Soporte vital básico pediátrico SOPORTE VITAL BÁSICO PEDIÁTRICO (BASADO EN LAS RECOMENDACIONES ERC 2010) Javier Mateos Lorenzo, Alfredo J. Silva Tojo y Bibiana Basadre Rodríguez. Se denomina parada cardiorrespiratoria (PCR) al cese brusco, inesperado y potencialmente reversible de la circulación y respiración espontáneas, que implica el cese de la actividad mecánica del corazón. SOPORTE VITAL BÁSICO PEDIÁTRICO Figura 1: algoritmo soporte vital básico. Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo Verificar la seguridad del reanimador y del niño: solo movilizar al niño si está expuesto a algún peligro adicional, es decir, si se encuentra en algún lugar peligroso o inadecuado para la RCP. Comprobar inconsciencia: valorar la respuesta del niño ante estímulos como hablarle en voz alta o realizar pellizcos con suavidad y palmadas en tórax y abdomen. Si existe sospecha de lesión de la columna cervical estimular con máximo cuidado y siempre protegiendo el cuello. 1. 2. Si el niño responde a nuestros estímulos: se le dejara en la posición en la que se ha encontrado, evitando siempre la exposición a peligros adicionales. Comprobar su situación clínica y pedir ayuda si fuera preciso. Reevaluar de forma periódica su estado clínico. Si el niño no responde a nuestros estímulos: gritar pidiendo ayuda a las personas del entorno y colocar al niño en decúbito supino con la cabeza, cuello y extremidades alineados sobre una superficie dura y plana siempre que sea posible. Realizar protección de la columna cervical ante sospecha de lesión cervical. (A) Abrir la vía aérea: realizar la apertura manual de la vía aérea mediante la maniobra frente-mentón. Es de elección en todos los niños, con la excepción de sospecha de traumatismo cervical. En este caso se realizará la maniobra de elevación o subluxación mandibular evitando así los movimientos de la columna cervical. 1. 2. Maniobra frente-mentón: colocar la mano en la frente del niño y presionar con suavidad, intentando inclinar la cabeza hacia atrás, al mismo tiempo elevar el mentón, colocando las puntas de los dedos debajo del mismo, evitando presionar los tejidos blandos, ya que esto puedo puede obstruir la vía aérea. Maniobra de elevación o subluxación mandibular: colocar los dedos pulgar e índice de cada mano detrás de cada lado de la mandíbula y empujarla hacia adelante. Soporte vital básico pediátrico Foto 1. Maniobra frente-mentón Comprobar la vía aérea: descartar visualmente la presencia de algún cuerpo extraño en boca, si es así y considera que se puede extraer, realizar un intento con un movimiento de barrido con un dedo para retirar el cuerpo extraño. No realizar barrido digital a ciegas. (B) Comprobar respiración: manteniendo la apertura de la vía aérea aproximar el oído y la mejilla a la boca del niño para “VER” si hay movimientos torácicos y/o abdominales, “OIR” si hay ruidos respiratorios y “SENTIR” el aire exhalado en nuestra mejilla. Esta evaluación debe realizarse durante un máximo de 10 segundos, La respiración conocida como “Gasping” (o en boqueadas), muy lenta e irregular no se consideran respiraciones efectivas. Si tenemos alguna duda de si la respiración es normal o no, actuar siempre como si no lo fuera. 1. 2. Si la respiración del niño es normal de una forma espontánea y efectiva: colocar en una posición lateral de seguridad que nos permita mantener la vía aérea abierta y una valoración periódica de la respiración. Esta posición debe permitirnos girar fácilmente al niño para colocarlo en decúbito supino en caso de necesidad. Ante sospecha de lesión cervical u otro traumatismo grave, mantener al niño en decúbito supino, realizando si es posible evaluación continua de la respiración. Si la respiración del niño no es normal o está ausente, se iniciaran ventilaciones de rescate (5 ventilaciones). En caso de lactantes (<12 meses) aplicar 5 ventilaciones boca a boca-nariz. En los Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo demás niños se realizaran ventilaciones boca a boca, utilizando la maniobra frente