Universidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado” Vice

Universidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado”
Vice-Rectorado Académico
Dirección de Postgrado
FRECUENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES CON LEUCEMIA
AGUDA EN PRESENCIA DE NEUTROPENIA FEBRIL COMO CONSECUENCIA
DEL TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA 2004-2005. BARQUISIMETO
ESTADO LARA
Marlinda Agüero Parra
Barquisimeto, 2006
Universidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado”
Vice-Rectorado Académico
Dirección de Postgrado
FRECUENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES CON LEUCEMIA
AGUDA EN PRESENCIA DE NEUTROPENIA FEBRIL COMO CONSECUENCIA
DEL TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA 2004-2005. BARQUISIMETO
ESTADO LARA
Por: Marlinda Agüero Parra
Barquisimeto, 2006
DEDICATORIA
A mi tesoro Vicmarli, lo más grande y preciado que tengo y por quien estoy dispuesta a
dar todo lo mejor de mi existencia y así tratar de compensar la atención que le he quitado
para desempeñarme como profesional.
AGRADECIMIENTO
Ante todo agradezco a Dios por haberme dado salud para poder continuar con mis
estudios, al personal que labora en Historias Medicas del Hospital. Y sobre todo a los
niños (a) y adolescentes que estuvieron hospitalizados en cuidado intermedio IV del
Hospital Pediátrico “Agustin Zubillaga”, que sin ellos no se podía haber realizar esta
investigación.
Marlinda Agüero
INDICE
Página.
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
-1
CAPITULO
I
II
III
IV
V
EL PROBLEMA
-3
Planteamiento del problema
-3
Objetivos
-5
Generales
-5
Específicos
-5
Justificación e importancia
-5
MARCO TEORICO
-7
Antecedentes de la investigación
-7
Bases teóricas
-9
Bases legales
-12
Definición de términos
-13
Operacionalización de variable
-14
MARCO METODOLOGICO
-15
Tipo de investigación
-15
Población y muestra
-15
Diseño de la investigación o Procedimiento
-16
Técnicas e Instrumentos de Recolección de datos
-16
RESULTADOS
-18
DISCUSION
-38
RECOMENDACIONES
VI
-40
BIBLIOGRAFIA
-42
ANEXOS
-45
A. Currículo Vital del Autor
B. Instrumento de Recolección de Datos
C. Consentimiento informado
-46
-48
-50
APROBACION DEL TUTOR
En
mi
carácter
de
tutor
del
Trabajo
titulado:
FRECUENCIA
DE
COMPLICACIONES EN PACIENTES CON LEUCEMIA AGUDA EN PRESENCIA
DE NEUTROPENIA FEBRIL COMO CONSECUENCIA DEL TRATAMIENTO
CON QUIMIOTERAPIA.2004-2005.BARQUISIMETO. ESTADO LARA, presentado
por el (la): ciudadana(a): Marlinda J Agüero, para optar por el grado de (Especialista,
Magíster, Doctor) en Puericultura y Pediatría, considero que dicho trabajo reúne los
requisitos y méritos suficiente para ser sometido (a) a la presentación pública y evaluación
por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto a los 16 del mes de Enero del 2006.
____________________________
Tutor
FRECUENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES CON LEUCEMIA
AGUDA EN PRESENCIA DE NEUTROPENIA FEBRIL COMO CONSECUENCIA
DEL TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA.2004-2005.BARQUISIMETO.
ESTADO LARA.
Por: MARLINDA AGÜERO PARRA
Trabajo de grado aprobado
_________________
_________________
(Jurado1)
(Jurado2)
Tutor
_______________
(Jurado 3)
Barquisimeto,
de
de 2006.
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
VICE-RECTORADO ACADÉMICO
DIRECCIÓN DE POSTGRADO
FRECUENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES CON LEUCEMIA
AGUDA EN PRESENCIA DE NEUTROPENIA FEBRIL COMO CONSECUENCIA
DEL TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA 2004-2005. BARQUISIMETO
ESTADO LARA
Autor (a): Marlinda Agüero Parra
Tutor (a): Dimaira Rodríguez Colmenares
RESUMEN
En el presente estudio se analizaron las variables relacionadas con la frecuencia de
complicaciones en 26 episodios de neutropenia febril, asociada a tratamiento con
quimioterapia en 57 pacientes con leucemia aguda, hospitalizados en el Hospital Pediátrico
“ Agustín Zubillaga” entre julio 2004 y julio 2005. En la muestra estudiada se encontró
que existe predominio del sexo masculino y el mayor número de pacientes se ubico entre 6
y 10 años. Las complicaciones asociadas a neutropenia febril encontramos predominio de
alteraciones gastrointestinales (diarrea y enterocolitis) sobre las complicaciones
respiratorias y el mayor número de episodios de Neutropenia febril se presento en la fase
de inducción lo que guardan relación con las complicaciones de los pacientes. Los
gérmenes aislado en cultivos fueron cocos Gram positivos, el porcentaje de defunciones se
ubico en el 40,90% (9 pacientes de 22 con neutropenia febril). La recolección de datos se
hizo por medio de la aplicación de un instrumento a través de revisión de Historia Medica
y los resultados se expresaron en las tablas y gráficos, expresados en porcentaje con
análisis respectivo.
Palabras Clave: Neutropenia, leucemia aguda, quimioterapia, inducción, fiebre.
INTRODUCCION
La Leucemia Aguda es una neoplasia de células hematopoyéticas pluripotenciales cuya
expansión incontrolada determina una insuficiencia de la hematopoyesis normal como
consecuencia de un proceso de múltiples pasos, que resultan de cambios genéticos.
El objetivo del tratamiento en la Leucemia Aguda es producir y mantener una Remisión
Completa (RC), es decir alcanzar después de la quimioterapia un contaje plaquetario >
100000/µL, contaje de neutrófilo > 1.000-1.500/µL, Hemoglobina >10 gr/dl y contaje de
blastos en médula ósea < 5%.(Cheson BD, et al ,1990).
Con el advenimiento de régimen de tratamiento con gran actividad inmunorreguladora y
citotóxica, ha aumentado la expectativa de vida de los pacientes con esté tipo de patología
Hemato-Oncológica. Por ejemplo en niños con Leucemia Mieloide Aguda (LMA) en los
últimos 25 años, la sobrevida a largo tiempo (> 5 años) ha aumentado desde < 10% hasta
aproximadamente 40 %. (Boulard F, et al 1995); (Wells R, et al ,1993).
