Planes Dentales Individuales y Familiares para Oregon

Planes Dentales Individuales y
Familiares para Oregon
La Vida Saludable Comienza Aquí
IFPDentalBrochure_OR_0116_SPA
Red Dental Advantage
Las tablas de beneficios del plan ofrecen un resumen general de la cobertura y las limitaciones al consultar a un dentista
participante de la red Dental Advantage. Visite PacificSource.com/find-a-dentist para encontrar un dentista participante
de la red Dental Advantage. Su póliza contiene una explicación completa de los beneficios, incluyendo las limitaciones y
exclusiones. Si usted tiene alguna duda, póngase en contacto con nosotros a través del email Individual@pacificsource.com
o llame al teléfono sin costo (855) 330-2792.
Dental Advantage 0/20/50
Kids Dental Advantage
0/20/50
Plan familiar; disponible a través de
OregonHealthcare.gov y directamente con
PacificSource
Plan para niños y adolescentes (hasta los
18 años de edad); disponible a través de
OregonHealthcare.gov y directamente con
PacificSource
Beneficio Máximo Anual:
la cantidad máxima que paga el plan por
año calendario
Adultos (19 años de edad y mayores): $1,000
Niños y adolescentes (hasta los 18 años de
edad): Ninguno
Ninguno
Deducible Anual:
la cantidad que usted debe pagar antes
de que el plan comience a pagar
Ninguno
Ninguno
Límite Pediátrico a Pagar del Bolsillo
Propio (niños hasta los 18 años de
edad):
el límite que usted debe pagar de su
bolsillo propio por los servicios cubiertos
Niño(a) / 2 o más niños
$350 / $700
Niño(a) / 2 o más niños
$350 / $700
Clase I / Clase II / Clase III
0% / 20% / 50%
Clase I / Clase II / Clase III
0% / 20% / 50%
Adultos (19 años de edad y mayores):
Clase II: 6 meses; Clase III: 12 meses
Niños y adolescentes (hasta los 18 años de
edad): Ninguno
Ninguno
Tipo de Plan y Disponibilidad
Participación del Miembro en los
Costos:
coaseguro (la cantidad que usted debe
pagar después de cubrir el deducible)
Periodos de Espera
Servicios Cubiertos
Servicios de Clase I
Exámenes de rutina y enfocados en un problema
Fluoruro de aplicación tópica
Limpiezas dentales (profilaxis o mantenimiento periodontal)
Barniz de fluoruro (niños de hasta 18 años de edad solamente)
Radiografías de la boca completa, de haz cónico y/o panorámicas
Aparatos espaciadores (niños de hasta 18 años de edad
solamente)
Radiografías de aleta mordida
Selladores (niños de hasta 18 años de edad solamente)
Biopsia por cepillado
Protectores bucales atléticos (niños de hasta 18 años de edad
solamente)
Servicios de Clase II
Empastes y empastes de superficie (3+)
Desbridamiento de la boca completa
Extracciones simples
Raspado periodontal y alisado radicular y/o curetaje
Servicios de Clase III
Terapia radicular
Cirugía oral
Cirugía periodontal (requiere de pre-autorización)
Coronas y puentes
Dentaduras parciales, completas, de colocación inmediata o
sobredentaduras
Ortodoncia (médicamente necesaria para niños de hasta 18 años
de edad solamente)
Esta página incluye una breve lista de servicios comúnmente provistos. Consulte el resumen de beneficios en PacificSource.com/oregon/individualdental-2016.
Red Dental Advantage Essentials
Las tablas de beneficios del plan ofrecen un resumen general de la cobertura y las limitaciones al consultar a un dentista
participante de la red Dental Advantage Essentials. El plan básico de la Red Dental Advantage Essentials no ofrece
beneficios con proveedores no participantes. Visite PacificSource.com/find-a-dentist para encontrar un dentista participante
de la red Dental Advantage Essentials. Su póliza contiene una explicación completa de los beneficios, incluyendo las
limitaciones y exclusiones. Si usted tiene alguna duda, póngase en contacto con nosotros a través del email Individual@
pacificsource.com o llame al teléfono sin costo (855) 330-2792.
Plan Básico Dental Advantage Essentials
Tipo de Plan y Disponibilidad
Plan familiar; disponible a través de OregonHealthcare.gov y directamente con
PacificSource
Beneficio Máximo Anual: la cantidad máxima
que paga el plan por año calendario
Ninguno
Deducible Anual: la cantidad que usted debe
pagar antes de que el plan comience a pagar
Ninguno
Límite Pediátrico a Pagar del Bolsillo Propio
(niños hasta los 18 años de edad): el límite que
usted debe pagar de su bolsillo propio por los
servicios cubiertos
Niño(a) / 2 o más niños
$350 / $700
Participación del Miembro en los Costos: copagos (la cantidad de dinero que usted debe pagar
por anticipado al momento de recibir un servicio)
Co-pagos por servicios; la cobertura varía entre los adultos y los niños.Visite
PacificSource.com/oregon/individual-dental-2016, para obtener mayor detalles
sobre las cuotas.
