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DOCUMENTOS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN MEDICINA ESTÉTICA Y COSMÉTICA DPCMEC NÚM.1 Medicina estética y cosmética: optimización de resultados con mesoterapia Coordinadora: Dra. Inma González, secretaria de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica. Expertos redactores de este documento: Dra. Petra Mª Vega López, presidenta de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica. Dra. Ana López Barrí, presidenta de honor de la Sociedad Española de Mesoterapia. Dr. José Folch, secretario de la Sociedad Española de Mesoterapia Médica. Dr. Ignacio Ordiz, presidente de la Sociedad Iberoamericana de Mesoterapia. Dr. José Jesús Ruiz Joyanes, vicepresidente de la Asociación Española de Médicos Naturistas. Sra. Rosa Rodríguez, letrada experta en Derecho Sanitario. Revisión externa y asesoría científica: Dra. Petra Vega López, presidenta de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica. Dr. Jaime Tufet Opi, vicepresidente de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica. Dra. Inma González, secretaria de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica. Dra. Cristina San José, tesorera de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica. Dra. Natalia Ribé, vocal de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica. Dra. Pilar Rodrigo, vocal de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica. Dr. Manuel Sánchez, vocal de la Secció Col·legial de Metges d’Estètica. Sr. Ignasi Pidevall, director de la Asesoría Jurídica del COMB. Sr. Bernat Goula, letrado de la Asesoría Jurídica del COMB. Definición..................................................................................................... 6 Justificación................................................................................................. 8 Histórico....................................................................................................... 9 Indicaciones y contraindicaciones...................................................................12 Selección del paciente...................................................................................................... 12 Ventajas.................................................................................................................................. 12 Inconvenientes.................................................................................................................... 13 Indicaciones......................................................................................................................... 13 Contraindicaciones............................................................................................................ 14 Selección de principios activos..................................................................................... 14 Pautas de tratamiento en mesoterapia...................................................15 Condiciones del espacio y del profesional................................................................ 15 Instrumental y medidas de asepsia............................................................................. 16 Pautas de tratamiento de mesoterapia en medicina estética facial y capilar......................................................................................................................... 17 Pautas de tratamiento de mesoterapia en medicina estética corporal.......... 22 Mecanismo de acción de la homeopatía vía mesoterápica....................26 índice Complicaciones y efectos secundarios....................................................29 Consejos post tratamiento.......................................................................34 Marco legal.................................................................................................36 Autorización del centro, de productos sanitarios y medicamentos................ 36 Publicidad............................................................................................................................. 38 Responsabilidad Civil........................................................................................................ 