Trabajos_publicados_files/Triada terrible codo A3N1

CUADERNO DE LA
CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL
ADULTO
A
A3
3N
N1
1
Triada terrible del codo
Revision bibliografica
Marzo de 2012
.Introducciòn:
La llamada “ triada terrible” de codo,
denominada así por Hotchkiss en 1996, es la
combinación de la luxación del codo, fractura de
coronoides y de cabeza de radio.1
Esta poco común lesión de da en el 10% de todas
las fracturas de la cabeza del radio como se
muestra en el estudio epidemiológico de Van Riet.
29
Tradicionalmente, el tratamiento de esta lesión se
ha asociado con malos resultados en términos de
inestabilidad aguda o crónica, rigidez, dolor y
artrosis postraumática.2–5
El mejor conocimiento de la anatomía funcional
del codo así como sus estabilizadores primarios y
secundarios ha contribuido a conocer la
fisiopatología de estas lesiones y como enfrentarse
a su tratamiento.
Actualmente se considera que el tratamiento eficaz
de la triada terrible del codo debe ser integral y
tener en cuenta todas las estructuras involucradas,
tanto capsuloligamentarias como oseas.
La realización de un tratamiento sistemático
podría mejorar los resultados de esta compleja
lesión. 6-9
Recuerdo anatomofuncional
El codo es unas de las articulaciones más
congruentes del sistema musculoesquelético y por
lo tanto es una de las más estables. Esta
característica está dada casi por igual por parte de
la contención de los tejidos blandos y por las
superficies articulares. Los tejidos blandos que
actúan como estabilizadores estáticos incluyen los
complejos de los ligamentos colaterales y la
capsula anterior.
El ligamento colateral lateral se origina en el
cóndilo humeral y se inserta en el cubito y radio y
está conformado por tres haces: 1- Colateral
cubital, 2- Colateral radial y 3- Ligamento anular.
Dr. Martin Sienra
Dr. Flavio Telis
clinica.traumatologia@gmail.com
De estos se desprende que el mayor componente en
la estabilidad en varo y rotatoria es el ligamento
colateral cubital que se inserta en el cubito y como
tal ayuda a estabilizar lateralmente la articulación
cubitohumeral. El ligamento colateral medial
consta de tres partes: Los segmentos posterior,
anterior y transverso. El anterior es el más
diferenciado, mientras que el posterior es un
engrosamiento de la capsula posterior. El
componente transverso (o ligamento de Cooper)
parece contribuir poco o nada a la estabilidad del
codo. 18
El mecanismo responsable de esta lesión consiste
en diferentes vectores de fuerzas que incluyen
caídas con el brazo en semiflexion, supinación del
antebrazo y valgo del codo. Lo más común es una
caída con el brazo extendido con transferencia
axial de la fuerza con el codo en hiperextension,
supinación media y una posición de valgo forzado .
11
Las fuerzas que producen la luxación de codo
afectan la articulación por injurias estructurales en
una secuencia que va de lateral a medial. 13
En la primera fase el complejo ligamentario
colateral lateral se ve afectado produciendo una
inestabilidad rotacional del codo en varo.
En la segunda fase si la fuerza continua la cabeza
del radio impacta contra el cóndilo humeral y se
fractura. En la tercera fase la inestabilidad rotatoria
producida por el complejo lateral permite a la
fuerza axial dislocar el codo, por lo general en
dirección posterior o posterolateral y se produce
conjuntamente con la fractura de la apófisis
coronoides.
El complejo ligamentario medial también puede
verse afectado en la mayoría de los casos pero no
es un requisito esencial para conformar la triada.
Clasificacion
La apófisis coronoides esta frecuentemente
involucrada ya que limita el movimiento
anteroposterior del cubito sobre el humero y es el
sitio de inserción del complejo ligamentario
colateral medial.6,12,14.
Las fracturas tipo 1 y tipo 2 de la clasificación de
Regan y Morrey son las más comunes.
Fig. 1 Classification of coronoid fractures based on
Fracture size according to Regan and Morrey Type 1,
avulsion of the tip of the coronoid process; type 2, a
fracture involving less tan 50% of the coronoid
process; type 3, a fracture involving more than 50% of
the coronoid process.
Las tipo 1 generalmente no requieren osteosíntesis
y pueden ser tratadas correctamente con medidas
ortopédicas. La tipo 2 debe ser tratada por
osteosíntesis ya que la mayoría de las veces está
afectado más del 50% e la apófisis coronoides
dejando como resultado una inestabilidad
humerocubital manifiesta.6-15-16-17. Sin embargo
la osteosíntesis de las fracturas tipo 2 no es fácil y a
menudo requiere la eliminación de los fragmentos.
17
Las fracturas tipo 3 son las más infrecuentes y
siempre debería intentarse fijarlas con osteosíntesis
para evitar inestabilidad.
La clasificación de Regan y Morrey (fig 1) ha sido
la más utilizada pero tiene demasiada variabilidad
interobservador por lo que algunos autores
prefieren utilizar la clasificación de O`Driscoll (fig
2) basada en la morfología según la TAC.
