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NATIONAL
MARROW
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DONOR
PROGRAM•
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lnscripci6il para sangre de cordon:
Cuestionario sobre riesgo materno
Para uso del banco solamente
Place NMDP CBU ID
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Place Local CBU ID
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I I I I 1-.._1~.......__.1-D
I I I I
ID CBU NMDP
ID CBU local
Place NMDP MaternaiiD
Bar Code Label Here
Place Local MaternaiiD
Bar Code Label Here
I I I I 1-1.._......__._.....__.1- D
I I I I I
ID materno NMDP
ID materno local
Fecha de hoy
lnlciales de Ia
madre del babe
rn
Por favor, lea las preguntas cuidadosamente y responda lo mejor que pueda.
1. G,Aiguna vez ha donado o intentado donar sangre de cordon a este banc9 de sangre de cordon
usando su nombre actual, u otro nombre? ....................................................................................... D Si
D No
2. G,Ha side, per algun motive, aplazada o rechazada como donante de sangre o de sangre de
cord6n, ole dijeron que no donara sangre o sangre de cordon? ........................................ ............ D Si · D No
Si responde que si, G,por q u e ? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3. G,Ha usa do alguno de los siguientes medica mentes? (marque todos los que correspondan) ......... D Si
D Na
3a. G,lnsulina de vaca (insulina bovina o vacuna) desde 1980? ....................................................... D Si
D Na
3b. G,Ha recibido alguna vez hormona de crecimiento de Ia glandula pituitaria humana? ............... D Si
0 No
3c. G. Vacunaci6n antirrabica este ultimo afio? .................................................................................. D Si
D Na
4. En las ultimas 8 semanas, G,ha recibido alguna inyeccion o vacuna? ........................................... D Si
Si responde que sl, par favor describa: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
D Na
5. En las ultimas 12 semanas, G,ha tenido contacto con alguien que haya recibido Ia vacuna contra
Ia viruela? (Algunos ejemplos de contacto son: intimidad fisica, tocar el Iugar de Ia vacunacion ,
tocar las vendas o lo que cubre ellugar de Ia vacunacion, manipular ropa de cama o prendas
que habian estado en contacto con ellugar de Ia vacunacion sin vendar) ...................................... D Si
6. En los ultimos 4 meses, G,ha tenido dos o mas de los siguientes sintomas: fiebre (>100.5 ·F
o 38.06 ·c), dolor de cabeza, debilidad muscular, sarpullido en el tronco o ganglios linfaticos
D
hinchados? .......................................................................................................................................
Si
Si responde que si, G,cuales sintomas y cuando? - - - - - - - - - - - - - - - 7. G,Aiguna vez tuvo algun tipo de cancer, incluso leucemia?.............................................................. D Si
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P1 005; JUL 2011; Spanish
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Cuestionario sobre riesgo materno
8. En los ultimos 5 aiios, l,.ha tenido algun problema hemorragico, como hemofilia u otra deficiencia
de factor coagulants, y ha recibido concentrados de factor coagulants derivado de sangre humana? .
9. Durante el embarazo, l,.le han diagnosticado infeccion con el virus del Nilo Occidental o ha
obtenido un resultado positive en un anal isis de deteccion del virus del Nilo Occidental? ..............
10. l,.Le han diagnosticado hepatitis viral clinica sintomatica despues de los 11 alios de edad? ..........
D Si
0 No
D Si
D Si
11. l,.Aiguna vez tuvo una enfermedad parasitaria de Ia sangre (por ejemplo, leishmaniasis, babesiosis
o mal de Chagas) u obtuvo resultado positive en analisis de Chagas o del T. cruzi, incluso en
anal isis de deteccion? ............................................................................................................... ~......
D Si
12. l,.Aiguna vez le diagnosticaron Ia enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD), Ia variante de Ia CJD,
demencia, alguna enfermedad degenerativa o desmielinizante del sistema nervioso central u
otro trastorno neurologico de causa desconocida? ........................................................................ ..
D s1
13. l,.A algun pariente consanguineo alguna vez le han diagnosticado Ia enfermedad de CreutzfeldtJakob (CJD) ole han dicho que su familia tiene un mayor riesgo de contraer esta enfermedad? ..
D Si
0 No
14. l,.Ha recibido algun injerto de duramadre (recubrimiento del cerebra)? .......................................... .
D s1
0 No
15. l,.Ha recibido alguna vez un trasplante o se ha sometido a otro procedimiento medico que implic6
estar expuesta a celulas, tejidos u organos vivos de un animal?.....................................................
16. l,.Aiguna vez ha vivido o tenido contacto sexual con una persona que haya recibido un trasplante
o se haya sometido a otro procedimiento medico que implico estar expuesto a celulas, tejidos u
organos vivos de un animal? .............................................................................................................
