Tratamiento de las osteomielitis crónicas de los miembros

14" Jornadas -145-147,2000
Tratamiento de las osteomielitis crónicas de los miembros
PROF. A. FERNÁNDEZ SABATÉ; DR. J. CABO CABO; DR. J. CASAÑAS SINTES
Tratamiento
El tratamiento de las cavidades osteÍticas no solamente lucha contra el foco sépti·
co activo con secuestros y pus sino que también se dirige a los casos de actividad
periódica, a los focos atenuados pero dolorosos, a las fístulas intermitentes y a las
superficies óseas descubiertas. En los casos activos pretende la curación clínica lo
más posible (con el albur permanente de reactivaciones al cabo de los años) y en ·
los casos recidivantes pretende evitar las repetidas reactivaciones sépticas. La diversidad de cuadros posibles en función del tipo de osteítis y de su localización impide
la adopción de una técnica única. Al sentar las indicaciones debemos escoger el
método más adecuado de entre los que disponemos; basta con supeditar la elección
a unos criterios fundamentales que rigen el tratamiento. Estos son:
a) Control bacteriano, periodicidad de antibiogramas y antibioticoterapia general.
b) Estudio fistulográfico de la cavidad y coloración, peroperatorios.
e) Resección radical de todos los tejidos sépticos, óseos y blandos, y de la cicatriz
fibrosa avascular que delimita el foco.
d) Obtener paredes vascularizadas después de la escisión.
e) Ocluir los espacios muertos residuales con piel, con injertos óseos esponjosos
desmenuzados o con colgajo muscular, rotatorio o libre.
f) Cerrar la herida lo más completamente posible: de modo directo o mediante
maniobras plásticas; el colgajo muscular libre puede aportar la piel. En caso
imposible, recurrir al injerto de piel laminar directamente o en segundo tiempo
sobre el tejido de granulación.g) Inmovilización, reposo y elevación de la extremidad.
Cada uno de los métodos utilizados ha tenido sus propugnadores. El denominador
común está en la escisión o puesta a plano conocida con el nombre inglés de saucer;
varia solo la actitud posterior. Los comentaremos siguiendo un orden de prioridades.
A. Sutura directa primaria
Es posible en las osteítis superficiales que pueden ser recubiertas con la piel de
los bordes de la incisión operatoria, aunque sea a expensas de incisiones liberadoras a cierta distancia. La piel se adosa a la superficie ósea sin que debajo exista cavidad residual; el drenaje de Redon garantiza la evacuación del hematoma. La introducción de los antibióticos ha llevado a intentar el cierre primario sobre una cavidad
operatoria residual, confiando en que el hematoma se mantendrá aséptico gracias a
la antibioticoterapia local y general; no lo aconsejamos porque su fracaso representa el absceso, el desbridamiento y la reintervención forzosa.
B. Cobertura primaria por métodos plásticos
Cuando la piel de los bordes no alcanza a ser suturada sobre la zona osteitica
puesta a plano de modo que no deje cavidad residual subcutánea, puede obtenerse
un recubrimiento con buena piel gracias a un colgajo de vecindad deslizado o rotado, o un colgajo tipo piernas cruzadas o cross-leg. Cuando ninguno de estos métodos es posible se recurre al injerto de piel laminar de Thiersch, adaptado incluso a
las paredes de una cavidad con un molde de gasa. Al cabo del tiempo este injerto
laminar es recomendable que sea sustituido por piel de buena calidad mediante colgajo de piel total.
C. Relleno con colgajo muscular
Es aplicable a zonas donde existen vientres musculares junto a la cavidad residual y además, condicionado a la posibilidad de utilizar un músculo cuyo anclaje
cavitario no bloquee una articulación sana dependiente de él. Esta condición se da
en los tercios proximales de muslo, pierna, brazo y antebrazo, con músculos motores de la articulación distal inmediata como son rodilla, tobillo, codo y muñecamano, respectivamente. La microcirugía ha cambiado el panorama al proporcionar
colgajos musculo-cutáneos libres bien descritos por Masquelet).