Fig. 2 Clasificación de O Driscoll de fracturas de la
apófisis coronoides basada en su morfología según la
TAC.
Dentro de las fracturas de la cabeza de radio las
más frecuentes son las de tipo 1 y las de tipo 2 de
la clasificación de Mason. Las de tipo 1 hay
consenso general en realizar tratamiento ortopédico
con férula de yeso y movilización temprana. En las
fracturas tipo 2 el tratamiento apropiado es la
osteosíntesis. En las fracturas tipo 3 debería
tratarse con osteosíntesis de la cabeza del radio o
reemplazo de la misma. Es importante mantener el
área de contacto radiocapitelar ya sea por
osteosíntesis de la cabeza del radio, sustitución de
la misma o tratamiento conservador ya que este
sitio de contacto es el antagonista principal de la
desviación el valgo del codo cuando el complejo
ligamentario medial se lesiona. 1,6,11,19.
Imagen tomada del JBJS Am 86-2004
Objetivo del trabajo;
El objetivo de esta revisión es realizar una puesta al
día del tema proporcionando un análisis de lo
publicado en los últimos 5 años y así evaluar la
tendencia terapéutica del tema propuesto.
Material y Método;
Se realizo una búsqueda bibliográfica en
buscadores
electrónicos,
donde
utilizamos
PUBMED y Biblioteca Virtual de Salud (BVS).
Utilizamos como palabras clave en idioma ingles;
terrible triad elbow, fracture, dislocation, radial
head, coronoid.
Se incluyeron artículos de los últimos 5 años. Los
criterios de exclusión fueron artículos fuera del
marco temporal, aquellos que incluían menores de
edad, artículos en idiomas que no fueran ingles,
español y francés. Artículos que se referían a
propósito de casos.De la búsqueda mencionada
analizamos 9 articulos.
Artículos analizados;
20 - Estudio descriptivo con nivel de evidencia IV
donde se investiga el rol de los Componentes más
importantes en la estabilidad en varo del codo.
Estos componentes son el ligamento colateral
lateral, la cabeza del radio y la apófisis coronoides.
Se utilizaron 10 extremidades superiores de
cadáveres frescos congelados.Las pruebas testean 4
estados principales de los componentes ; LLE
intacto, deficiente o
reparado, la cabeza del radio resecada o sustituida.
Todo se realiza a 2 ángulos de flexión y múltiples
niveles de resección de apófisis coronoides.
Los valores de restricción de cargas a 1,5 cm de
desplazamiento en varo se obtuvieron conuna
maquina de ensayos de materiales.Mas allá de una
pérdida de 50% de la coronoides, ni la reparación
del ligamento lateral externo (LLE) ni la
sustitución de la cabeza radial por separado logro
un aumento significativo de la estabilidad del codo
en varo. Para una pérdida de la apófisis coronoides
2
entre 67-75% la reparación del LLE y el remplazo
de la cabeza radial mostro una mayor estabilidad
sobre la reparación sola o el reemplazo de la
cabeza radial sola. Mas allá del 75% de la perdida
de la apófisis coronoides incluso la reparación del
LLE y la sustitución de la cabeza radial no ha
mejorado la estabilidad en varo del codo.
Conclusión:
Los
resultados
del
estudio
proporcionan una base biomecánica para el
tratamiento agresivo de las fracturas de coronoides
como componente de la triada terrible
21. Estudio descriptivo con nivel IV de evidencia
donde se evalúa las fracturas de coronoides que
ocurren en la lesión llamada triada terrible de codo,
que por lo general son pequeños fragmentos
transversales. Los intentos de clasificar a estos
fragmentos de acuerdo a la altura, como los
sugeridos por la clasificación de Regan y Morrey
han sido incosistentes y discutibles. El objetivo de
este estudio fue cuantificar la altura de la fractura
de coronoides en la Triada Terrible de codo. La
altura de la apófisis coronoides del cúbito y el
fragmento de fractura de coronoides se midieron en
las tomografías computarizadas de 13 pacientes
que presentaban la tríada terrible del codo. Dos
observadores
realizaron
las
mediciones
intraobservador e interobservador con excelente
fiabiidad.Resultados: La altura total de la
coronoides del cúbito tuvo un promedio de 19 mm.
El promedio de la altura del fragmento de fractura
de la coronoides fue de 7 mm. Esto corresponde a
un promedio de 35% de la altura total de la apófisis
coronoides.
Conclusiones: Las fracturas de la coronoides
transversales relacionados con la triada terrible
tienen una altura variable que puede no ser fácil de
clasificar de acuerdo a la clasificación de Regan y
Morrey. Puede ser preferible que la clasificación de
las fracturas de coronoides se realicen de acuerdo a
la morfología de la fractura y al patrón de lesión.