39 Definición La mesoterapia es una técnica médica de inyección que utiliza la vía intradérmica y excepcionalmente la subcutánea superficial. Recientemente se ha propuesto llamarla “intradermoterapia” por ser el término que más se ajusta a la técnica desde el punto de vista médico, si bien la acepción de “mesoterapia” sería el término coloquial. Diversos autores la definen: Pistor: “Es una concepción terapéutica, nueva y sencilla que aproxima el lugar de la terapia al lugar de la patología, para una mayor eficacia”. Dalloz Bourguignon: “Una forma de tratamiento alopático, específico, utilizando una vía de administración particular, la local, con ayuda de instrumentos adecuados”. Bicheron: “Es un modo más racional de administración de medicamentos, potenciando su acción”. Esta técnica fue descrita por el Dr. Michel Pistor en 1952. La llamó mesoterapia, basándose en el prefijo “meso” (medio). Significa que se aplica justo en medio, ya que actúa en el medio de la lesión (intralesional) y su dosificación es media, situándose entre la homeopatía y la alopatía. 6 Definición Nadie con anterioridad había utilizado esta vía para tratar enfermedades tan distintas como migrañas, presbicias, rinitis, úlceras y artrosis, entre otras. En el uso de esta técnica hay varios principios: • La inyección es dérmica y excepcionalmente subcutánea. • Se usa sistemáticamente la procaína como vector. • El efecto buscado es loco-regional. Aunque a veces se actúa de modo general. • El efecto es “retard”. Ante la Academia Francesa, el Dr. Pistor describió la técnica de este modo para justificar su eficacia: “Es un método terapéutico por inyecciones locales o loco-regionales, intradérmicas o subcutáneas superficiales. Estas inyecciones múltiples, sucesivas o simultáneas, son realizadas de manera manual o asistida según la topografía y con unos principios activos elegidos para cada caso y sesión”. Se trata de inyectar “poco, pocas veces y en el lugar adecuado”. Es una técnica médica muy personalizada que nos permite, con una única vía de tratamiento, la intradérmica, tratar problemas a nivel loco-regional o general. 7 Justificación Prácticamente todas las revisiones bibliográficas de los estudios publicados sobre efectos adversos de mesoterapia y otra formas de tratamientos medico estéticos inyectables se refieren en su mayor parte a la propia técnica de inyección, así como a los protocolos de asepsia, más que a los productos en sí, es por ello que siendo la mesoterapia una de las prácticas principales de la medicina estética y que ésta es inyectable, consideramos necesario proporcionar una serie de pautas de actuación al médico estético que mejoren notablemente los resultados de sus tratamientos a la vez que minimicen los efectos adversos para conseguir una optimización de los mismos. Este es el objetivo de este nº 1 de los DPCMEC. La mesoterapia es ante todo un acto médico, y como tal es necesario previamente establecer un diagnóstico clínico. Debe ser, por tanto, practicada por médicos formados en la técnica. 8 Histórico Fueron varios los precursores de esta técnica que indujeron al Dr. Pistor a utilizarla, aunque él fue quien empezó a probarla en diferentes indicaciones, antes de las aplicaciones que utilizamos hoy en día en Medicina Estética. En el año 460 a.C., Hipócrates, en la Isla de Cos, trató a un pastor que sufría “hombro doloroso” con una hoja de chumbera. En 1905, Einhorn descubre la procaína. En 1925, los hermanos Heneke, utilizan los efectos de la procaína para tratar a distancia: nace la Neuralterapia. En 1947, Ana Aslan publica sus trabajos con la procaína en geriatría. En 1952, Pistor, médico generalista de Bray-Lu, recibe en su consulta al zapatero del lugar, sordo desde hacía 40 años, aquejado de una crisis de asma. Pistor le administró procaína vía endovenosa siguiendo el protocolo del momento. Al día siguiente el enfermo dijo no haber encontrado mejoría alguna, sin embargo afirmó que durante toda la noche oyó el péndulo de su reloj. Pistor, al observar la mejoría de la audición de su paciente, decidió aplicar la procaína a la oreja, mediante inyecciones intradérmicas superficiales. Los resultados fueron sorprendentes al mejorar la audición. Al difundirse la noticia, acudieron pacientes sordos de muchos lugares, consiguiendo buenos resultados en un 50% de los mismos. Al mismo tiempo, siguiendo el mismo criterio, se utilizó en otras afecciones como eccemas, artrosis de mandíbula, insomnios, etc. 9 Histórico El 4 de junio