilidad de resultados falsos (negativos o
positivos) en centros con poca experticia en este
campo.
B.1. Ultrasonido Doppler
Es una técnica inocua (no utiliza radiaciones
ionizantes ni contraste nefrotóxico), de relativo bajo
costo y de fácil acceso al paciente, por lo tanto,
tolerable y factible de ser repetida tantas veces como
sea necesario. Está considerado como el estándar
de oro como estudio preliminar y de seguimiento.
Mientras que la imagen por modo B permite
visualizar la pared y la luz arterial identificando
cambios morfológicos (placas ateroscleróticas,
aneurismas y quistes), el Doppler aporta la
valoración hemodinámica de las obstrucciones
con una estimación de la severidad basada en la
velocidad del flujo sanguíneo (27-29).
Con el ultrasonido Doppler se obtiene la
localización, longitud y grado de estenosis de la(s)
arteria(s) afectada(s), control de la permeabilidad de
los implantes endovasculares y/o bypass y detectar
la presencia de complicaciones como seudoaneurismas o fístulas arteriovenosas (27-29) con una elevada
sensibilidad (80 %-98 %) y especificidad (89 %99 %), reduciéndose su sensibilidad en las arterias
profundas como las peroneas (29).
Entre las limitaciones de la técnica, cabe
destacar la presencia de lesiones en tándem o
lesiones en localizaciones que impidan un estudio
adecuado (tibial, rodilla, etc.).
Preparación del paciente. No se requiere
ninguna preparación especial, no obstante, es
preferible que el paciente haya descargado sus
emuntorios y tenga más de cuatro horas de haber
ingerido alimentos, ya que frecuentemente se precisa
evaluar el segmento aorto-ilíaco para completar el
estudio y descartar el nivel real de la enfermedad
ateromatosa.
Posición. Inicialmente en decúbito supino,
con la pierna a explorar (rutinariamente la primera
Vol. 34, Supl 3, 2014
CAPÍTULO 5. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
debe ser la derecha), en aducción y semiflexión.
Posteriormente, las regiones poplíteas serán
exploradas lateralmente o, preferiblemente, en
decúbito prono.
Equipo. Preferiblemente los de última
generación con transductores lineales de alta
resolución (frecuencia entre 10 y 14 MHz). En
caso de pacientes obesos, eventualmente se utilizan
frecuencias entre 5,0 a 7,5 MHz y, ocasionalmente
tendremos que hacer uso de transductores convex.
Doppler color y de amplitud (energía)
Figura 5.2. Onda espectral trifásica normal de las arterias del
miembro inferior.
El estudio se inicia a nivel del tronco común
de la arteria femoral respectiva hasta la bifurcación,
luego la femoral, la femoral profunda, la poplítea, las
tibiales anterior y posterior, pedia e intercapitular.
Con el Doppler se logra realizar el estudio de
gradientes que nos permiten estimar la severidad
de la obstrucción con notable certeza y entre las
limitaciones de la técnica, cabe destacar la presencia
de lesiones en tándem o en localizaciones que
impidan un estudio adecuado (ej. tibial, rodilla.).
Solo en casos específicos, se evaluarán las
interdigitales y/o circulación periférica en úlceras
(ej.: pie diabético).
Figura 5.3. Flujo invertido por repermeabilización distal en la
arteria tibial posterior.
Clasificación de las estenosis: se realiza
mediante el análisis espectral de frecuencias
cualitativa y cuantitativa.
a. Evaluación cualitativa
a.1. Alteración en la forma de la onda
a.1.1.Flujo normal: Trifásico: primera deflexión,
anterógrada de alta velocidad (contracción
ventricular); deflexión retrógrada: flujo
reverso de baja velocidad secundario a la
resistencia periférica, y segunda deflexión
anterógrada en la diástole tardía (retroceso
elástico de la pared) (Figura 5.2).
a.1.2.Espectro bifásico: representa la pérdida del
tercer componente (inicio de la rigidez en las
paredes arteriales) (Figura 5.3).
a.1.3.Espectro monofásico: corresponde a la
presencia de una sola deflexión de alta o baja
resistencia (Figura 5.4).
