Genitorragia en una paciente prepuberal

ISSN 0719-7039
Rev. chil. obstet. ginecol. infant. adolesc. |
Año 2015 | Vol. XXII | Número 1
11
Casos Clínicos
GENITORRAGIA EN UNA PACIENTE PREPUBERAL: REPORTE DE UN CASO Y SU
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Vaginal bleeding in the prepubescent child. Clinical case and differential diagnosis
Dra. Carolina Mendoza F.1, Dra. Carolina Pastene S. 2
1. Residente Endocrinología Infantil. Unidad de Endocrinología Infantil. Departamento Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2. Ginecóloga Infantil y de la Adolescente. Unidad de Ginecología Infanto Juvenil. División de Obstetricia y Ginecología, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile
RESUMEN
Introducción: la genitorragia en pacientes prepuberales es siempre anormal, por lo que requiere estudio.
OBJETIVO: presentar el caso clínico de una paciente prepuberal con genitorragia y revisar en la literatura los diagnósticos diferenciales. Caso clínico: paciente de 10 años con historia de 3 meses de genitorragia sin otros síntomas. Al examen físico mamas Tanner I, vello púbico Tanner II. Genitales externos sin lesiones, himen anular, rojo y delgado. Se descartó pubertad precoz. Se insertó una tórula
húmeda en la vagina que dio salida a un trozo de papel higiénico y vello púbico. Después del procedimiento no ha presentado nuevos
episodios de sangrado. Conclusión: la genitorragia es un signo alarmante, pero la mayoría de las veces las causas son benignas. En
este caso la causa del sangrado fue un cuerpo extraño. Se recomienda derivar a ginecólogo infanto juvenil para evaluación exhaustiva.
Palabras claves: genitorragia, cuerpo extraño, vulvovaginitis, pubertad precoz.
ABSTRACT
Background: Vaginal bleeding in prepubescent girls is always abnormal and needs evaluation. Objective: to present a clinical case
and discuss differential diagnosis. Case report: A 10 years old girl with 3 months of vaginal bleeding and no other symptoms. Her
breast exam is Tanner stage 1. Her pubic hair is Tanner stage 2, external genitalia were normal; her hymen was red, thin and annular.
Precocious puberty was ruled out. By inserting a small sterile catheter into the vagina a piece of pubic hair and toilet paper were easily removed, after that all symptoms resolved. Conclusion: Vaginal bleeding in prepubertal children is an alarming symptom. Our
patient vaginal bleeding was due to a vaginal foreign body one of the most common causes. It is recommended that all patients must
be referred to a pediatric gynecologist in order to be exhaustively evaluated.
Key words: vaginal bleeding, foreign body, vulvovaginitis, precocious puberty.
Potenciales conflictos de interés: Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento /asentimiento
INTRODUCCION
Genitorragia es un sangrado que se puede originar en la vulva, vagina o en el útero. Puede deberse a múltiples etiologías:
infecciones, traumatismos, abuso sexual, tumores, enfermedades genitourinarias, alteraciones endocrinas y trastornos
de la coagulación entre otros1. En edad prepuberal siempre es
considerado un signo anormal por lo que se debe estudiar. El
objetivo de esta comunicación es presentar un caso clínico de
genitorragia de 3 meses de evolución, que en un comienzo se
confundió con pubertad precoz, siendo la etiología un cuerpo
extraño compuesto por papel higiénico y vello púbico abundante.
Rev. chil. obstet. ginecol. infant. adolesc. | Año 2015 | Vol. XXII | Número 1
12
GENITORRAGIA EN UNA PACIENTE PREPUBERAL: REPORTE DE UN CASO Y SU
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Vaginal bleeding in the prepubescent child. Clinical case and differential diagnosis
Dra. Carolina Mendoza F.1, Dra. Carolina Pastene S. 2
CASO CLINICO
Consulta en Ginecología Pediátrica una paciente de 10 años
11meses derivada desde ginecología adultos por historia de
6 meses de evolución caracterizada por flujo vaginal inicialmente amarillo que durante los últimos 3 meses se transformó en una secreción vaginal sanguinolenta. Con antecedente de olor axilar y vello púbico desde los 7 años de
edad, por lo que se sospechó pubertad precoz a pesar de que
no presentaba telarquia. Sin otros antecedentes mórbidos.