D. Relleno con hueso esponjoso
Es aplicable a cavidades de dimensiones no muy grandes cuando no se dispone
de una masa muscular vecina y cuando la limpieza ha sido lo suficientemente meticulosa para proporcionar una cavidad de paredes óseas bien vascularizadas y sin
restos necróficos ni pus en recovecos. De no cumplir estas condiciones será mejor
aplicar otro método para no exponer los injertos a la secuestración en medio séptico y en el seno de una cavidad avascular. Sin embargo, el injerto de hueso esponjoso bien de es bastante resistente en presencia de una infección limitada, lo que
explica lo favorable del resultado en algún caso de limpieza quirúrgica dudosa. Por
su simplicidad y por la bondad de sus resultados este método ha sido adoptado por
muchos autores desde que Abbott et al, Matti y Mowlem lo preconizaron. Cuando la
puesta a plano ha exigido un sacrificio que pone en peligro la solidez del hueso
debilitado, el injerto de hueso esponjoso es el elemento ideal para su refuerzo y
reconstrucción.
Papineau ha modificado este método impactando la esponjosa y cubriendo su
superficie con gasa vaselina. Al cabo de tres días se procede a la limpieza superficial
mediante irrigación con suero a chorro una o dos veces al día, hasta apreciar la granulación que, desde la profundidad, incorpora los injertos. Cuando la granulación
alcanza la superficie, se va produciendo de modo simultáneo una epitelización periférica y concéntrica per secundan.
E. Cobertura secundaria con piel laminar
Queda como recurso cuando no son posibles los métodos anteriores de puesta a
plano y cierre o cobertura primarios, con o sin relleno cavitario. La cavidad limpiada
con rigor se rellena con gasas vaselinadas durante una semana y cuando aparece
un tejido de granulación sano en sus paredes, se aplica un molde de piel laminar
con gasas mechadas que lo adaptan. Es un método que rindió grandes servicios
durante la Primera Guerra Mundial y que sigue siendo válido, con indicaciones bien
delimitadas. En un segundo tiempo, el injerto de piel laminar puede ser sustituido
por piel total mediante colgajo, obtenido por el método adecuado al caso.
F. Epitelización por segunda intención
Representa la abstención después de la puesta a plano motivada por las características del foco, por el estado general del paciente o por el método quirúrgico. La
cavidad taponada va granulando y la epitelización procede de los bordes y avanza
lentamente. La sobreinfección y los cambios de flora bacteriana son la regla en
estas superficies granulantes. Creemos que un buen modo de protegerlos es la cura
con gasas humedecidas continuamente con el SSF al que se añade un antiséptico, o
con suero salino hipertónico cuando el tejido de granulación es foco o exuberante.
La cicatriz resultante es de muy mala calidad y está expuesta a lesión ante traumatismos mínimos; hay que sustituirla en un tiempo posterior por piel de buena calidad.
G. Relleno con colgajo muscular e irrigación continua
Cuando la cavidad osteítica es muy extensa y sólo puede ser rellenada parcialmente con músculo, podemos confiar la oclusión del espacio restante a la cicatrización concéntrica de las paredes cavitarias bajo protección de irrigación continua de
solución salina fisiológica.
H. Irrigación continua
Después de limpiar la cavidad de osteítis hasta paredes sangrantes, colocamos
un drenaje de plástico (sonda nasogástrica) al que hemos practicado varios orificios
laterales en el tramo que discurre por la cavidad y que deslizamos por el subcutáneo unos 5 o 10 cm. antes de alcanzar la salida cutánea en cada extremo. Fluyen
gota a gota 500 mi. de SSF con antiséptico cada 6 horas. En las paredes crece el tejido de granulación que irá ocluyendo la cavidad de modo concéntrico alrededor del
tubo de irrigación. Es aconsejable retirarlo al cabo de 2 semanas, para evitar la
sobreinfección del circuito por gérmenes hospitalarios; en su lugar colocamos un
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Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
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l. Relleno con materias inertes
Queda como anécdota el intento de relleno cavitario con yeso llevado a cabo por
Peltier, y con metilmetacrilato por Kelly. Klemm introdujo la utilización de bolas de
metilmetacrilato impregnadas en gentamicina para ocluir las cavidades limpiadas.
El relleno y la liberación del antibiótico protegen el crecimiento del tejido de granulación. En un segundo tiempo se extraen las cadenas de bolas y se practica el relleno definitivo con el método más adecuado (hueso esponjoso o músculo).