Avances Cardiol
Figura 5.4. Flujo muy amortiguado (tardus-parvus) por pobre
circulación colateral.
b. Evaluación cuantitativa
Las alteraciones cuantitativas de las ondas de
velocidad del pulso (OVF) fueron magistralmente
resumidas por Jager y col. (30) con la siguiente
afirmación, establecida como regla principal: “la
duplicación de la velocidad inicial indica una
estenosis del 50 %” (Figura 5.5).
S57
ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES
b.1.4.Reducción del diámetro 50 % a 99 %: Curva
monofásica, sin componente de reversión de
flujo durante todo el ciclo cardíaco, importante
ensanchamiento espectral y la VPS está por
encima del 100 % del segmento adyacente
proximal (Figuras 5.7 y 5.8).
Figura 5.5. Repercusión de las lesiones arteriales sobre el espectro
Doppler.
b.1. Criterios para la clasificación de las lesiones
arteriales periféricas:
b.1.1.Normal: Curva trifásica sin ensanchamiento
espectral
b.1.2.Reducción del diámetro 1 % al 19 %; curva
trifásica, pudiendo existir una discreta
disminución en la fase de reversión del
flujo, con mínimo ensanchamiento espectral
(La velocidad pico sistólica [VPS] aumenta
menos de un 30 % con respecto al segmento
proximal adyacente)
b.1.3.Reducción del diámetro 20 a 49 %: suele
permanecer trifásico, o se torna bifásico,
con prominente ensanchamiento espectral (la
VPS aumenta entre un 30 % y un 100 % en
relación con el segmento proximal adyacente)
(Figura 5.6).
b.1.5 Oclusión: No se detecta flujo en el segmento
arterial afectado (Figura 5.9).
Clasificación de las lesiones aorto-ilíacas y
fémoro-poplíteas
El consenso TASC II (inter-sociedades de
Europa y Norteamérica, sobre enfermedad arterial
periférica, publicado en el año 2007) (2) expuso
los aspectos diagnósticos y de tratamiento de la
enfermedad vascular periférica, los cuales fueron
ampliamente discutidos en el Capítulo 1.
B.2. Tomografía computarizada de múltiples
cortes (TC)
Además de proporcionar información sobre
el score cálcico, dicha técnica puede identificar
placas no calcificadas mediante el uso de contrastes
yodados. También tiene la capacidad potencial
de poder distinguir diferentes componentes de
la placa (31). Las imágenes de alta intensidad
de proyección aportan imágenes similares a las
obtenidas con la angiografía tradicional y son útiles
en cuantificar el grado de estenosis.
Figura 5.6. Flujo amortiguado en la arteria femoral común (derecha) por una estenosis severa de la bifurcación aórtica en paciente con enfermedad
de Leriche.
S58
Vol. 34, Supl 3, 2014
CAPÍTULO 5. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Figura 5.7. Izquierda: Varias estenosis en arteria femoral con el angio-TC y arteriografía. Centro y derecha: aumento de velocidad sistólica con
índice sistólico > 2, en la estenosis más severa (flecha). Cortesía de Salvador Selfa Moreno, Hospital Lluís Alcanyís, Xàtiva.
Figura 5.8. Oclusión crónica. Arteria de pequeño calibre con placas de ateroma (centro). Signos de freno proximal (izquierda) y flujo distal
monofásico (derecha), variables según la calidad de la circulación colateral. Cortesía de Salvador Selfa Moreno, Hospital Lluís Alcanyís, Xàtiva.
Figura 5.9. Izquierda: Varias estenosis en arteria femoral con el angio-TC y arteriografía. Centro y derecha: aumento de velocidad sistólica con
índice sistólico > 2, en la estenosis más severa (flecha). Cortesía de Salvador Selfa Moreno, Hospital Lluís Alcanyís, Xàtiva.