No obstante, también han aumentado las complicaciones derivadas de la intensa
toxicidad. El desarrollo de Neutropenia (contaje absoluto de granulocitos neutrófilos
(VAN) < 1500/mm³) el cual es calculado multiplicando el total de Glóbulos Blancos por el
porcentaje de cayados y neutrófilos maduros (Glóbulos Blancos x (% de neutrófilos
maduros) x 0,01. (Caramihai g, et al, 1975); (Shoenfeld Y, et al, 1978). Frecuentemente la
Neutropenia es clasificada en Leve (VAN entre 1500 – 1000), Moderada (VAN 1000-500)
y Severa (VAN < 500). (Bodey GO, et al, 1966), que constituye uno de los efectos
colaterales más frecuentes durante la quimioterapia,
predispone a la aparición de
infecciones que son frecuentemente responsables de la morbilidad de los pacientes.
Estas
infecciones son una de las complicaciones más
temidas en el paciente
neutropénico febril, causante de una gran morbi-mortalidad si no se trata en forma
correcta. Son causa de la fiebre al menos en el 60% de las ocasiones ( Hugher , et al.1997)
.El riesgo para que se desarrollen y su gravedad se relacionan fundamentalmente con el
número absoluto de neutrófilos circulantes y la duración de la neutropenia. Otras
complicaciones también están presentes en los pacientes que reciben quimioterapia.
En este estudio se intenta determinar la frecuencia de complicaciones relacionadas con
la neutropenia febril secundaria a quimioterapia en pacientes con Leucemia Aguda
(Linfoblastica y Mieloide), con la finalidad de poder ampliar correcciones oportunas y
diseñar métodos preventivos efectivos.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La Leucemia ha sido durante años unas de las enfermedades más temidas de la infancia,
no sólo por su alta mortalidad, sino por todo lo que conlleva a nivel emocional, familiar y
económico.
En los últimos tiempos el tratamiento para Leucemias ha mejorado y evolucionado en
forma importante. Aproximadamente entre el 70% y 90% de los niños con leucemia
mejoran con la quimioterapia inicial, dependiendo del tipo de terapia. (Zalcman J, et
al.2002). La intensidad de la quimioterapia necesaria para destruir un número suficiente de
células como para permitir la remisión hace que disminuyan aun más los glóbulos rojos, los
fagocitos (neutrófilos) y las plaquetas en la sangre. La deficiencia de fagocitos (células que
comen microbios) permite que las bacterias y los hongos que normalmente están presentes
en la piel, la nariz, la boca y el colon o transferidos desde otras personas o desde el medio
ambiente produzcan infecciones. La neutropenia constituye uno de los efectos colaterales
más frecuentes observados durante el tratamiento con quimioterapia, lo que condiciona a
estos pacientes a tener predisposición para la aparición de complicaciones infecciosas que
en última instancia son responsables en gran parte de la morbi-mortalidad de los pacientes
con neutropenia asociada a la quimioterapia. (Zalcman, et al, 2002).
De modo que la neutropenia o granulocitopenia es el factor de riesgo más frecuente para
la aparición de infecciones en los pacientes con leucemia. Aunque
recuentos absolutos de neutrófilos por debajo 1000cél/mm³ son preocupantes,
la tasa de infección imprescindiblemente aumenta cuando el recuento absoluto de
neutrófilo cae por debajo de 500 cél/mm³ ( Neutropenia severa). Los pacientes que se
encuentran en mayor riesgo son aquellos cuyos recuentos caen en respuesta a una
quimioterapia reciente. (Blumer, et al, 1999).
En el paciente pediátrico con cáncer y neutropenia febril existe una escasez de
investigaciones a nivel mundial orientado a definir los factores de riesgos de
complicaciones asociadas al tratamiento con quimioterapia. Rackoff y cols, en 1996
intentaron identificar los factores medibles al momento
del ingreso en niños con
neutropenia febril que pudieran predecir el riesgo de bacteriemia. Jones y Cols, y Lucas y
Cols, en el mismo año estudiaron 276 y 509 episodios de neutropenia respectivamente, con
el fin de identificar algunas de las características de los pacientes que permitieran predecir
la presencia de infecciones. Bodey y Cols, en 1996 siguieron el curso de 345 pacientes con
Leucemia Linfocitica Aguda y 29 pacientes con Leucemia Mielocitica Aguda (rango de 177 años) y correlacionaron el desarrollo de infección con el contaje de granulocitos en el
curso del tratamiento. Klaassen y Cols, en el 2000 midieron el riesgo de “infección
bacteriana significativa” en una población de 227 episodios de neutropenia febril en niños
con cáncer.
En este estudio se intenta determinar la frecuencia de complicaciones relacionadas con
la neutropenia debida a la terapéutica de Leucemia Aguda ,la cual es más intensa y
también de rápida instauración, siendo la aparición de infecciones más frecuentes que en la
neutropenia cíclica o en una Anemia Aplasica. (Bodey, et al; 1996).
Objetivos
Objetivo General
Determinar la frecuencia de complicaciones relacionadas con la Neutropenia Febril
asociada a quimioterapia en pacientes con Leucemia Aguda hospitalizados en el Hospital
Universitario Pediátrico “Dr. Agustin Zubillaga”.2004-2005.
Objetivos Específicos
1. Determinar la localización de las infecciones según aparatos y sistemas.
2. Determinar los episodios de neutropenia según la fase del tratamiento de
quimioterapia.
3. Determinar la duración de la neutropenia según tipo de Leucemia.
4.
Determinar las características de la población según edad y género.
Justificación e Importancia
Las infecciones continúan siendo una causa de importante morbilidad y mortalidad en
los pacientes que presentan neutropenia, como consecuencia en la mayoría de las ocasiones
del tratamiento inmunosupresor que reciben para su enfermedad de base.
El paciente neutropénico febril constituye, sin lugar a duda una urgencia infectológica
que demanda implementar decisiones en el diagnóstico y tratamiento.
La pluralidad en la causa que la provocan y las diferentes circunstancias en que
se presentan hacen que comprendan un grupo heterogéneo de pacientes, lo que junto a los
cambios epidemiológicos ha obligado a replantear distintas pautas clásicas de profilaxis y
tratamiento.
Es necesario lograr determinar la frecuencia de complicaciones que se presentan como
consecuencia de la neutropenia febril que nos permita identificar los gérmenes causales más
frecuente, para luego aplicar la terapéutica adecuada; así como la alta morbi-mortalidad
que presentan los pacientes con leucemia ingresados en el Hospital Universitario Pediátrico
“Dr. Agustin Zubillaga”.
Por las razones expuestas he diseñado el estudio para determinar las complicaciones
relacionadas con la Neutropenia Febril asociada a quimioterapia en pacientes con Leucemia
Aguda hospitalizados en el Hospital Universitario Pediátrico “Dr. Agustin Zubillaga”, para
diseñar métodos preventivos efectivos
y /o aplicar correcciones oportunas. Así como
también, se considera de gran utilidad, ya que permitirá continuar unas series de
investigaciones que serán de provecho para las nuevas generaciones de profesionales de
nuestra casa de estudios.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
La neutropenia febril tuvo una elevada morbi-mortalidad en los años 60, debido a la alta
incidencia de la enfermedad por bacilos Gram (–) (E. coli, Klebsiella pneumoniae,
P.aeruginosa) y una moderada incidencia de cocos Gram (+) (Staphylococcus aureus y
streptococcus) por lo que desde entonces se ha considerado como una emergencia
oncológica que debería ser tratada con combinaciones de antibióticos administrados por vía
IV en un ámbito hospitalario.