22. Este es un trabajo de tipo descriptivo,
terapéutico con nivel IV de evidencia. El Objetivo
del estudio es relacionar los tipos de fractura de
coronoides con los patrones específicos de
inestabilidad del codo traumático. Esta hipótesis
fue probada en una revisión de una larga serie
consecutiva de pacientes con fractura de la apófisis
coronoides como parte de una luxofractura de
codo. Métodos: Solo un cirujano reparo las
fracturas de coronoides de 67 pacientes como parte
de una luxofractura de codo durante un período de
7 años. Cada fractura de coronoides se trato
mediante cirugía. Se analizo por medio de -Chisquare analysis- para evaluar la asociación de la
fractura de coronoides con los 4 patrones de
luxofractura de
codo.Resultados: La fractura de coronoides se
asoció con una luxofractura de olecranon en 24
pacientes (anterior 6 pacientes y posterior en 18
pacientes) , una luxación del codo y fractura de la
cabeza radial (triada terrible) en 32 pacientes, y una
lesión de intestabilidad rotacional en varo
posteromedial en 11 pacientes. Entre los 24
pacientes con luxofractura del olécranon 22 tenían
grandes fragmentos de coronoides y 2 tenían
pequeños fragmentos (menos del 50% de la
coronoides) . Todos los 32 pacientes con la lesión
de la tríada terrible tenían pequeños fragmentos
fracturados de la coronoides (menos del 50%)
siendo una de ellas una fractura de la cara
anteromedial de la coronoides. Entre los pacientes
con de intestabilidad rotacional en varo
posteromedial, 9 tenían pequeñas fracturas de la
cara anteromedial y 2 tenían grandes fracturas. La
asociación del tipo de fractura de coronoides y el
patrón de lesión era muy significativa para ambos
sistemas de clasificación.
Conclusiones: Las siguientes asociaciones se
confirmaron en este estudio: grandes fracturas de la
coronoides con luxofractura anterior o posterior de
olecranon, pequeñafracturas transversales con la
triada terrible y fracturas de la faceta anteromedial
con la intestabilidad rotacional en varo
posteromedial. El conocimiento de estas
asociaciones y
sus excepciones, puede ayudar a guiar el
tratamiento óptimo de estas lesiones.
23. Estudio restrospectivo, comparativo con nivel
III de evidencia donde compara los métodos de
fijación de la apófisis coronoides en la lesión de la
triada terrible de codo.
La hipótesis es que la fractura de coronoides
tratada con lazo de sutura produce menos
complicaciones y mejores resultados en
comparación con osteosíntesis con tornillo o con
técnicas de anclaje de fijación.
Metodos; revisión retrospectiva de historias
clínicas realizadas en tres centros de atención
terciaria por lesiones de la triada terrible del codo
con un seguimiento minimo de diezciocho meses
(media 24 meses, rango de 18 a 53 meses) Todos
los pacientes fueron tratados con un enfoque
estándar que consiste en: (1) osteosíntesis o
reemplazo de la cabeza radial, (2) La reparación
del ligamento colateral cubital lateral (LCCL) del
codo, y (3) la reparación de la fractura de
coronoides con una de las dos técnicas: Grupo I (n
= 28) consistió en la sutura de la coronoides Grupo
II (n = 12) consistió en la reducción abierta y
fijación interna (RAFI) con tornillos o anclajes de
sutura.
Resultados: En la población estudiada, el arco
medio postoperatorio de movilidad del codo fue de
115 grados (Rango, 75 A 140), se utilizo el score
de la discapacidad media del brazo, hombro y
mano (DASH) siendo su la puntuación de 16
3
(rango, 0 a 43), y el promedio de la puntuación de
Broberg-Morrey (Tabla III) fue de 90 (rango, 64 a
100). Para la reparación de la fractura de
coronoides, la técnica de sutura de lazo era más
estable que las otras técnicas durante la cirugía,
tanto antes (p <0,05) como después (p <0,05) de la
reparación del LCCL , y al final del seguimiento
(p<0,05). RAFI se asoció con una mayor
prevalencia de fracaso del implante (p<0,05), y los
anclajes de sutura fueron asociados con una mayor
prevalencia de consolidación viciosa y no
consolidación (p <0,05).
Conclusiones: En caso de lesiones de la tríada
terrible, una mayor estabilidad con menor número
de complicaciones se logró con el uso de la técnica
de sutura de Lazo en la fijación de la fractura
coronoides.
24. Estudio restrospectivo, descriptivo con nivel IV
de evidencia.El objetivo del trabajo es informar
sobre los resultados funcionales a largo plazo luego
de la
reparación de las lesiones producidas en la triada
terrible de codo tratadas con un protocolo
quirúrgico paso a paso.Métodos; 44 pacientes
fueron diagnosticados desde el año 1995 al 2007
que presentaban una luxofractura de codo. De
estos, 37 presentaban la triada terrible. Fueron
contactados para una evaluación funcional del codo
y realizar Rx. 8 pacientes no accedieron a la
evaluación y fueron excluidos. El tratamiento
quirúrgico de los pacientes fue basado en un
algoritmo de trabajo. A todos los pacientes se le
realizo un abordaje lateral tipo Kocher para acceder
a la articulación de codo. En dos pacientes con
fractura de la cabeza de radio sin desplazamiento
se realizo el mismo abordaje para visualizar la
coronoides o ayudar a colocar un fijador externo.
