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e-Higiene es la plataforma e-learning del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este curso, por cualquier medio o procedimiento, sin contar con la autorización previa, expresa y por escrito del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Autor del contenido de este curso: Gema Maeso Mena © Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid, 2015 M3 2 Curso e-learning “Cirugía Periodontal Estética y Manejo de Tejidos Blandos. 1ª Edición” Objetivos generales: • Conocer las distintas técnicas de cirugía plástica periodontal así como el instrumental, material y forma de trabajar a cuatro manos para su realización. Objetivos específicos: • Tener conocimiento de las distintas técnicas • Manejar el instrumental • Conocer los materiales que se utilizan • Métodos de conservación • Preparación de un campo quirúrgico • Trabajo a cuatro manos • Cuidados postoperatorios Dirigido a: Higienistas dentales titulados o con habilitación profesional y estudiantes de Técnico Superior de Higiene Bucodental. Contenidos: MÓDULO I. CONCEPTO DE CIRUGÍA MUCOGINGIVAL 1.- Anatomía del periodonto. 2.- Espacio biológico. 3.- Diagnóstico clínico. 4.- Tipos de tratamientos en cirugía mucogingival. MÓDULO II. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA PERIODONTAL Y PERIIMPLANTARIA. 1.- Operaciones de extensión vestibular 2.- Técnicas de cobertura radicular. 3.- Aumento de rebordes. M3 3 MÓDULO III. IMPORTANCIA DEL MANEJO DE LOS TEJIDOS BLANDOS. 1.- Cicatrización de los tejidos blandos 2.- Cuidados postoperatorios en cirugía mucogingival 3.- Asepsia y antisepsia en cirugía mucogingival MÓDULO IV. MATERIALES USADOS EN CIRUGÍA MUCOGINGIVAL. 1.- Materiales usados en cirugía mucogingival 2.- Instrumental en cirugía mucogingival 3.- Preparación del campo quirúrgico 4.- Trabajo a cuatro manos en cirugía mucogingival 5.- Riesgos y enfermedades profesionales Equipo Docente: Dra. Gema Maeso Mena (Directora del Curso). DIRECTORA CLINICA REALAXDENT • Licenciada en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid en 1999. • Master en Odontología preventiva y programas comunitarios en 2000. • Doctora en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid en 2001. • Premio a la mejor comunicación libre en SEPA valencia 2001. • Publicación: Levels of metalloproteinase-2 and -g and tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1 in gingival crevicular fluid of patients with periodontitis, gingivitis, and healthy gingiva. Quintessence international. 2007. • Master en Periodoncia y osteointegración por la universidad Complutense de Madrid 2004. • European Board of periodontics 2004. • Dictante de cursos y profesora del Máster de periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid desde 2005. • Ejercicio de la periodoncia Exclusiva en la clínica Relaxdent. M3 4 M3 5 MÓDULO III. IMPORTANCIA DEL MANEJO DE LOS TEJIDOS BLANDOS. 1.- CICATRIZACIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS 1.1 Separación de mucosa y labios 1.2 Conceptos de cicatrización de los tejidos 1.3 consejos Postoperatorios 2.- CUIDADOS POSTOPERATORIOS EN CIRUGÍA MUCOGINGIVAL. COMPLICACIONES. 3.- ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN CIRUGÍA MUCOGINGIVAL 3.1 Introducción. Conceptos. 3.2 Productos desinfectantes. 3.3 Desinfección entre paciente y paciente. 3.4 Limpieza del área de trabajo. 3.5 Limpieza diaria. 3.6 Limpieza entre paciente y paciente. 3.7 Vestimenta 3.8 Limpieza semanal 3.9 Técnicas de barrera M3 6 INTRODUCCIÓN En este módulo vamos a repasar que sucede en los tejidos durante la cirugía, la importancia del manejo de los tejidos durante la misma y los cuidados postoperatorios que ha de realizar el paciente. 1.- CICATRIZACIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS. Durante el tratamiento quirúrgico mucogingival la higienista va a tener un importantísimo papel en el manejo de los tejidos blandos. Por muy bueno que sea el cirujano, sin un buen equipo no se va a poder completar con éxito el tratamiento. La cirugía mucogingival es de hecho un grupo de técnicas que más requieren de un ayudante muy bien entrenado para realizarlo. A continuación vamos a describir una cirugía paso a paso, describiendo como tenemos que actuar para no lesionar los tejidos y evitar complicaciones. Durante todos los procesos tenemos que tener un completo control de los instrumentos, es muy importante sujetarlos de manera correcta. 1.1 SEPARACIÓN DE MUCOSA Y LABIOS. En cirugía mucogingival vamos a seguir una secuencia de tratamiento lógica. Tras la preparación el paciente y el campo quirúrgico y su anestesia, el doctor va a realizar la incisión durante este proceso mediante un instrumento romo como el separador de Minessota vamos a separar suavemente la mejilla para dar visibilidad. Fig 1. Retracción suave con un separador de Minessota M3 7 Durante este proceso es importante no hacer presión en los tejidos. Si lo hacemos podemos provocar un hematoma sobre la zona de presión. Tampoco debemos tirar sin control de los tejidos, pues podemos desgarrar la comisura además de ser muy incómodo para el paciente. Para evitar que en pacientes con los labios muy secos se agrieten se puede echar vaselina en los mismos y las comisuras. La separación podemos realizarla con varios instrumentos: • Espejo intraoral. No es lo más indicado en cirugía, pues existen otros instrumentos más específicos, pero para la separación de la mucosa solamente podemos utilizarlo por ser un instrumento romo. Nos puede servir a la hora de poner la anestesia. • Separador de Minessota. Es el separador más utilizado en periodoncia por el máximo control que nos va a dar sobre el colgajo. Lo vamos a utilizar para separar por vestibular, para separar la mucosa y una vez que ya está el colgajo elevado. Lo cogeremos mediante tres dedos índice corazón y pulgar. Se puede utilizar por ambos lados activos. El lado más puntiagudo es utilizado más bien para la retracción del colgajo separado y la zona más roma para separación de labios y mejillas. Fig 2 separador de minessota separando mucosa • Separador de langembeck. La desventaja de este instrumento es que dado su largo tamaño tenemos menos control de la presión en la zona de aplicación. Fig 3. Separador de Langembeck M3 8 • Separador de Faraboeuf. También se utiliza, aunque en periodoncia los más utilizados son el Minessota y el pricherd • Prichard. Este es otro de los instrumentos más utilizados en periodoncia. La higienista lo va a utilizar preferentemente por el lado rectangular de la espátula. Se utiliza principalmente para separar la mucosa por lingual. • Separación sin instrumentos. En ocasiones, para trabajar en el sextante 5 (anteroinferior) vamos a tener un mayor control si separamos con la mano. Para que no se escapen los tejidos es mejor separar sujetando con una gasa. Este tipo de separación es más comoda a la hora de relizar injertos en esta zona. Tendremos un mayor control y al traccionar del labio nos va a ayudar a la hora de realizar las suturras a periostio en el suelo de la boca. Fig 4 Separación del labio en la zona anterior mediante presión digital con ayuda de una gasa. M3 9 Según la zona de trabajo vamos a separar con un instrumento u otro. - Primer y segundo sextante: con la mano derecha vamos a separar la mejilla con un Minessota por ejemplo para que el cirujano realice la incisión. Con la izquierda vamos a aspirar - Tercer sextante: misma colocación que en el primer cuadrante. - Cuarto sextante: el auxiliar separa con el separador de Minessota por vestibular y el cirujano cuando realice la incisión por lingual va a separar el suelo de la boca mediante la espátula del Prichard o un espejo. - Sexto sextante. La higienista separa con el Prichard o el espejo el suelo de la boca con una mano y con la otra va aspirando y por vestibular el odontólogo separa con el Minessota con la mano izquierda mientras con la derecha realiza la incisión. - Quinto sextante: lo más