En 1996, Rackoff y Cols, intentaron identificar factores medibles al momento del
ingreso en niños con neutropenia febril que pudieran predecir el riesgo de bacteremia,
incluyeron en una serie de 5 episodios de neutropenia febril con la medición de dos
parámetros de ingreso: cifras de temperatura y recuentos de monocitos y su población se
podía diferenciar en niños de alta, medio y bajo riesgo de bacteriemia.
Jones y Cols, Lucas y Cols en el mismo año estudiaron 276 y 509 episodios de
Neutropenia febril respectivamente, con el fin de identificar algunas características de los
pacientes que permitieron predecir la presencia de infecciones bacterianas. El primer
trabajo concluyó que un VAN (Valor Absoluto de Neutrofilo) <200 cél/mm³, presentan
una leucemia y el estar sometido a quimioterapia de inducción eran los factores de riesgo
más frecuentes asociados a la presencia de infecciones bacterianas.
El segundo trabajo concluyó que la presencia de escalofríos, hipotensión,
necesidades de resucitación y tener leucemia eran los factores de riesgos más
significativos. (Lucas et al, 1996).
En 1996, Bodey y Cols siguieron el curso de 34 pacientes con Leucemia Linfocítica
Aguda (LLA) y 29 pacientes con leucemia Mielocítica Aguda (LMA) (Rango de 1 a 77
años) y correlacionaron el desarrollo de infección con el contaje de granulocitos en el curso
del tratamiento. Los hallazgos sobresalientes de este estudio fueron los siguientes:
•
La incidencia de infección y los niveles de granulocitos mostraron relación
definitiva.
•
El riesgo de infección aumento significativamente cuando el contaje
de granulocitos cayo a < 1000cél/mm³ y fue más marcado cuando cayó
a 1000 cél/mm³.
•
El VAN, es un factor predictivo importante de infecciones.
•
Las infecciones severas ocurrieron más frecuentemente durante la recaída que
durante la remisión, sugiriendo que otros factores juegan un papel predispomente
a la infección. (Bodey, et al ,1996).
En el 2000, Klaassen y Cols, midieron el riesgo de “Infección bacteriana significativa”
en una población de 277 episodios de Neutropenia Febril en niños con Cáncer, concluyendo
los siguientes parámetros de ingresos: monocitos ≥ 100 cél/mm³, radiografía de tórax
normal y ausencia de comorbilidad, se relacionaban con bajo riesgo de infección bacteriana
significativa (10% o menos).
En el 2002,
Zalman y Cols, realizaron un estudio que incluyó 100 episodios de
Neutropenia Febril asociada a tratamiento con quimioterapia, en 54 pacientes con Leucemia
Mieloide Aguda con edades comprendidas entre 13 y 80 años, donde 14 fallecieron durante
la neutropenia, solo la edad demostró tener relación con la mortalidad, ya que el sexo y
cohorte no se relacionaron con la muerte.
La mortalidad fue mayor en pacientes en tratamiento de inducción sin relación con el
esquema de quimioterapia.
Bases teóricas
La Leucemia pertenece a un grupo de entidades clínicas de etiología desconocida,
caracterizada por la proliferación neoplásica de uno o varios componentes del Sistema
Hematopoyético que infiltran la Médula Ósea y a los tejidos .(Restrepo 1992). Su etiología
hasta el momento no se conoce, se piensa que es una enfermedad multifactorial. De los
múltiples factores implicados los más importantes son los genéticos, los ambientales, las
irradiaciones, las sustancias químicas. (Restrepo 1992).
El pico mayor de incidencia de Leucemia en niños se encuentra entre los 3 y los 5 años,
pero puede ocurrir a cualquier edad. La Leucemia Linfoblástica aguda (LLA) es más
común en niños que en niñas y en la raza blanca. (Sandler 1995).
La Leucemia se clasifica de acuerdo a la morfología celular en: Mieloide, Linfoide y de
acuerdo al curso de su Evolución en: Aguda o Crónica. (Sandler 1995).
En niños es más frecuente la Leucemia linfoblástica aguda (85%), la cual se clasifica
morfológicamente como L1- L2-L3, según la F.A.B ( French American British Cooperative
Group), siendo el tipo L1 de mejor pronóstico por la mayor madurez de las células y el tipo
L3 la de peor pronóstico debido a una mayor inmadurez celular.( Bennett et al ,1976).
Las manifestaciones generales de la Leucemia incluyen: palidez, fiebre, decaimiento,
dolores óseos, linfoadenopatías, equímosis, sangrado y pérdida de peso.
El tratamiento tiene cuatro componentes o fases: Inducción a la Remisión,
intensificación, Consolidación y Mantenimiento. La intensidad de la quimioterapia
necesaria para destruir un número suficiente de células leucémicas como para permitir la
remisión, (Sandler 1995) hace que disminuyan aún más los glóbulos rojos, los fagocitos,
(neutrófilos y monocitos) y las plaquetas. Esto puede dar como resultado una anemia grave,
el riesgo de hemorragia como consecuencia de un recuento bajo de plaquetas y una gran
posibilidad de infecciones.
Las infecciones son unas de las complicaciones más frecuentes y temidas en el paciente
neutropénico febril, por su morbi-mortalidad si no se trata en forma correcta. Son causas de
fiebre al menos en el 60% de las ocasiones, el riesgo para que se desarrollen y su gravedad
se relaciona fundamentalmente con el número absoluto de neutrófilos circulantes y a la
duración de la neutropenia. En función de estos parámetros podemos dividir al enfermo en:
Neutropénico de Alto y Bajo riesgo. Bodey y Cols, describen un significativo aumento en
la incidencia de infecciones graves, incluyendo bacteriemias, en los pacientes oncológicos
con la disminución del número de neutrófilos circulantes. Cuanto más importante era el
descenso en el recuento más se incrementa la probabilidad de infecciones, que cursaban con
una alta mortalidad de no mediar un tratamiento antibiótico precoz.
Además del número de neutrófilos hay un conjunto de factores que intervienen en la
frecuencia y gravedad de las infecciones, entre los que se destaca, la velocidad en el
descenso de los neutrófilos. La Neutropenia debida a una terapéutica de inducción de una
Leucemia Aguda, es más intensa y también de rápida instauración , siendo la aparición de
infecciones mucho más frecuentes que en la neutropenia clínica o en una Anemia Aplásica.