Las fracturas conminutas de cabeza de radio si no
estaban desplazadas no se fijaron, si estaban
desplazadas se les realizo osteosíntesis o fueron
reemplazadas a discreción del cirujano.El
ligamento colateral lateral fue reparado con anclas.
La apófisis coronoides se fijo con osteosíntesis solo
en los tipos II y III de la clasificación de Morrey.
Se testeaba estabilidad luego de la cirugía. Si la
estabilidad era adecuada a 30 grados se dejaba
una férula de yeso. Si la inestabilidad persistía mas
allá de los 30 grados se dejaba un fijador externo
articulado y se revaloraba estabilidad.Al ligamento
colateral medial no se le realizo reparación.Todos
los pacientes recibieron una única dosis de 700cg
de radiación para prevenir la osificación
heterotopica.
El resultado funcional fue evaluado por Mayo
elbow performance score (Tabla 1), BrobergMorrey score (Tabla III), DASH (discapacidad
media del brazo, hombro y mano) y SF-36v2
escalas funcionales.
Resultados Los resultadosincluyen que la medida
de flexion – extensión del arco de movilidad del
codo fue de 109mas menos 27 grados y el
promedio de pronación supinación fue de 128 mas
menos 44 grados. <la fuerza de agarre fue en
promedio el 72% de la extremidad contralateral. La
puntuación de Mayo fue de una media de 81 grados
<<<8rango entre 45 a 100 grados) , la media
Broberg-Morrey fue de 77 (rango de 33 a 100)
El DASH promedio fue de 28 (rango de 0 a 72<<9.
<cuando se compara con los valores noemales
según la edad, la puntuación de la media de los
pacientes de DASH fue de 1,4 SD peor que una
persona promedio de la misma edad.
<ninguna de las caacteristicas de esta lesión, datos
demográficos del paciente o modalidades de
tratamiento se asoció significativamente con un
mal resultado en el intervalo de confianza del 95%
Conclusiones : Los reultados en los pacientes con
lesión de la riada terrible del codo generalmente
son insatisfactorios, pero el manejo quirúrgico
agresivo con el uso de un protocolo sistematico
puede ser beneficioso. En este trabajo también con
cluyen que con el protocolo implementado
lograron la restauración de la estabilidad de la
articulación del codo en todos los pacientes.
25. Estudio prospectivo con nivel IV de eviencia
científica. El objetivo del presente estudio fue
evaluar la etiología de la inestabilidad, tanto óseas
como ligamentarias, y los resultados de la
estabilización con una combinación de fijación
interna, reparación ligamentaria, ORIF o
artroplastia de la cabeza del radio y, cuando era
necesario, la implementación de un fijador
externo.Se realizo mediante un protocolo
formulado y un algoritmo de tratamiento para la
luxofractura de codo en una serie de treinta y dos
pacientes.
Métodos; 32 pacientes con la triada terrible de
codo fueron referidos a tres centros de referencia
terciarios donde ingresaron al presente estudio
prospectivo entre el año 2001 y 2005. Todos fueron
evaluados mediante TAC con reconstrucción.A
todos los pacientes se les realizo un abordaje
posterior. El nervio cubital se diseco
rutinariamente. Los complejos ligamentarios
medial y lateral fueron inspeccionados y reparados
por sutura o por anclas. ORIF de la cabeza del
radio fue realizada cuando era posible sino, se
realizaba artoplastia.
El complejo coronoides braquial fue reparado con
el uso de tracción a través de puntos de sutura. Se
testeaba estabilidad y se utilizaba fijadores
externos cuando estaba indicado. Fue administrada
indometacina profiláctica para prevenir osificación
heterotopica.Todos
los
pacientes
fueron
examinados clínica, radiológicamente y con el
4
autocuestionario (DASH). El rango de movimiento,
congruencia articular, la estabilidad del codo, y las
tratamiento en el algoritmo.Todos los pacientes que
participaron de este estudio prospectivo fueron
manejados por un solo cirujano utilizando el
algoritmo propuesto
.Resultados; A los 32 pacientes se les reparo el
complejo braquial coronoides. La cabeza de radio
estaba intacta en seis codos. Fue reconstruida en
siete pacientes y reemplazada en diecinueve. El
LCL fue reparado en 18 pacientes, el LCM se
reparo en 2 pacientes, y combinados el LCL y
LCM en 12 casos. En 21 pacientes se le aplico una
fijación complementaria con fijador externo.
Despues de un periodo medio de seguimiento de
tres años (rango, uno a cinco años) los treinta y dos
codos tenían un arco funcional de movimiento de
30 a 130 grados. La pérdida de extensión media de
12 grados (rango de 0 a 20 grados), la pérdida de
flexión media fue de 14 grados (rango entre 0 a 20
grados), y un rango completo de movimiento se
exibio en tres pacientes.
La puntuación DASH promedio fue de 23 grados
(rango entre 19 a 28 grados)
A pesar de haber recibido la profilaxis con
indometacina, tres pacientes desarrollaron una
osificación heterotópica menos, que no afectó el
serultado final. A los pacientes que se les realizó
artroplastia de la cabeza radial no mostraron a
mediano plazo problemas tales como la perdida o
el desgaste capitelar.