En esa oportunidad adjuntaba los siguientes exámenes: ecotomografía ginecológica con útero de aspecto tubular, menor a 35mm
de longitud, sin línea endometrial visible, volúmenes ováricos
menores a 2cc. Radiografía de carpo con edad ósea concordante
con edad cronológica. Estudio hormonal: LH basal 0.23 mUI/ml
(VR=1,9-12,5), FSH basal 4,6 mUI/ml (VR=, 2,5-10,2), estradiol
< 5pg/ml (VR=6-27), 17 hidroxiprogesterona 0,4 ng/ml (VR=0,51,5), DHEAS 1 ug/ml (VR=0,35-4,3), androstenediona 0,4 ng/
ml (VR=<1,6), testosterona total 0,14 nmol/L (VR=0,09-0,21).
Al examen físico se encontraba una niña eutrófica, con talla
normal, mamas Tanner I, vello púbico Tanner II muy abundante, himen de aspecto prepuberal, anular, delgado y rojo
(Figura 1), resto del examen físico sin hallazgos. Se descarta pubertad precoz y confirma pubarquia idiopática aislada.
Al tomar cultivo vaginal con tórula humedecida, se extraen
vellos púbicos con secreción hemática de mal olor y un material blanquecino con características de papel higiénico (Figura
2), se envía muestra a estudio obteniendo los siguientes resultados. Cultivo vaginal: flora habitual y el estudio anatomopatológico indicó: fragmentos de cuerpo extraño filamentoso.
Una semana después de la extracción del cuerpo extraño la
paciente no presentó nuevos episodios de sangrado genital.
Figura 2.- Cuerpo extraño extraído de la vagina, lo que fue compatible con vello púbico.
DISCUSION
Se define genitorragia al sangrado genital que puede originarse
en la vulva, vagina o en el útero1. Es un signo alarmante para
padres y personal de salud, pero la mayoría de las veces las causas que lo originan son benignas. Sin embargo en edades prepuberales es un signo anormal que requiere ser estudiado2.
DIAGNÓSTICO:
Historia clínica: Es relevante conocer el inicio de los síntomas,
episodios previos, síntomas asociados (dolor, síntomas gastrointestinales o urinarios, secreción vaginal, prurito), historia
de trauma, antecedentes médicos, uso de fármacos y datos que
hagan sospechar abuso3-4. Examen físico: general y específico.
Evaluar repercusión clínica del sangrado, lesiones en piel, estadio
puberal según Tanner, palpación abdominal en busca de masas
y examen genital para evaluar labios mayores y menores, himen,
orificio uretral, vestíbulo y clítoris4.
Figura 1.- Genital prepúber, himen anular, rojo y delgado, vello
púbico en estadio Tanner II
Rev. chil. obstet. ginecol. infant. adolesc. | Año 2015 | Vol. XXII | Número 1
GENITORRAGIA EN UNA PACIENTE PREPUBERAL: REPORTE DE UN CASO Y SU
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Vaginal bleeding in the prepubescent child. Clinical case and differential diagnosis
13
Dra. Carolina Mendoza F.1, Dra. Carolina Pastene S. 2
ETIOLOGÍAS:
La mayoría de las causas de sangrado prepuberal son benignas. El
abuso sexual y trauma genital deben estar dentro de los diagnósticos diferenciales, sin embargo por ser temas extensos y que requieren un análisis exhaustivo no serán revisados en este artículo.
indicar amoxicilina, si el germen es beta lactamasa positivo indicar amoxicilina más ácido clavulánico 45 mg /kg/día. En caso de
E. Vermicularis usar mebendazol 100mg vo por 1 vez y repetir en
2 semanas., tratar al grupo familiar y tomar medidas higiénicas
especificas para el tratamiento del oxyuro.
Vulvovaginitis:
Es la causa más frecuente de genitorragia. Las niñas son más
susceptibles6 por razones anatómicas, como la delgadez de la piel
vulvar y atrofia fisiológica del epitelio vaginal.