Otro factor a considerar es la duración de la neutropenia. Cuanto más prolongada sea el
episodio, mayor será la posibilidad de presentar una complicación infecciosa. (Bodey
1996). Conviene recordar a este respecto que la duración de los episodios de neutropenia
tiene relación, además, con la terapéutica instituida para la enfermedad de base. La
persistencia de la Neutropenia en el
transcurso de la infección implica un alto riesgo de morbi-mortalidad, derivado de la
incapacidad de focalizar la infección, así como el de determinar bacteriemia y nuevos focos
de localización por agentes oportunistas. (Sickles et al ,1975).
Los agentes etiológicos causantes de la neutropenia febril que más predominan en la
actualidad son: Staphylococcus aureus metilcilina resistente, Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus pneumoniae, Steptococcus pyogenes, Steptococcus viridans, Enterococcus
faecalis, Corynebacterium, E. coli, Klebsiella neumoniae, P. aeruginosa, Acinetobacter.
Entre los hongos podemos destacar: Cándida albicans, Aspegillus ssp, Histoplasma
capsulatum, y Trichosporidium.
El único signo que suele ser evidente es la aparición de fiebre. La infección se
documenta microbiológicamente en un 25-30% (cultivos) y clínicamente en un 3045%(foco). El otro 30% aproximadamente se comporta como fiebre de origen desconocido.
Los sitios más frecuente de infección son: las vías respiratorias inferiores (25%), la
cavidad orofaríngea (25%) (donde los agentes antineoplásicos provocan erosión en la
mucosa gastrointestinal y por ende pueden invadir los patógenos oportunistas), catéteres
intravasculares y piel (15%), región perianal (10%), tracto urinario (5-10%), nariz y senos
paranasales (5%). (Mermel L A, et al, 2001).
Los signos y síntomas de inflamación pueden ser mínimos o ausentes en el paciente
neutropenico severo, especialmente si va acompañado por anemia. Algunos de los más
evidentes pueden ser: eritema, pustulaciones cutáneas sin celulitis atípica en respuesta a la
infección bacteriana, infección pulmonar sin infiltración en imágenes de radiografía
toracica, meningitis sin pleocitosis, infección del tracto urinario sin piuria, además del
signo más notorio, que es el dolor de los sitios infectados, como la cavidad bucal, la
faringe, el esófago, el pulmón, el perineo, ojo, piel y los sitios de accesos vascular a través
de catéteres. . (Solimando 2000).
Por los estudios anteriormente señalados, se decide realizar esta investigación,
sobre las complicaciones relacionadas con la neutropenia febril para mejorar los resultados
y prever de esta manera las complicaciones que pudieran conducir a aumentar la morbimortalidad de los niños con Leucemia.
Bases Legales
En cuanto a las bases legales, el niño y el adolescente cuenta con la Ley Orgánica de
Protección al Niño y Adolescente (LOPNA), donde el Congreso de la República
Bolivariana de Venezuela promulga las siguientes disposiciones directivas:
Artículo 15. Derecho a la Vida. Todos los niños y adolescentes tienen derecho a la
vida. El Estado debe garantizar este derecho mediante políticas públicas dirigidas a
asegurar la sobrevivencia y el desarrollo integral de todos los niños y adolescentes.
Artículo 41. Derecho a la Salud y a Servicios de Salud. Todos los niños y
adolescentes tienen derecho a disfrutar del nivel más alto posible de salud física y mental.
Asimismo, tienen derecho a servicios de salud, de carácter gratuito y de la más alta calidad,
especialmente para la prevención, tratamiento y rehabilitación de las afecciones a su salud.
Párrafo Primero.: El Estado debe garantizar a todos los niños y adolescentes
acceso universal e igualitario a planes, programas y servicio de prevención, promoción,
protección, tratamiento y rehabilitación de la salud. Asimismo, debe
asegurarles
posibilidades de acceso a servicios médicos y odontológicos periódicos,
gratuitos y de la más alta calidad. (LOPNA 2001)
Definición de Términos
Leucemia: Es una enfermedad en la cual hay una proliferación anormal de las células
precursoras de la sangre.
Fiebre: es la temperatura mayor o igual 38,5 º C (101 º F) en una sola toma oral, o de
38º C , en dos tomas con un intervalo de dos horas, o de tres tomas de 38º C dentro de un
periodo de 24 horas, separadas por al menos cuatro horas de diferencia.
Neutropenia: Es el recuento normal de neutrofilos ≤ 1500 cél/mm³ o ≤ 1000 cél/mm³.
Cuando el recuento de neutrófilos disminuye por debajo de 1000
cel /mm³, la susceptibilidad a la infección se ve incrementada, con una frecuencia y
severidad inversamente proporcional al recuento de neutrófilos.
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
DIMENSIONES
O
CATEGORIA
Síntomas distintos Respiratorias
de los habituales
Urinarias
de una enfermedad Piel
Enteral
COMPLICACIONES y que agrava el
pronostico de ésta, Bacteriemia
sobrevenir
Hematológicas
complicaciones.
Metabólicas
VARIABLES
NEUTROPENIA
FEBRIL
EDAD
DEFINICION
Es el recuento
normal de
neutrófilo
≤500cel/mm3, ≤
1000cel/mm3 con
una disminución
predictiva a <
500cel/mm3.
Tiempo que ha
vivido una persona
desde que nace
hasta el momento
en que se aplica el
instrumento de
investigación.
INDICADORES
ESCALA DE
VARIABLES
Altas –Bajas
Altas –Bajas
Celulitis – Absceso
Coagulopatía
Hemorragias
Desequilibrio
Hidroelectrolítico
Relativa
VAN: 1500 – 1000
Absoluta
VAN: < 1000
Severa
VAN≤500
Niños
< de 12 años
Adolescentes
> de 12 años y
< de 21 años.
Femenino
GENERO
FASE DE
TRATAMIENTO
Clase a que
pertenece la
persona
Si - No
Masculino
Es el tratamiento
Inducción
de quimioterapia
que se administra Intensificación
según el protocolo.
Mantenimiento
Si -No
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de Investigación
Esta investigación está enmarcada bajo el diseño Descriptivo Transversal Prospectivo de
acuerdo a las consideraciones de las variables. Referente a esto Hernández y Cols señala
que los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes de personas,
grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido análisis. (Fernández et
al, 2000).
Con respecto a lo antes mencionado, Canales señala que son estudios descriptivos
aquellos que están dirigidos a determinar “como es” o “como está la situación de las
variables que deben estudiarse en un población, la presencia o ausencia de algo, la
frecuencia con que ocurre un fenómeno (prevalencia o incidencia) y en quienes, donde y
cuando se esta presentando. Es transversal por que estudia las variables simultáneamente en
determinado momento, haciendo un corte en el tiempo, en este el tiempo no es importante
en relación con la forma en que se dan fenómenos y prospectivo por que se registra la
información según van ocurriendo los fenómenos. (Canales et al, 1992).