Discusión: TAC con reconstrucción tridimensional
son muy útiles para la planificación quirúrgica y
para el tratamiento. El algoritmodesarrollado
representa un enfoque sistematico para lograr los
objetivos de restablecer la estabilidad y el
movimiento funcional. La estabilización quirúrgica
se realizó una vez que la inflamación había
disminuido.
Los pacientes a los qu se les coloco un fijados
externo articulado tuvieron un rápido retorno a la
movilidad
26. Estudio retrospectivo tipo revisión bibliográfica
con nivel IV de evidencia científica.
El objetivo de esta revisión fue evaluar los patrones
de lesión, los tratamientos aplicados y los
resultados obtenidos en pacientes con la tríada
terrible de codo tratados con los protocolos
quirúrgicos actuales y definir los aspectos clave en
el manejo de estas lesiones complejas.Esta revisión
analizo 137 pacientes con la triada terrible de codo
de cinco estudios en donde se utilizaron protocolos
quirúrgicos actuales. Estos protocolos incluían
fijación de al apófisis coronoides, reparación o
reemplazo de la cabeza radial y reparación del
complejo ligamentario lateral, reservando la
reparación del ligamento colateral medial y la
colocación de fijadores externos para los pacientes
con inestabilidad residual.
La mayoría de los casos reportados en los estudios
revisados fueron tratados durante la primera
semana después de la lesión.El tratamiento de esta
lesión demandante parece ser efectiva en la
mayoría de los casos. Con un promedio de 31
meses de seguimiento, se logro un arco de flexión
global fue 111.4 °, un promedio de flexión de
132.5 ° con la rotación del antebrazo de 135,5 °,
Mayo elbow performance score fue de 85,6 puntos,
y Broberg Morrey-score fue de 85 puntos. Sin
embargo, el paciente debe se informados sobre la
incidencia de complicaciones, como rigidez,
alteraciones en el nervio cubital o artritis posttraumaticaRecomendaciones: las limitaciones de este estudio
incluyen el nivel de evidencia III y IV de los
trabajos revisados.
Las investigaciones futuras parece aconsejable,
especialmente para refinar las indicaciones
específicas para la fijación de la fractura de
coronoides tipo I, la fijación o la sustitución de la
cabeza del radio en fracturas parciales, la
reconstrucción del ligamento lateral interno y los
beneficios y las indicaciones de la fijación
externa.La mayoría de los casos que abarcan este
estudio fueron tratados dentro de la primer semana
de ocurrida la lesión
De acuerdo con la literatura reciente sobre el
manejo de la tríada de codo y losresultados
reportados en este estudio, se realizaron las
siguientes recomendaciones para el tratamiento de
la tríada de codo:
1. La tomografía computarizada con reconstrucción
tridimensional puede ser útil en la obtención de una
adecuada diagnóstico del tipo de lesión.
2. Todos los materiales que puedan ser necesarios
para la reconstrucción deben estar preparados
(tornillos, anclajes de sutura, placas, prótesis,
fijadores externos, etc) antes de la
cirugía.
3. El abordaje posterior es el más utilizado que
permite el acceso tanto a medial como a lateral del
codo.
4. La transposición anterior del nervio cubital
puede prevenir en el postoperatorio los síntomas de
disfunción del nervio cubital.
5. Reparación de las estructuras desde lo más
profundo hacia lo más superficial;apófisis
coronoides, cabeza del radio, ligamento lateral,
utilizando los diferentesmétodos disponibles en
función del tipo de lesión.
6. Tratar de mantener la cabeza del radio, si no es
posible, se debería realizar la artroplastia de la
cabeza del radio de metal.
7. Evaluar la estabilidad después de la
reconstrucción. Si el codo se luxa a 30-45 °grados
de extensión, reparar el ligamento colateral medial.
5
Si persiste, colocar un fijador externo para
mantener la estabilidad.
8. Evaluar la congruencia articular. Si la unión no
es congruentes, repetir los pasos desde el numeral
5.
27. Estudio restrospectivo con nivel IV de
evidencia científica.
El propósito de este estudio fue informar de los
resultados tanto de la clínica como radiográficos y
la estrategia quirúrgica en la triada terrible de
codo.La hipótesis fue que los resultados en este
tipo de lesión serian satisfactorios si el LCM fuera
restaurado sistemáticamente al mismo tiempo que
la estructura lateral.
Métodos. Se revisaron retrospectivamente los
resultados de este tratamiento realizado en 13
codos con la tríada terrible. El protocolo quirúrgico
incluye fijación o la sustitución de la cabeza del
radio y la reparación del LCCL (ligamento
colateral cubital lateral) a través de la ventana
lateral. En todos los casos, la fijación simultánea de
la coronoides y la reparación del musculo flexor
común se realizaron a través de la ventana medial.