frecuente es traccionar del colgajo con una mano y una gasa y con la otra aspiraremos. Problemas que podemos originar si realizamos incorrectamente nuestra separación. Como hemos dicho el manejo de los tejidos es muy importante para el postoperatorio de nuestro paciente. Durante el proceso de la incisión estamos muy concentrados en el proceso de la incisión y del aspirado de la zona. A veces no nos damos cuenta y estamos ejerciendo una presión excesiva del separador en los tejidos. Esto puede llevarnos a dos problemas: - Hematoma en la zona: la presión excesiva puede provocar un hematoma en la zona intraoral que con los días se hace visible en la cara del paciente. Es muy fácilmente evitable pues solo tenemos que separar sin presionar los tejidos sobre el hueso. - Agrietamientos de las comisuras y labios: si separamos con muchas fuerzas se pueden producir estas lesiones molestas en los pacientes. - Desgarro de tejidos. Si la presión es excesiva, mientras el doctor esta realizando la incisión se puede desgarrar el tejido. M3 10 Separación del colgajo Ahora es la fase más crítica. El colgajo ya está separado y el odontólogo está trabajando en la zona. Como en la fase de separación de las mejillas y labios vamos a utilizar instrumentos romos, los mismos que en la fase anterior. Como normas básicas a la hora de la separación de colgajos es muy importante: -No tirar del colgajo. La tracción puede llevarnos a provocar laceraciones de los tejidos y desgarros del colgajo -Apoyarse siempre que se pueda en hueso. En cirugía periodontal es normal levantar colgajos mucoperiósticos que dejan el hueso al descubierto. En cirugía mucogingival es normal realizar colgajos a espesor parcial (dejamos el periostio adherido al hueso. En la foto que vemos a continuación observamos como el separador de Minesota está apoyado en el hueso. No traccionamos los tejidos. Simplemente separamos para dar visibilidad. Fig 5. Separador de Minessota separando el colgajo apoyado en hueso. En los casos en los que no hemos elevado el periostio y estamos a espesor parcial la separación de los tejidos ha de ser muy cuidadosa, no debemos apoyarnos en hueso pero a la vez no podemos traccionar el colgajo, por lo tanto hemos de prestar toda nuestra atención a dicho procedimiento. La aspiración A la hora de aspirar es muy importante tener en cuenta varios aspectos: - No se debe utilizar el aspirador como un separador. Para ello existen los separadores y los espejos. - No aspirar directamente el colgajo. En cirugía usamos el aspirador quirúrgico que tiene más potencia que un aspirador normal. Esta aspiración, si se aplica directamente sobre el colgajo corremos el riesgo de traccionar del mismo y provocar desgarros y laceraciones. El colgajo también se puede necrosar si no somos cuidadosos. M3 11 - Durante la toma de injertos del paladar es muy importante no acercarnos al mismo con la aspiración en el momento crítico de la retirada. Aunque el orificio del aspirador nos parezca muy pequeño, la fuerza de aspiración puede hacer que el injerto acabe siendo aspirado. En esos momentos es preferible colgar el aspirador para evitar tentaciones y con una gasa colocada en una pinza de mosquito ir secando la zona. Dicho procedimiento de secado de la zona debe mantenerse hasta el final de la operación, pues mientras estamos suturando el injerto en el lecho receptor también existe el riesgo de aspiración del mismo. Solo vamos a usar el aspirador para retirar la saliva del paciente de la zona posterior, alejado del campo quirúrgico. - Durante la sutura, evitar aspirar el hilo. Si lo hacemos la sutura que es de un tamaño superior a nuestra cánula desechable va a entrar en contacto con el tubo de aspiración que si está contaminado y podemos realizar una contaminación cruzada. Conservación del injerto. Una vez que el injerto ha sido retirado de la cavidad bucal lo vamos a conservar en una gasa humedecida con suero fisiológico que previamente hemos preparado. Lo dejaremos en es gasa mientras que el cirujano sutura la zona donante del paladar. En este momento si podemos usar la aspiración, pues el injerto está a salvo fuera de la boca en un ambiente húmedo. Fig 6. Injerto colocado sobre una gasa. El tiempo que el injerto tiene que estar fuera de la boca ha de ser limitado y el ambiente húmedo es muy importante, por lo que hay que tener la gasa previamente humedecida antes de colocar el injerto. M3 12 1.2 CONCEPTOS DE CICATRIZACIÓN DE LOS TEJIDOS Voy a dar unos conceptos de cicatrización de los tejidos tras las cirugías para entender un poco qué sucede en los tejidos tras nuestras actuaciones. 1.2.1. Cicatrización en las técnicas de denudación y de extensión vestibular. Como la especificidad de la encía está determinada por factores intrínsecos de los tejidos que la forman la cicatrización va a depender de los tejidos que quedan bajo lo que hemos denudado. Estos tejidos van a formar un tejido de granulación que va a ocupar la herida que hemos realizado. Este tejido de granulación procede de los tejidos que han quedado debajo (ligamento periodontal, médula ósea, tejido conectivo… etc) con la denudación se va a producir una reabsorción ósea. Este tejido de granulación va a dar como consecuencia un tejido queratinizado. El problema de esta técnica es que no es predecible y por ello se han desarrollado otro tipo de procedimientos como los injertos. En 1983, Wenström (3) comparó dos técnicas de eliminación de bolsas. Una con elevación de un colgajo con eliminación completa de la encía queratinizada y otra mediante una gingivectomía que dejaba cicatrizar por segunda intención. En las zonas donde se hizo la cirugía con elevación de colgajo la cicatrización dio como resultado la ausencia total de encía queratinizada, mientras que en las zonas donde se eliminó con gingivectomía se produjo una zona de tejido de granulación procedente de células del ligamento que dio como resultado la cicatrización con encía queratinizada. Esto estaba relacionado con una mayor reabsorción ósea, por lo que esta técnica está del todo injustificada. 1.2.2. Procedimientos de injerto La curación se produce en diferentes fases: - Fase inicial. (0-3 dias) (1) En estos días de curación hay una fina capa de exudado entre el injerto y el lecho receptor. Es una fina capa de fibrina que va a permitir el intercambio de nutrientes entre el injerto y el lecho. Este injerto va a sobrevivir gracias a la circulación plasmática. Para la formación de esta fina capa es muy importante que en el momento inicial de la cirugía se realice una presión del injerto para eliminar todo el posible coágulo sanguíneo que haya aparecido entre el injerto y el lecho, pues este coágulo va a impedir esta circulación plasmática. Si esto sucediera el injerto no recibiría nutrición y se necrosaría. M3 13 Cuando aplicamos un injerto sobre una recesión, la zona de la raíz es una zona avascular, por lo que el injerto se va a nutrir de las zonas adyacentes. Por eso es importante que el injerto tenga un área mayor a la recesión, pues si no lo tuviera no tendría opción de nutrición. La zona del epitelio del injerto libre se va a descamar rápidamente. El injerto va a tomar una aspecto blanquecino inicialmente, que no implica la pérdida del mismo. En esta fase la inmovilización del injerto es crítica. Si el injerto se desplazara se puede interrumpir dicha nutrición y necrosarse el tejido. - Fase de revascularización (del día 2 al 11) A partir del día 4-5 se empiezan a formar anastomosis entre los vasos del injerto y del lecho. A partir de entonces el injerto empieza a estar revascularizado per se. A partir de este momento empieza una proliferación de capilares dentro del injerto. A la vez se empieza a ver una unión fibrosa entre el injerto y el lecho. La epitelización se origina desde los márgenes del injerto hacia el interior. - Fase de maduración 11-42 días. A partir de aquí empiezan a reducirse los vasos sanguíneos en el injerto hasta encontrarse un sistema vascular normal. La unión fibrosa con los tejidos adyacentes se completa así como la epitelización del tejido. En resumen, hasta el día 11 la unión no es completa, por lo que los puntos no deberían retirarse hasta ese momento. M3 14 1.3 CONSEJOS POSTOPERATORIOS Una vez que hemos realizado la cirugía al paciente le vamos a dar una serie de consejos. La boca es una cavidad séptica por definición, por tanto, pese a nuestras actuaciones para evitar infecciones existe riesgo de inflamación e infección. 