Población y Muestra.
La población estará representada por todos los pacientes en edades comprendidas entre 0
y 21 años de edad que se encuentren hospitalizados en Cuidados Intermedios del Hospital
Universitario Pediátrico “Dr. Agustin Zubillaga” .
La muestra estará constituida por aquellos pacientes con Diagnóstico de Leucemia
Aguda que presenten Neutropenia Febril durante su hospitalización en
Cuidado Intermedios IV del Hospital Universitario Pediátrico “Dr. Agustin Zubillaga”, en
el lapso comprendido entre Julio 2004 y Julio 2005.
El tipo de Muestreo es no Probabilística por Conveniencia, en el que el investigador
decide según sus objetivos los elementos que integrarán la muestra, considerando aquellas
unidades supuestamente “típicas” de la población que desea conocer.
Los participantes deberán cumplir con los siguientes criterios de inclusión:
1. Edad: 0-21 años
2. Diagnóstico de Leucemia Aguda
3. Estar hospitalizado recibiendo tratamiento con quimioterapia
4. Presentar Neutropenia Febril durante el tratamiento con quimioterapia.
Diseño de la Investigación.
Se realizará un estudio Descriptivo Transversal Prospectivo desde Julio 2004 hasta
Julio2005, el cual incluirá a los pacientes en edades comprendidas entre 0 y 21 años de
edad, con diagnóstico de Leucemia Aguda que presenten Neutropenia Febril durante el
tratamiento con quimioterapia. Posteriormente se corroborará en que fase del tratamiento
presentó la neutropenia febril y cuales fueron los valores absolutos de neutrófilos (VAN)
que presentaron para desarrollar las diferentes infecciones.
Técnica e Instrumento de Recolección Datos
La recolección de datos se hará mediante la aplicación de un instrumento que consta de
tres partes: la primera parte contiene los datos personales, diagnóstico, motivo de consulta,
fecha de ingreso, fecha de egreso, fase del tratamiento, tipo de infección.
La Segunda parte hace un seguimiento de los exámenes de laboratorio desde su ingreso
y la tercera parte investiga las alteraciones metabólicas que puedan presentar. Se revisará
la Historia Clínica de los pacientes ingresados con Diagnóstico de Leucemia Aguda.
Los resultados se expresaron en las tablas y gráficos correspondientes, expresados en
porcentaje y con su análisis respectivo.
CAPITULO IV
RESULTADOS
CUADRO Nº 1
DISTRIBUCION DE LA POBLACION ESTUDIADA SEGÚN SEXO. HOSPITAL
PEDIATRICO “AGUSTIN ZUBILLAGA”.2004-2005.
SEXO
N
%
Masculino
Femenino
15
07
68,18
31,81
Total
22
100
Fuente:
Historias
Médicas.
En la
muestra
estudiad
a (57 pacientes), 22 (77%) desarrollaron neutropenia durante el tratamiento con
quimioterapia, 68,18 % (15 pacientes) correspondieron al sexo masculino y 31,81% (7
pacientes) al sexo femenino, señalando el predominio en varones, lo que se corresponde
con la literatura.
GRAFICO Nº 1
DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN SEXO. HOSPITAL
UNIVERSITARIO PEDIÁTRICO “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”.
2004-2005
32%
68%
Masculino
Fuente: Historias Médicas
Femenino
CUADRO Nº 2
CARACTERISTICA DE LA POBLACION SEGÚN EDAD. HOSPITAL
UNIVERSITARIO PEDIATRICO “DR. AGUSTIN ZUBILLAGA”.
2004-2005.
EDAD
N
%
0 -12m
0
0
1 -5 a
8
36,36
6 -10 a
10
45,45
11 -15 a
3
13,63
16-21 a
1
4,54
Total
22
100
Fuente: Historias Medicas.
Al analizar los resultados distribuidos de acuerdo a la edad, encontramos que el 45,45 %
de la muestra estudiada se ubica en el grupo erario de 6-10 años, lo que no se corresponde
con lo señalado en la literatura, ya que la mayor incidencia ocurre en el grupo erario de 2-5
años para la LLA y con un comportamiento bimodal para la LMA con una alta incidencia
en menores de 1 año.
GRAFICO Nº 2
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACION SEGÚN EDAD. HOSPITAL
UNIVERSITARIO PEDIÁTRICO “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”.
2004-2005
40
35
30
25
% 20
15
10
5
0
36,36 45,45
13,63
Fuente:
Historias
Médicas
4,54
0
1
Edad
0-12 m
1-5 a
6-10 a
11-15 a
16-21 a
CUADRO Nº 3
LOCALIZACION DE PROCESOS INFECCIOSOS POR APARATOS Y
SISTEMAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIATRICO “DR. AGUSTIN
ZUBILLAGA”.2004-2005.
Localización proceso infeccioso
N
%
Piel y partes blandas
6
13,95
ORL
1
2,32
Tracto gastrointestinal
10
23,25
Aparato respiratorio bajo
8
18,60
Micosis superficiales
2
4,65
Shock séptico
3
6,97
Sepsis
5
4
Coagulopatia
4
9,30
Sistema cardiovascular
4
9,30
Total
43
100
Fuente: Historia Medicas.
Del total de casos estudiados, se aprecia que el mayor número de procesos infeccioso
ocurren a nivel del tracto gastrointestinal, lo que representa el 23,24 % de la muestra.
GRAFICO Nº 3
LOCALIZACION DE PROCESOS INFECIOSOS POR APARATOS Y SISTEMAS.
HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIÁTRICO
“DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”.
25
Piel y partes blandas
23,25
ORL
20
Tracto gastrointestinal
Aparato respiratorio bajo
18,6
Micosis superficiales
15
Shock séptico
13,95
%
2004-2005.
Sepsis
10
9,3 9,3
6,97
5
4,65
2,32
4
0
Localización de 1
Proceso Infeccioso
Historias Médicas
Coagulopatia
Sistema cardiovascular
Fuente:
CUADRO Nº 4
EPISODIOS DE NEUTROPENIA FEBRIL SEGÚN FASE DE
TRATAMIENTO. HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIATRICO
“DR. AGUSTIN ZUBILLAGA”.2004-2005.
Fase del Tratamiento
N
%
Inducción
12
54,54
Intensificación
7
31,31
Consolidación
1
4,54
Mantenimiento
2
9,09
22
100
Total
Fuente: Historias Médicas
En la población de estudio (57 pacientes), encontramos 54,54% de neutropenia
secundaria a quimioterapia de inducción, 31,31 % relacionada a quimioterapia de
intensificación y solo 4,54 % y 9,09 % a quimioterapia de consolidación y mantenimiento
respectivamente. El mayor porcentaje relacionado a fase de inducción es señalado en todos
los estudios previamente citados, probablemente en relación al uso de mayor dosis y
combinación de varias drogas que actúan sobre células leucémicas, para evitar resistencia
farmacológica.