En ocho pacientescon lesión del LCM siempre se
reparo. A todos los pacientes se le realizo un
abordaje posterior. Los 13 pacientes fueron
tratados a una media de 6,3 días (rango 1 a 13 días)
luego de la lesión. El periodo de seguimiento osciló
entre 18 a 41 meses (media 25 meses).
Resultados. El arco de flexion-extensión del codo
tuvo un promedio de 128 °y la rotación del
antebrazo un promedio de 134.6 °. The Mayo
elbow performance score (tabla I) fue de 95 puntos
(rango, 85 a 100), que correspondía a diez
excelentes resultados, ytres buenos resultados.La
estabilidad concéntrica fue restaurada en todos los
casos. Las complicaciones postoperatorias fueron
en un paciente tenía una neuropatía del nervio
cubital.
Conclusiones:
los
actuales
procedimientos
operativos restauran todos las estructuras dañadas
laterales y mediales a través de una ventana medial
y lateral obteniendo buenos resultados tanto clínica
como radiológicamente y se recomiendan para
pacientes portadores de la triada terrible28.- Estudio retrospectivo con nivel IV de
evidencia cientfica.
La hipótesis del presente estudio era que la
intervencioçon temprana, la fijación y la reparación
estable proporcionarían estabilidad suficiente para
permitir movimiento en siete a diez días luego de la
cirugía y asi mejorar los resultados funcionales.
Métodos: Se revisaron retrospectivamente los
resultados del tratamiento implementado en dos
hospitales de enseñanza universitaria con 36
pacientes con luxación de coso con fractura de
cabeza de radio y de coronoides (triada terrible). El
protocolo quirúrgico incluia la fijación o
sustitución de la cabeza del radio y fijación de la
coronoides si era posible, reparación de la capsula
y del ligamento lateral y en casos seleccionados la
reparación del ligamento colateral medial y/o la
colocación de un fijador externo en pacientes que
presentaban inestabilidad rsidual
Lospacientes fueron evaluados tanto clínica como
radiológicamente.
En cuanto a la técnica quirúrgica se les realizó
reparación de lacápsula anterior con sutura con hilo
reabsorbible a las fracturas de coronoides tipo I de
la clasificación de m<orrey y fijación con
osteosíntesis con uno o dos tornillos desde la
superficie posterior del cubito en las tipo II y III.
Tambien utiliza tornillos canulados ya que la guía
del torinillo puede ser perfectamente colocado en el
fragmento de la coronoidesA la cabeza del radio se le realizo OS cuando era
ñposible, si tenían uno o dos fragmentos los autores
preferían fijarlos con tornillos de Herbert, si el
fragmento era menos al 25% de la cabeza se realizó
excision del mismo o se le reemplazo por una
protesis de metal cuando no era posible la OS. El
ligamento colateral lateral se reparó, siendo una
avulsión del LCL en el humero lo más común.
Aproximadamente el 60% de los pacientes tienen
una disrupción de una o de todo el origen del
extensor común. Se reparó elligamento colateral
medial en los apcientes con inestbilidad posterior
residual y se coloco fijadoes externos sia pesar de
la reparación ligamentaria continuaba inestable.
Todo se realizó desde lo profundo a lo superficial
(deep to superficial), rimero la coronoides,capsula
anterior, cabeza del radio, complejo ligamentario
lateral al origen del extensor comúnEn cuanto al abordaje los autores prefieren uno
lateral porque sostienen que pueden controlar todas
las estructuras involucradas pero manifiestan que
por un abordaje posterior también se puede tener
un buen acceso a lateral y a medial
Resultados: Con un seguimiento de una media de
34 meses luego del tratamiento quirúrgico el arco
de flexoextension fue de 112 ° ± 11 ° y la
pronosupinación tuvo un promedio de 136 ° ± 16
°.El score Mayo Elbow Performance tuvo una
puntuación de 88 puntos (rango de 45 a 100
puntos) correspondiendo a 15 excelentes
resultados, 13 buenos resultados, 7 resultados
regulares y un mal resultado. La estabilidad
concéntrica fue restaurada en 34 pacientes. 8
pacientes
presentaron
complicaciones
que
requirieron reintervencion. 2 tuvieron una
sinostosis. 1 una estabilidad recurrente. 1 tuvo
infección de la herida.
Conclusiones: En este estudio los autores
concluyen que el uso del protocolo quirúrgico
propuesto para la luxación de codo con fractura de
cabeza del radio y coronoides logran una
6
estabilidad suficiente como para permitir la
movilidad postoperatoria precoz y así lograr una
mejora en el resultado funcional.
Recomiendan una reparación quirúrgica temprana
con el uso de un protocolo para este tipo de de
lesiones.
Discusión
La llamada Triada Terrible de codo es una lesión
grave que involucra una articulación y provoca una
gran inestabilidad que para restaurarla es necesario
un tratamiento integral de todas las estructuras
involucradas.
La primera gran conclusión que se desprende de
esta revisión es que no existe evidencia científica
confiable que abale ningún tratamiento ni
protocolo especifico para la resolución de este tipo
de lesión.