1.3.1. Información - A la hora de dar la información al paciente es importante dárselas por escrito, pues la mayoría de ellos están muy nerviosos y no van a prestar la atención necesaria para recordarlo todo. Hay veces en los que al paciente le hemos premedicado para evitar la ansieded y estos fármacos suelen provocar lo que se llama amnesia anterógrada, es decir, el paciente va a olvidar parte de lo que está sucediendo durante la cirugía. Este efecto es en parte buscado voluntariamente. - En los casos en los que vienen acompañados de familiares no está de más dar la información delante del acompañante. Así hay más probabilidades de recuerdo. Aunque el doctor de las instrucciones al paciente es bueno ser repetitivo. El auxitliar tiene que saber que instrucciones se dan, pies hay ocasiones que el paciente llama posteriormente a preguntar 1.3.2. Medicación Lo primero que vamos a hacer es dar la receta de la medicación por si el paciente no la tuviera. En esta receta, a parte de los fármacos prescritos vamos a dar la información de cómo va a ser la posología, frecuencia de administración etc. Es muy importante saber los antecedentes del paciente para evitar posibles reacciones alérgicas, interacciones con otra medicación que el paciente lleve, etc. Actualmente las recetas que proporcionamos a los pacientes son específicas. Las proporciona el colegio de odontólogos y ha de figurar toda la información tanto del paciente como del prescriptor. En la parte inferior de la receta tenemos un apartado en el que vamos a poder rellenar la forma de administración y las observaciones que queremos dar al paciente. M3 15 Fig 7. Modelo de receta M3 16 1.3.3. Antisépticos. Durante el periodo de cicatrización vamos a prescribir una serie de antisépticos locales para evitar la infección de nuestra herida quirúrgica. - El antiséptico más utilizado en cirugía mucogingival es la clorhexidina. Se trata de un antiséptico de la familia de las biguanidas que tiene efecto antibacteriano y antifúngico. Es el que ha demostrado en todos los estudios ser el más eficaz. La forma de actuación es la disrupción de la membrana bacteriana. Una de las grandes ventajas de la clorhexidina es la sustantividad. Eso significa que permanecen sus efectos en boca durante un tiempo posterior a la aplicación. La clorhexidina se presenta en varios formatos. - Colutorio: en formulaciones al 0´2, al 0´12 y al 0´05%. En tratamiento las más usadas son las dos primeras. La clorhexidina al 0´05% está más indicada en mantenimiento. Fig. 8, 9, 10, distintas formulaciones de clorhexidina -Gel. En el caso de injertos puede ser más útil la aplicación de un gel en la zona operada. De este modo evitaremos los efectos de tinción de dientes en el resto de la boca. Fig. 11 y 12 distintas formulaciones de clorhexidina en gel M3 17 - Dentifricos y geles dentífricos. Nos ayudan como coadyuvante del colutorio. Fig 13 formulación de clorhexidina en gel dentífrico. -Sprays. Para aplicación en el lugar necesario. -Barnices: se utilizan más en tratamiento de la periodontitis. Existen otros antisépticos que no han demostrado tanta eficacia como la clorhexidina, pero que pueden usarse en casos en los que existan alergias a la clorhexidina. La clorhexidina parece que se inactiva parcialmente en formulaciones con flúor como cariax. Otra de las interacciones parece ser con el lauril sulfato de sodio que llevan los dentífricos, por eso Barkvoll en 1989 recomienda cepillarse los dientes 30 minutos antes de la utilización de clorhexidina. Como efectos secundarios de la clorhexidina: -La tinción de los dientes con manchas oscuras. Es por ello que la clorhexidina se recomienda utilizar unas 2 semanas de tiempo máximo. -Otro efecto secundario es la descamación. Este efecto se produce sobre todo en los casos en los que la clorhexidina está en altas concentraciones. -La alteración del gusto es otro de los efectos secundarios. Puede estar aumentado en las formulaciones que llevan alcohol. Otros antisépticos de uso bucal -Triclosan. Es un antiséptico menos eficaz, se usa sobre todo en mantenimiento. Está ampliamente utilizado en colutorios y dentífricos. M3 18 -Cloruro de cetilpiridinio. Es un compuesto del amonio cuaternario. Es eficaz en reducción de placa. Se suele asociar a la clorhexidina en su composición. -Hexetidina. Inhibe la síntesis de ATP. Es eficaz contra gram positivos y gramnegativos, pero es de una eficacia inferior a la clorhexidina. (6) Fig 14. Colutorio de Hexetidina -Aceites esenciales. La marca comercial más significativa es el Listerine. Reduce la placa bacteriana en un 34%. Fig 15 colutorio a base de aceites esenciales. -Povidona yodada. Es una antiséptico de amplio espectro cuyo principio activo es el yodo. La povidona yodada es eficaz en la destrucción de bacterias, pero el problema que tiene es que tiene poca sustantividad, por lo que el efecto se extiende poco tiempo. Fig 16 enjuague de povidona yodada. M3 19 - Chistosan. Actualmente están apareciendo productos como el chistosan que ayudan a la cicatrización de los tejidos, favoreciendo la desinflamación y la regeneración tisular. El chistosan es una molecula derivada del caparzón de las gambas. Por ello los alérgicos al marisco no deben utilizarlo. Al usarlo se forma una película sobre la herida que va a ayudarnos en un primer momento a contener la hemorragia al mismo tiempo que los hace nos ayuda a la regeneración pues aumenta la proliferación celular, aumenta la síntesis de colágeno y tiene propiedades antimicroianas. La hemorragia la controla porque evita la vasodilatación. Reduce el edema y los niveles de il-83. Al llevar dexpantenol y alantoína va a producirse un efecto antiinflamatorio y cicatrizante. Fig 17. Gel de clorhexidina con chistosan. - Ácido hialurónico. El ácido hialurónico se presenta naturalmente en la capa exterior del epitelio. En algunas circunstancias como en aftas o en cirugías esta cantidad de hialurónico está disminuida. Los geles con ácido hialurónico añaden esta cantidad que le falta y favorecen la cicatrización. Fig 18. Formulación de ácido hialurónico. M3 20 - Aplicación de frío. Además de antibióticos y antiinflamatorios vamos a recomendar al paciente que se ponga frío local en la zona el día de la cirugía. Normalmente el paciente sale de la consulta aplicándose un apósito de frio químico que se vende en los depósitos dentales. Fig. 19. hielo químico para evitar inflamaciones En casa el paciente puede seguir aplicándose frio mediante bolsas de gel, hielo envuelto en una servilleta, o una bolsa de guisantes congelada. La aplicación debe ser de entre 5-10 minutos con intervalos de 10 minutos entre cada aplicación. 