B.3. Tomografía por emisión de positrones
(PET) y la tomografía por emisión monofotónica
(SPECT)
Los isótopos radiactivos (radionucleidos o
radiofármacos), a través de su unión con diferentes
compuestos, son capaces de detectar diferentes
Avances Cardiol
procesos moleculares y celulares, proporcionando
así una herramienta útil de imagen con la que
podemos identificar diferentes componentes de
las placas de ateroma. El isótopo radiactivo se
tiene que unir a un compuesto trazador antes de
ser administrado.
S59
ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES
El PET tiene la ventaja sobre el SPECT de tener
mayor resolución espacial (4-5 mm frente a 1-1,5
cm). Por todo ello el PET ofrece mayor potencial
a la hora de visualizar la placa aterosclerótica (32).
B.4. Angiorresonancia magnética
Se ha propuesto como técnica capaz de
visualizar la composición de la placa, basándose en
propiedades biofísicas y bioquímicas distintas de
los diferentes componentes de la placa. Mediante
la combinación de secuencias multicontraste es
posible determinar la anatomía de la placa y su
composición (33).
La angiorresonancia magnética con contraste
(CE-MRA por sus siglas en inglés) es la técnica de
elección en laboratorios altamente especializados
por su extraordinaria resolución. Comparada con
la angiografía convencional en un metanálisis de
32 estudios clínicos con 1022 participantes para
detectar estenosis > 50 % u oclusión en pacientes
con EAMI sintomática mostró una sensibilidad
del 95 % y especificidad del 96 % clasificando
correctamente al 95,3 % de los segmentos arterial,
sobreclasificando el 3,1 % y subclasificando el
1,6 % (34).
Jens y col. (35) compararon el rendimiento de
la angiotomografía y la CE-MRA en detectar la
estenosis hemodinámicante significativa u oclusión
en pacientes con isquemia crítica de piernas o
claudicación intermitente frente a la angiografía
de sustracción digital como estándar de referencia.
De los 5 693 artículos en la literatura, 12 (n=673
pacientes) correspondieron a la angiotomografía
y 30 (n=1 404 participantes) a CE-MRA. Los
valores calculados de sensibilidad y especificidad
fueron, respectivamente, 96 % (IC 95 % 93 a 98)
y 95 % (IC 95 % 92 a 9) para la angiotomografía y
de 93 % (IC 95 % 91 a 95) y 94 % (IC 95 % 93
a 96) para la CE-MRA. Por lo que ambos métodos
resultaron de alta confiabilidad para el diagnóstico
de EAMI (35).
C. Angiografía por sustracción digital
Es el procedimiento invasivo de uso más
difundido y que se mantiene como el patrón oro
diagnóstico de esta patología a pesar del desarrollo
S60
experimentado por los procedimientos por imágenes
ya mencionados.
La angiografía sigue considerándose el
método de diagnóstico por excelencia en pacientes
portadores de patología vascular arterial, puesto que
posibilita estudiar extensas zonas del árbol arterial y
sus ramificaciones, apreciar el desarrollo o ausencia
de circulación colateral, evaluar la velocidad relativa
del flujo y diferenciar entre las diversas patologías
vasculares y su extensión (2,6).
El desarrollo de equipos radiológicos más
versátiles y la aparición de la tecnología de
sustracción digital ha permitido efectuar los estudios
angiográficos en un tiempo más corto y con una
significativa menor cantidad de medio de contraste,
lo que disminuye el riesgo atribuido al examen,
efectuándose hoy día incluso en pacientes con
deterioro de la función cardíaca y renal.
Ventajas y desventajas de los procedimientos
por imágenes en la EAMI
Al igual que todas las técnicas de estudio
cardiovascular existen diferencias distintivas
relacionadas a las características y versatilidad de
cada estudio en particular, resumidas en la Tabla 5.1.
Imagen molecular
Gracias a la imagen molecular, somos capaces
de identificar in vivo múltiples marcadores que
ayudan a caracterizar y cuantificar de manera no
invasiva procesos biológicos a escala celular y
molecular; para ello es necesario disponer de sondas
marcadas (anticuerpos o ligandos específicos)
que tengan gran afinidad y especificidad por las
estructuras que se quieran identificar (moléculas
diana), diseñadas para que sean detectadas
con diferentes modalidades de las técnicas de
imagen (32,36).
