Estimulación electroacústica, técnica quirúrgica y

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REVISTA FASO AÑO 16 - Nº 2 - 2009
Estimulación electroacústica, técnica quirúrgica
y preservación auditiva.
Experiencia latinoamericana
Electric-acoustic stimulation. Surgical technique and hearing
preservation. Latin-American experience
Prof. Dr. Mario Emilio Zernotti1; Dr. Gabriel Filiberti; Dra. María Fernanda Di Gregorio;
Lic. Alicia Pellegrini
Abstract
Introduction: The electric-acoustic stimulation
(EAS) prosthesis is indicated in patients who need
electrical stimulation in the high frequencies and
acoustic stimulation in low residual hearing with
conventional hearing aids. According the recent
bibliography, the patients with EAS can result in
significant improvement in speech understanding,
inclusive in noise. We present the experience in Latin-America. The most important step in EAS is the
surgery to hearing preservation
Methods: We use the inclusion’s criteria proposed by Medel for it’s EAS prosthesis DUET.
Surgery: we proposed a modification of the
Kiefer´s Technique for hearing preservation
The principal clues are:
- The use of drugs to avoid the bacterial contamination of the cochlea. This is the cause of labyrinthitis.
- Soft surgical´s technique, without aspiration and
with slow drilling and electrode insertion up to
20 mm.
- Avoid electrode contamination with bone dust,
using hialuronic acid or circular fascia around the
electrode to eliminate the possibility to ossificant
labyrinthitis.
Results: The hearing preservation was possible
in partial way in one patient and complete in the
other one.
1
Independencia 757 3º piso, Córdoba, CP 5000
Tel. 0351-4269288 mario.zernotti@gmail.com
Sanatorio Allende. Servicio de O.R.L. Unidad de implantes auditivos.
Hearing preservation depends on the use of
drugs in EAS surgery and the way to approach to
the cochlea.
Key words: electric-acoustic stimulation, hearing preservation, cochlear implant.
Resumen
Introducción: Las prótesis electroacústicas están indicadas en pacientes que necesitan una estimulación eléctrica en las altas frecuencias y una
estimulación de sus bajas frecuencias residuales a
través de un audífono. De acuerdo a la bibliografía
reciente, los pacientes con EAS pueden alcanzar un
mejoramiento de la discriminación del habla, especialmente en ruido. Presentamos la experiencia sobre el particular en Latinoamérica.
El clave para la EAS es la cirugía de preservación
de restos auditivos.
Métodos: Los pacientes fueron seleccionados de
acuerdo a los estritos criterios de selección sugeridos por la empresa MED EL® para su prótesis electroacústica DUET ®.
Cirugía: Utilizamos la técnica descripta por Jan
Kiefer con pequeñas modificaciones.
Las claves de la técnica residen en:
-La utilización de drogas para impedir la contaminación bacteriana de la cóclea, capaz de producir
laberintitis.
- La eliminación de maniobras traumáticas, como
aspiración y amplia apertura de la cóclea. La inserción del electrodo hasta 20 mm.
- La inserción limpia del electrodo, sea con sellado
de ácido hialurónico o con uso de fascia circular
para eliminar restos de polvo óseo o sangre que
ocasionan laberintitis osificante.
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Resultados y conclusiones
La preservación de los restos auditivos fue total en un caso y parcial en el restante. La cirugía de
preservación auditiva depende especialmente de la
técnica quirúrgica empleada (abordaje de la cóclea)
y del uso correcto de drogas durante la cirugía.
Palabras claves: estimulación electroacústica,
preservación auditiva, cirugía implante coclear.
Introducción
Las prótesis electroacústicas representan una
gran oportunidad para los pacientes que necesitan
una estimulación eléctrica en las altas frecuencias,
mediante un implante coclear y una estimulación
de sus bajas frecuencias residuales, presentes a
través de un audífono convencional (1-2-3). Por
este motivo la combinación de ambos sistemas de
estimulación auditiva se denomina genéricamente
como sistemas electroacústicos.
Se han descrito dispositivos electroacústicos con
electrodos largos y cortos intracocleares (4). Los
electrodos cortos tienen la ventaja de minimizar el
daño de las estructuras cocleares apicales, con una
muy buena estimulación integral de las estructuras
neurales (2,3,4).