1.3.4. Consejos • Reposo. Las siguientes 72 horas es importante que el paciente no realice esfuerzos físicos. Cualquier esfuerzo puede hacer que la zona quirúrgica sangre y se arruine nuestro trabajo. En el caso de los injertos es preferible que el paciente guarde reposo más tiempo. Una complicación bastante frecuente es que la zona donante sangre ante un esfuerzo que a veces puede ser involuntario como un estornudo. En esos casos es importante avisar al paciente de que en el caso de que vea sangrado lo más frecuente es que sea originario de la zona donante por lo que se ha de aplicar presión con una gasa en el paladar hasta que cese la hemorragia. En ocasiones este sangrado se ocasiona varios días después de la cirugía. Tras la extracción del injerto el tejido remanente va creando nuevo tejido y vascularización que a la semana se encuentra en su máximo apogeo, por lo que ante un mínimo roce puede sangrar más de lo esperado. Es importante avisar de todo ello al paciente antes de que suceda, pues ante la aparición de complicaciones el paciente puede estar preparado para solventarlas sin alarmarse. M3 21 • Facilitar la inmovilización del injerto. En el caso de los injertos la inmovilización de la zona es imprescindible. Un pequeño golpe en la zona puede hacer que el injerto se desplace del lecho y romper las anastomosis creadas. Se recomienda a tal efecto dieta blanda los 10 días siguientes a la cirugía. No se recomienda enjuagarse vigorosamente ni escupir a tal efecto. Para ello no se recomienda que el paciente se cepille los dientes, pues corremos el riesgo de que se arruine nuestro trabajo. Para ello es importante que el paciente se enjuague esa semana con clorhexidina y así evitamos la formación de placa bacteriana. • Pasados unos días el paciente puede empezar a cepillarse suavemente mediante un cepillo quirúrgico. En los casos de alargamientos coronarios este cepillado quirúrgico se puede realizar desde el primer día con suavidad si el paciente lo tolera, pero en injertos esperaremos un poco más a que empiece a cepillarse. • Muy importante avisar al paciente de que puede aparecer hematoma en la zona quirúrgica. Dicha inflamación puede suceder pasados unos días. En esos casos se puede recomendar al paciente que utilicen extraoralmente en la zona de la coloración pomadas específicas como el Trombocid. • Evitar FUMAR. Lo ideal es que el paciente haya dejado de fumar desde 15 días antes de la cirugía pues produce una vasoconstricción que puede dificultar la revascularización de nuestro injerto. Los tejidos están menos oxigenados. Esto puede llevar a una necrosis de los tejidos. En pacientes fumadores es fácil ver zonas de necrosis tanto en la zona donante como en los colgajos que hayamos realizado. Miller tiene un estudio en el que valora los factores que contribuye al fracaso del tratamiento mucogingival. Ve una correlación directa entre los pacientes que fumaban más de 10 cigarrillos y el fracaso del tratamiento. En pacientes de menos de 5 cigarrillos encuentra respuesta parecida a los no fumadores y en los casos en los que se deja de fumar durante el periodo de cicatrización la respuesta era igual a la de los no fumadores. De ello se extrapola que el tabaco es un factor modificable y a tener en cuenta antes de efectuar un tratamiento mucogingival. • Fig 20 . El tabaco dificulta la cicatrización Evitar tomar cosas calientes las primeras 24 horas, pues al ser un vasodilatador podría favorecer la hemorragia. M3 22 2. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA MUCOGINGIVAL. Como cualquier acto odontológico existe una serie de complicaciones que tenemos que tener en cuenta a la hora de tratar al nuestros pacientes, primero para prevenirlos, y segundo para saber actuar a tiempo. (7) También es importante saber cuáles son las complicaciones más frecuentes para avisar al paciente de que se pueden producir y que sepan actuar a tiempo. • Dolor en la zona de la herida. Hay que tener en cuenta de que la cirugía mucogingival en ocasiones requiere de dos zonas quirúrgicas como es el caso de los injertos de tejido palatino. El paciente ha de estar advertido. Se puede evitar la doble zona quirúrgica mediante el uso de sustitutos tipo aloderm o mucograft. En los casos en los que estemos realizando la técnica de despigmentación se realiza una herida abierta que es especialmente dolorosa. Fig 21. Algunos procedimientos como el de despigmentación provocan dolor postoperatorio • Hemorragia. Durante la cirugía existe el riesgo de seccionar algún vaso sanguíneo. Hay que tener en cuenta de que en la parte posterior del paladar está la arteria palatina. Es un sangrado muy escandaloso, incluso puede llegar a manchar el techo del gabinete. En el caso de que se produzca esta desagradable complicación tenemos varias formas de solucionarlo: - Presionar con una gasa un rato. - Si no funcionara esto infiltrar anesteisia con vasoconstrictor en la zona y presionar. Si siguiera el sangrado con una pinza de mosquito curvo clamparemos la arteria y si fuera necesario la suturaríamos. - Por ello, al tomar el injerto del paladar es muy importante tener cuidado a la hora de sacarlo y evitar irnos tan atrás. En el caso de injertos es frecuente que el paladar sangre ante un esfuerzo o un roce de la zona. Lo más frecuente es que el sangrado se produzca en las 24 horas posteriores a la cirugía pero es posible que se produzca días después de la cirugía, cuando se están neoformando vasos sanguíneos. M3 23 A la semana la zona se encuentra en su máximo de vascularización y un pequeño roce puede provocar sangrado. • Inflamación. Como cualquier herida quirúrgica se puede inflamar la zona tratada. Para ello recetaremos al paciente antiinflamatorios y utilizar hielo para minimizarlo. • Infección. La boca es una cavidad séptica, y aunque utilicemos campo estéril, antisépticos locales etc existe la posibilidad de que esto suceda. • Hematoma. El hematoma es un problema bastante habitual en esta especialidad de la periodoncia. Al hacer descargas a periostio es frecuente que se produzca hematomas en la zona de la herida. • Necrosis. En cirugía mucogingival es muy importante la revascularización del tejido. Esta necrosis se puede producir tanto en la zona que hemos injertado de otra zona como en los colgajos pediculados si se ha dejado un pedículo muy estrecho en la base o se ha maltratado el colgajo durante la manipulación. La necrosis también puede producirse en la capa de tejido epitelial del paladar que cubre el injerto que nos hemos llevado. Como ya he comentado antes esta necrosis es mas frecuente en fumadores. La necrosis también se produce cuando la sutura no ha conseguido la inmovilización del injerto o si se ha producido un coagulo entre el injerto y la base. Fig 22. Necrosis de un injerto. • Dehiscencia de suturas. La sutura ha de estar realizada sin tensión y no ha de realizarse en los bordes. • Lesiones nerviosas. Si el injerto lo hemos realizado en la zona de los premolares inferiores hemos de tener en cuenta de que a ese nivel está la salida del nervio mentoniano. Al realizar el colgajo a espesor parcial existe el riesgo de seccionarlo. M3 24 3. LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y CONSERVACIÓN EN EL GABINETE DENTAL. 3.1. INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS. En el siguiente módulo vamos a describir las formas de preparación del campo quirúrgico, pero antes es importante saber cómo se deben limpiar tanto el instrumental como el gabinete para lograr una correcta asepsia y antisepsia. El objetivo final es evitar la infección cruzada entre paciente y paciente. En primer lugar vamos a diferenciar unos conceptos: • Limpieza: es lo que hacemos para evitar la suciedad. Comprende las acciones mecánicas y de limpieza del instrumental. Normalmente se hace con agua y jabón. • Desinfección: son las maniobras para eliminar las bacterias y microorganismos de la superficie de los instrumentos y equipos. Destruye los microorganismos pero no las esporas. • Esterilización. Es el uso de procedimientos para la eliminación tanto de microorganismos como de esporas. Antes de cada día, la clínica ha de someterse a una limpieza de todos los suelos y superficies. Se hará con agua y un desinfectante. Los desinfectantes deben cumplir las siguientes propiedades básicas: no deben ser tóxicos, compatibles con las superficies a tratar, fáciles de usar y no contaminar el medio ambiente. Los desinfectantes, por lo general, son agentes químicos que destruyen agentes patógenos u otros microorganismos dañinos, pero no pueden eliminar las esporas bacterianas. M3 25 3.2. PRODUCTOS DESINFECTANTES 3.2.1. Alcohol Los más usados a este fin son el alcohol isopropilico y el alcohol etílico. Estos alcoholes son tuberculicidas, fungicidas y viricidas, pero no destruyen las esporas bacterianas. Su actividad bactericida se afecta cuando se diluye por debajo del 50% de concentración, y su concentración óptima es de 60%-90% en soluciones de agua (volumen/volumen). - Mecanismo de acción La acción antimicrobiana del alcohol se produce mediante la desnaturalización de las proteínas. El alcohol etílico absoluto es menos bactericida que la mezcla de alcohol y agua, porque las proteínas se desnaturalizan más rápidamente en presencia de agua. - Ventajas • Son bactericidas, viricidas, tuberculicidas y fungicidas. • Concentraciones óptimas entre 60%-90%. • Para limpieza de superficies, el 70% es adecuado. - Desventajas • No se recomiendan para la esterilización de material médico y quirúrgico. • Falta de acción esporicida. • No pueden penetrar dispositivos contaminados por materia rica en proteínas. • Son inflamables. • Se evaporan rápidamente. • Si se diluye por debajo del 50% pierden su efecto bactericida. - Precauciones • Deben ser almacenados en un lugar fresco y bien ventilado. • Es necesario que el instrumental se encuentre inmerso, debido a que su tiempo de exposición no es prolongado. 