JM S - Universidad de Navarra

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J. M. S rra Renom * / L. Sanado * /J. d
El injerto de peroné vascularizado fue descrito por
Taylor en 197 5 3 , que practicaba la elevación del peróné por vía posterior y también fue descrita por Gilbert
en 1979 1 , realizando el abordaje del peroné por vía
lateral, c¡ue e~ la vía utilizada por nosotros.
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V ascularización
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Con esta técnica, se consigue el aporte de un injerto
óseo de muy buenas características, con vascularización a través de su arteria nutricia y también la vascularización perióstica circundante ya que se respeta 1 cm
de la inserción muscular del peroné. La arteria nutricia
del peroné entra en el hueso en el punto medio, ligeramente superior, por su cara interna y es una rama de la
arteria y venas peroneas. El pedículo del injerto es la
arteria peronea pudiendo ser disecada hasta el tronco
tibio-peroneo (fig. 1 ).
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Técnica quirúrgica
Para la elevación de este injerto óseo, se señalan
varios puntos de referencia. En primer lugar, la cabeza
del peroné; después el maléolo externo y se unen estos
dos puntos mediante una línea recta. Se marca también
el punto medio de estas dos líneas y ligeramente superior a éste, se considera que será la entrada del pedículo
nutricio al hueso peroneo.
El fragmento de hueso necesario, tendrá como punto
medio este posible punto de entrada de los vasos (fig. 2a
y b).
La longitud del injerto de peroné, puede llegar a ser
hasta de 2 5 cm., sólo es preciso conservar 3 cm. a nivel
de la cabeza del peroné y 1O cm a nivel distal para respetar la articulación tibio-peroneo-astragalina. Se realiza la incisión cutánea siguiendo el eje marcado. La
extremidad inferior debe estar en flexión de 45° y con el
manguito colocado pero sin expresión. Seguidamente,
una vez realizada la incisión cutánea, se realiza disección roma a través del tabique intermuscular externo,
entre el músculo peroneo lateral largo y peroneo lateral
corto, por delante, y el músculo sóleo por detrás, para
* Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora.
= Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
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Fig. 1.-Esquema en que se aprecia la arteria peronea con sus ramas
musculoperiósticas para el peroné y su arteria nutricia.
llegar a la cara externa del peroné. Se seccionan todos
los músculos, dejando una inserción de 1 cm por donde
cruzarán las ramas colaterales que dan la vascularización perióstica y que es preciso respetar (fig. 3a). Seguidamente se realiza la osteotomia a nivel inferior, donde
calculamos que será el borde inferior del injerto; para
ello, se desperiostiza un fragmento pequeño de peroné y
se pasa la sierra de Gigli protegiendo el plano posterior,
así como la musculatura para no lesionar la arteria
peronea en su trayecto descendente. Una vez realizada
la osteotomía, se procede a realizar la osteotomía en el
borde superior del injerto, realizando las mismas
maniobras de protección (fig. 3b).
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Fig. 2.-A) Diseño preoperatorio del injerto óseo. BI Esquema donde se
aprecia la entrada de la arteria nutricia a la cara interna del peroné
ligeramente por encima del punto medio entre la cabeza del peroné y
el maleo/o externo.
Fig 3.-A) El abordaje del peroné se realiza por vla lateral respetando
1 cm de inserción muscular en el mismo. B) Osteotomla del peroné con
sierra de Gigli con protector para no lesionar la arteria peronea. C)
Injerto óseo ya liberado con el ped{culo vascular disecado. DI Injerto
óseo con el ped{culo ya seccionado.
Fig. 4.-A) Tumor de células gigantes a nivel de radio. B) Imagen radiológica donde se aprecia la artrodesis de la muñeca practicada con
injerto tibia!. C) Imagen radiológica donde se aprecia recidiva tumoral
que afecta a toda la muñeca con destrucción del injerto óseo. D) Arteriografla en la cual se aprecia la obstrucción de la arteria radial a
...
nivel del tumor (por ligadura).
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Es muy important e proteger la musculatura , es decir,
el plano profundo y realizar la osteotomia totalmente
adherida en el hueso, ya que podr íamos lesionar a la
ar ter ia peronea que pasa muy cerca del peroné en su
bor de interno .
Una vez re alizadas las dos osteotomias , se tracciona
hacia afuera el inj erto óseo y se van seccionando los
músculos insertados en la cara interna del peroné; se
visualiza el pedículo vascular, así como la entrada de la
arteria nutr icia; t ambién se respetan las ram as colater ales de la ar teria peronea, para los m úsculos que se
inser tan en la cara inter na y que apor tar án la vascular ización perióstica a este fragmento de hueso (fig. 3c) .
A partir del borde superior del injerto, se practicará
disección de todo el pedículo peroneo hasta llegar al
tr onco tibio-peroneo; una vez realizada esta disección,
se soltará el manguito de isquemia y se verificará que el
injerto óseo está sangrando correctamente y se seccionará el pedículo vascular (fig. 3d) .