D
Si
D s1
Durante los ultimos 3 aiios:
17. l,.Ha tenido paludismo (malaria)? ............................................................................................... .
18. l,.Ha estado fuera de los Estados Unidos ode Canada? .......................................................... ..
Si responde que si, por favor indique donde, cuando y durante cuanto tiempo: _ _ _ __
19. En los 12 meses previos a Ia obtenci6n de Ia unidad de sangre de cordon, l,.ha recibido una
transfusion de sangre? .....................................................................................................................
D s1
D s1
D s1
Durante los ultimos 12 meses:
20. l,.Ha recibido un trasplante o un injerto de tejido de otra persona, como un organo, medula
osea, celulas progenitoras, cornea, hueso, piel u otro tejido? .....................................................
21. l,.Se ha hecho un tatuaje o perforado una oreja, Ia piel o el cuerpo? .........................................
Si responde que si, responda a Ia pregunta 22. Si responde que no, pase a Ia pregunta 23.
D Si
D Si
22. l,.Para el tatuaje o perforacion se usaron tintas, agujas, instrumentos o procedimientos que
fueran compartidos o que no fueran esteriles? ....................................................................
D Si
23. l,.Se ha pinchado accidentalmente con una aguja o ha estado en contacto con Ia sangre de
otra persona a traves de una herida abierta (por ejemplo, un corte o llaga), piel con lesiones
o membrana mucosa (por ejemplo, los ojos, Ia boca, etc.)? .......................................................
24. l,.Ha tenido o ha sido tratada por una enfermedad de transmision sexual, incluso sifilis? .........
25. l,.Le ha dado dinero o drogas a alguien a cambio de algun tipo de contacto sexual con usted? ..
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D Si
D Si
D Si
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Durante los ultimos 12 meses:
26. l,Ha tenido relaciones sexuales con alguna persona que haya recibido dinero o drogas a
cambio de sexo en los ultimos 5 a nos? ............................................................. .................
D si
0 No
27. l,Ha tenido contacto sexual o vivido con una persona que tenga hepatitis B o hepatitis C viral
activa o cr6nica? ................... .......... .......... ............................................................................
D s1
0 No
28. l,Ha tenido relaciones sexuales, aunque sea una sola vez, con alguien que haya usado una
aguja para inyectarse drogas, esteroides o alguna otra cosa no recetada por un medico en
los ultimos 5 a nos?····· ........................................................................................................
D si
0 No
29. l,Ha tenido relaciones sexuales con un hombre que haya tenido relaciones sexuales con otro
D s1
hombre, aunque sea una sola vez, en los ultimos 5 aiios? ................................................
0 No
30. l,Ha tenido relaciones sexuales, aunque sea una sola vez, con una persona que ha recibido
factores de coagulaci6n derivados de sangre humana por un problema hemorragico en los
ultimos 5 a nos? ...................................................................................................................
D s1
0 No
31. l,Ha tenido relaciones sexuales, aunque sea una sola vez, con una persona que tiene VIH/
Sl DA o que obtuvo un resultado positive en un anal isis de detecci6n del virus del SIDA? ..
D s1
0 No
32. l,Ha estado en un centro de detenci6n juvenil, calabozo, carcel o prisi6n durante mas de 72
horas continuas? ......................................................................................................................
D s1
0 No
33. l,Ha tenido algun tipo de contacto sexual a cambio de dinero o drogas? ..................................
D s1
0 No
34. l,Ha usado una aguja para inyectarse drogas, esteroides o alguna otra cosa que no le haya
sido recetada por un medico, aunque sea una sola vez? ....................................................
D s1
0 No
35. l. Tiene SIDA o alguna vez obtuvo resultados positives en un am'llisis de VIH (incluso en analisis
de detecci6n )? .............................................................·..................................................................... D s1
0 No
'
Durante los ultimos 5 anos:
36. l. Tiene alguno de los siguientes signos?
36a. l,Sudoraciones nocturnas sin causa aparente? ....................................................................... D s1
0 No
36b. l,Manchas azules o violaceas en Ia piel o debajo de Ia piel o las membranas mucosas,
tipicas del sarcoma de Kaposi? ..........................................................................................
D si
0 No
D s1
0 No
O si
0 No
D s1
0 No
36f. l. Temperatura superior a los 100.5 "F (38.06 "C) por mas de 10 dias sin causa aparente? .....
D s1
0 No
36g. l,Manchas blancas o llagas persistentes en Ia boca sin causa aparente? ...............................