3.2.2. Clorhexidina El gluconato de clorhexidina es una bisguanida catiónica. La acción inmediata se produce más lentamente que la de los alcoholes. La clorhexidina actúa contra bacterias Gram + y Gram -. La clorhexidina no es esporicida. Es recomendable tener en cuenta que se afecta por la presencia de material orgánico, incluida la sangre. M3 26 Debido a que la clorhexidina es una molécula catiónica, su actividad puede ser reducida por los jabones naturales, inorgánicos, diversos aniones, surfactantes no iónicos y cremas para manos que contienen agentes emulsionantes. - Mecanismo de acción Su actividad antimicrobiana es atribuible a la conexión y posterior interrupción de las membranas citoplasmáticas, lo que resulta en la precipitación de contenidos celulares. - Ventajas • Buena actividad residual. • Reacciones alérgicas escasas. • Buena tolerancia. • Pacientes portadores de prótesis que requieran mayor higiene deben realizar colutorios de CHX (0,12% 2-3 veces al día). • Indicada para desinfección y cuidado de las prótesis dentales. - Desventajas • Se inactiva por la presencia de restos orgánicos, incluida la sangre. • No es esporicida • Puede inactivarse frente a jabones naturales y cremas que contengan agentes emulsionantes aniónicos. - Precauciones • Se debe evitar el contacto con los ojos cuando es en concentraciones > 1%, porque podría producir irritación. 3.2.3. Glutaraldehido El glutaraldehído es un dialdehído saturado utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante químico. Las soluciones acuosas de glutaraldehído son ácidas y, en general, en este estado no es esporicida. Sólo cuando la solución se alcaliniza (activación) por el uso de agentes alcalinizantes a un pH de 7,5-8,5, se convierte en solución esporicida. Una vez activadas, estas soluciones tienen una vida útil mínima de 14 días debido a la polimerización de las moléculas de glutaraldehído a niveles de pH alcalino. - Mecanismo de acción Su actividad se basa en la alquilación (reacción química que tiene como fin transferir de una molécula a otra un grupo hidrocarbonado o sustituto del mismo) de grupos sulfidrilo, hidroxilo, carboxilo y amino de los microorganismos, lo que altera la síntesis de ARN y ADN y Proteínas. M3 27 - Ventajas • Desinfectante de alto nivel y esterilizante químico. • Excelentes propiedades bactericidas. • Actúa aun en presencia de materia orgánica. • No corroe material plástico, ni de caucho - Desventajas • Pierde rápidamente su actividad (14 días). • Irritación de las mucosas (ojos, nariz). • Puede producir irritación de la piel (dermatitis) - Precauciones • No debe usarse para limpiar superficies no críticas por su coste y toxicidad. Fig 23. Glutaraldehido. 3.2.4. Hipoclorito La actividad microbicida del cloro se atribuye principalmente al ácido no disociado hipocloroso (HOCl). La eficacia de la desinfección del cloro disminuye con el aumento de pH. Se debe tener cuidado en la clínica dental con las soluciones de hipoclorito cuando entran en contacto con el formaldehído, ya que son considerados un peligro potencial en la producción del carcinógeno bis (clorometil) éter. La concentración de cloro en el hipoclorito de sodio de uso doméstico es de 5,25-6,15%. Fig 24. Hipoclorito. - Mecanismo de acción La inactivación por cloro de las bacterias puede ser resultado de una serie de factores: la oxidación de las enzimas sulfhidrilo y aminoácidos, la cloración del anillo de los aminoácidos, la pérdida del contenido intracelular, disminución de la captación de nutrientes, la inhibición de la síntesis de proteínas, disminución de la captación de oxígeno, disminución de la producción de adenosina trifosfato y roturas de las cadenas de ADN. El mecanismo microbicida del cloro puede implicar una combinación de estos factores o el efecto del cloro sobre sitios críticos. M3 28 - Ventajas • Amplio espectro de actividad antimicrobiana. • No deja residuos tóxicos. • Son de bajo coste y rápida acción. • Tienen baja incidencia de efectos adversos severos. • Son usados en la desinfección de suelos y superficies. • Son usados para la desinfección de prótesis acrílicas (1-2%). - Desventajas • Puede producir irritación ocular, de orofaringe y esófago a concentraciones de uso doméstico. • Corrosión de metales en concentraciones elevadas (>500ppm). • Se inactiva por materia orgánica (sangre). • Liberación de gas cloro tóxico si se mezcla con ácidos o amoníaco. • Decoloración de tejidos. 3.2.5. Formaldehido El formaldehído se utiliza como desinfectante y esterilizante, tanto en su estado líquido como gaseoso. Se utiliza principalmente como una solución a base de agua llamada formalina, que es formaldehído al 37%. La solución acuosa es un bactericida, tuberculicida, fungicida, viricida y esporicida. La OSHA indicó que el formaldehído debe ser manejado en el lugar de trabajo como un carcinógeno potencial y establecer un estándar de exposición de los empleados para el mismo, los límites de tiempo son de 8 horas. La ingestión de formaldehído puede ser mortal y la exposición prolongada a bajos niveles en el aire o en la piel puede causar problemas respiratorios como asma, irritación de la piel como dermatitis y picores. Por estas razones, los empleados deben tener un contacto directo limitado. Fig 25. Formaldehido - Mecanismo de acción El formaldehído inactiva los microorganismos por alquilación de los grupos amino y sulfidral de las proteínas y los átomos de nitrógeno. M3 29 - Ventajas • La solución acuosa es bactericida, viricida, tuberculicida, fungicida y esporicida, pero necesita mayor tiempo que el glutaraldehído. • Entre otros usos en la atención sanitaria se ha utilizado como agente de embalsamamiento y preservación de especímenes anatómicos. • Históricamente se utilizó para esterilizar instrumentos quirúrgicos, especialmente, al mezclarse con etanol. - Desventajas • Sus usos en atención sanitaria están limitados por sus vapores irritantes y su olor a acre, incluso hasta en niveles muy bajos (< 1ppm). • Se considera un carcinógeno potencial (OSHA): posible relación con el cáncer nasal y de pulmón. • La ingestión puede ser mortal. - Precauciones La exposición en aire, aunque sea a bajos niveles, puede provocar asma y problemas respiratorios. • Tiene un límite de exposición máxima permitida (2ppm). 