de 1958 Pistor publica en La Press Medicale un trabajo exponiendo las nuevas propiedades de la procaína local en el tratamiento de las enfermedades y titula a su técnica “Mesoterapia”. En 1960 inicia, a petición del Dr. Bordet, la enseñanza de su técnica a los alumnos de veterinaria. Publica en 1961 su tratado La mesoterapia. En 1964 se crea la Sociedad Francesa de Mesoterapia. En 1968 Pistor presenta un informe en la Academia de Medicina Francesa: “La Mesoterapia, técnica polivalente”. En 1976 en el Hospital Necker de Paría, en el servicio del profesor Thierree, se crea una consulta de Mesoterapia Hospitalaria, dirigida por el Dr. Dalloz Bourguignon. En 1981 se constituye una consulta multidisciplinar para tratar a deportistas de élite (Instituto Nacional de los Deportes de París). Es el servicio de Y. Demarais, que atiende el Dr. Lecoz. En 1984 se crea en España la Sociedad Española de Mesoterapia presidida por la Dra. Ana López Barri, dermatóloga de Valencia. En 1987 la Academia Francesa de Medicina confirma que la mesoterapia es parte integrante de la medicina clásica. En el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua se incluye en la actualidad la definición de mesoterapia. 10 Histórico El libro blanco de la SEME define y reconoce la mesoterapia como una técnica médica para el tratamiento de patologías estéticas de gran eficacia y seguridad, porque al aplicarse por esta vía se minimizan los efectos secundarios. Hoy en día la mesoterapia es un método terapéutico empleado en Francia, Italia, Bélgica, Suiza, Alemania, Inglaterra, EE.UU. y España, entre otros. Pero cada vez son más los países que ya cuentan con sociedades médicas de mesoterapia para la enseñanza, difusión y formación práctica de este método terapéutico tan efectivo. 11 Indicaciones y contraindicaciones Selección del paciente Tras elaborar la historia clínica con la anamnesis y la exploración del paciente, una vez realizado el diagnóstico, si el médico lo considera oportuno planterá al paciente la posibilidad de realizar este tratamiento que aplicará tras la explicación de la técnica, ventajas e inconvenientes de la misma y la firma del correspondiente Consentimiento Informado (CI). Ventajas • Al utilizar pequeñas dosis de principios activos, el tratamiento es más seguro, minimizando el riesgo de efectos secundarios de los fármacos. • Hay una mayor y más rápida respuesta terapéutica, lo cual facilita la fidelización del paciente. • Es un acto médico en el que existe un contacto estrecho con el paciente que favorece la confianza en el profesional médico con un refuerzo psicológico muy positivo en el proceso de curación. 12 Indicaciones y contraindicaciones • Los medicamentos utilizados suelen ser vehiculizados por la procaína que potencia la acción de los demás fármacos. • La vía mesoterápica, además, del efecto que produce el fármaco inyectado en sí, mejora el sistema inmunitario, la microcirculación local y la lenta absorción del principio activo, lo que hacen que sea una terapia muy apta para diferentes procesos como alivio del dolor y tratamiento de vasculopatías. Aunque también existe indicación en otras muchas especialidades. Inconvenientes • Miedo a la inyección. • Posible reacción alérgica a fármacos alopáticos. Se puede prevenir realizando una historia clínica detallada y, si es necesaria, una prueba intradérmica previa al primer tratamiento. • Riesgo de infección. Este riesgo disminuye notablemente con los cuidados elementales de asepsia y utilizando el material desechable adecuado. • Posibilidad de aparición de hematomas, según la fragilidad capilar que presente el paciente. Se minimiza con la aplicación de protectores capilares pre y post tratamiento. Indicaciones Al ser una buena vía de administración de fármacos, puede estar indicada en tratamientos de diferentes especialidades como reumatología, estomatología, medicina deportiva, patología circulatoria, otorrinolaringología, ginecología, oftalmología, neurología, dermatología, pediatría, alergología, tratamiento de estados involutivos en enfermos añosos y, sobre todo, en el terreno que nos ocupa: medicina estética, tanto en prevención y tratamiento de envejecimiento facial (arrugas), en cicatrices, acné, estrías y celulitis, alopecias, xantelasmas e insuficiencias veno linfáticas de extremidades inferiores, entre otras. 