La genitorragia puede ser secundaria a vulvovaginitis considerada inespecífica, en las que se aíslan gérmenes de la flora saprofita intestinal, o por E. vermicularis7. Sin embargo, esto puede
ocurrir por agentes infecciosos considerados específicos como
Streptococcus pyogenes grupo A; H.influenzae; S.pneumoniae,
Shiguella. Frente a gérmenes considerados de transmisión sexual
como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis o Trichomonas vaginalis, la etiología más probable es abuso sexual.
Cuerpo extraño:
Los cuerpos extraños vaginales (CEV) originan el 10%9 de las
consultas por genitorragia prepuberal. Puede manifestarse como
sangrado genital persistente, recurrente, descarga vaginal de mal
olor, dolor abdominal, prurito y disuria4,10. Los restos de papel higiénico son la causa más frecuente11 (80% de los casos), se han
descrito múltiples objetos como partes de juguetes, monedas, piedras, lápices, etc. Pensar en abuso como causa de CEV, ya que en
un estudio12 se confirmó abuso sexual en 9 de12 niñas evaluadas
por CEV. Al examen físico se puede observar el CEV y en algunos
casos la ecotomografía pélvica puede ser útil13.
En toda paciente con genitorragia es necesario realizar inspección
física general, para descartar enfermedades sistémicas Evaluar
grado de desarrollo puberal según desarrollo mamario y vello
pubiano. y realizar una inspección visual minuciosa de los genitales externos poniendo especial atención en las características
de la piel de la vulva, la mucosa del introito, descartar presencia
de fisuras en los fondos de saco entre labios mayores y menores,
sinequia que se hubiera debridado espontáneamente; características del himen (estrogenizado o no estrogenizado), describir si
presenta eritema, edema o alguna lesión, si a través del orificio
himeneal fluye secreción sanguinolenta u otro tipo de flujo.
En estos casos es necesario tomar un examen de flujo vaginal
obtenido con tórula uretral o sonda con la que se instila suero
fisiológico transhimeneal y se envía a cultivo corriente, y Thayer Martin, la muestra se transporta al laboratorio en medio de
Stuart.
El manejo de la genitorragia causada por vulvovaginitis inespecíficas es a través de medidas generales de aseo genital6, con
agua tibia, evitar uso de jabones, buen secado, ropa interior de algodón y lavada con detergentes hipoalergénicos, buen lavado de
manos y orinar con las piernas separadas. Si se identifica S.pyogenes el tratamiento es con amoxicilina 50mg/kg/día vía oral
en 2 dosis diarias por 10 días8, en infección por H. influenzae
El manejo consiste en la extracción del CEV. Hasta en un 86% de
los casos puede ser necesaria la realización de una vaginoscopía12.
Luego de la extracción la remisión de los síntomas es completa.
En casos donde los CEV no han sido extraídos se han reportado
infecciones urinarias a repetición, perforaciones y formación de
fistulas14.
Tumores:
Son poco frecuentes y la mayoría son visibles a la inspección o
detectadas mediante una vaginoscopía. Aproximadamente el 50%
de las lesiones tumorales son malignas.
El papiloma Mülleriano es un tumor benigno poco frecuente, se
localiza en la pared posterior de la vagina y en el cérvix y se presenta con genitorragia intermitente no cíclica15.
Entre los tumores malignos el más frecuente es el rabdomiosarcoma embrionario (sarcoma botrioides), se presenta a los 2 años y
durante la adolescencia16, tiene un curso agresivo y un tercio de las
pacientes tienen metástasis al momento del diagnóstico. El manejo es multimodal con quimioterapia, radioterapia y cirugía. Los
tumores del seno endodérmico son tumores malignos derivados
del saco vitelino, el 8% ocurren en la vagina en niñas menores de 3
años17, tienen niveles elevados de alfa-fetoproteína y el tratamiento es multimodal.
Rev. chil. obstet. ginecol. infant. adolesc. | Año 2015 | Vol. XXII | Número 1
14
GENITORRAGIA EN UNA PACIENTE PREPUBERAL: REPORTE DE UN CASO Y SU
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Vaginal bleeding in the prepubescent child. Clinical case and differential diagnosis
Dra. Carolina Mendoza F.1, Dra. Carolina Pastene S. 2
Lesiones vasculares:
Los hemangiomas son los tumores vasculares más frecuentes en
pediatria18, un 2% se ubican en los genitales externos19 y están
presentes desde el nacimiento. La complicación más común es la
ulceración (13%). Los hemangiomas localizados en la zona genital se han asociado a anomalías del desarrollo20-21 como síndrome
SACRAL y síndrome PELVIS. Se debe sospechar genitorragia
por hemangioma genital en presencia de otros hemangiomas.