J. Resección y alargamiento
En caso de osteítis crónica rebelde al tratamiento de resección focal y relleno y
acompañada de importante lesión diafisaria, queda el recurso extremo de la resección diafisaria limitada seguida de osteotaxis a compresión. Después de la consolidación podrá practicarse en un nivel distinto el alargamiento, mediante la misma
osteotaxis adaptada al efecto. Se ha utilizado en pseudoartrosis sépticas y por
ampliación en casos en los que el colapso hace desaparecer a la zona de osteítis.
K. Resección y colgajo osteocutaneo
La técnica de sutura microquirúrgica nos permite en la actualidad obtener fragmentos óseos con inserciones musculares que pueden ser transferidos a un foco de
pseudoartrosis, de necrosis ósea o de pérdida de substancia ósea. En las osteítis
crónicas diafisarias rebeldes y masivas en amplitud esta técnica ha permitido llevar
a cabo la resección total del foco séptico y su reconstrucción en dos tiempos:
1º. Resección total del segmento diafísario osteitico relleno con bolas de cemento y gentamicina, mantenimiento de la longitud y estabilización mediante un
fijador externo.
2º. Transcurrido un periodo de 3 semanas de antibioterapia endovenosa se practica la reconstrucción con el colgajo osteocutáneo y se prosigue la antibioterapia endovenosa durante 3 semanas más. La osteotaxis se mantiene hasta la
consolidación y si la extremidad es de carga se protege con una ortesis.
l. Resección y coaptación osea
En algunos huesos esponjosos es posible llevar a cabo la resección masiva de
la lesión crónica y ocluir el espacio residual mediante la coaptación entre las
superficies de resección que es mantenida con un compresor. La cavidad desaparece y la consolidación proporciona nuevamente la continuidad de la anatomía.
En cavidades diafisarias se pueden resecar las paredes osteíticas y después
rellenar la cavidad con un segmento de pared diafisaria seccionado con sierra
fina desde el interior medular sin lesionar las inserciones periósticas, musculares y cutáneas superficiales. El segmento se introduce en la cavidad y se mantiene con tracción alámbrica apoyada en un fijador externo. Esta síntesis se retira
cuando la cortical transferida ha consolidado en el seno de la cavidad medular.
Táctica operatoria
La diversidad de técnicas operatorias que pueden aplicarse al tratamiento de las
osteítis crónicas de los miembros, es el fiel reflejo de la imposibilidad de encontrar
un método único aplicable a todos estos casos. No existe un estado anatomoclínico
más o menos repetido al cual oponer una terapéutica tipo; al contrario, estas osteítis
se presentan bajo aspectos muy variables en función de la localización, la antigüedad, los tratamientos quirúrgicos ya sufridos, la causa primaria, el estado de las partes blandas y, en especial, la piel, el germen o los gérmenes infectantes, la edad del
paciente y su estado general. A esta diversidad clínica se adaptará la elección del
tratamiento entre las técnicas de que disponemos. Pero hay que sentar al menos
unas directrices para que dicha elección se adapte a una doctrina base fundamentada en la anatomía lesiona!.
El foco osteítico presenta una pared fibrosa y esclerosa asentada sobre las zonas
delimitantes, un tejido de granulación fungoso que la tapiza y un contenido necrótico y purulento. El tratamiento eficaz será aquel que consiga:
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1. Eliminar completamente, estos componentes de la lesión osteítica.
2. Ocluir la cavidad residual creada por la resección quirúrgica.
3. Recubrir el foco con piel de buena calidad .
El orden de los 3 factores terapéuticos debe respetarse de tal modo que no puede
satisfacerse el 2º cuando no ha sido cumplido con garantías el 12 y, a su vez, el 32
depende de la calidad del1 2 y del 22• No podemos ocluir una cavidad que no ha sido
rigurosamente puesta a plano ya que la persistencia de restos osteíticos será punto
de partida de fracaso: absceso entre pared y colgajo muscular, absceso bajo el colgajo cutáneo, secuestración de los injertos de esponjosa ilíaca. Tampoco podemos
recubrir o cerrar una cavidad residual no ocluida por amplia que haya sido la escisión del foco osteitico, que no es una aseptización, puesto que el hematoma acumulado en ella no será estéril y la colonización de gérmenes será casi segura. Como
guía podríamos decir que «la resección incompleta no puede ser seguida de oclusión y que la cavidad parcialmente ocluida no puede ser cerrada)), De ahí que al
plantear el tratamiento en función de los tres factores referidos lleguemos a posibilidades quirúrgicas de complejidad variable:
• En 1tiempo: resección, con o sin relleno según quede o no cavidad, y cobertura
cutánea primaria directa o con maniobras plásticas.