13 Indicaciones y contraindicaciones Contraindicaciones Alergias, toma de anticoagulantes y fobia a las inyecciones. Hay que tener precaución al tratar bebés menores de 2 años o embarazadas con principios activos alopáticos. Reforzar las precauciones en el momento de la inyección en pacientes diagnosticados de hepatitis o HIV. Selección de principios activos Cualquier fármaco que utilicemos vía mesoterápica, en la mayoría de los casos, va a ser vehiculizado por la procaína como anestésico a concentraciones del 0,5 – 2% en forma de clorhidrato. Es un éster de ácido para-aminobenzoico (PABA) y del dietilaminoetanol. Se utiliza porque bloquea la iniciación y la conducción del impulso nervioso. Tiene un efecto analgésico, vasodilatador, antihistamínico, broncodilatador, estimulante del SNC y posee una acción “retard”. La procaína fue descubierta en 1905 por Einhorn y utilizada como anestésico local. Hunekee (Alemania) la emplea para terapia neural. Pistor la utilizaba como vehículo de otros principios activos en cualquier inyección de mesoterapia. Su acción trófica fue muy preconizada también por la Dra. Aslan. 14 Acreditación del profesional Pautas de tratamiento en mesoterapia Condiciones del espacio y del profesional Las consultas de mesoterapia están incluidas en el anexo II del RD 1277/2003 en el grupo C 2.1. La oferta asistencial más frecuente es la referida al epígrafe U48 de Medicina Estética aunque su utilización puede abarcar otras especialidades médicas como la Reumatología (U24), la Rehabilitación (U57) o la Medicina de la Educación Física y el Deporte (U91) por citar algunas de las más frecuentes. En este Real Decreto se establece que se necesita una autorización administrativa de funcionamiento previo al inicio de la actividad, tras una reforma significativa del centro asistencial, cuando se modifica la cartera de servicios, o se procede a un traslado o al cierre del consultorio. Las Comunidades Autónomas y los Ayuntamientos establecen también otros criterios administrativos como solicitar autorización para establecer un deposito de medicamentos en el consultorio y la contratación de un gestor de residuos sanitarios, así como las condiciones que debe cumplir el local donde queremos establecer nuestra consulta (superficies mínimas, ascensores, aseos adaptados, ausencia de barreras arquitectónicas, etc.). 15 Pautas de tratamiento de mesoterapia Por lo general, los colegios profesionales facilitan la documentación requerida para proceder a la solicitud de apertura y renovación quinquenal de la licencia. El profesional que puede realizar la administración intradérmica siempre debe ser un médico entrenado en este tipo de terapias. Instrumental y medidas de asepsia La vía intradérmica define el modo de administración de medicamentos en mesoterapia. Al ser ésta una vía parenteral deben aplicarse todas las reglas de asepsia que garanticen una administración segura, sobre todo si tenemos en cuenta que las inyecciones intradérmicas se harán en múltiples puntos cutáneos que abren “ventanas” a través de las cuales algunos microorganismos oportunistas habituales en el ecosistema cutáneo o de la ropa pueden introducirse y ocasionar patología. El espacio donde se va a realizar la técnica mesoterápica debe cumplir los mismos requisitos que una sala de urgencias hospitalaria. La limpieza debe ser sistemática y realizarse tantas veces como sea necesario con el objetivo de disminuir la carga bacteriana del ambiente. La práctica de la mesoterapia debe cumplir los principios elementales en bioseguridad que se resumen en tres apartados fundamentales: • Universalidad, es decir que se aplicará a todos los pacientes y por todo el personal de la consulta donde se lleve a cabo la técnica inyectiva. Su objetivo es prevenir la exposición de la piel y de las mucosas al contacto con sangre. • Uso de barreras, fundamentalmente guantes para evitar la posible contaminación entre el paciente y el profesional (y viceversa), y de apósitos acrílicos después de la sesión de mesoterapia para evitar la contaminación del paciente con su propia ropa o con elementos ambientales contaminantes. Dentro de los métodos de barrera debemos incluir la utilización de vacunas e inmunoglobulinas por parte del personal de consulta, básicamente frente al VHB y VHC. • Eliminación del material contaminado utilizando colectores biológicos de seguridad ad hoc y manipulando las aguas contaminadas lo menos posible para evitar riesgos innecesarios. 