GRAFICO Nº 4
EPISODIOS DE NEUTROPENIA FEBRIL SEGÚN FASES DE TRATAMIENTO.
HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIÁTRICO
“DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”. 2004-2005.
60
50
54,54
40
Inducción
% 30
Intensificación
31,31
Consolidación
20
Mantenimiento
10
4,65
9,09
0
Fase de 1Tratamiento
Fuente:
Historias
Médicas
CUADRO Nº 5
DURACION DE LA NEUTROPENIA SEGÚN TIPO DE LEUCEMIA.
HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIATRICO
“DR. AGUSTIN ZUBILLAGA”.
2004-2005.
DIAS
N
%
1-5
4
12,05
6-10
6
18,75
11-15
13
40,62
16-20
9
28,12
Total
32
100
Fuente: Historias Médicas.
Igual que en la literatura consultada en nuestro estudio observamos una relación directa
entre la duración de la neutropenia y en número de complicaciones infecciosas, así como su
gravedad. Nuestro análisis señala que el mayor número de complicaciones (40,62%) ocurre
con 11-15 días de neutropenia, seguido de16-20 días (28,12 %).
GRAFICO Nº 5
RELACIÓN DE DURACION DE NEUTROPENIA CON COMPLICACIONES
INFECCIOSAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIÁTRICO “DR. AGUSTÍN
ZUBILLAGA”. 2004-2005.
Días de Complicaciones
14
12
10
8
6
4
2
0
1-5
6-10
11-15
Días de Netropenia
Fuente: Historias Médicas
16-20
CUADRO Nº 6
POSITIVIDAD DE LOS CULTIVOS MICROBIANOS SEGÚN TIPO DE
MEDIO UTILIZADO. HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIATRICO “DR.
AGUSTIN ZUBILLAGA”.2004-2005.
Tipo de cultivo
Total realizados
Positivos
%
Hemocultivo
22
5
22,72
Urocultivo
8
0
0
Coprocultivo
4
0
0
Total
34
5
Fuente: Historias Médicas.
En el cuadro Nº 6, observamos la relación existente entre los cultivos realizados y la
positividad obtenida. En los hemocultivos (22 muestras) se evidencio un 22,72% de
positividad (5 casos), lo cual se encuentra dentro de los porcentajes esperados, mientras que
no encontramos casos positivos en urocultivos y coprocultivos.
GRAFICO Nº 6
POSITIVIDAD DE LOS CULTIVOS MICROBIANOS SEGÚN TIPO DE MEDIO
UTILIZADO. HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIÁTRICO
“DR. AGUSTÍN
ZUBILLAGA”. 2004-2005
5
5
4
3
Hemocultivo
Nº
Uricultivo
2
Coprocultivo
1
0
0
0
1 Cultivo
Tipo de
Fuente: Historias Médicas
CUADRO Nº 7
RESULTADO DE HEMOCULTIVOS SEGÚN MICROORGANISMO
AISLADO. HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIATRICO “DR. AGUSTIN
ZUBILLAGA”.2004-2005.
Microorganismo
N
%
E. coli
1
16,6
S.coagulasa neg
2
33,3
A. baumanni
1
16,6
K. pneumoniae
1
16,6
E. cloacae
1
16,6
Total
6
100
Fuente: Historias Médicas.
Cuando analizamos la información correspondiente al microorganismo aislado mediante
los hemocultivos encontramos predominio franco de gérmenes Gram negativos (66,4%),
contra (33,3%) de gérmenes Gram positivos, siendo el S.coagulasa negativo el que mayor
porcentaje reporto (33,3%), como lo señala la literatura. Sin embargo cuando analizamos
todos los microorganismos aislados vemos un predominio general de bacterias Gram
negativas.
GRAFICO Nº 7
RESULTADOS DE HEMOCULTIVOS SEGÚN MICROORGANISMO AISLADO.
HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIÁTRICO
“AGUSTÍN ZUBILLAGA”.
2004-2005
35
33,3
30
25
%
E. Coli
20
15
S. coagulasa neg.
16,6
16,6 16,6 16,6
10
A. baumanni
K. pneumoniae
5
E. cloacae
0
1
Microorganismo
Fuente: Historias Médicas
CUADRO Nº 8
ESQUEMA DE ANTIBIOTICOTERAPIA UTILIZADO RELACIONADO
CON NEUTROPENIA FEBRIL. HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIATRICO
“DR. AGUSTIN ZUBILLAGA”.
2004-2005.
TIPO DE TRATAMIENTO
N
%
Antibiótico profiláctico
0
0
Monoterapia
11
50
Esquema primario.¹
8
36,36
3
13,63
22
100
Esquema secundario.²
Total
Fuente: Historias Médicas.
Monoterapia (Meropenem, Cefotaxime, Cefepime).
¹.Cefalosporina
de
tercera
generación
con
cobertura
anti.pseudomona
ó
cefalosporina de cuarta generación ó Carbapenem, más Aminoglicósido.
².Esquema primario más Vancomicina.
Durante los episodios de neutropenia febril, se utilizaron diferentes esquemas
terapéuticos antimicrobianos. Se utilizó a parte la monoterapia y la terapia antimicrobiana
combinada, con la utilización de un esquema primario (36,36 %) y un esquema secundario
(13,63%) que incluyo Vancomicina como ultima elección.
GRAFICO Nº 8
ESQUEMA DE ANTIBIOTICOTERAPIA UTILIZADO RELACIONADO CON
NEUTROPENIA. HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIÁTRICO “DR. AGUSTÍN
ZUBILLAGA”.
2004-2005
50
50
40
Antiniotico profilactico
36,36
30
Monoterapia
%
Esquema primario 1
20
Esquema primario 2
13,63
10
0
0
Tipo de 1Tratamiento
Fuente: Historias Médicas
CUADRO Nº 9
NUMERO DE MUERTES SEGÚN FASE DE TRATAMIENTO. HOSPITAL
UNIVERSITARIO PEDIATRICO
“DR. AGUSTIN ZUBILLAGA”.2004-2005.
Fase de Tratamiento
N
%
Inducción
6
66,66
Intensificación
1
11,11
Consolidación
2
22,22
Mantenimiento
0
0
9
100
Total
Fuente: Historias Medicas.
Como era de esperar el mayor número de muertes (66,66%) ocurrió durante la fase de
inducción, pero llama la atención el predominio de defunciones durante la consolidación
sobre las ocurridas en intensificación.
GRAFICO Nº 9
NÚMERO DE MUERTES SEGÚN FASE DE TRATAMIENTO. HOSPITAL
UNIVERSITARIO PEDIÁTRICO “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”.
2004-2005.