Inicialmente el diagnóstico molecular se originó
a partir de los estudios de imagen nuclear (SPECT
o PET), los cuales emplean moléculas con isótopos
radiactivos que generan la imagen a partir de los
fotones emitidos, reflejando así la distribución del
radiotrazador por el organismo pero en los últimos
años se han ido desarrollado nuevas tecnologías sin
las cuales no habría sido posible el gran avance en
Vol. 34, Supl 3, 2014
CAPÍTULO 5. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Tabla 5.1.
Ventajas y desventajas de los procedimientos por imágenes en la EAMI.
No invasivos
Invasivo
Angiotomografía
Ventajas
•Evalúa
características del
flujo.
• Valora en tiempo
real la anatomía del
vaso.
• Adquisición rápida.
• No invasiva.
• Evalúa luz, pared, tejido
vecino vascular en 90 % a
100 %.
• Medidas exactas.
•Reconstrucción
multiplanar.
• No invasiva.
• Evalúa circulación arterial.
• Se puede practicar en
• No utiliza contraste
múltiples proyecciones.
yodado.
• Evalúa luz, pared, tejido
• Diagnóstico y tratamiento.
vecino en 70 %.
• No radiación ionizante.
• Se puede realizar en
pacientes con función renal
alterada.
Desventajas
•Limitaciones
propias por
obesidad, gas.
•Operador
dependiente
• Imposibilidad de
tratamiento.
• Empleo de radiación
ionizante.
• Uso de contraste.
•Contraindicado
en pacientes con
insuficiencia renal y
alergia al medio de
contraste.
• Contraindicada en
pacientes con marcapasos,
cardiodesfibriladores, clips
ferromagnéticos, implantes
cocleares, bomba de
insulina, etc.
• Reacciones al gadolinio:
fibrosis nefrogénica
sistémica.
esta área (36-38). Estos noveles procedimientos
incluyen la RM, que permite evitar radiación
mediante el uso de sondas no radiactivas, como
los compuestos paramagnéticos y superparamagnéticos, con la posibilidad añadida de caracterizar
los tejidos; la TC, que es una herramienta ideal
para el estudio de las lesiones coronarias usando
compuestos yodados; los ultrasonidos, que
detectan microburbujas en la sangre circulante
usando frecuencias en la gama del armónico, y la
fluorescencia óptica, que proporciona una excelente
resolución espacial y temporal ex vivo mediante
fluorocromos (38) y la espectroscopía por resonancia
magnética que permite estudiar el metabolismo
oxidativo del músculo esquelético (39).
Biomarcadores en la EAMI
Aunque los factores convencionales de riesgo
contribuyen decisivamente al inicio y desarrollo
de la EAMI, cada día se reconoce la mayor
importancia del papel de los nuevos marcadores de
Avances Cardiol
Angiorresonancia
Angiografía
Eco Doppler
• No evalúa pared de la
arteria.
•Invasivo.
• Hallazgo en un solo plano
correspondiente a la
proyección angiográfica
realizada.
las rutas de la inflamación, trombosis, metabolismo
lipoproteico y estrés oxidativo en determinar la
susceptibilidad a dicha afección. Por lo que es
necesaria su validación en la capacidad de detectar
fiel y tempranamente la enfermedad. Sin embargo,
dada la complejidad de la enfermedad vascular
aterosclerótica, es improbable que un marcador
único ofrezca el suficiente valor predictivo o de
información pronóstica, por lo que será necesario
un abordaje de múltiples marcadores para lo cual
se requiere todavía de mucha investigación (40).