• En 2 tiempos: resección, con o sin relleno según quede o no cavidad, y cobertura cutánea transitoria con injerto de piel laminar; en un segundo tiempo se sustituye este injerto laminar por piel total; o bien resección y osteotaxis y posteriormente injerto óseo.
• En 3 tiempos: resección y taponamiento con gasa vaselinada; en un segundo
tiempo se coloca el injerto de piel laminar sobre el tejido de granulación; en un
tercer tiempo se aporte piel total en sustitución de la cobertura laminar.
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
drenaje de Redon que introducimos en el extremo seccionado de la sonda, y al tirar
del otro cabo para extraería introduce el Redon en la cavidad. Una fistulografía posterior nos informará sobre el grado de oclusión cavitaria.
La indicación recae sobre cavidades no muy voluminosas y, sobre todo, en las
cavidades medulares después de la limpieza longitudinal mediante fresado o a través de una zanja en la cortical.
El estudio bacteriano y la antibioticoterapia son un complemento indispensable
del tratamiento quirúrgico, pero por si solos no pueden ni sustituirlo ni corregir sus
deficiencias. Siempre hemos operado bajo protección antibiótica. Se hace la elección del antibiótico según los resultados del antibiograma y se administra durante
las 3 horas anteriores a la intervención para operar con un nivel efectivo en sangre y
proteger al paciente de las diseminaciones de gérmenes que puedan producirse al
abrir bocas vasculares en la cavidad osteítica. Al empezar la intervención se sigue
administrando el antibiótico por vía endovenosa disuelto en SSF. Cuando se desconoce el germen infectante, por negatividad del cultivo, o por falta de supuración
activa, administramos cefradina 1 gr. e.v. cada 6 horas hasta conocer el resultado
del cultivo de la muestra quirúrgica. Si existe sospecha o evidencia de infección previa por MARSA, administraremos vancomicina 500 mg cada 6 horas. La antibioticoterapia en estas infecciones debe ser selectiva, sobre germen aislado directamente
del foco operatorio y estudio de sensibilidades. Para nosotros será el antibiótico
ideal aquel que se muestre muy activo sobre el germen o gérmenes infectantes y
que pueda ser administrado indistintamente por vía endovenosa, intramuscular u
oral, durante tiempo prolongado si se precisa y sin peligro de toxicidad.
La intervención se efectúa siempre bajo isquemia preventiva en la raíz del miembro. La inyección de azul de metileno en la fístula facilita la resección. La inundación
de sangre en el campo operatorio impide distinguir la calidad de las paredes óseas
puestas a plano; para mejor observación hay que ir irrigando periódicamente la
cavidad con una solución SSF. La resección alcanza todos los tejidos necróticos
tanto óseos como blandos. La existencia de paredes sangrantes es la única garantía
de una posterior granulación sana y de una cicatrización correcta. Si se utiliza colgajo muscular, éste deberá adherirse con una cicatriz a dichas paredes bien vascularizadas ya que de no ser así, se formaría un foco séptico entre el colgajo muscular y
la pared cavita ria avascular. Si se utiliza injerto de esponjosa, su rehabitación deberá proceder de los neovasos nacidos de las paredes anidadas en la puesta a plano y
éstos se encargarán de penetrar e incorporar los injertos; en caso contrario se
secuestrarían. Igualmente es necesaria una pared vascularizada y sangrante si queremos recubrir y ocluir la cavidad con un injerto de piel laminar; sobre un lecho
isquémico estará abocado a la necrosis. Repitamos una vez más que la puesta a
plano es una técnica de revascularización de la cavidad de osteítis.
Sea cual sea el método de cobertura cutánea utilizado, al final de la intervención
ocluimos la extremidad en el seno de un vendaje compresivo reforzado con yeso y
la elevamos según las normas del tratamiento postura! clásico. Fenestramos el vendaje al cabo de 48 horas. Es una excepción la inmovilización con osteotaxis.