16 Pautas de tratamiento de mesoterapia El lavado de las manos es una de las medidas más importantes que debemos cumplir al realizar una sesión de mesoterapia. El uso de guantes no excluye esta maniobra de aseptización. Los guantes no tienen por qué ser estériles pero deben desecharse con cada paciente. Todo el personal de la clínica debe utilizar ropa protectora de uso exclusivo en consulta que cubra bien la ropa de calle si es que no sustituye a ésta. Las jeringas y las agujas serán de uso único, tanto las que se emplean para la extracción de los medicamentos de las ampollas o viales como las utilizadas en su administración. Se procurará no reencapucharlas y se eliminarán empleando colectores de seguridad homologados. El material no desechable, como son las mirillas de algunos dispositivos de inyección asistida, se esterilizará después de cada uso, utilizando productos químicos –los dispositivos que sean termosensibles— o mediante autoclave –los termorresistentes—, pero siempre debemos ceñirnos a las recomendaciones de los fabricantes. Pautas de tratamiento de mesoterapia en medicina estética facial y capilar El principal requisito que debe cumplir cualquier principio activo para ser incorporado al arsenal terapéutico de la mesoterapia es que sea legal en el país en el que va a ser utilizado. El desarrollo de Internet ha permitido la presencia en el mercado farmacológico de todo el mundo de supuestas especialidades médicas con indicaciones en mesoterapia, sobre todo en sus aplicaciones estéticas. La mayoría de las veces son productos clandestinos que, en el mejor de los casos han sido registrados como cosméticos e incluso como suplementos dietéticos por lo que se escapan de cualquier control por las correspondientes administraciones sanitarias. Envejecimiento facial y mesoterapia Como técnica antienvejecimiento, la mesoterapia se considera un complemento ideal a los peelings superficiales y medios, al uso de microneedling, implantes dérmicos y toxina botulínica. Combinando estas cuatro terapias actuaríamos sobre la piel que se ve (peelings), sobre la dermis superficial (mesoterapia y microneedling), sobre la dermis pro- 17 Pautas de tratamiento de mesoterapia funda (implantes de relleno) y sobre la musculatura de la expresión (toxina botulínica), obteniendo un resultado final más satisfactorio. Se trata de actuar sobre el sistema musculoaponeurótico superficial de la cara a través de las conexiones cutáneas1. Las punturas consiguen estimular la síntesis fibroblástica de colágeno en el proceso de cicatrizar las heridas. La técnica mesoterápica es importante para la obtención de resultados. La administración de los medicamentos puede hacerse mediante técnicas como el punto por punto o la ráfaga, en este caso se procede a pinchar la piel de cara, cuello, escote y manos a una profundidad menor de 2 mm, prácticamente subepidérmica, realizando el clásico nappage. Hay que extremar la prevención de hematomas sobre todo en la zona frontal y periocular, así como adecuar el desplazamiento de la aguja a la velocidad de la secuencia de la ráfaga para no provocar cortes. Los productos más utilizados, ya sea en composición única o formando parte de mezclas más o menos complejas son: • Vitaminas, por sus efectos antioxidantes y por su favorecimiento de la síntesis de colágeno y de elastina. • Oligoelementos, fundamentalmente cobre, zinc, selenio y hierro, útiles como antioxidantes, antiinflamatorios y favorecer el fenómeno cicatricial. • Silicio orgánico, fundamentalmente por su papel a la hora de antirradicalar, proteger las membranas celulares, oponerse a la glicosilación no enzimática de proteínas y a la formación de AGE. En la piel, el silicio interviene en la síntesis de colágeno, particularmente en la hidroxilación de la prolina en OH-prolina. También tiene una gran relación con el contenido en elastina. Además, la hidratación de la piel depende del contenido en glicosaminoglicanos, macromoléculas que contienen mucho silicio. La disminución del espesor de la piel, que es un signo de deshidratación, se observa igualmente antes de la aparición de las arrugas. Este espesor y, por tanto, la hidratación, es mejorado por el silicio orgánico. Incluso parece que la queratinización también dependería en gran medida del silicio orgánico. • Dimetil-amino-etanol (DMAE), precursor de la acetilcolina, con actividad antirradicalar y efecto tensor de la piel. Los queratinocitos, fibroblastos, miofibroblastos, células 18 1 Mitz V., Peyronie M. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. PlastReconstrSurg. 1976; 58 (1): 80-8. Pautas de tratamiento de mesoterapia sudoríparas y endoteliales presentan receptores de membrana para la acetil-colina por lo que la respuesta a este producto no se debe pensar como una acción de tipo pre y postsináptico sino más bien como una difusión de tipo paracrino que activará dichos receptores de superficie. Dicho de otra manera, el DMAE administrado por vía intradérmica no actúa sobre las fibras musculares estriadas a las cuales no tiene acceso sino que el efecto tensor podría resultar por el efecto colinérgico de los receptores de membrana de los miofibroblastos. También está dotado de efecto antirradicalar y reparador de puentes cruzados de proteínas2. • Ácido hialurónico o, mejor, hialuronano. Favorece la elasticidad y la firmeza de la piel. 2 Daenen F. Mise à jour de notions de métothérapie esthétique. J Mel Est et ChirDerm, vol XXXIV, 136, dec 2007: 213-7. 3 Grand-Vincent A, Saint-Hillier S, Micheels P. Le glycerol: le plus du mésolift! J MedEsth et ChirDerm, vol XXXIV, 135, sep 2007, 151-55. 4 Succi IB, da Silva RT, Orofino-Costa R. Rejuvenation of periorbital area: treatment with an injectable nonanimal non-crosslinked glycerol added hyaluronic acid preparation. DermatolSurg. 2012 Feb;38(2):192-8. doi: 10.1111/j.1524-4725.2011.02182.x. Epub 2011 Oct 14. Hidratante natural. Su proporción disminuye en la piel conforme avanza la edad. Su peso molecular es elevado (hasta 3 millones de daltons). El que se emplea por vía intradérmica es el no reticulado, es decir, que no tiene función de relleno. Cuanto mayor sea su concentración, mayor será su poder hidratante y esto es uno de los factores que diferencian los distintos hialuronanos que podemos encontrar en el mercado. Pueden llevar asociado glicerol, sorbitol o manitol que tienen un poder hidratante por sí mismo y además protegen al ácido hialurónico de la degradación, lo que les otorga pequeñas diferencias entre unos y otros3, 4. • Glicerol. Es un triol natural que constituye el 8% del factor natural de hidratación (NMF). Pasa de las capas profundas de la piel a la superficie cutánea a través de la Aquaporinas 3 (Aquagliceroporina 3). El manitol y el sorbitol son polioles que no están presentes de forma natural en nuestro organismo. Se presentan en forma de polvo y no tienen capacidad de hidratación. Tienen actividad antirradicalar y antiinflamatoria, particularmente eficaz frente a los radicales hidroxilos. • Polinucleótidos para favorecer la actividad y la renovación de los fibroblastos. Todos los tipos de células (de mamíferos, bacterianas y vegetales) contienen una gran variedad de nucleótidos y sus derivados, cuyas principales funciones son el mantenimiento del metabolismo energético (ATP), ser soporte de los ácidos nucléicos, actuar como mediadores fisiológicos (AMPc), formar parte de coenzimas (como el NAD, FAD y coenzima A), actuar como intermediarios activados, etc. Además, los nucleótidos pueden influir de forma importante en la función de muchos tipos celulares. Ligándose, por ejemplo, a receptores específicos que activan las vías de transducción (A2purinergic) pueden actuar como mitógenos para los fibroblastos y otras células, de 19 Pautas de tratamiento de mesoterapia esta forma, pueden influir en las respuestas inmunológicas y en la producción de diferentes citoquinas y GF, protegiendo las células de la radiación solar y los rayos UV. El fibroblasto posee, en la superficie externa de la membrana, receptores enzimáticos para incorporar polinucleótidos, favoreciendo la biosíntesis de ácidos nucléicos a un muy bajo costo de energía y manteniendo y recuperando las condiciones que facilitan la renovación y la actividad del fibroblasto. • Plasma rico en plaquetas (PRP). Es una técnica apropiada para el tratamiento del envejecimiento fotoinducido. 