D s1
0 No
36h. l,Mllltiples bultos en el cuello, las axilas o Ia ingle durante mas de un mes? .......................... D sr
0 No
36i. l,Aiguna infecci6n durante el embarazo? ................................................................................. D s1
0 No
37. l,Aiguna vez obtuvo un resultado positive en un analisis para HTLV (incluso en analisis de
detecci6n) o experiment6 paraparesia (paralisis parcial que afecta las extremidades inferiores)
sin causa aparente? HTLV significa virus linfotr6pico humane de celulas T.. .................................. D sr
0 No
38. l,Entiende usted que, si una persona tiene el virus del SIDA, puede contagiarselo a otra persona,
aunque se sienta bien y obtenga un resultado negative en un analisis de detecci6n de SIDA? ..... D s1
0 No
36c. l,Perdida de peso sin causa aparente? ....................................................................................
36d. l,Diarrea persistente sin causa aparente? ................................................................................
36e. l. Tos o falta de a ire sin causa aparente? ..................................................................................
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Para responder a las preguntas 39 a 48, vea Ia siguiente lista de paises:
Guia de referencia para las preguntas 39 y 42: Paises que se consideran de riesgo para
Ia transmlsl6n de Ia variante de Ia enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJD)
Albania
Austria
8 elgica
8 osnia-Herzegovina
8 ulgaria
c roacia
Republica Checa
Dinamarca
Finlandia
Paises Bajos (Holanda) Suiza
Yugoslavia (Republica Federal de):
Francia
Kosovo,
Alemania
Noruega
Reino Unido:
Polonia
lnglaterra,
Montenegro,
Grecia
Hung ria
Portugal
lrlanda del Norte,
Serbia
lrlanda (Republica de) Rumania
Escocia, Gales,
ltalia
Ia Isla de Man,
Republica Eslovaca
'
las Islas del Canal de Ia Mancha
Liechtenstein
Eslovenia
Luxemburgo
Espana
Gibraltaro
las Islas Malvinas (Falkland)
Macedonia
Suecia
--
39. Desde 1980, l,alguna vez ha vivido o viajado a algun pais considerado de riesgo para Ia
transmisi6n de Ia vCJD (variante de Ia enfermedad de Creutzfeldt-Jakob)? (vea Ia tabla) .............
Sl responde que sl, responda a las preguntas 40 a 42. Si responde que no, pase a Ia pregunta 43.
D Si D No
40. Desde 1980 hasta 1996, l,ha pasado un total de 3 meses o mas (no necesariamente
consecutiyos) en el Reine Unido (lnglaterra, lrlanda del Norte, Escocia, Gales, Ia Isla de Man,
las is las del Canal de Ia Mancha, Gibraltar o las Islas Malvinas (Falkland)?...................................
D Si D No
41. Desde 1980, l,ha recibido una transfusion de sangre o de componentes de Ia sangre mientras
se encontraba en el Rei no Unido o Francia? .... .... .................... ............................................ ... .......
D Si D No
42. Desde 1980, l,ha estado un total de 5 alios o mas (no necesariamente consecutivos) (incluido
tiempo en el Reine Unido entre 1980 y 1996) en algun pais considerado de riesgo para Ia
transmisi6n de Ia vCJD (variants de Ia enfermedad de Creutzfeldt-Jakob)? (vea Ia tabla) ...........
D Si D No
43. Entre 1980 y 1996, l,perteneci6 a las fuerzas armadas de los EE. UU., fue empleada civil
de las fuerzas armadas o dependiente de un miembro o de un empleado civil de las fuerzas
armadas de EE. UU.? .......................................................................................................................
D Si D No
44. Entre 1980 y 1990, l,pas6 un total de 6 meses o mas asociada con una base militar en alguno
de los siguientes paises: Rei no Unido, Belgica, Paises Bajos o Alemania? ...................................
D Si D No
45. Entre 1980 y 1996, l,pas6 un total de 6 meses o mas asociada con una base militar en alguno
de los siguientes paises: Espana, Portugal, Turquia, ltalia o Grecia? .............................................
D Si D No
Guia de referencia para las preguntas 46 a 48:
Paises africanos que se consideran de liesgo para Ia transmisi6n del VIH-1 Grupo 0
Benin
Re u'b!lca Centroafrlcana
Gab6n
camei'iun- -
Chad
Kenia
Nl er
Nl,getila
Senega!
Zambia
Togo
46. Desde 1977, l,naci6, vivi6 mas de un afio o viaj6 a un pais africano considerado de riesgo para
Ia transmisi6n del VIH-1 grupo 0? (vea Ia tabla)...............................................................................
Si responde que si, responda a Ia pregunta 47. Si responde que no, pase a Ia pregunta 48.
D Si D No
47. Mientras se encontraba en uno de los paises africanos mencionados en Ia tabla, l,recibi6 alguna
transfusion de sangre o algun tratamiento medico con un producto derivado de Ia sangre?............
D Si D No
48. l,Ha tenido contacto sexual con alguna persona que haya nacido o vivido en alguno de los
paises africanos que figuran en Ia tabla desde 1977? ...................................................................
D Si D No
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