70
60
66,66
50
%
40
Inducción
30
Intensificación
20
10
Consolidación
22,22
11,11
0
Mantenimiento
0
1
Fase de Tratamiento
Fuente:
Historias
Médicas
CUADRO Nº 10
NUMERO DE DEFUNCIONES SEGÚN CAUSA DE MUERTE. HOSPITAL
UNIVERSITARIO PEDIATRICO
“DR. AGUSTIN ZUBILLAGA”.2004-2005.
Causas
Nº de Defunciones
%
Shock septico
1
11,11
Sepsis
1
11,11
Encefalitis
1
11,11
Neumonía
1
11,11
CID
3
33,33
Shock distributivo
1
11,11
Shock hipovolémico
1
11,11
Total
9
100
Fuente: Historias Médicas.
En nuestro estudio observamos que una de las complicaciones más temidas en los
pacientes con Leucemia Aguda estuvo de manifiesto, ya que la Coagulación Intravascular
Diseminada fue la responsable del (33,33%) de las defunciones, aunque las causas
infecciosas resultaron responsable del (66,66%).
GRAFICO Nº 10
NÚMERO DE DEFUNCIONES SEGÚN CAUSA DE MUERTE. HOSPITAL
UNIVERSITARIO PEDIÁTRICO “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”.
2004-2005
35
33,33
30
Encefalitis
25
%
Sepsis
20
Neumonía
CID
15
10
Shock séptico
Shock distributivo
11,11 11,11 11,11 11,11
5
0
1
Causa
Historias Médicas
11,11 11,11
Shock Hipovolémico
Fuente:
CAPITULO V
DISCUSIÓN
En el presente estudio se analizaron las variables relacionadas con la frecuencia de
complicaciones en 26 episodios de neutropenia febril, asociada a tratamiento con
quimioterapia en 57 pacientes con leucemia aguda, hospitalizados en Cuidados intermedios
IV del Hospital Universitario Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga” durante el periodo
comprendido entre julio 2004 y julio 2005.
En relación con las características de los pacientes en la muestra estudiada se encontró
que existe predominio del sexo masculino como lo señala la literatura.
En estudios previos se ha demostrado que el pico de edad de aparición de la Leucemia
Aguda es de 2-5 años, en el nuestro evidenciamos que el mayor número de pacientes esta
ubicado entre 6 y 10 años.
Analizando las complicaciones asociadas a neutropenia febril encontramos predominio de
alteraciones gastrointestinales (diarrea y enterocolitis) sobre las complicaciones
respiratorias las cuales resultan mayores en reportes previos.
En este estudio la neutropenia guarda relación con las complicaciones de los pacientes,
demostrando una relación directamente proporcional entre la duración, el número de
complicaciones y su severidad.
En cuanto a la fase de tratamiento se observó que el mayor número de episodios de
Neutropenia febril se presentó como era de esperar en la Fase de Inducción. En ninguno de
los 26 episodios de neutropenia febril analizado, los pacientes recibieron antibioticoterapia
profiláctica.
En los casos en que el proceso infeccioso pudo demostrarse clínicamente, las
localizaciones más frecuentes fueron a nivel gastrointestinal, respiratorio, piel y
partes blandas. En los estudios de Pizzo y colaboradores las infecciones correspondieron a
coagulopatia, infecciones respiratorias y piel, lo que no concuerda con este estudio.
Los gérmenes mayormente aislados en cultivos fueron cocos Gram positivos
especialmente: S. coagulasa negativa, seguido de bacilos Gram negativos como K.
pneumoniae. Nuestros resultados se comparan con los reportes de estudios del grupo
EORTC
(Organización Europea para el estudio y tratamiento del cáncer) donde las
infecciones por microorganismos Gram positivos superan a los
causados por Gram
negativos. Sin embargo el porcentaje de defunciones se ubicó en el 40,90% (9 pacientes de
22 con neutropenia febril), lo cual resulta muy por encima de las cifras reportadas por
EEUU y países europeos (7-12%), es de hacer notar que la muestra estudiada es muy
pequeña al compararla con los estudios multicéntricos que dan origen a los valores
señalados y sin embargo son similares a los encontrados en países latinos y en vías de
desarrollo.
Lo anterior puede estar relacionado con la escasa infraestructura con la que se dispone a
nivel hospitalario para iniciar antibioticoterapia adecuada y tratamiento precoz de
complicaciones.
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
1-
Todo paciente que ingrese con diagnóstico de Leucemia Aguda se le
debe realizar examen inicial de hemocultivo, coprocultivo, urocultivo y
estos mismos deben repetirse al primer episodio de neutropenia,
orientando a detectar foco (s) infeccioso(s) y su etiología y medir los
parámetros empleados en la predicción de riesgos.
2-
Se debe hacer énfasis en el cumplimiento de las recomendaciones para
evitar complicaciones gastrointestinales como son : lavado de las manos,
no ingerir alimentos crudos, limpieza de la cavidad oral, dieta rica el
fibras para evitar el estreñimiento y aminorar las lesiones en área
perianal, uso rutinario de protectores gástricos, mantener la restricción de
alimentos proveniente de áreas externa al hospital.
3-
En cuanto al área respiratoria tanto paciente como familiar deben
respetar el uso de tapa boca.
4-
Enfatizar en el cumplimiento de las medidas de asepsia y antisepsia para
la toma de vías periféricas reafirmando el uso de solución jabonosa o
antibacteriana, seguida del lavado con alcohol, guantes estériles, evitar el
uso de prendas y mantener uñas cortas.
5-
Mantener el uso profiláctico de concentrado plaquetario en pacientes
asintomático con recuento plaquetario ≤ 20.000.
6-
Realizar rutinariamente una vez a la semana o según necesidades prueba
de
coagulación
(Tiempo
de
Protrombina,
Tiempo
Parcial
de
Tromboplastina y Fibrinógeno).
7-
Extremar las medidas de cuidado durante la Fase Inducción e
intensificación ya que son los períodos en los cuales ocurre mayor
morbimortalidad.
8-
Se recomienza el inicio de tratamiento antimicrobiano y empírico cuando
el paciente tenga un contaje blanco < 1000mm³ y tenga asociado: fiebre,
dolor localizado, lesiones en piel, hipotensión, acidosis metabólica,
hiperventilación o alcalosis respiratoria. Señalados como signo de
probable infección.
BIBLIOGRAFIA
- Bennet J M, Catovsky D, Daniel M T. 1976. Proposals for the Classification of the acute
Leukemias. Br J. Haematol. 33:451-458.
-Bodey GP, Buckley M, Sathe yet al. 1996. Qualitative Relations between Circulanting
Leukocutes an Infecction in Patients with Acote Leukemia. Ann Intern Med.64:328-340.
-Boulard F, Kernan N.1993.Treatment of chilhood acute nonlymphoblastic leukemia; a
revien. Cancer Invest II.534.
- Blumer J. 1999.Guía Practica de Cuidados Intensivos en Pediatría. Editorial España.