La mayoría regresan espontáneamente y no requieren tratamiento, excepto cuando existan sangrados frecuentes. En esos casos
el manejo puede ser con corticoides/betabloqueantes tópicos o
sistémicos e incluso láserterapia y escisión quirúrgica22.ç
Causas endocrinológicas:
Genitorragia del recién nacido: ocurre entre el 3–5 día de vida
como resultado de la caída brusca de los niveles circulantes de esteroides maternos y placentarios. Existe sangrado evidente en el
3–5% de los recién nacidos, pero la incidencia de sangrado oculto
puede ser entre 25-60%23. Generalmente es escaso y autolimitado
por lo que no requiere intervención.
Pubertad precoz: Se define como el desarrollo de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años en niñas24. Se clasifica en25:
pubertad precoz central (PPC) cuando existe activación del eje
hipotálamo-hipófisis-gónada (HHG), en el 90% de los casos es
idiopática. Se considera pubertad precoz periférica (PPP) cuando no existe activación del eje y puede ser producida por: hiperplasia suprarrenal congénita, quistes ováricos, tumores ováricos
funcionantes, siendo el más frecuente el tumor de células de la
granulosa, Síndrome de McCune-Albright (SMA), Síndrome Van
Wyk-Grumbach (hipotiroidismo primario) y disruptores endocrinos (fitoestrógenos, estrógenos tópicos, pesticidas y ftalatos).
El Síndrome de McCune-Albright26 es causado por una mutación
activante de la subunidad α de la proteína G. La triada clásica es:
pubertad precoz periférica, manchas café con leche y displasia
fibrosa ósea. La manifestación de pubertad precoz en el SMA es
la endocrinopatía más frecuente, sin embargo no existe una progresión puberal normal y puede haber episodios intermitentes y
repetitivos de sangrado vaginal, que coinciden con aumento de
volumen mamario fluctuante e hiperpigmentación de las areolas.
Estos episodios cíclicos son fruto de la alteración de la subunidad α de la proteína G que resulta en una activación del ovario,
formando quistes productores de estrógenos. De esta forma, la
resolución espontánea de estos quistes produce una caída de los
estrógenos seguida de episodios de sangrado vaginal27.
Al examen físico se deben buscar los signos clínicos de pubertad
como: telarquia, estrogenización de genitales y aumento de la velocidad de crecimiento28; características de las areolas y de la vulva. La presencia de vello púbico es independiente a la activación
del eje HHG y es una respuesta a la producción de andrógenos
por la glándula suprarrenal, proceso conocido como adrenarquia. El diagnóstico diferencial entre PPC y PPP se realiza con
test GnRH. En el caso de PPP realizar medición de 17 hidroxiprogesterona, TSH/T4L, estradiol, DHEA-S, radiografía de carpo
para edad ósea y ecografía ginecológica. El tratamiento es específico según la etiología.
Menarquia prematura aislada: presencia de sangrados vaginales
periódicos en niñas de 1 a 9 años, sin otros signos de desarrollo
sexual secundario. La etiología es desconocida25, algunos autores cuestionan la existencia de esta entidad. Es un diagnóstico
de exclusión al descartar patologías que cursan con sangrado periódico (síndrome de McCune-Albright, tumores vaginales, CEV
o disruptores ambientales). Los reportes describen sangrados
breves y autolimitados y en el seguimiento presentan menarquia
y menstruaciones normales29-30. .Menarquia prematura aislada,
es un nombre controversial ya que la menarquia corresponde al
evento final del desarrollo puberal de una mujer, por lo que preferimos como otros autores denominar a esta condición como
sangrado vaginal benigno de la prepúber. (SVBP) 31.
Prolapso Uretral
Otra causa de genitorragia, es una eversión de la mucosa uretral
a través del meato uretral. Afecta a niñas de raza afroamericana y
ocurre alrededor de los 5 años. La etiología no es clara. Se manifiesta con spotting y dolor, rara vez con alteraciones en la micción
o hematuria32.