Numerosos marcadores circulantes han sido
asociados con la EAP en estudios de población
tales como: inflamatorios (incluyendo a la proteína
C reactiva, las interleuquinas, mieloperoxidasas,
factor alfa de necrosis tumoral y otros), marcadores
de trombosis (fibrinógenos, D-dímero, activador
tisular del plasminógeno, etc.), derivados del
metabolismo de las lipoproteínas (específicamente
la fosfolipasa A2), relacionados con el estrés
oxidativo, remodelado de la matriz, angiogénesis y
S61
ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES
pacientes que serán sometidos a revascularización.
otros más como la homocisteína y la dimetilarginina
asimétrica (41,42).
Sin embargo, ninguno de ellos es específico
para EAP, ya que también se encuentran elevados
en la enfermedad arterial coronaria y en otras
enfermedades vasculares; sin embargo, es absolutamente posible que el proceso patológico en la
circulación periférica pueda conducir a la liberación
de un biomarcador específico de EAP en razón de
que existen diferencias significativas en la expresión
de genes en toda la vasculatura (40).
Conclusiones y recomendaciones
Si bien la sintomatología y los hallazgos
del examen clínico no son de gran ayuda en el
diagnóstico de la EAMI asintomática por ser
poco sensibles aunque altamente específicos, hoy
día se dispone de numerosos procedimientos, la
mayoría no invasivos, altamente confiables con una
elevada sensibilidad y especificidad que permiten
el diagnóstico precoz de la afección.
• En la actualidad se considera que el ITB es
el método no invasivo con mejor rendimiento
diagnóstico, sencillo y con una elevada
sensibilidad y considerado como la prueba de
primera línea para la detección de EAMI.
• Ante la presencia de un ITB ≥ 1,4 en personas
diabéticas o de edad avanzada, debe emplearse
otro método diagnóstico.
• Se recomienda la utilización de Doppler color
como método diagnóstico de primera línea para
confirmar y localizar la EAMI.
• Con la angiotomografía y la angiorresonancia
se obtienen imágenes de alta resolución que
permiten un análisis muy preciso de la anatomía
vascular, con una excelente correlación con
la angiografía de sustracción digital. Su
disponibilidad y costo limitan su utilización.
• Los métodos diagnósticos por imágenes PET y
SPECT no son de uso habitual en el estudio de
la patología arterial periférica.
REFERENCIAS
1. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner
I, Clément D, Collet JP, et al; ESC Committee for
Practice Guidelines. ESC Guidelines on the diagnosis
and treatment of peripheral artery diseases: Document
covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and
vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity
arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment
of Peripheral Artery Diseases of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:2851-2906.
2. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris
KA, Fowkes FG, et al.Inter-Society Consensus for the
Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II).
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S1-75.
3. Giugliano G, Sannino A, Brevetti L, Perrino C,
Schiattarella GG, Franzone A, et al. Ankle/brachial index
to everyone. BMC Surg. 2012;12 Suppl 1:S18.
4. Lamina C, Meisinger C, Heid IM, Lowel H, Rantner B,
Koenig W, et al. Association of ankle-brachial index
and plaques in the carotid and femoral arteries with
cardiovascular events and total mortality in a populationbased study with 13 years of follow-up. Eur Heart J.
2006;27:2580-2587.
5. Leng GC, Fowkes FG, Lee AJ, Dunbar J, Housley E,
Ruckley CV. Use of ankle brachial pressure index to
predict cardiovascular events and death: a cohort study.
BMJ. 1996; 313:1440-1444.
6. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager
MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 guidelines for
the management of patients with peripheral arterial disease
(lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic):
a collaborative report from the American Association for
Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society
for Cardiovascular Angiography and Interventions,
Society for Vascular Medicine and Biology, Society of
Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force
on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop
Guidelines for the Management of Patients With Peripheral
Arterial Disease). J Am Coll Cardiol. 2006;47:1239-312.
7. Newman AB, Shemanski L, Manolio TA, Cushman
M, Mittelmark M, Polak JF, et al. Ankle-arm index as
a predictor of cardiovascular disease and mortality in
the Cardiovascular Health Study. The Cardiovascular
Health Study Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol.
1999;19:538-545.