5 Los resultados obtenidos son satisfactorios sobre todo en envejecimiento y alopecias5, 6, 7. Tienen su propia reglamentación y desde 2014 están incluidos en la lista de sustancias dopantes. La frecuencia de las sesiones debe ser quincenal durante las 2 o 3 primeras veces, y posteriormente será mensual, bimensual o trimestral de forma ininterrumpida, adaptándonos a la situación de cada paciente . Es importante informar al paciente de que no bus8 camos un efecto “antiarrugas”, sino un retraso en el envejecimiento considerado como un fenómeno global. Por ello, el resultado final es una piel más vital, más sonrosada, más luminosa, más firme e hidratada, sobre todo cuando hacemos técnicas combinadas de tratamiento. Zenker S. Le plasme riche en plaquettes pour le réjuvénation du visage. J Med Est et Chir Derm, vol XXXVII, 148, dec 2010:179-183. 6 Bioulac B. Intérêt du PRP dans les thérapeutiques actuelles: application au sein dùn cabinet de medicine et dermatologie esthétique. J Med Esth et Chir Derm, vol XXXVIII, 151, sep 2011: 147-51. 7 Franz M, Polla C, Polla L-L. Injections de PRP dans le traitement des cernes. J Med Esth et Chir Derm, vol XXXIX, 154, juin 2012: 83-86. 8 Lemperle G, Holmes RE, Cohen SR, y colaboradores. A classification of facial wrinkles. PlastReconstr Surg. 2001; 108: 1735-1750. 9 Ver: http://csusap.csu.edu. au/~dspennem/SGCH/SGCH004.pdf. Mesoterapia seca: microneedling Considerada una técnica de reciente incorporación, sin embargo ya en 1847, Baunscheidt diseñó un sistema multi-inyectivo, conocido también como “dermabioticon” o “resucitator”9. La versión moderna de estos aparatos son los denominados “rollers” o “dermapen”. Debido al pequeño tamaño de las agujas, solamente se produce la perforación del estrato córneo y difícilmente se estimulan las terminaciones nerviosas por lo que el procedimiento es generalmente indoloro, excepto cuando se aplica sobre áreas cutáneas donde el espesor de la capa córnea esté más limitado o se aplique con una presión incorrecta o se calibran 20 Pautas de tratamiento de mesoterapia a profundidades de más de 1 o 1,5 mm (por ejemplo, para el tratamiento de las cicatrices de acné). La aplicación de una crema anestésica 30 minutos antes de la sesión hace que la maniobra sea absolutamente indolora pero tenemos que tener en cuenta que la reacción eritematosa será menor por el efecto vasoconstrictor de los anestésicos empleados. Esta crema y cualquier otro producto que el paciente se haya aplicado sobre la piel, debe ser retirado cuidadosamente antes del inicio de la sesión. Se deben seguir las normas elementales de asepsia e higiene antes, durante y después de la aplicación. La técnica puede ser aplicada en cualquier localización corporal consiguiéndose una mejoría evidente no sólo de pequeñas arrugas sino también de imper10 Bellemère G, Von Stetten O, Oddos T. Retinoic acid increases Aquaporin 3 expression in normal human skin. Journ Invest Dermatol (2008), vol 128: 542-48. 11 Singer AJ., Clark R. Cutaneous wound healing. NEJ, 1999. 341 (10): 738-46.. 12 Lima CC, Pereira AP, Silva J, Oliveira LS, Resck MC, et al. Ascorbic acid for the healing of skin wounds in rats. Braz J Biol. 2009 Nov; 69 (4): 1195-201. fecciones cutáneas como resultado de lesiones cicatriciales (postacneicas, por ejemplo), de estrías, etc. Las microagujas provocan cientos de microorificios por centímetro cuadrado de piel, a través de los cuales pueden pasar distintos principios activos aplicados tópicamente, como sérums, vitaminas y retinoides entre otros. La combinación de la estimulación de la dermis y la utilización de agentes externos tópicos son los responsables del aumento de la síntesis de colágeno y de su almacenamiento en la unión dermoepidérmica. La aplicación simultánea de retinoides tópicos ha demostrado10 que, además de estimular la proliferación de queratinocitos mediante la liberación de factores de crecimiento epidérmico ligados a heparina producidos por los queratinocitos suprabasales, incrementan la presencia de acuaporina 3 (AQP3, la más abundante en la epidermis) en la piel, aumentando la inmunoreactividad de la capa basal epidérmica y su actividad biológica. La vitamina C también estimula la proliferación y migración de los fibroblastos hacia las zonas dérmicas en reparación y en la síntesis de colágeno11. Protege al ADN de la oxidación por parte de los radicales libres. Su actividad inhibidora de la tirosinasa le hace muy útil para el tratamiento de las lesiones actínicas. Tiene efectos antiinflamatorios y garantiza el medio adecuado para una reparación más rápida de la piel12. Los orificios creados en la epidermis se cierran de forma espontánea al cabo de 60-90 minutos ya que los queratinocitos son elásticos y flexibles (más que proliferar, los queratinocitos migran para cerrar los microporos). Una vez restablecida la unión de los queratinocitos, se restablece la integridad de la membrana basal con la síntesis de laminina y de colágeno tipo IV. Pasados unos días, los queratinocitos comienzan su proliferación y engruesan la epidermis. 