Los individuos con bajas frecuencias estimulables con audífonos (250 a 1.000 hz) que presentan
pérdidas severas a profundas en las altas frecuencias son excelentes candidatos para las prótesis electroacústicas (4).
Presentamos los dos únicos casos clínicos implantados en Latinoamérica hasta la fecha, realizados por la Unidad de Implantes Cocleares del Sanatorio Allende de la ciudad de Córdoba, Argentina.
Métodos
Pacientes.
Los pacientes fueron seleccionados de acuerdo
con los estrictos criterios de selección sugeridos por
la empresa MED EL® para su prótesis electroacústica DUET®. Los criterios de inclusión son:
- Frecuencias 250 a 500 Hz entre 20 y 60 db de umbral.
- Detección de monosilábicos por debajo de 40% con
audífonos potentes a 70 dB.
- Sin signos de osificación coclear en la tomografía
computarizada.
- Con audiogramas estables en los últimos dos
años.
- Hipoacusias de causa no progresiva.
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- Consentimiento informado sobre la utilización de
dos tipos de estimulación combinada.
Metodología
A los pacientes previamente seleccionados acordes a sus umbrales audiométricos, se les realizó la
rutina de selección para implantes cocleares. Estos
pacientes fueron estudiados con audiometría tonal convencional, logoaudiometría, logometría con
audífonos potentes en campo libre, otoemisiones
acústicas, Tomografía computada, Resonancia magnética nuclear, test de detección de monosílabos en
formato abierto, con amplificación y evaluación psicológica.
Técnica quirúrgica
En la cirugía de las prótesis electroacústicas se
debe aplicar una técnica quirúrgica que preserve
los restos auditivos del paciente. Existen pocas técnicas descriptas, siendo el primero en describirla
Lehnhardt, quien acuñó el término “soft surgery”
en 1993 (5-6). En nuestro grupo se utilizó la técnica
publicada por Kiefer (7), pionero en técnicas de preservación auditiva, publicada en 2004, con algunas
pequeñas modificaciones.
Antes del comienzo de la cirugía se colocó cefalosporina de 1 g EV. Se realizó en todos los pacientes incisión retroauricular ampliada hacia arriba,
con elevación de dos colgajos, el externo de piel y
celular subcutáneo de raíz posterior y otro colgajo
muscular de base inferior. Posteriormente se realizó
mastoidectomía parcial y abordaje de la caja timpánica por timpanotomía posterior. Aquí se realiza
un intenso lavado con yodo povidona de la cavidad mastoidea para eliminar vestigios bacterianos.
A partir de este momento se reemplaza la irrigación
con solución fisiológica por Ringer lactato. Se lava
la cavidad con solución de ciprofloxacina. Se lleva
a cabo colgajo perióstico anterior a la zona de cocleostomía, para evitar el sangrado tardío y la introducción de sangre en la cocleostomía. Se fresa lecho
para colocación de la bobina interna y canal para los
electrodos. Se realizan los agujeros para la fijación final con sutura. Simultáneamente a la realización de
la cocleostomía se coloca dexametasona parenteral
de 8 mg en adultos. Se comienza cocleostomía con
fresa diamantada de 0,8 mm a bajas revoluciones,
en la zona más caudal para el abordaje de la rampa
basal, a fin de evitar el daño de la membrana basilar. Se elimina todo tipo de succión directa sobre la
zona de la cocleostomía. Se lava intensamente toda
la cavidad mastoidea y timpánica, a fin de eliminar
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todo vestigio de polvo óseo que pueda introducirse
en la cocleostomía.
Una vez identificado el endosteo de la cóclea,
se incide con microlanceta según la técnica de Lehnhardt.
Se coloca la bobina y se la fija. Se coloca un trocito redondeado de fascia de músculo temporal, con
un agujero central por donde se introduce el electrodo. El electrodo se desplaza lenta y suavemente
dentro de la rampa timpánica hasta 20 mm, mientras el colgajo actúa como tapón, impidiendo la salida de endolinfa. Se colocan gotas de dexametasona
en la boca de la cocleostomía. Finalmente se sella la
cocleostomía con el colgajo circular de fascia que rodea el electrodo. Se realiza el cierre en dos planos.
Las claves de la técnica residen en:
La utilización de drogas para impedir la contaminación bacteriana de la cóclea, a fin de evitar
cualquier indicio de laberintitis que pudiera dañar
los restos cocleares (cefalosporinas, lavados con
yodo-povidona y luego ciprofloxacina), además del
uso de dexametasona (triamcinolona en la técnica
original de Kiefer), a fin de preservar restos neurales endococleares.