3.2.6. Compuestos del amonio cuaternario Los compuestos de amonio cuaternario son ampliamente utilizados como desinfectantes, son buenos agentes de limpieza, pero materiales como el algodón y gasas pueden hacerlos menos microbicidas debido a que éstos pueden absorber los principios activos. El cloruro de benzalconio es el más usado como desinfectante. Los compuestos de amonio son los más usados como antiséptico: poseen un átomo de nitrógeno unido a 4 grupos alquilo. Presentan mayor actuación frente a Gram + que Gram . - Mecanismo de acción La acción bactericida de los cuaternarios se ha atribuido a la inactivación de las enzimas productoras de energía, la desnaturalización de las proteínas celulares esenciales y la alteración de la membrana celular. Existe evidencia que apoya estas y otras posibilidades. - Ventajas • Son bacteriostáticos, viricidas y fungicidas, pueden ser microbicidas para determinados microorganismos a altas dosis. • Usualmente son bien tolerados. Usualmente son bien tolerados. • Se usan para la limpieza de superficies no críticas como suelos, muebles y paredes. M3 30 - Desventajas • Su actividad se ve afectada negativamente por la presencia de materia orgánica. • No son esporicidas ni tuberculicidas. • No son compatibles con los detergentes aniónicos. 3.2.7. Derivados fenólicos Los derivados fenólicos se originan cuando un grupo funcional (como pueden ser alquilo, fenilo, bencilo, halógeno, etc.) sustituye a uno de los átomos de hidrógeno en el anillo aromático. Dos derivados fenólicos comúnmente encontrados como desinfectantes son orto-fenilfenol y orto-bencil-paraclorofenol. - Mecanismo de acción En altas concentraciones de fenol penetran y alteran la pared celular precipitando las proteínas celulares. En bajas concentraciones de fenol y mayor peso molecular los derivados fenólicos pueden causar la muerte bacteriana mediante la inactivación de los sistemas enzimáticos esenciales y fuga de metabolitos esenciales de la pared celular. - Ventajas • Son bactericidas, viricidas, tuberculicidas y fungicidas. • Uso para descontaminar superficies ambientales y dispositivos médicos no críticos. • Pueden ser utilizados en prelavado o descontaminación de los dispositivos críticos y semicríticos antes de la esterilización o de la desinfección de alto nivel. - Desventajas La FDA no los tiene aprobados como desinfectantes de alto nivel 3.2.8. Compuestos con yodo Los iodóforos son una combinación de yodo y un agente solubilizante (están compuestos de yodo elemental, yoduro o triyoduro, y un polímero de alto peso molecular). La cantidad de yodo presente determina el nivel de la actividad antimicrobiana. El iodóforo más conocido y más ampliamente utilizado por el personal sanitario es la povidona-yodada, un compuesto de polivinil-pirrolidona con yodo. Este producto y otros iodóforos mantienen la eficacia germicida del yodo pero, a diferencia de éste, son relativamente libres de toxicidad e irritación. M3 31 - Mecanismo de acción Las moléculas de yodo penetran rápidamente la pared celular de los microorganismos e inactivan las células mediante la formación de complejos con aminoácidos y ácidos grasos insaturados, alterando la síntesis de proteína y las membranas celulares. - Ventajas • El yodo y los iodóforos tienen actividad bactericida contra Gram +, Gram -, son activos contra las microbacterias, virus y hongos. • Se utilizan como antisépticos y desinfectantes de: 1. Prótesis y materiales de impresión (ADA). 2. Lavado de manos (concentraciones de 7,5%-10% de povidona-yodada). • Causan menos irritación de la piel y menos reacciones alérgicas que el yodo sin diluir. - Desventajas • La actividad antimicrobiana de los iodóforos puede verse afectada por diferentes factores –el pH, la temperatura, la concentración de yodo disponible total, y la cantidad y tipo de compuestos orgánicos e inorgánicos presentes (alcoholes y detergentes). Pueden producir dermatitis de contacto e irritación en comparación con otros antisépticos comúnmente utilizados para la higiene de manos. • La actividad antimicrobiana de iodóforos se reduce sustancialmente en presencia de sustancias orgánicas (por ejemplo, sangre o esputo). • Requieren tiempos prolongados de contacto para eliminar hongos y esporas bacterianas. • En concentraciones usadas como antisépticos, los iodóforos no son esporicidas. Las soluciones de yodo han sido utilizadas por los profesionales de la salud, principalmente, como antisépticos en la piel o tejidos. Las concentraciones más bajas de povidona yodada también tienen buena actividad antimicrobiana, ya que a mayor dilución aumenta la cantidad de yodo libre, lo que aumentaría el riesgo de irritación de la piel. Por lo que se debe diluir de acuerdo a las instrucciones del fabricante para lograr la actividad antimicrobiana deseada. M3 32 3.3. DESINFECCIÓN ENTRE PACIENTE Y PACIENTE Entre paciente y paciente la desinfección es la más crítica. Utilizaremos una serie de barreras para evitar contagios. El material fungible es aquel que se deshecha entre paciente y paciente y comprende objetos como los guantes, mascarillas, aspiradores, hojas de bisturí…. El resto del material se reutiliza, por lo que el tratamiento del mismo es muy importante. Ha de pasar por unos procesos de desinfección y esterilización muy minuciosos. Podemos diferenciar el material en: • Material no crítico: son aquellas superficies que no entran en contacto directo con la boca del paciente como las superficies del gabinete, las lámparas del sillón o las de polimerización. • Material semicrítico: Entran en contacto con la saliva del paciente pero no con la sangre. Son instrumentos como los espejos, las pinzas de algodón…. • Material crítico, es aquel que si entra en contacto con la sangre del paciente. En cirugía es casi todo el material que usamos. 3.3.1. Prelavado o descontaminación del material. En todos los pasos en los que vamos a tocar el material que aún no está estéril hemos de llevar los guantes puestos, y asegurarnos de que no estén rotos. Nunca sumergiremos la mano en el líquido desinfectante sin guantes. Si directamente desde la boca del paciente limpiamos el instrumental corremos el riesgo de inocularnos con el material. Según recogemos la bandeja de material vamos a sumergirlo todo en un baño de líquido desinfectante. Lo más frecuente es usar detergente enzimático. En general lo que vamos a hacer es diluir el detergente enzimático según las indicaciones del fabricante y dejaremos el material completamente sumergido el tiempo recomendado. Si disponemos de cubeta de ultrasonidos lo dejaremos sumergido mientras la cubeta efectúa las vibraciones que van a despegar la suciedad. Comparada con el fregado a mano del instrumental, la limpieza ultrasónica reduce la manipulación directa de los instrumentos contaminados. La energía ultrasónica produce billones de minúsculas burbujas en la solución de limpieza que se colapsa y crea una fuerte turbulencia en la superficie de los instrumentos. Ello arranca la suciedad y/o la disuelve o la suspende en la solución. M3 33 Los instrumentos se introducen sueltos en una bandeja que queda inmersa en la solución de limpieza. En el momento de activar el ultrasonido debe colocarse la tapa para evitar la difusión de partículas contaminadas. Fig 26 cubeta de ultrasonidos 3.3.2. Limpieza del material Pasado este tiempo pasaremos el material bajo el chorro de agua y con un cepillo vamos a limpiarlo meticulosamente sin dejarnos nada de restos de sangre o tejidos. Lo ideal es hacerlo mientras el material sigue sumergido en agua para evitar salpicaduras contaminadas. En este proceso hemos de ser muy cuidadosos para evitar pinchazos. Es recomendable usar un cepillo de mango largo para estar lo más alejados de las puntas activas. Fig 27. Limpieza del material con un cepillo. M3 34 Si existen restos que no terminan de salir vamos a limpiar con un cepillo de cerdas metálicas que venden en los depósitos dentales a tal efecto. Cuando terminamos vamos a pasar el material por el chorro de agua, pero cuidado de no provocar salpicaduras. 3.3.3. Secado del instrumental. Una vez desinfectado y limpio vamos a proceder al secado meticuloso del mismo. Evitaremos que queden pelusas en la superficie. Lo ideal es colocarlo sobre un paño y luego ir secando uno por uno cada instrumento. 