Ninguno
Periodos de Espera
Servicios Cubiertos
Servicios de Clase I
Exámenes de rutina y enfocados en un problema
Fluoruro de aplicación tópica
Limpiezas dentales (profilaxis o mantenimiento periodontal)
Barniz de fluoruro (niños de hasta 18 años de edad solamente)
Radiografías de la boca completa, de haz cónico y/o panorámicas
Aparatos espaciadores (niños de hasta 18 años de edad
solamente)
Radiografías de aleta mordida
Selladores (niños de hasta 18 años de edad solamente)
Biopsia por cepillado
Servicios de Clase II
Empastes y empastes de superficie (3+)
Desbridamiento de la boca completa
Extracciones simples
Raspado periodontal y alisado radicular y/o curetaje
Servicios de Clase III
Terapia radicular(niños de hasta 18 años de edad solamente)
Cirugía oral (niños de hasta 18 años de edad solamente)
Cirugía periodontal (niños de hasta 18 años de edad solamente)
Coronas y puentes (niños de hasta 18 años de edad solamente)
Dentaduras completas, inmediatas o sobredentaduras
Dientes tipo aleta
Ortodoncia (médicamente necesaria para niños de hasta 18 años de edad solamente)
Esta página incluye una breve lista de servicios comúnmente provistos. Consulte el resumen de beneficios en PacificSource.com/oregon/individualdental-2016.
El Plan Dental Completa su Cobertura de Salud
Un buen cuidado dental es parte importante de la salud y
el bienestar en general. La higiene bucal deficiente puede
causar distintos problemas dentales y médicos, tales como
enfermedades de las encías, infecciones, pérdida ósea,
enfermedades del corazón, infartos y demás.
Requerimiento de Cobertura Pediátrica
Las leyes federales requieren que se incluya una cobertura
visual y dental para personas de 18 años de edad y menores
en todos los planes calificados de atención médica. Nuestros
planes Dental Advantage Essentials y Dental Advantage
cumplen con los requerimientos dentales pediátricos.
Red Dental Advantage
La Red Dental Advantage provee servicios de cuidados
preventivos para ayudarle a mantener su salud bucal y
evitar problemas graves. Si usted consulta a un dentista
participante, los servicios preventivos están cubiertos al
100 por ciento sin deducible.
Al acudir con un dentista fuera de la red, usted paga un
coaseguro del 20 por ciento en los servicios preventivos
(Clase I) y un deducible de $50 junto con un coaseguro en
los servicios de Clase II y Clase III.
Red Dental Advantage Essentials
La Red Dental Advantage Essentials Network es una red
dental limitada disponible a través de OregonHealthcare.gov
y directamente con PacificSource. Usted deberá elegir a
un dentista de cuidados primarios (PCD) para coordinar sus
cuidados dentales.
• Sin cobertura para proveedores no participantes.
(Usted pagará el 100 por ciento de los costos si
consulta a un dentista que no participe en la Red
Dental Advantage Essentials.)
• Contamos con dentistas en la mayoría de los
condados de Oregon; se requiere de un PCD.
• Es necesario ser referido por un PCD para recibir
cuidados especializados.
Antes de Recibir los Servicios, Seleccione a su
PCD
Con un plan Dental Advantage Essentials, usted deberá
elegir a un PCD de entre la lista de dentistas participantes
en la Red Dental Advantage Essentials. Es importante que
usted haga esto lo más pronto posible—antes de recibir
los cuidados dentales—para obtener un mayor provecho
de su plan.
Cómo Encontrar a un PCD de la Red Dental
Advantage Essentials
1. Consulte nuestro directorio de proveedores en línea
en PacificSource.com/find-a-dentist.
2. Haga click en “Encontrar un dentista de atención
primaria (PCD).”
3. Ingrese su ciudad y estado o su código postal.
4. Seleccione “Dental Advantage Essentials” en el
menú desplegable de Seleccione un Plan o una Red.
5. Elija a un proveedor entre aquellos que tengan in
distintivo verde de Dentista de Cuidados Primarios y
haga click en “Designar como mi PCD”.
6. Llene el formulario en línea y haga click en “Enviar.”
Exclusiones del Plan Dental
La siguiente es una breve lista de los servicios y
tratamientos más comunes que no están cubiertos por
nuestros planes dentales. Para obtener información más
completa, consulte nuestros resúmenes de beneficios en
PacificSource.com/oregon/individual-plan-details-2016.
• Actividades atléticas
• Injertos de reemplazo óseo
• Servicios y suministros cosméticos o reconstructivos
(a excepción de lo indicado específicamente en la
póliza)
• Procedimientos experimentales o de investigación
• Fracturas de la mandíbula
• Servicios de ortodoncia (a excepción de lo indicado
específicamente en la póliza)
• Servicios cubiertos por su plan médico
• Articulación temporomandibular
PacificSource es un plan de salud comunitario, independiente y sin fines de lucro que fue fundado en 1933 y atiende a los
estados de Montana, Idaho y Oregon. Con más de 700 empleados y oficinas en Bend, Medford, Portland, Springfield y cuatro
comunidades más del noroeste, proporcionamos soluciones de alta calidad para el cuidado de la salud a más de 275,000 personas
y 3,900 empleadores. Valoramos las asociaciones, la excelencia en el servicio, la comunidad y las relaciones personales. Para
aprender más sobre nosotros, visite PacificSource.com.
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