La eliminación de maniobras traumáticas, como
aspiración y fresado violento en la cocleostomía o
en ventana redonda. La apertura de la cóclea en
sentido caudal, a fin de minimizar lesiones en membrana basilar (apertura con microlanceta).
La inserción limpia del electrodo, sea con sellado
previo de ácido hialurónico (Healon ®) en la cocleostomía según Kiefer, o con el uso, en nuestro caso, de
una pequeña fascia circular que limpia el electrodo
de restos de polvo óseo o sangre que pueden ocasionar laberintitis osificante o serosa, respectivamente.
Casos clínicos
Caso N° 1:
Paciente masculino de 52 años, que presenta hipoacusia neurosensorial bilateral severa, producto
de etiología multifactorial. Entre las noxas causantes aparece sarampión a corta edad, luego exposición a ototóxicos (antibióticos aminoglucósidos) y
finalmente trauma acústico (explosiones). Ha estado equipado binauralmente durante más de 30
años, encontrando muy pobre discriminación al
momento de la consulta. Su audiometría presenta
restos en 125 Hz en 40 db, 250 Hz a 45 db y 500 Hz
a 55 db. A partir de la frecuencia de 1.000 Hz se observan umbrales a 90 db y el resto de las frecuencias
están ausentes a máxima estimulación. La discriminación es inferior a 35% en campo libre, formato
abierto equipado con audífonos.
Caso N° 2:
Paciente masculino de 18 años de edad, con
hipoacusia bilateral neurosensorial de etiología
desconocida. Presenta antecedentes prenatales. El
audiograma muestra restos en graves, 40 dB en 125
Hz, 50 dB en 250 y 500 Hz.
Resultados
Resultados auditivos. Preservación de la audición:
Paciente 1:
La primera audiometría posquirúrgica se realizó
al mes, en el momento del encendido del implante
coclear. Presentaba caída leve de 5 dB en 125 y 250
Hz, y 10 dB en 500 Hz. Al tercer mes presentó 125
y 250 en iguales umbrales que en la primera audiometría y frecuencia 500 Hz con caída adicional de 10
dB. Al 6° mes la audiometría mostró caída del 500
Hz a 85 dB (estimulación vibratoria).
Paciente 2:
En el momento del encendido del implante a los
30 días y en un seguimiento de más de un año, el
paciente muestra las frecuencias 125, 250 y 500 Hz.
totalmente conservadas con respecto al audiograma
preoperatorio.
Concluyendo un paciente sufrió una caída de
sus restos auditivos en forma tardía, especialmente
en la frecuencia 500 Hz. y otro no ha tenido variaciones en los umbrales pre y postoperatorios.
Discusión
Numerosos trabajos muestran que la estimulación electroacústica (EAS) provee al paciente una
mejor discriminación que el uso de implante coclear o audífonos en forma aislada. La condición
indispensable para el uso de las prótesis EAS es la
preservación de las estructuras cocleares residuales.
Para ello es fundamental aplicar una técnica quirúrgica que tienda a la preservación de los restos y al
menor daño posible. Además la preservación de
las estructuras cocleares previene la degeneración
neural.
La técnica descripta por Lehnhardt (5) fue modificada por Kiefer (7) para intentar minimizar el
trauma acústico producto del fresado, usando fresas diamantadas y con bajo número de revoluciones
por minuto. El segundo elemento es la apertura de
la cocleostomía a nivel caudal para evitar el daño
de la membrana basilar. Otro paso esencial es mantener el endosteo sin abrir el mayo tiempo posible,
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para evitar la succión y la aspiración de los líquidos
endococleares.
El electrodo debe ser flexible, blando y suave en
su superficie, mientras que la colocación debe ser
muy suave y lenta, hasta una profundidad de 20
mm. En nuestra casuística usamos el electrodo Flex
corto de MED EL.