Seguidamente se realizará hemostasia rigurosa, cierre por planos y vendaje compresivo. La secuela de la
zona donante es mínima si se respeta la parte alta del
peroné, es decir, la cabeza del peroné y la parte distal
de 1O cm para mantener estable la ar ticulación tibioperoneo-astragalina.
Caso clínico
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S.R.: h.c. 14 8 .829 . Paciente nacida el día 16 de
marzo de 195 7. En marzo de 1981, presentó pér dida de
fuerza a nivel de la extremidad superior izquierda . Al
cabo de dos meses le apareció un bultoma en antebrazo
que, mediante estudio radiológico, fue diagnosticado de
tumor óseo (fig. 4a), por lo cual fue sometida a resección
ósea del tercio distal de radio y artrodesis de la muñeca
con un injerto tibial (fig . 4b).
El diagnóstico anatomopatológico fue de un osteoblastoma o tumor de células gigantes.
Al cabo de seis meses, presentaba recidiva a nivel
local, así como metástasis distales, siendo estas metástasis también tumor de células gigantes (fig. 4c). Fue
sometida a limpieza de todos estos bultomas así como a
ligadura de la arteria radial que estaba invadida. El día
26 de julio de 1982, fue vista por primera vez en nuestro Servicio de Cirugía Plástica, en el que se le practicó
una arteriografla (fig . 4d) y posterior resección del
tumor, así como de la parte distal del radio y cúbito, y
colocación del injerto de peroné vascularizado suturando la arteria peronea a la arteria radial y la vena peronea con la vena cefálica. La longitud del injerto fue de
15 cm (fig. 5a, b, c, d). El estudio anatomopatológico de
la lesión fue de tumor de células gigantes con áreas muy
celulares de grado III de Jaffe. La cobertura cutánea se
r ealizó mediante un colgajo inguinal (fig. 6a); posteriormente fue sometida a tratamiento de quimioterapia
intraarterial con Adriamicina.
Fig. 5.-A) Paciente en la m es a operatoria. B) Tumo r resecado . Se
aprecia la pérdida de sustancia en cúbito y radio . C) Injerto de peroné
con la sutura vascular rea lizada. D) Detalle de la anastom osis microquirúrgica. Anastomosis término-terminal d e la arteria radial con la
.... arteria peron ea y de la vena p eronea con la vena cef álica .
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Fig. 6.-A) Cobertura cutánea con un colgajo inguinal. B) Imaqen postoperatoria al mes de practicada la intervención.
La evolución fue satisfactoria, siendo dada de alta
de seccionado el pedículo del colgajo inguinal
(fig. 6b). El estudio radiológico evidenció alineamiento
correcto del injerto óseo (fig. 7).
d~spués
Discusión
La exéresis de este tumor y la utilización de un injerto óseo sin vascularizar había sido ya realizado en este
enfermo previamente y la evolución no fue satisfactoria. Debido a la recidiva, con afectación cutánea e
incluso con metástasis distales que aconsejaban someter a la paciente a quimioterapia en el postoperatorio, se
planteó la realización de una exéresis amplia del tumor
y la reconstrucción mediante un injerto óseo vascularizado y un colgajo cutáneo para que la vascularización
fuera satisfactoria.
De los colgajos osteomiocutáneos conocidos hasta la
actualidad, el colgajo de cresta ilíaca descrito por Taylor en 1979 4 , no pareció adecuado, debido: a la forma
curva del injerto que ocasionaría un recurvatum a nivel
del antebrazo y a las seeuelas en la zona donante, que
ocasionarían una deformidad acusada a nivel de la pelvis. El colgajo de músculos pectorales descrito por
Serra 2 con aporte de un injerto óseo vascularizado, no
estaba indicado por las secuelas resultantes en la zona
donante, pared torácica, al tratarse de una mujer.
La reparación se planteó con un injerto óseo vascularizado de peroné que daba una morfología correcta al
antebrazo y el aporte cutáneo se realizó con un colgajo
directo inguinal. La evolución fue satisfactoria, permitiendo la administración posterior de quimioterapia por
vía intraarterial.
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Fig. 7.-A) Imagen radiológica del injerto óseo.
Bibliografía
1.
Gilbert A. Nuevo abordaje del. peroné. Congreso de G.A.M. Marsella 1979.
2.
Serra JM. The pectara/is muscles osteomyocutaneous free flap.
7th International Meeting of Microsurgery. Lausanne 1 981, 16
pp.
3.
Taylor GI, Miller GDH y Ham FJ. The free vascularized bone
graft: a clínica/ extension of microvascular techniques. Plast
Reconstr Surg 55 , 533, 1975.
4.
Taylor I, Townsend P y Corlett R. Superiority of the deep circunjlex iliac vessels as the supply far the free groin jlaps. Clínica/
work. Plast Reconstr Surg 64, 745, 1979.
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