Al examen físico se observa una masa interlabial con un orificio
central., En la inspección hay que reconocer que se trata de una
masa independiente de la vagina, colocando una sonda transhimeneal.
El manejo en casos leves puede realizarse con baños de asiento más estrógenos tópicos 2-3 veces al día durante 2 semanas33.
Rev. chil. obstet. ginecol. infant. adolesc. | Año 2015 | Vol. XXII | Número 1
GENITORRAGIA EN UNA PACIENTE PREPUBERAL: REPORTE DE UN CASO Y SU
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Vaginal bleeding in the prepubescent child. Clinical case and differential diagnosis
15
Dra. Carolina Mendoza F.1, Dra. Carolina Pastene S. 2
Sin embargo, en caso que el tejido prolapsado esté necrótico requiere reparación quirúrgica, con remoción del tejido dañado y
anastomosis de la mucosa uretral residual34.
CONCLUSIONES
La presencia de vello púbico en esta paciente y flujo vaginal sanguinolento planteó erróneamente en un principio el diagnóstico
de pubertad, sin embargo la ausencia de otros signos de desarrollo puberal y los exámenes de laboratorio e imágenes descartaron
este diagnóstico, siendo sólo una pubarquia idiopática aislada.
Esto demuestra la importancia de un examen físico exhaustivo
en busca de signos que permitan descartar las diferentes etiologías de genitorragia. Luego de la extracción del CEV la paciente
no presentó nuevos episodios de sangrado.
La genitorragia prepuberal es un signo alarmante, en la mayoría
de los casos es causado por condiciones benignas, pero es un signo anormal por lo que debe ser estudiado. El cuerpo extraño es
la segunda causa más frecuente, después de las vulvovaginitis de
etiología específica o inespecífica. Una historia y examen físico
detallado permiten aproximarse al diagnóstico, en algunos casos
se requieren otros procedimientos, como vaginoscopía, que debe
ser realizada por ginecólogo o pediátra especializados en ginecología infantil.
REFERENCIAS
(1) Rivas B., Ivonne. Genitorragia. Revista chilena de pediatría,
1999;70(3), 248-249.
(2) Henriette A. Delemarre-van de Waal. Regulation of puberty.
Best Practice & Research Clinical Endocrinology and Metabolism
2002;16(1)1-12.
(3) Bridgette Guthrie. Vaginal Bleeding In the Prepubescent
Child. Clin Ped Emerg Med 2009;10:14-19,
(4) Richard V. Daniels, Charles McCuskey. Abnormal vaginal bleeding in the nonpregnant. Patient. Emerg Med Clin N Am, 2003;
21:751–772
(5) Cuadros J, Mazon A, Martinez R et al. The aetiology of paediatric inflammatory vulvovaginits. Eur J Ped 2004; 163(2): 105–107.
(6) Metella Dei, Floriana Di Maggio, Gilda Di Paolo, Vincenzina
Bruni. Vulvovaginitis in childhood. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2010; 24:129–137.
(7) Quint EH, Perlman SE. Premenarche vaginal bleeding. J Pediatr Adolesc Gynecol 2001;14:135–6
(8) Hansen MT, Sanchez VT, Eyster K et al. Streptococcus pyogenes pharyngeal colonization resulting in recurrent, prepubertal
vulvovaginitis. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007;20: 315–17.
(9) Paradise JE, Willis ED: Probability of vaginal foreign body in
girls with genital complaints. Am J Dis Child 1985; 139:472
(10) T Stricker, F Navratil and FH Sennhauser. Vaginal foreign
bodies. J. Paediatr. Child Health 2004; 40:205–207.
(11)Pokorny SF. Prepubertal vulvovaginopathies. Obstet Gynecol
ClinNAm1992;19:39–58.
(12) Marcia E. Herman-Giddens. Vaginal Foreign Bodies and
Child Sexual Abuse .Arch Pediatr Adolesc Med. 1994;148:195200.
(13) Garel L, Dubois J, Grignon A. US of the pediatric female pelvis: a clinical perspective. Radiographics 2001;21(6):1393–407.
(14) Nayak S, Feldman Witchel S, Sanfilippo J. J Pediatr Adolesc
Gynecol. Article in press. (2013) 1-3.