3.3.4. Desinfección Vamos a sumergir el material en una solución desinfectante. Normalmente se utilizará glutartaldehido al 2%. La desinfección no elimina la presencia de esporas. Hay que tener en cuenta que los desinfectantes se inactivan en presencia de material orgánico, por lo que si no tenemos correctamente limpio el material no va a ser eficaz. El material ha de estar sumergido durante al menos veinte minutos. Como alternativa al glutaraldehido se pueden utilizar: • Cloro y compuestos clorados. Tiene un alto poder desinfectante, pero tiene por desventajas el poder de corrosión del material. • Formaldehído. • Peróxido de Hidrógeno estabilizado. Es útil para eliminar restos de sangre. • Fenólicos • Alcoholes. El glutaraldehido es un potente desinfectante pero tiene alta toxicidad, por lo que es importante tener ventilación en el gabinete. 3.3.5. Esterilización La esterilización consiste en la eliminación de todo tipo de microorganismos de la superficie del material, incluidas esporas. Existen varios tipos de formas de esterilización. M3 35 • Esterilización a vapor Todo el material que resista al calor húmedo ha de ser esterilizado con el autoclave. Se basa en la desnaturalización de las proteínas. El material que ha estado en la desinfección lo vamos a aclarar y secar previamente y lo vamos a empaquetar en bolsas desechables. Dichas bolsas pueden ser autoadhesivas o bien las vamos a cerrar mediante el uso de selladora. Los sobres no los llenaremos excesivamente para que no se rompan las bolsas. Hay ocasiones en las que podemos sellar el sobre con cinta de esterilizar, que posee unos testigos que cambian de color tras la esterilización. Fig 28. Selladora. Una vez tenemos todo el material sellado lo vamos a introducir en el autoclave enfrentando el plástico de un sobre con papel de otro. Cerraremos el autoclave y ponemos el ciclo necesario. Una vez que ha terminado el proceso de esterilización vamos a comprobar en el testigo que viene en el sobre que ha cambiado de color y está correctamente estéril. Fig 29.autoclave M3 36 Una vez al mes vamos a comprobar que el autoclave funciona correctamente mediante un test de esporas. Los resultados de dicho test lo vamos a tener registrado en una hoja destinada a tal efecto. Fig 30. Incubadora de esporas • Otras formas de esterilización Calor seco: La esterilización con calor seco implica el calentamiento del aire con transferencia de energía calorífica desde el aire a los instrumentos. Esta forma de matar a los microorganismos requiere temperaturas más elevadas que las obtenidas con el vapor de agua o con la esterilización con vapores químicos no saturados. La principal ventaja es que los objetos de acero no inoxidable no se corroen, como ocurre durante la esterilización con vapor de agua. La desventaja es que no podremos introducir istrumental que lleve plástico o goma. Fig 31. Horno de calor seco M3 37 Otra desventaja es que no se puede embolsar el material, por lo que el uso queda restringido a aquel material que se vaya a utilizar en el mismo momento o aquel que no requiera estar estéril en el momento de utilización. En odontología está casi en desuso. Esterilizador de bolas Los esterilizadores de bolas se utilizan para la esterilización de instrumental pequeño como puntas de ultrasosnido o limas de endodoncia. Alcanzan temperaturas de 250 grados. Fig. 32. Esterilizador de bolas Esterilización en frio El problema es que se produce recontaminación dado que no está embolsado. Se suele usar el glutaraldehido al 2%, solo que para conseguir la esterilización ha de estar sumergido no menos de 10 horas. 3.3.6. Almacenamiento Vamos a colocar el instrumental dejando el material más antiguo delante y lo recién esterilizado más atrás. Se almacenara entre 15 y 25 grados. Idealmente vamos a dejar el instrumental en armarios cerrados. El máximo de días que se conserva estéril es de 21 días. M3 38 3.4. LIMPIEZA DEL ÁREA DE TRABAJO. El equipo y el mobiliario se van a diferenciar en distintas áreas dependiendo de la exposición a contaminantes. Los aeorosoles van a contaminar las superficies cercanas al área de trabajo y servir de vía de transmisión cruzada de patógenos a los pacientes o al personal de la clínica. A la hora de realizar la limpieza hay que ir de las superficies más contaminadas a las que menos. Las superficies se clasifican de este modo: • Superficies de Alto Riesgo. Son aquellas que se introducen en la cavidad oral y entran en contacto directo con la sangre y saliva, como por ejemplo el material rotatorio, el eyector de saliva, ultrasonidos…lo ideal es que todas estas superficies sean desechables o se esterilicen después de cada uso. • Superficies de Riesgo Medio. Son aquellas que entran frecuentemente en contacto con los aerosoles formados durante el tratamiento, o que son manipuladas con los guantes contaminados del cirujano o el auxiliar. Entre ellas, la unidad dental, el mando e interruptor de la lámpara, las asas de los cajones, el cono del aparato de rayos X. No podemos meter todo este instrumental en el autoclave por su volumen, así que vamos a cubrir estas zonas con plástico desechable o papel Albal y después de cada uso se tira y desinfecta la superficie. Fig 33. Jeringa de irrigación protegida con un film • Fig. 34. Otras superficies cubiertas por film protector Superficies de Bajo Riesgo. Son aquellas que tienen poco probabilidad de contaminarse de microorganismo procedentes de la cavidad oral durante el tratamiento del paciente. Son por ejemplo, paredes, suelo y superficies situadas fuera de la zona de trabajo dental. M3 39 3.5. LIMPIEZA DIARIA Antes de iniciar con las actividades diarias, se debe hacer una limpieza rigurosa y estricta en todas las áreas de odontología y esterilización: la limpieza se hará de las zonas limpias a las áreas sucias para evitar extender los contaminantes. Es conveniente tener los utensilios de limpieza diferenciados por áreas, las de áreas limpia a un lado y lo que se use en el área sucia a otro. No es conveniente barrer, pues se pasan os microorganosmos del suelo al aire y podríamos contaminarnos. Lo ideal es usar un cubo de limpieza con un desinfectante como agua con lejía y otro con agua solo para aclarar. La superficie del mobiliario se ha de limpiar con agua con lejía. Es importante vigilar que no haya manchas en las paredes, si así fuera habría que eliminarlas. 3.6. LIMPIEZA ENTRE PACIENTE Y PACIENTE Con un desinfectante de superficies vamos a limpiar escrupulosamente todo el mobiliario. Vamos a frotar las superficies con un paño con desinfectante, papel de celulosa o con una toallita desinfectante: • Cabecero de la silla. • Botones de control del sillón. • Asas e interruptor del foco de luz. • Mesa de instrumentos. • Mangueras de piezas de mano. • Manguera jeringa agua-aire. • Encimeras. • Asas de cajones. • Unidad de Rx. • Mango y puntas de lámpara de fotopolimerización. • Mangos del grifo. Los rotatorios, turbinas y ultrasonidos han de esterilizarse en el autoclave. Es muy importante no dejar ninguna mancha. Se pueden utilizar toallitas desinfectantes desechables. M3 40 Fig 35 y 36, productos para limpiar las superficies, toallitas y spray. - Tras la cirugía es necesario limpiar la aspiración. Aspirar un rato agua con la aspiración para limpiarla y después aspirar una. - Tras la limpieza es importante ventilar la sala. - En cuanto al sillón antes de limpiarlo vamos a retirar las películas que hemos utilizado como barrera y vamos a desinfectar de lo menos infectado a lo que más infectado esta para no extenderlo. - La escupidera la limpiaremos dejando correr el agua abundantemente y en segundo lugar aplicaremos el desinfectante y secaremos con una toallita. - Después de cada día vamos a retirar el filtro y lo vamos a dejar en una solución desinfectante de alto nivel durante al menos diez minutos. Después lo vamos a limpiar. - Los rotatorios y ultrasonidos los vamos a limpiar con desinfectante antes de retirarlos de la manguera. No los vamos a introducir en líquido desinfectante ni en el ultrasonidos. - Los vamos a lubricar bien antes de empaquetarlos y embolsarlos, rodeados de una gasa o papel de celulosa. Los sellamos como cualquier otro material que queramos esterilizar. Antes de cada paciente vamos a: • Dejar circular 20 segundos el agua por los rotatorios • Vamos a poner el vaso, el aspirador y la servilleta nueva delante del paciente. • Preparar la historia clínica • Lavarnos las manos y ponernos los guantes comprobando que no estén rotos. M3 41 Tenemos que tener una serie de rutinas diarias que nos van a ayudar a protegernos y proteger a nuestros pacientes. 