Madrid.
- Canales F, Alvarado E, Pineda E. 1992.Metodología de la investigación. Manual para el
desarrollo del personal de salud. Editorial Avila. Caracas.
-Caramihai E, Karayalcin G, Aballi A,Lanzkowsky P . 1975. Leukocytecount differences in
health y white and black Children 1 to 5 year of age. J Pediatr 86:252.
-Cheson B D, Cassileth PA, Head DR et al. 1990. Report of the National Cancer InstituteSponsored wakshop on definitions of diagnosis and response in acute Myeloid leukemia. J
Clin Oncol. 8:813.
- Fernandez C, Hernandez R, Batista P. 2000. Metodología de la Investigación. España.
- Hugher WT, Armstrong D,Bodey GP, et al.1997. Guidelines for the use of Antimicrobial
agents in Neutropenic Patients with Unexplained Fever. Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 25:551-73.
- Jones GR, Konsler GK, Dunaway PR, Pusek SN. 1996. Infection Risk Factos in Febriles,
anaeutropenic Children and Adolescents Pediatr Hematol. Oncol. 13:217-29.
- Klaassen RIO, Googman TR, Pham B, Doyle JJ. 2000.”Low Risk Prediction Rule for
pediatric Oncology Patients Presenting with fever and Neutropenia. J Clin Oncol. 18:10129.
- Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescente. 2001. CDDNA.69-71-73-74.
- Lucas Kg, Brown AE, Amstrong D, Chapman D, Holler G. 1996. The Identificstion of
febrile, neutropenic Children with Neoplastic disease at low risk for Bacteremia and
Complications of Sepsis. Cancer. 77:798-8
-Mermel LA, Farr Bm, Sheretz RJ, et al.2001.Guidelines for the management of
intravascular catheter-relaled infection. Clin Infect Dis; 32:2149-72.
- Rackoff WU, Goñi R Robinson C, Kreissman S, Breitfed P. 1996. Predecir el riesgo de
Bacteriemia con Fiebre y Neutropenia. Clin Oncol. 14:919-24.
- Restrepo. A Hematología. 1992. Fundamentos de Medicina.Corporación para la
Investigación Biológica .Medellin. Colombia
- Sandler DP. 1995. Recent Studies in Leucemia Epidemiology. Current Opinión in
Oncology. 7:12-18.
-Shoenfield Y, Weinberger A, Avishar R et al .1978. Familial leucopenia amorg yemite
jews. Isr J Med Sei 14:1271.
- Sickles EA, Greene WH,Wiernik PH. 1975. Clinical Presentation of Infecctin in
Gramulocytopenic Pactients Arch. Intern Med. 135:715-719.
- Solimando DA. 2000. Drug in Formation Handbook for Oncology. Lexy comps. Clinical
Reference Library segunda edición.
-Wells R, Woods W, Lamphin B et al .1993. Impact of high dose oytarabine and
asparaginasa intensification on childhood acute myeloid leukemia:a report from the childres
cancer group. J. Clin Oncol.11:538.
- Zalcman J, Pinto J, Castro J, Da Costa. 2002 Factores Relacionados con la Mortalidad en
Pacientes con Leucemia Mieloide Aguda. Hemos. 15:45-53.
ANEXO A
RESUMEN CURRICULAR.
DATOS PESONALES:
•
Apellidos:
Agüero Parra
•
Nombre:
Marlinda Josefina
•
Cedula de identidad:
V- 8.608962
•
Teléfono:
(0416)3531675
(02512) 374667
ESTUDIOS REALIZADOS:
•
Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”.
Titulo Obtenido: Medico Cirujano. 1997.
CARGOS DESEMPEÑADOS:
•
Médico Coordinadora de los Ambulatorios Rurales Tipo 1. Hospital Tipo 1
Chabasquen.
•
Médico Residente. Hospital 1. Chabasquen desde 01/04/98 hasta 30/07/98.
•
Médico General. Club de la Salud. Barquisimeto. Desde 07/08/98 hasta 30/09/98.
•
Médico Rural. Hospital Tipo 1 Dr. Egidio Montesino A. El Tocuyo Estado Lara.
Desde 16/0199 hasta 15/01/2000.
•
Médico Interno. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
Barquisimeto Estado Lara. Desde 01/09/2000 hasta la Actualidad.
•
Médico Rural. Hospital “Rafael Antonio Gil” – Duaca, Estado Lara. 2002.
•
Actualmente: Residente del 3er año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Hospital
Universitario Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. 2003-2006.
TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN
• Prevalencia del Maltrato Infantil en Barrio Unión Área de influencia en el Ambulatorio
“Dr. Rafael Pereira”. Marzo-Junio 1996. Barquisimeto – Lara.
• Prevalencia de Hipertensión
Arterial
y Factores
de Riesgos en Enfermedades
Cardiovasculares en un grupo de población de 10 a 20 años. Barquisimeto-Lara.
• Reporte de un caso de Histoplasmomosis Sistemática en paciente pediátrico masculino de
10 años. En cuidados intermedios del Hospital Universitario Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga” Julio 2001.Barquisimeto-Lara.
• Nivel de información sobre maltrato infantil en padres y representantes de niños o
adolescentes hospitalizados en el servicio de cuidados intermedios del Hospital
Pediátrico.”Dr. Agustín Zubillaga”Barquisimeto 2001.
ANEXO B
FICHA
PARTE I
*-DATOS DE IDENTIFICACIÒN:
Nombres y Apellidos: _______________ Edad_______ Sexo__________
Fecha de Nacimiento: _______________Nº de Historia: ________________
DIAGNOSTICO: ________________________________________________
FECHA DE INGRESO: ______PROCESO INFECCIOSO:_____________
PARTE II
*-EVOLUCION HEMATOLOGICA
FECHA
Hematocrito %
Hemoglobina gr/dl
Eritrocito x mm³
Reticulocitos%
Leucocitos x mm³
Basófilos
Mieloblastos
Promielocitos
Mielocitos
Metamielocitos
Cayados
Segmentados
Blastos
Linfocitos
Monocitos
Plaquetas x mm³
Cultivos
PARTE III
*-QUIMICA SANGUINEA
FECHA
Urea
Creatinina
Glicemia
Calcio
Fósforo
Ácido Úrico
Fosfatasa Alcalina
LDH
TGO
TGP
Sodio
Potasio
PCR
ANEXO C
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo,_______________________________,
representante
del
paciente_________________________________, de _________ años de edad, con
Diagnóstico _________________________, autorizo la utilización de los exámenes de
laboratorio para la realización del Trabajo de Investigación que tiene como objetivo general
determinar la frecuencia de complicaciones relacionadas con la neutropenia febril asociada
a quimioterapia en pacientes con Leucemia Aguda, bajo el consentimiento de que dichos
exámenes no producirán daño a mi representado.
_______________________
Representante