Pasado y presente del vomito cíclico y las migrañas Gisela Chelimsky, MD Profesora de Pediatría Medical College of Wisconsin 16 de Agosto 2014 Divulgaciones • Los medicamentos están usados fuera de las indicaciones usuales • Ninguna información financiera para declarar excepto subsidio de NIH a través de R01DK083538 y AHW Objetivos • Entender la definición del síndrome de vomito cíclico y cuando evaluar al paciente • Describir las posibles causas del SVC • Entender los tratamientos habitualmente utilizados en las diferentes fases de la enfermedad Definición de síndrome de vómito cíclico Repetidos episodios de vómitos estereotipados que se acompañan de náuseas debilitante y / o fuertes dolores de cabeza con retorno a la línea de base entre los episodios Modified from Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379 NASPGHAN Declaración de Consenso: • 3 ataques / 6 meses ó 5 en total • Episodios de náuseas / vómitos de duración de 1h-10 días • Retorno a la línea de base entre episodios • Cada ataque similar a los demás • Vómitos cada 15 min en el peor momento Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379 ¿Qué tan común es CVS? • Prevalencia – 1.9-2.3% • Incidencia 3.2 per 100,000 Cullen & MacDonald Med J Aust 1963;2:167-173. Abu Arafeh & Russell JPGN 1995;21:454-458. Fitzpatrick & Drumm Am J Gastroenterol 2008;103:991-5 4 fases Cortesía del Dr. B Li (modificado) Episodios: vómitos 15-30X Sin síntomas Pródromo (1.5 hrs) 24-48 ó más hrs Nausea, letargia, anorexia, palidez Intervalo de 4 semanas Recuperación (6 hrs) Sin síntomas Interictal (2-4 semanas ó más) Adv Pediatr 47:117, 2000 ¿Cómo y a quién evaluamos? CVS criteria Labs: UGI, lytes, BUN, Cr, Glucose Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379 Quién debe ser evaluado? • No hay signos de alarma -> tratar empíricamente • Síntomas GI -> AST / ALT / lipasa / US de abd • Activadores -> ayuno o dieta alta en proteínas -> evaluación metabólica: ácido láctico, pirúvico, carnitina, acyl-carnitina , AA en sangre, ácidos orgánicos en orina • Examen neurológico anormal -> Resonancia magnética del cerebro • Si <2 años de edad: evaluar!! • Si todo es negativo: tratar como CVS! Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379 Qué es el SVC? • Equivalente migraña • Activación del eje HPA – Aumentar CRF, ACTH, ADH, cortisol, catecolaminas – Probablemente no dado que el vaciamiento gástrico es normal en SVC (Hejazi et al 2010) • Afectación del sistema nervioso autónomo – Síndrome de taquicardia postural – Aumento de la actividad simpática – Función parasimpática normal en la mayoría • Aumento de evidencia de disfunción mitocondrial Migraña y SVC • Episodios de aparición brusca como en la migraña (Pareek, Fleisher, y Abell, 2007) • Familiares con migrañas: 82% SVC vs 14% vómitos crónicos (Venkatasubramani, Venkatesan, y Li, 2007) • Mejoría con terapia contra la migraña en SVC; no en pacientes con vómitos crónicos (Pareek et al., 2007) • Desarrollo de migraña común en niños y adultos con SVC después que los episodios de vómitos cíclicos cesan (Li et al., 1999) • Cambios del electroencefalograma similares en SVC y la migraña (Dignan et al., 2001) Tonore . J Am Assoc Nurse Pract. 2014 Jun;26(6):340-7 SVC en un estudio de 106 niños en la Cleveland Clinic • 106 niños, 58% hombres, 79% raza blanca • Edad promedio al momento del diagnóstico 8,9+/-5,0 años • Antecedentes personales de migraña: 25% • Antecedentes familiares de migraña: 72% Moses, J Pediatric Neurology 50 (2014) 569e573 Estudios de problemas metabólicos • 97/106 (92%) individuos completaron pruebas metabólica • 37 (38%) anomalías metabólicas sugestivas de disfunción mitocondrial • 2/97 (2%) resultados sugestivos de disfunción de oxidación ácido graso o de cetosis -> ? disfunción mitocondrial Moses, J Pediatric Neurology 50 (2014) 569e573 ¿Cuál es la evidencia de la disfunción mitocondrial? • Por lo general, la herencia materna • Dos polimorfismo del ADN mitocondrial: SNPs 16519C → T, 3010G → A • Mejora anecdótica con CoQ10 y Carnitor Am J Med Gen 2005;133A:71 Clin Pediatr 2002:41:171 BMC Neurol 2010;10:10 Cephalalgia. 2009; 719-728 La asociación de SVC y el sistema nervioso autónomo • Estudio retrospectivo de 6 niños • Todos tuvieron función cardíaca simpática y parasimpática normal • POTS en todos – 3 POTS con síncope • Neuropatía autonómica: 4/6 Chelimsky, T and Chelimsky G. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007:44, 326-30 Estudio en adultos con SVC • Estudio de 21 pacientes, edades 19-50 años • RESULTADOS: Anormal en 9/21 – POTS; 2 – OH: 2 – Respuesta simpática cutánea anormal: 7 – Función parasimpática anormal: 6 Hejazi. Neurogastroenterol & Motil 2011 Otro estudio en adultos: % con alteraciones del SNA SVC (n=19) Controles sanos (n=19) p Estudio del sudor 85% 10.5% <0.001 Respuesta cardiaca a la respiración profunda PARASIMPATICO 5% 5% 1 Taquicardia postural 35% 5% 0.04 Venkatesan. Neurogastroenterol Motil 2010 NASPGHAN consensus statement • Tratamiento profiláctico – Modificaciones del estilo de vida – Tratar las co-morbilidades como la ansiedad, problemas de sueño, POTS, estreñimiento – Reducción del estrés – psicológico – Medicaciones • Tratamiento abortivo • Protocolo en la sala de emergencia y el hospital de rescate Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379 Modificaciones del estilo de vida • Tras un diagnóstico -> aprender acerca de la enfermedad! • Higiene del sueño: no dormir fuera de casa, melatonina • Hidratación: mantenimiento + • Evitar los factores desencadenantes: la falta de sueño, el glutamato monosódico, queso curado, chocolate • Ejercicio Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379 Prophylaxis • <5 años de edad: – ciproheptadina primero – propranolol segundo • ≥ 5 años de edad: – amitriptilina primero – propranolol segundo Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379 Tratamiento profiláctico • Más usados para profilaxis: ciproheptadina y amitriptilina • Ciproheptadina: 0,25-0,5 mg / kg una vez al día antes de acostarse • Resultados con ciproheptadina: – Mejoría: 30/61 (49%) • Amitriptilina: comenzaron con 0,2 mg/kg/día, al acostarse, y se aumentó según criterio clínico y tolerancia • Resultados con amitriptilina: – Mejoría: 23/40 (58%) Moses, J Pediatric Neurology 50 (2014) 569e573 Qué usamos nosotros? Doxepina Topiramato Verapamilo Cyproheptadine incluso después de la edad de 5 años • Otras medicaciones: Fenobarbital • • • • Suplemento mitocondrial: Coenzima Q10 • Encuesta para padres - basado en memoria – CoQ10 (10 mg / kg dividido en 2 dosis), n = 32 – Amitriptilina, n = 249 • Medidas de resultado: vómitos (frecuencia, duración, # vómitos) y náuseas • Resultado: – Eficacia similar :68 vs 72% – Perfil de efectos secundarios: 0% en CoQ10 vs 50% en amitriptilina y 21% pararon amitriptilina Boles BDC Neurology 2010;10:10 Amitriptilina y coenzima Q10 • Protocolo – Co-enzima Q10: dosis inicial de 10 mg /kg /día, o 200 mg – L-carnitina: dosis inicial de 100 mg/kg/día dividido BID, o 2 gramos dos veces al día – Amitriptilina: >5 años; dosis inicial 0,5 mg/kg /día – Ciproheptadina: < 5 años; dosis inicial de 0,25 mg/kg /día dividida dos veces/día – Topiramato: 2 participantes refractarios a todas las medidas anteriores , dosis inicial 25 mg dos veces al día Boles. BMC Neurology 2011 11:102 Dosis finales • META: – Resolución de episodios de vómitos – Los efectos secundarios intolerables que fracasaron una reducción en dosis seguido de un aumento de la dosis lenta • MEDICACIONS: – Co-enzima Q10: nivel en sangre> 3,0 mg / L – L-carnitina: nivel sanguíneo de carnitina libre> 40 mmol – Amitriptilina : amitriptilina + nortriptilina nivel en sangre> 150 ng / ml – Ciproheptadina: Dosis 0,5 mg/kg/día – Topiramato dosis de 200 mg 2 veces/día en adolescentes o adultos Boles. BMC Neurology 2011 11:102 RESULTADOS • 30 pacientes con suficiente información clínica, 3 mayores de 18 años • Falla en tratamiento: 3 • Sub-óptimo (50-75% de respuesta): 1 • Respuestas de tratamiento sub-óptimp/falla 4 casos: – 3 no toleraron dosis adecuadas de amitriptilina, y no lograron nivel de la sangre "terapéutico" (> 80 ng / ml de amitriptilina + nortriptilina) • 100% de mejoría si toleraron el régimen Boles. BMC Neurology 2011 11:102 Terapia Abortiva -Consenso NASPGHAN • Triptanos -, sobre todo si episodios <24 hrs sumatriptán zolmitriptán • • • • Ondansetrón (antiemético) Difenhidramina; Lorazepam (sedante) Ketorolac; narcóticos (analgésico) Rehidratación con D10 Li et al. NASPGHAN Consensus Statement on CVS JPGN 2008;47:379 ¿Qué hacemos cuando falla todo lo demás? • Reconsiderar diagnósticos específicos: re-evaluar la historia, el examen físico, las pruebas (por ejemplo, POTS, US durante el episodio) • Reconsiderar los factores desencadenantes: estrés psicológico, el uso excesivo de cannabinoides • Combinar terapias: amitriptilina / doxepina + CoQ10 amitriptilina + topiramato Dehydroergotamine Conclusiones • EL síndrome del vomito cíclico afecta cerca del 2% de la población • El SVC es probablemente una variante de la migraña y como tal, responde frecuentemente con tratamientos para la migraña • Es probable que haya un componente de patología mitocondrial en la patogénesis del SVC Gracias!!!!! CVS: No just a GI/Neuro disorder • Co-morbidities: (data from Dr. Li n=100) – CRPS: 10% – Anxiety: 47% – Sleep disturbance: 48% – Constipation/IBS: 41% – Depression: 14% – POTS: 38% – Daily nausea: 12%