(15) Stefano Tumini, Silvia Carinci, Maria Teresa Anzellotti, Pier
Luigi Lelli Chiesa et al. Genital Sanguineous Discharge in Prepuberty: A Case of Mullerian Papilloma of Vagina in a Nine Year-Old
Girl. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism. 2010;23:
831-832.
(16) Lowry D, Guido R. The vulvar mass in the prepubescent
child. J Pediatr Adolesc Gynecol 2000;13:75-8.
(17) Handel L, Scott S, Giller R, et al. New perspectives on therapy
for vaginal endodermal sinus tumors. J Urol 2002;168:687-90.
(18) North PA, Waner M, Buckmiller L, et al: Vascular tumors
of infancy and childhood: beyond capillary hemangioma. Cardiovasc Path 2006; 15:303
(19) Vogel A, Alesbury J, Burrows P, et al. Vascular anomalies of
the female external genitalia. J Pediatr Surg 2006;41:993-9.
(20) Girard C, Bigorre M, Guillot B et al. PELVIS syndrome. Arch
Dermatol 2006;142:884-8.
(21) Stockman A, Boralevi F, Taieb A, et al. SACRAL syndrome:
spinal dysraphism, anogenital, cutaneous, renal and urologic anomalies, associated with angioma of lumbosacral localization. Dermatology 2007;214:40-5.
(22) Powell JL, Zwirek SJ, Sankey HZ: Hemangioma of the cervix
managed with the Nd:YAG laser. Obstet Gynecol 1991; 78:962.
(23) Ivo Brosens, Jan Brosens, Giuseppe Benagiano. Neonatal uterine bleeding as antecedent of pelvic endometriosis. Human Reproduction, 2013;28(11): 2893–2897.
Rev. chil. obstet. ginecol. infant. adolesc. | Año 2015 | Vol. XXII | Número 1
16
GENITORRAGIA EN UNA PACIENTE PREPUBERAL: REPORTE DE UN CASO Y SU
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Vaginal bleeding in the prepubescent child. Clinical case and differential diagnosis
Dra. Carolina Mendoza F.1, Dra. Carolina Pastene S. 2
(24) Parent AS, Teilmann G, Juul A, Skakkebaek NE, Toppari J,
Bourguignon JP. The timing of normal puberty and the age limits
of sexual precocity: variations around the world, secular trends,
and changes after migration. Endocr Rev. 2003;66:88-93.
(25) Soriano Guillén L, Argente J. Fundamentos clínicos y diagnóstico-terapéuticos de la pubertad precoz central y periférica.
Rev Esp Ped. 2009;65:445-61.
(26) Lumbroso S, Paris F, Sultan C. Activating Gsalpha mutations:
analysis of 113 patients with signs of McCune- Albright syndrome—a European Collaborative Study. J Clin Endocrinol Metab
2004;89:2107-13.
(27) Zacharin M. The spectrum of McCune Albright syndrome.
Pediatr Endocrinol Rev. 2007;4:412-18.
(28) Todd D. Nebesio, Erica A. Eugster. Current Concepts in Normal and Abnormal Puberty. Curr Probl Pediatr Adolesc Health
Care 2007;37:50-72.
(29) Murram D, Dewhurst J, Grant DB. Premature menarche: a
follow-up study. Arch Dis Child 1983;58:142-3.
(30) Shanthi M. Pinto, Anne S. Garden. Prepubertal menarche: A
defined clinical entity. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006;195: 327–9
(31) Nella AA, Kaplowitz PB, Raminitz MS, nandagoapal R. Benign vaginal bleeding in 24 prepubertal patients: clinical, biochemical and imaging features. J Pediatr Endocr Met 2014; 27:821-5
(32) Itai Shavit, Ido Solt. Urethral prolapse misdiagnosed as vaginal bleeding in a premenarchal girl. Eur J Pediatr 2008;167:597–
598.
(33) Noah P. Kondamudi, Ayush Gupta, Amina Watkins, Amy
Bertolotti. Prepubertal girl with vaginal bleeding. The Journal of
Emergency Medicine, Article in press. 2014:1–3.
(34) Shurtleff BT, Barone JG Urethral prolapse: four quadrant excisional technique. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002;15(4):209–211.
Rev. chil. obstet. ginecol. infant. adolesc. | Año 2015 | Vol. XXII | Número 1