mentón y haciendo pinza en la parte blanda de la nariz con los dedos pulgar e índice de la mano que tiene apoyada sobre su frente. Se debe garantizar siempre un buen sellado, para evitar el escape de aire a su alrededor. Insuflar de una forma lenta y mantenida durante 11.5 segundos, manteniendo una adecuada apertura de la vía aérea, comprobando la expansión del tórax con cada insuflación y su descenso al dejar de hacerlo. Si el tórax no se expande correctamente se debe ir modificando la maniobra de apertura de vía aérea, utilizando si es preciso la maniobra de elevación o subluxación mandibular hasta conseguir una adecuada ventilación. El reanimador debe inspirar antes de cada insuflación ya que así aumentaremos la concentración de oxigeno del aire exhalado en cada inspiración. Si después de las cinco insuflaciones no se observa una correcta expansión del tórax se debe sospechar una obstrucción Vía aérea por cuerpo extraño (OVACE), realizando las maniobras indicadas en esta situación, de las cuales hablaremos más adelante. (C) Valorar la situación circulatoria del niño: Consiste en comprobar durante un tiempo máximo de 10 segundos si el niño tiene circulación espontánea, para ello se buscara la presencia de signos vitales y esto incluye: cualquier movimiento, tos o respiraciones normales. Solo se recomienda la comprobación de pulso arterial central en menos de 10 segundos por profesionales con experiencia a nivel braquial o femoral en los lactantes y a nivel carotídeo en los demás niños. 1. Si hay signos vitales, continuar ventilando a una frecuencia de 12 a 20 por minuto (de mayor a menor frecuencia desde lactante a la pubertad), que se suspenderá si el niño respira de una forma eficaz por sí mismo. En este caso si permanece inconsciente se colocará en posición lateral de seguridad llevando a cabo una reevaluación frecuente de su situación clínica Soporte vital básico pediátrico 2. Si no hay signos de vida, no palpamos pulso, o frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto, se iniciaran las compresiones torácicas, siendo combinada con las insuflaciones de rescate. Compresiones torácicas (masaje cardiaco): realizaremos las compresiones torácicas en la mitad inferior del esternón, de una forma rítmica y continua, sin interrupciones, con la fuerza necesaria para deprimir el tórax al menos un tercio del diámetro anteroposterior, sea cual sea la edad de la víctima, sin tener miedo de empujar demasiado fuerte. Debemos garantizar la correcta descompresión del tórax y una repetición de esta maniobra a una frecuencia de al menos 100 por minuto sin sobrepasar los 120. Evitaremos la compresión sobre el apéndice xifoides o el abdomen, para ello comprimiremos el esternón un dedo por encima de dicho apéndice. Es muy importante colocar al niño sobre un plano duro y que las compresiones sean de calidad. El personal sanitario utilizará una relación de masajeventilación de 15 compresiones torácicas y 2 ventilaciones. Sin embargo cuando haya un solo reanimador podrá optar por la relación 30/2 para minimizar la interrupción de las compresiones y perder menos tiempo en las transiciones entre masaje y ventilación. Esta última secuencia de 30/2 es la aconsejada para la población general sin conocimientos específicos en RCP pediátrica. También se considera aceptable que la población general haga compresiones torácicas continuas (sin ventilaciones) al igual que en el adulto. En cuanto a la coordinación de masaje y ventilación cuando la reanimación se realiza con dos o más reanimadores, cobra importancia una actuación conjunta y coordinada y se recomienda el intercambio frecuente de las tareas (cada 2 minutos, por ejemplo), evitando así la fatiga del reanimador. El objetivo de esta técnica de masaje cardiaco es conseguir unas compresiones torácicas de calidad, llevando a cabo una correcta actuación según las recomendaciones que acabamos de describir. Esto nos permitirá conseguir una mínima perfusión adecuada de los órganos vitales. 