De los estudios que se evaluaron solo uno de ellos
tiene un nivel III de evidencia científica que
compara técnicas de fijación de la apófisis
coronoides concluyendo que el uso de suturas
produce menos complicaciones que tornillos o
anclajes. Los demás estudios son todos con un
nivel de evidencia científica IV.
De todas formas ningún autor duda en realizar
como primera cosa tratamiento quirúrgico y no se
plantea el ortopédico.
Más allá de lo comentado parece necesaria la
reparación del ligamento colateral lateral, la
osteosíntesis o artroplastia de la cabeza del radio y
la reparación de la fractura de la coronoides.
El cuanto al abordaje la mayoría realiza posterior
que da un excelente acceso tanto a las estructuras
mediales como a las laterales. Otros autores
prefieren lateral ya que sostienen tener un mejor
acceso a la apófisis coronoides.
La función estabilizadora de la cabeza del radio
está bien documentada así que ningún autor plantea
la resección sino que se repara cuando es posible,
sino se realiza sustitución protésica.
Uno de los aspectos importantes en esta lesión
parece ser la postura frente a la apófisis coronoides,
ya que es un importante estabilizador del codo
tanto antero-posterior como en varo. La mayoría de
los autores realizan la reparación de la apófisis
coronoides por más que sea pequeño el fragmento,
ya que la sola reparación de la capsula anterior
parece aumentar la estabilidad. En función del
tamaño del fragmento se puede optar por distintos
tipos de osteosíntesis según la preferencia del
cirujano; Suturas, anclas, tornillos transoseos.
El ligamento colateral medial generalmente no se
repara. Parece ser que solo en los casos en que el
codo continúa inestable a pesar de realizar lo antes
expuesto se puede plantear su reparación.Si la
inestabilidad persiste a pesar de realizado todo lo
expuesto algunos plantean la colocación de un
fijador externo.
También hay consenso en realizar el tratamiento
quirúrgico antes de los 10 días de producida la
lesión.
En cuanto a la rehabilitación postoperatoria la
mayoría de los autores inmovilizan la articulación
del codo por 7 a 10 dias con una férula de yeso
posterior para luego comenzar con movimientos
pasivos de flexoextension y pronosupinación.
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7
movimientos pasivos de flexoextension y pronosupinación.
Tabla I: Mayo Elbow Performance Score
Variable
Dolor (max 45 ptos.)
Rango de movilidad
(max 20 ptos.)
Estabilidad
(max 10 ptos.)
Funcion (max 25.ptos)
Definición
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Mayor a 100 grados
Entre 50 y 100
Menor a 50
Estable
Moderadamente inestable
Muy inestable
Puede peinarse
Puede comer por si solo
Puede higienizarse
Puede vestirse
Puede calzarse
Puntos
45
30
15
0
20
15
5
10
5
0
5
5
5
5
5
Resultado: >90 excelente; 75-89 bueno; 60-74 regular; <60 malo
Tabla II
Treatment algorithm proposed for the achievement of anatomic fixation and
mechanical stability in patients with complex fracture-dislocations of the elbow
. EUA = examination under anesthesia, MUCL = medial ulnar collateral ligament,
LUCL = lateral ulnar collateral ligament, P/L = posterolateral stability, and
ORIF = open reduction and internal fixation.
8
Tabla III : Broberg y Morrey. Puntuación funcional de las fracturas de la cabeza del radial
Movimiento
Grado de flexión (0,2 arco)
Grado de pronación (0,1 arco)
Grado de supinación (0,1 arco)
Max 27
Max 6
Max 7
Fuerza
Normal
20
Pérdida leve (apreciada pero sin limitación, 80% al del lado opuesto)
13
pérdida moderada (limita alguna actividad, 50% al del lado opuesto)
5
La pérdida severa (limita tareas cotidianas, perjudicial)
0
Normal
5
Pérdida ligera (percibida por el paciente, sin limitación)
4
Pérdida moderada (limita alguna actividad)
2
La pérdida severa (limita tareas cotidianas)
0
Sin dolor
35
Leve (con la actividad, no requiere medicamento)
28
Moderado (con o después de la actividad)
15
Grave (en reposo, medicación constante, incapacitante)
0
Estabilidad
Dolor
Resultados
95-100
Exelente
80-94
Bueno
60-79
Regular
0-59
Pobre
Bibliografia
1.Hotchkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow. En: Rockwood CA, Green DP ,Bucholz RW, Heckman JD,
editores. Rockwood and Green’s fractures inadults,4 thed. Philadelphia: Lippincott-Raven;1996.p.929–102
2. McKee MD, Borden SH, King GJ, Patterson SD, Jupiter JB, Bamberger HB, Paksima N. Management of recurrent,
complex instability of the elbow with a hinged external fixator. JBone Joint SurgBr.1998;80:1031–6.
3. Josefsson PO, Gentz CF, Johnell O, Wendeberg B. Dislocations of the elbow and intraarticular fractures. Clin Orthop
Relat Res. 1989;246:126–30
. 4. Linscheid RL. Elbow dislocations. En: Morrey BF, editor. The elbow and its disorders. Philadelphia:WB
Saunders;1985. p. 414– 32.