3.6.1. Rutinas al inicio de la jornada. • Ponerse bata o uniforme. • Quitarse anillos, pulseras y relojes. • Cubrir heridas y lesiones en la piel. • Comprobar el recipiente de desinfección de materiales y preparar solución desinfectante si es necesario. • Preparar lejía para desinfectar suelos. • Hacer circular el agua del equipo. • Cubrir las superficies de trabajo. • Lavar las manos. 3.6.2. Rutinas al final del día • Limpieza y desinfección del equipo. • Limpieza y desinfección del área clínica y aseos. • Recoger residuos y tratarlos de forma adecuada. • Almacenar material esterilizado. • Aspirar solución desinfectante tipo puli jet. • Lavado y desinfección de manos. Las manos son un lugar de transmisión muy importante, tanto para el Fig 37. Limpiador de aspiración. paciente como para nosotros mismos. Es importante llevar las uñas limpias y cortas. Las manos se han de lavar frotando con un jabón durante 30’. Frotar ambas caras de las manos y entre los dedos y después vamos a enjuagarlos con abundante agua. Nos secaremos con toallas desechables, nunca con toallas de algodón. • Limpiar semanalmente los filtros de la aspiración. 3.7. Vestimenta. Los trajes han de lavarse una vez al día o cambiarse antes si están visiblemente sucios. Los lavaremos con un programa de lavado convencional y siempre separado de la ropa de uso de calle. M3 42 3.8. Limpieza semanal. Limpiaremos el suelo con el método de doble balde antes mencionado, un cubo con desinfectante y otro con agua para el aclarado. El mobiliario se limpiará con jabón e hipoclorito con fricción mecánica. Se limpiará el cesto donde se meten los paños sucios así como el interior de los cajones. Limpiaremos el filtro y le colocaremos una pastilla de antiespumógeno. Hoy en día existen productos de limpieza de la aspiración que ya llevan antiespumógeno y no hacen necesario el uso de estos supositorios. Fig 38 antiespumante Hay que tener muy claro que la limpieza del gabinete es muy importante en odontología, pero en cirugía tiene una importancia mucho mayor. El objetivo es evitar la infección cruzada, y también autoprotegernos nosotros. M3 43 3.9. TÉCNICAS DE BARRERA EN CIRUGÍA MUCOGINGIVAL. Durante la práctica de la cirugía mucogingival vamos a estar expuestos a distintos agentes bacterianos y virales. Para protegernos de ellos tenemos que realizar la limpieza del material y gabinete como hemos explicado, pero durante la cirugía es muy importante tener estas consideraciones. • Usar mascarilla • Usar ropa quirúrgica • Usar gafas protectoras. • Siempre con guantes Fig 40. Gafas, guantes y mascarilla. 3.9.1. Uso de guantes Se utilizan para disminuir la transmisión de gérmenes del paciente a las manos del personal y viceversa. También sirven para evitar la transmisión de gérmenes entre pacientes. En el caso de guantes estériles, el objetivo es mantener la técnica estéril. Son de un sólo uso y se usan como barrera bidireccional entre el personal sanitario y el paciente. Aunque no impiden los pinchazos, tienen un efecto protector. Si el pinchazo se produce a través de un guante de látex el volumen de sangre transferido se reduce un 50%. - La utilización de los guantes se recomienda en • Exposición directa: contacto con sangre, fluidos corporales, tejidos de un paciente • Exposición indirecta: al manipular objetos, materiales o superficies contaminados con sangre o con otros fluidos M3 44 - Los guantes se deben cambiar cuando: • Cambiemos de paciente • Cuando se rompa el guante • Cuando pasemos de campo contaminado a campo estéril. El uso prolongado hace que el efecto barrera sea menor. Los guantes de látex se han de cambiar a los 30 minutos, los de vinilo a los 15 minutos. Los guantes de cirugía son más gruesos y aguantan de 1 a 3 horas. Los guantes no reemplazan el lavado de manos. - Cómo ponerse los guantes estériles. • Primero lavamos las manos. • Abrimos el envoltorio como si fuera un libro • Abrimos el envoltorio completamente sin tocar los guantes del interior. • Vienen doblados sobre sí mismos para ponerse el primer guante. Lo cogeremos del doblez e introducimos la mano sin terminar de estirarlo. • Para poner el otro guante introduciremos los dedos por la solapa y colocaremos el guante con cuidado para no contaminarlo. Finalmente estiramos el guante inicial. • Para retirarlos se coge el borde por la cara externa y se da la vuelta completamente al guante. El segundo se guita dando la vuelta al puño y tirando de el. Luego nos lavaremos de nuevo las manos. Es muy importante saber que hemos de retirarnos los anillos, pulseras y relojes. 3.9.2. Uso de mascarilla - Objetivos: • Prevenir la transmisión de microorganismos de forma directa por salpicaduras en menos de un metro de distancia. • Protege de la inhalación de microorganismos que hay en aerosoloes. También permite proteger al paciente de patologías que tengamos nosotros y viceversa. • Deben ser de un solo uso y desechables • Deben cumplir los requisitos específicos y servir de barrera. • Una vez colocada no debe tocarse ni colocarse. M3 45 • Si se llevan gafas se deben colocar por encima de la mascarilla. • No colocarla nunca en los bolsillos después de su uso. • Si se humedecen se deben cambiar • Cambiarlas tras 30 minutos de uso. • Evitar toser y hablar mientras se usan • Se debe retirar después de quitarse la bata estéril - Colocación de la mascarilla. • Lavarse bien las manos • Identificar cuál es la parte superior (normalmente tiene una parte metálica por arriba) • Atar primero las cintas superiores y luego las inferiores en el caso de que sean de atar, si son elásticos ajustarlas en las orejas. • Ajustar la parte metálica a la nariz 3.9.3. Uso de gafas protectoras • Al trabajar siempre nos van a salpicar fluidos del paciente que están contaminados. Los ojos actúan como una herida abierta por la que los gérmenes van a tener una vía de entrada directa. Por ello es muy importante protegerlos adecuadamente. Se suelen utilizar gafas de plástico o pantallas. • Han de ser resistentes al impacto, • Armazón resistente al calor y a los ácidos, • Con protección lateral para evitar la salpicadura por los laterales. • Se deben lavar con agua y jabón y se deben sumergir en una solución desinfectante como alcohol isopropilico, glutaraldehido o hipoclorito de sodio al 1%. Pero hay que tener en cuenta que muchas soluciones pueden alterar la película externa que las recubre. Fig 41 gafas protectoras Fig 42. Pantalla de protección M3 46 3.9.4. Ropa • Es una barrera física a los microorganismos. La bata estéril se usa para evitar el paso de bacterias desde el paciente a nosotros. Se debe usar en todos los procedimientos en los que preveamos que va a poder salpicar sangre. • El gorro en cirugía mucogingival es muy importante, pues los fluidos van a salpicar y nos podemos contaminar al llevar las manos al pelo en cualquier momento después de la salida del trabajo. • El gorro se coloca antes de ponernos la mascarilla y la bata. Ha de cubrirnos perfectamente hasta el nacimiento del pelo. Los hay desechables y lavables esterilizables. Fig 43. Gorro M3 47 BIBLIOGRAFÍA 1. Orban, B.J. Oral histology and embriology. 4 ed. 1957, st Louis . Mosby company (p221-264) 2. Ochesbein, C. 1960 . Newer concepts of mucogingival surgery. Journal of periodontology 31, 175-185. 3. Staffileno, h., Wentz , F y Orband B. (1962) histologic study of healing of Split thickness flap surgery in dogs. Journal of periodontology 33, 56-69 4. Wildreman M.N. (1964) exposure of bone in in periodontal surgery. Dental Clin of North America March 23-26 5. Friedman N. 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