1. Compresiones torácicas en los lactantes (menores de un año): Se pueden realizar de dos maneras: Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo -Técnica del abrazo: colocar los pulgares sobre la mitad inferior del esternón (como se explicó anteriormente) con sus puntas dirigidas hacia la cabeza del niño, mientras con el resto de los dedos y las manos se abraza la parte inferior de la caja torácica del lactante, con la espalda del niño apoyada sobre los dedos. Está indicada cuando hay dos o más reanimadores y el reanimador puede abarcar el tórax entre sus manos. -Técnica de “dos dedos”: comprimir con los dedos medio y anular la mitad inferior del esternón. Esta técnica es preferible cuando hay sólo un reanimador. Con ambos métodos se deprimirá la parte inferior del esternón aproximadamente un tercio de la profundidad del tórax (más o menos 4 cm) permitiendo después la descompresión completa. Fotos 2-3: técnica del abrazo y técnica de los dos dedos. 2. Compresiones torácicas en niños mayores de un año: Las compresiones se realizaran con el talón de una mano o, en el caso de que el niño sea muy grande o el reanimador no posea suficiente fuerza física podremos usar las dos manos entrelazadas, elevando los dedos para asegurar que la presión no se aplica sobre las costillas. Nos colocaremos en posición vertical sobre el tórax del niño, con el/los brazo/s extendido/s y comprimiremos el esternón al menos un tercio del diámetro del tórax (aproximadamente unos 5 cm). Igualmente permitiremos la correcta descompresión del tórax, procurando no retirar la mano del lugar de compresión. Soporte vital básico pediátrico ¿CUANDO INTERRUMPIMOS LA REANIMACIÓN? Debemos continuar las maniobras de RCP hasta que: El niño muestre signos vitales: empiece a despertarse, a moverse, abrir los ojos, a respirar normalmente y se palpe claramente un pulso con una frecuencia superior a 60 por minuto Llegue un equipo cualificado y este asuma la reanimación El reanimador este exhausto o exista peligro para su integridad física. ¿CUANDO DEBEMOS DE ACTIVAR EL SEM? Si hay dos reanimadores, uno iniciará maniobras de RCP mientras el otro activa el servicio de emergencias médicas (SEM). Si hay un solo reanimador este realizara un minuto de RCP básica antes de abandonar al niño y solicitar ayuda al SEM. En lactantes y niños pequeños es posible trasportarlos en brazos continuando la RCP mientras se va a solicitar ayuda, minimizando así la interrupción de la RCP. La única excepción para no realizar un minuto de RCP antes de solicitar ayuda es en el caso de un niño con un colapso brusco, presenciado, con sospecha de causa cardiaca, cuando el reanimador está sólo. En esta situación es probable que la causa de la parada cardiaca sea por un ritmo desfibrilable, por lo que es necesario conseguir lo antes posible un desfibrilador manual o semiautomático. OBSTRUCCION VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO. OVACE. La obstrucción de vía aérea por un cuerpo extraño es una causa de muerte accidental poco frecuente, con mayor incidencia en los niños menores de 3-4 años, siendo potencialmente tratable. En estos casos se suelen producir por objetos de pequeño tamaño que los niños se llevan a la boca, ya que en esta etapa de conocimiento del medio, todo es nuevo para ellos, cobrando importancia la prevención para que esto no ocurra. El organismo ante el paso de cualquier cuerpo extraño reacciona automáticamente e intenta expulsarlo con la tos, pero si la obstrucción es completa y no se resuelve rápidamente se producirá una hipoxemia seguida de una PCR, por lo que es importante una rápida actuación de los testigos. Las recomendaciones de desobstrucción de vía Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo aérea en pediatría son prácticamente igual que en adultos desde la recomendaciones del 2005, con algunos cambios en la edad lactante. Figura 2: Algoritmo de obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño Cuando la tos es inefectiva examinar la boca y extraer cuerpo extraño Detección de la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño: hay que diferenciar una obstrucción leve de una obstrucción grave. En las leves hay una obstrucción incompleta de la vía aérea y el niño está consciente, con una tos y una respiración efectiva, mientras que en las graves hay una obstrucción completa y el niño no tiene una tos efectiva, presenta cianosis y dificultad para hablar y/o respirar, estando consciente en un primer momento, pero si la situación no se soluciona rápidamente perderá la consciencia en breves minutos. Desobstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño: en las obstrucciones leves en las que el niño tose con fuerza no debemos interferir en su tos espontánea ni en sus esfuerzos por respirar, si el niño tiene edad para entendernos, se le animara a toser. Soporte vital básico pediátrico En las obstrucciones graves habrá que actuar rápidamente. Mientras que el niño permanezca consciente se hará la siguiente secuencia de actuación: 1. 2. 3. Se darán 5 golpes en la espalda: -En niños mayores: Procederemos igual que en los adultos, nos colocaremos a un lado y ligeramente por detrás de la víctima, con una mano sostenemos el tórax de la víctima e inclinaremos bien a la víctima hacia delante, de tal forma que si se consigue movilizar el objeto, que obstruye la vía aérea, este salga por la boca y no progrese más en la vía aérea. Daremos 5 golpes interescapulares bruscos con el talón de la otra mano. -En lactantes y niños pequeños: cogeremos al niño sobre nuestro antebrazo, con la cabeza hacia abajo, para que si conseguimos movilizar el cuerpo extraño, este pueda salir. Daremos 5 golpes interescapulares bruscos con el talón de la otra mano. Comprobar después de cada golpe interescapular si la obstrucción se ha solucionado, ya que nuestro objetivo es aliviar la obstrucción después de cada golpe y no realizar los 5 de manera consecutiva. Si con los golpes interescapulares no se ha solucionado la obstrucción se procederá a: -En niños mayores: se darán 5 compresiones abdominales (maniobra de Heimlich). Para ello nos colocaremos detrás de la víctima y la rodearemos con los brazos por parte alta del abdomen, inclinándola hacia adelante. Colocaremos el puño cerrado entre el ombligo y el apéndice xifoides, con la otra mano agarraremos el puño y tiraremos con fuerza hacia adentro y hacia arriba hasta solucionar la obstrucción o completar las 5 compresiones. -En niños pequeños o lactantes, no se realizarán las compresiones abdominales, por el alto riesgo de lesionar vísceras abdominales, debido a que la posición más horizontal de las costillas deja a las vísceras de la parte superior del abdomen más expuestas a los traumatismos. En este caso apoyaremos la espalda del lactante sobre nuestro antebrazo, con la cabeza hacia abajo y con dos dedos de la otra mano procederemos a hacer fuerza sobre el tercio inferior del esternón hasta solucionar la obstrucción o completar las 5 compresiones. Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo 4. 5. -Después de cada compresión comprobaremos si la obstrucción se ha solucionado. Si la obstrucción persiste alternaremos 5 golpes interescapulares con 5 golpes abdominales y/o torácicos según la edad del niño hasta solucionar la obstrucción o el niño pierda la consciencia. Si el niño está inconsciente se procederá a realizar RCP según protocolo de SVB pediátrico. BIBLIOGRAFÍA Biarent D, Bingham R, Eich C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. Section 6. Paediatric life support.Resuscitation. 2010; 81: 1364-88. De Caen AR, Kleinman ME, Chameides L,et al. Part 10: Pediatric basic and advanced life support 2010 International Consensuson Cardiopulmonary Rescucitation and Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation.2010; 81s: e213-59. A Rodríguez Núñez. Atención inicial al trauma extrahospitalario. Pediatría integral. 2011 Jul; XV (S1): 17-25 Grupo Español de RCP pediátrica y neonatal. Manual de reanimación cardiopulmonar avanzada pediátrica y neonatal. 5ª edición. Madrid: Publimed; 2006. 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