5. Ring D, Jupiter JB, Zilberfar bJ. Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid.
JBone Joint SurgAm.2002;84:547–51.
6. Pugh DM, Wild LM, Schemitsch E, King GJW ,McKeeD. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with
radial head and coronoid fractures. J Bone Joint Surg Am.2004;86:1122–30.
7. Cook RE, McKee MD. Techniques to tame the terrible triad: unstable fracture dislocations of the elbow. OperTech
Orthop. 2003 ;13:130–7.
8. Zeinders GJ, Patel MK. Management of unstable elbows following complex fracture-dislocations-the ‘‘terrible
9
triad’’ injury. J Bone Joint Surg (Am);90-A(suppl4):75–84.
9. McKee MD, Pugh DW, Wild LM, Schemitsch EH ,King GW. Standard surgical protocol to treat elbow dislocation
with radial head and coronoid fractures. Surgical technique. JBone Joint SurgAm.n2005;87(suppl1):22–32.
10. Roberto Seijas, Oscar Ares-Rodriguez, Adolfo Orellana, Daniel Albareda, Diego Collado, Manel Llusa. Terrible triad
of the elbow
Journal of Orthopaedic Surgery 2009;17(3):335-9. 11. Pugh DM, McKee
MD. The “terrible triad” of the elbow. Tech Hand Up Extrem Surg 2002;6:21–9.
12. Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. Br J Surg
1954;42:123–32.
13. O’Driscoll SW, Jupiter JB, King GJ, Hotchkiss RN, Morrey BF. The unstable elbow. Instr Course Lect
2001;50:89–102.
14. Cage DJ, Abrams RA, Callahan JJ, Botte MJ. Soft tissue attachments of the ulnar coronoid process. An anatomic
study with radiographic correlation. Clin Orthop Relat Res 1995;320:154–8.
15. Lill H, Korner J, Rose T, Hepp P, Verheyden, P, Josten C. Fracture-dislocations of the elbow joint—strategy for
treatment and results. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121:31–7.
16. Broberg MA, Morrey BF. Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow. Clin Orthop Relat Res
1987;216:109– 19.
2. Zagorski JB. Complex fractures about the elbow. Instr Course Lect 1990;39:265–70.
3. Morrey. Traumatologia del codo.2004. 13-60.
4. Ponzo N, Telis F. Fracturas de la cabeza del radio. Revision biblografica. Clinica de ortopediay traumatología de la
UdelaR.
2010
20. Complex varus elbow instability: A terrible triad model. Stephen E. Fern, MD, John R. Owen, BS, Nicholas J.
Ordyna, BS, Jennifer S. Wayne, PhD*, N. Douglas Boardman III, MD. J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 269-274.
21. Job N. Doornberg, MS, Joppe van Duijn, MS, David Ring, MD. Coronoid Fracture Height in Terrible-Triad Injuries.
The Journal of Hand Surgery. 2006;31:794–7.
22. Coronoid Fracture Patterns. Job N. Doornberg, MS, David Ring, MD. J mano Surg
2006; 31A :45-52.
23. Grant E. Garrigues, MD, Walter H. Wray III, MD, Anneluuk L.C. Lindenhovius, MSc, David C. Ring, MD, PhD, and
David S. Ruch, MD. Fixation of the Coronoid Process in Elbow Fracture-Dislocations. J Bone Joint Surg Am.
2011;93:1873-81.
24. Kenneth A. Egol, M.D., Igor Immerman, M.D., Nader Paksima, D.O., M.P.H., Nirmal Tejwani, M.D., and Kenneth J.
Koval, M.D. Fracture-Dislocation of the Elbow. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2007;65(4):263-70.
25. By Gregory J. Zeiders, DO, and Minoo K. Patel, MBBS, MS, FRACS. Management of Unstable Elbows Following
Complex Fracture-Dislocations the “Terrible Triad” Injury. J Bone Joint Surg Am. 2008;90 Suppl 4:75-84.
26. Juan Rodriguez-Martin & Juan Pretell-Mazzini & Eva Maria Andres-Esteban & Ricardo Larrainzar-Garijo. Outcomes
after terrible triads of the elbow treated with the current surgical protocols. A review. International Orthopaedics (SICOT)
(2011) 35:851–860.
10
27. WOONG-KYO JEONG, JONG-KEON OH, JIN-HO HWANG, SEOK-MIN HWANG, and WON-SEOK LEE.
Results of terrible triads in the elbow: the advantage of primary restoration of medial structure. J Orthop Sci (2010)
15:612–619.
28. By Michael D. McKee, MD, FRCS(C), David M.W. Pugh, MD, FRCS(C), Lisa M. Wild, BScN, Emil H. Schemitsch,
MD, FRCS(C), and Graham J.W. King, MD, MSc, FRCS(C). Standard Surgical Protocol to Treat Elbow Dislocations
with Radial Head and Coronoid Fractures. JBJS Vol. 86-A, pp. 1122-1130, June 2004.
29. Van Riet RP, Morrey BF. Documentation of associated injuries occurring with radial head fracture. Clin Orthop
2008;466:130—4.
11