Con respecto al uso de medicación durante la
cirugía, es indispensable para la preservación de
la audición residual. Así tenemos que, en muchos
pacientes que han tenido mucho tiempo la cocleostomía abierta, la laberintitis bacteriana es común,
producto del ingreso de bacterias de oído medio, lo
que ocasiona la muerte de todos los restos cocleares
existentes. Por este motivo es importante lavar la
cavidad con yodo-povidona y luego removerla con
Ringer lactato. También es indispensable –posteriormente- usar antibióticos en el lavado de la cavidad, a fin de eliminar todo resto bacteriano de oído
medio. Para ello Kiefer recomienda cefalosporina
parenteral previamente a la cirugía y el lavado de
la cavidad con ciprofloxacina/ofloxacina, para eliminar presencia bacteriana. Es importante también
la remoción de las bacterias, ya que pueden adherirse a la silicona de los electrodos, produciéndose
biofilms con el tiempo, con la consabida resistencia
bacteriana que presentan.
El lavado de la mastoides y el oído medio tiende a la eliminación de elementos óseos producto
del fresado. Estos, introducidos en la cocleostomía,
pueden generar una reacción inflamatoria importante con fibrosis, lo que ocasiona sin dudas daño
de las células ciliadas externas. El lavado debe ser
con Ringer por su alto contenido en potasio, similar
a la endolinfa, ya que el uso de solución fisiológica
por su concentración en cloruro de sodio ocasiona
un cambio electrolítico en los líquidos endolinfáticos.
El uso de corticoides es necesario para paliar la
reacción inflamatoria propia de la inserción de un
cuerpo extraño dentro de la rampa timpánica de la
cóclea, evitando daño adicional, producto de la fibrosis. Mientras que el uso de gotas dentro de la
cocleostomía de corticoides se debe a que es conocido el beneficio del uso de estas drogas en enfermedades como la sordera súbita, ya que permiten la
recuperación, al menos parcial, de la función de las
células ciliadas. Preferimos el uso de dexametasona
por sobre la triamcinolona que recomienda Kiefer,
debido a que es mayor la experiencia de la primera
en sordera súbita y por la alta concentración in situ
lograda.
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En la técnica descripta por Kiefer, recomiendan
el uso de ácido hialurónico (Healon) para sellar la
cocleostomía mientras se introduce el electrodo.
Creemos que no cambia mucho la técnica el no uso
de este elemento, ya que es ínfimo el tiempo que
transcurre entre la apertura del endosteo coclear y
la inmediata introducción del electrodo, con la fascia que lo rodea, que impide la salida de líquido,
factor importante en la conservación de restos cocleares.
Conclusiones
Numerosas publicaciones resaltan el beneficio
manifiesto que existe al estimular acústicamente los
restos auditivos de los pacientes y brindarle la solución de un implante coclear para las frecuencias
totalmente perdidas. De este modo es que la estimulación electroacústica abre un gran desafío en el
presente y el futuro de la rehabilitación del sordo
profundo. Para ello la llave es la técnica quirúrgica empleada y la preservación de la audición residual.
Concluimos que -en nuestra escasa experiencia
sobre dos pacientes- tuvimos una preservación parcial y una total, utilizando la técnica descripta por
Kiefer et al., y modificando algunas pequeñas maniobras. El conocimiento acabado de la fisiología y
microanatomía coclear, la elección de la técnica más
atraumática y el correcto uso de drogas intraquirúrgicas son las claves para conseguir la preservación
de la audición.
Bibliografía
1- Kiefer J, Pok M, Adunka O. Combined electric and acoustic stimulation of the auditory system: results of a clinical
study. Audiol Neurotol 2005; 10:134-44.
2- Ganz B, Turner C. Combining acoustic and electrical hearing. Laryngoscope 2003; 113:1726-30.
3- Luetje CM, Thedinger BS, Buckler LR, Dawson KL, Lisbona KL. Hybrid Cochlear Implantation: Clinical Results
and Critical Review in 13 cases.
4- Wilson D, Lawson D, Muller J. Cochlear implants: some
likely next steps. Annu Rev Biomed Eng 2003:5;209-12.
5- Lehnhardt E. Intracochlear placement of cochlear implants
electrodes in soft surgery technique. HNO 1993;41:356-9.
6- Lehnhardt E, Laszig R. Specific surgical aspects of cochlear
implant- soft surgery. In Hochmair-Desoyer IJ, Hochmair
E., editors.Advances in Cochlear Implants. Vienna. Manz;
1994. Pag 387-92.
7- Kiefer J, Gstoettner W, Baumgartner W, Pok S, Tillein J, Ye
Q, Von Ilberg C. Conservation of Low-frequency Hearing
in Cochlear Implantation. Acta Otolaryngol 2004;124:272280.