Cuando la resección ósea ha debilitado la diáfisis, hay que pensar en un aporte
de injerto de refuerzo. Si se rellena la cavidad con esponjosa de ala ilíaca, el proble-
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ma se resuelve simultáneamente con la oclusión de la cavidad. En caso contrario
hay que utilizar métodos complementarios como son: el injerto intertibioperoneo o
el peroné protibia de Zanoli para la tibia, el injerto subperióstico tipo Chutro y
Phemister cuando la pierna no es utilizable en peroné y el injerto de astillas de tabla
illaca sobre línea áspera del fémur decorticada al modo de Evrard.
Cuando el foco se presenta en fase aguda de infección reactivada es conveniente
practicar un tiempo de desbridamiento clásico con tiras de drenaje, para atenuar la
infección y efectuar la puesta a plano sobre un foco séptico menos activo y más
delimitado. La preparación antibiótica sigue la misma normativa expuesta.
Cuando se recurre a la epitelización per secundam, sobre todo en zonas subcutáneas como la cara anterointerna de la tibia, es aconsejable mantenerla con puntos
sangrantes mediante escarificaciones superficiales practicadas con escoplo y martillo, al modo de Colchero. Así se favorece la aparición de tejido de granulación sobre
el cual progresará la epitefización.
Para el control postoperatorio utifizamos la VSG y la PCR que se elevan con el
acto quirúrgico. La PCR es más sensible, tanto en las reativaciones como en la curación -cuando se normaliza con mayor rapidez- y por ello la consideramos de gran
utilidad. Las exploraciones ganimagráficas son aplicables al control tardio más allá
de la curación postoperatoria.
Evolución
La curación del proceso séptico es aleatoria, ya que una mudez clínica prolongada puede ser interrumpida por una reactivación al cabo de los años. Hemos considerado las curaciones siempre como un estado transitorio de inactividad, que puede
ser contolado obsayando la semiología inflamatoria clásica, la VSG y la PCR. Tanto
en nuestros resultados como en los publicados en la literatura mundial se confirma
una degradación de los porcentajes de buenos resultados con el paso del tiempo.
Contra esta degradación hay que oponer la reintervención clínica y sólo será posible
controlando periódicamente la serie tratada. Un ejemplo lo tenemos en la serie de
Coleman publicada en 1946, con un 97% de buenos resultados después de la curación primaria, o curación con una o dos reintervenciones. Hazlett revisó esta mi~ma
serie 9 años más tarde y encontró 21 reactivaciones, con lo que el porcentaje se
quedó en el 79,2%, pero la reintervención oportuna de estos casos controlados volvió a curar 11 de ellos y el resultado en 1954 fue del90% de casos curados.
La conjunción de una terapéutica quirúrgica rigurosa, bien adaptada a la anatomía y la clínica del caso concreto, y de una antibioticoterapia selectiva y racional,
que satisfaga a la vez las necesidades del caso y del plan hospitalario, proporcionará al paciente las máximas posibilidades de curación. A pesar de este rigor sólo difícilmente se alcanza y se supera el 90% de buenos resultados, y este porcentaje aun
está expuesto a la degradación continúa por las reactivaciones que puedan aparecer, incluso al cabo de varios años. De ahí que cualquier valoración estadística de
una serie de osteítis crónicas tratadas, sólo tiene validez en la época de su confección. Es una imposición que resulta de este hecho, la necesidad de mantener bajo
control periódico a estos enfermos para atajar con la técnica adecuada la
reactivación del proceso y devolverlo a su mudez clínica, que es a lo que nos
referimos cuando hablamos de curación o de secado del foco.
La evolución de las osteítis crónicas se acompaña de un cortejo de secuelas a menudo oneroso en función de la antigüedad, de la localización, de las operaciones y de las
inmovilizaciones. Destacan la atrofia muscular, las rigideces, ·las cicatrices adherentes, la
cojera, los trastornos vasculonerviosos, los acortamientos y las fistulas o las flogosis
intermitentes. La fractura patológica a nivel del foco osteítico secada y recubierto puede
complicar la evolución. La invalidez depende de estas secuelas y no es de extraña que,
en casos extremos, el cirujano y enfermo tengan que plantearse la amputación.
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