• La angiografía queda reservada para aquellos
8. Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ,
S62
Vol. 34, Supl 3, 2014
CAPÍTULO 5. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Chambless LE, et al. Ankle brachial index combined with
Framingham Risk Score to predict cardiovascular events
and mortality: a meta-analysis. JAMA. 2008;300:197208.
9. Aboyans V, Criqui M, Abraham P, Allison M, Creager
M, Diehm C, et al. Measurement and interpretation of
the ankle-brachial index. A Scientific Statement from the
American Heart Association. Circulation. 2012;126:28902909.
10. Rumwell C, Mc Pharlin M. Vascular Technology. An
ilustrated Review. Davies Publishing. 2000.
11. Carter SA. Clinical measurement of systolic pressures
in limbs with arterial occlusive disease. JAMA.
1969;207:1869-1874.
12. Olin JW, Sealove BA. Peripheral artery disease: current
insight into the disease and its diagnosis and management.
Mayo Clin Proc. 2010;85:678-692.
13. Vila-Coll R, March-García JR, Fontcuberta-García JM,
De Benito-Fernández L, Martí-Mestre FX, Vila-Coll R.
Guía básica para el estudio no invasivo de la isquemia
crónica de miembros inferiores. Angiología. 2009;61
Supl 1:S75-S92.
Med Clin Cursos (Barc). 2012;4(1):9-13.
21. McKenna M, Wolfson S, Kuller L. The ratio of ankle
and arm arterial pressure as an independent predictor of
mortality. Atherosclerosis. 1991; 87:119–128.
22. Lin JS, Olson CM, Johnson ES, Senger CA, Soh CB,
Whitlock EP. The Ankle Brachial Index for Peripheral
Artery Disease Screening and Cardiovascular Disease
Prediction in Asymptomatic Adults: A Systematic
Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task
Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare
Research and Quality (US); 2013 Sep, en http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/books/NBK164524/ Acceso del 30.05.2014.
23. Andras A, Ferket B. Screening for peripheral arterial
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr
7;4:CD010835.
24. Vaidya A, Joore MA, Ten Cate-Hoek AJ, Ten Cate H,
Severens JL. Screen or not to screen for peripheral arterial
disease: guidance from a decision model. BMC Public
Health. 2014;14:89.
25. Hertzman AB. The physiology and measurement of
peripheral circulation. Phys Ther Rev. 1950;30:471-81.
14. Kasapis C, Gurm HS. current approach to the diagnosis
and treatment of femoral-popliteal arterial disease. A
systematic review. Curr Cardiol Rev. 2009:5:296-311.
26. Moerland M1, Kales AJ, Schrier L, van Dongen MG,
Bradnock D, Burggraaf J. Evaluation of the EndoPAT
as a tool to assess endothelial function. Int J Vasc Med
2012;2012:904141.
15. Burnham CB. Segmental pressures and doppler velocity
waveforms in the evaluation of peripheral arterial occlusive
disease. J Vasc Tech. 1994;18:249-255.
26. Owen AR, Roditi GH. Peripheral arterial disease: the
evolving role of non-invasive imaging. Postgrad Med J.
2011;87:189-198.
16. Zierler RE, Sumner D. Physiologic assessment of
peripheral arterial occlusive disease. Rutherford Vascular
Surgery, Fifth edition. WB Saunders, 1997.
27. Soulez G, Therasse E, Giroux MF, Bouchard L, Gilbert
P, Perreault P, et al. Management of peripheral arterial
disease: role of computed tomography angiography and
magnetic resonance angiography. Presse Med. 2011;40(9
Pt 2):e437-52.
17. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner
JG, Creager MA, Olin JW, et al. Peripheral arterial
disease detection, awareness, and treatment in primary
care. JAMA. 2001;286:1317-1324.
18. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, Sidawy AN, Beckman JA,
Findeiss LK, et al: 2011 ACCF/AHA Focused Update of the
Guideline for the Management of Patients With Peripheral
Artery Disease (updating the 2005 guideline): a report of
the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2011;58:2020-2045.
19. Mohler III ER, Gornik HL, Gerhard-Herman M, Misra
S, Olin JW, Zierler RE. ACCF/ACR/AIUM/ASE/ASN/
ICAVL/SCAI/SCCT/SIR/SVM/SVS 2012 appropriate
use criteria for peripheral vascular ultrasound and
physiological testing part I: arterial ultrasound and
physiological testing. J Am Coll Cardiol. 2012;60:242–
276.
20. Giménez Gaibar A, González Cañas E, Herranz Pinilla
C. Enfermedad arterial periférica: clínica y diagnóstico.
Avances Cardiol
28. Baril DT, Marone LK. Duplex evaluation following
femoropopliteal angioplasty and stenting: criteria
and utility of surveillance. Vasc Endovascular Surg.
2012;46:353-357.
29. Collins R, Cranny G, Burch J, Aguiar-Ibáñez R, Craig D,
Wright K, et al. A systematic review of duplex ultrasound,
magnetic resonance angiography and computed
tomography angiography for the diagnosis and assessment
of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease.
Health Technol Assess. 2007;11(20):iii-iv, xi-xiii, 1-184.
30. Jager KA, Phillips DJ, Martin RL, Hanson C, Roederer
GO, Langlois YE, et al. Noninvasive mapping of lower
limb arterial lesions. Ultrasound Med Biol. 1985;11:515521.
31. Pollak AW, Norton PT, Kramer CM. Multimodality
imaging of lower extremity peripheral arterial disease:
current role and future directions. Circ Cardiovasc
Imaging. 2012;5(6):797-807.
S63
ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES
32. Stacy MR, Zhou W, Sinusas AJ. Radiotracer imaging of
peripheral vascular disease. J Nucl Med. 2013;54:21042110.
37. Lindner JR. Molecular imaging of myocardial and vascular
disorders with ultrasound. JACC Cardiovasc Imaging.
2010;3:204-211.
33. Isbell DC, Meyer CH, Rogers WJ, Epstein FH, DiMaria
JM, Harthun NL, et al. Reproducibility and reliability of
atherosclerotic plaque volume measurements in peripheral
arterial disease with cardiovascular magnetic resonance.
J Cardiovasc Magn Reson. 2007;9:71–76.
38. Fernández-Friera L, García-Álvarez A, Ibañez B.
Imaginando el futuro del diagnóstico por imagen. Rev
Esp Cardiol. 2013;66:134–143.
34. Menke J, Larsen J. Meta-analysis: Accuracy of contrastenhanced magnetic resonance angiography for assessing
steno-occlusions in peripheral arterial disease. Ann Intern
Med. 2010;153:325-334.
35. Jens S, Koelemay MJ, Reekers JA, Bipat S. Diagnostic
performance of computed tomography angiography and
contrast-enhanced magnetic resonance angiography in
patients with critical limb ischaemia and intermittent
claudication: systematic review and meta-analysis. Eur
Radiol. 2013;23:3104-3114.
39. Andreas M, Schmid AI, Keilani M, Doberer D, Bartko
J, Crevenna R, et al. Effect of ischemic preconditioning
in skeletal muscle measured by functional magnetic
resonance imaging and spectroscopy: a randomized
crossover trial. J Cardiovasc Magn Reson. 2011;13:32.
40. Cooke JP, Wilson AM. Biomarkers of peripheral arterial
disease. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2017-2023.
41. Bertoia ML, Pai JK, Lee JH, Taleb A, Joosten MM,
Mittleman MA, et al. Oxidation-specific biomarkers
and risk of peripheral artery disease. J Am Coll Cardiol.
2013;61:2169-2179.
36. Ota H, Takase K, Rikimaru H, Tsuboi M, Yamada T, Sato
A, et al. Quantitative vascular measurements in arterial
occlusive disease 1. Radiographics. 2005;25:1141–1158.
42. Ye Z, Ali Z, Klee GG, Mosley TH Jr, Kullo IJ. Associations
of candidate biomarkers of vascular disease with the
ankle-brachial index and peripheral arterial disease. Am
J Hypertens. 2013;26:495-502.
S64
Vol. 34, Supl 3, 2014