21 Pautas de tratamiento de mesoterapia Mesoterapia en alopecia androgénica La misma hormona que determina en los adolescentes varones la aparición de pelo en el pecho o en la barba es la que provoca el inicio de la calvicie androgénica partiendo de los golfos frontales, o la responsable de los cuadros de hirsutismo en la mujer. Todo depende de la respuesta de los receptores foliculares a niveles hormonales generalmente normales. La alopecia es también una situación clínica frecuente en la consulta de medicina estética. En algunos pacientes tiene una gran repercusión psicosocial, ya que no aceptan de buen grado la progresiva pérdida de pelo. La aplicación intradérmica de la mezcla elegida puede hacerse semanalmente durante 2-3 sesiones y posteriormente distanciarlas cada 2-3 semanas. El tratamiento debe mantenerse al menos durante un año para valorar su efectividad. Los tratamientos tópicos complementan el tratamiento mesoterápico. En las alopecias areatas se utilizan los corticoides intralesionales, siendo ésta la única excepción del uso de este grupo de medicamentos por vía mesoterápica. Para evitar sus efectos secundarios se emplean diluidos, al menos a partes iguales, con suero fisiológico o anestésico local, usando de preferencia la triancinolona por su menor capacidad para producir atrofia cutánea. La tretinoína al 0,05% y los esteroides tópicos deben complementar el tratamiento intradérmico y han demostrado su eficacia en este tipo de alopecias. Se pueden emplear rollers conjuntamente con minoxidil (para potenciar el efecto vasodilatador) u otros principios activos que atravesarán la piel a través de los orificios creados por el paso del dispositivo de microneedling. Pautas de tratamiento de mesoterapia en medicina estética corporal Flacidez cutánea La flacidez cutánea está ligada preferentemente a la edad, ya que la piel de la mujer climatérica se vuelve laxa y a menudo seca, perdiendo la vitalidad y la firmeza de anteriores etapas. 22 Pautas de tratamiento de mesoterapia Los responsables de esta situación son los estrógenos, que estimulan la citogénesis en la epidermis y la producción de fibras de colágeno. En la menopausia, los niveles de estrógenos disminuyen, ralentizándose la neoformación de colágeno que se va deteriorando a la par que se alteran también las fibras elásticas produciéndose cambios en su estructura. Por otra parte, el envejecimiento origina también una disminución de los mecanismos defensivos naturales de la piel. Las moléculas protéicas, modificadas por la influencia de los radicales libres de oxígeno liberados no sólo por la fotoexposición sino también por factores ambientales como el tabaquismo o dietas incorrectas y la glicación no enzimática, se van acumulando en la piel, de tal suerte que la epidermis se debilita mientras que la dermis se va endureciendo en parte motivado por la presencia de los productos finales de glicación avanzada. También se produce la lipoperoxidación. Otro factor que se debe considerar es la circulación sanguínea de la piel que va a determinar el transporte de oxígeno y nutrientes y la migración de las células del sistema inmune. Y aquí también incluimos los déficits del drenaje linfático que poco a poco contribuyen al encharcamiento de la matriz extracelular dificultando el correcto metabolismo celular. Suele localizarse en cuello, cara inferior-interna de los brazos, zona periumbilical, cara interna de los muslos y suprarrótula. Los principios activos más utilizados son, una vez más, el silicio orgánico, el ácido hialurónico, los polinucleótidos y el DMAE. Se utilizan todos aquellos productos que hemos mencionado en el envejecimiento. En este caso la técnica de inyección es punto por punto, dejando una separación menor de 1 a 1,5 cm entre punturas. Celulitis y su tratamiento mesoterápico La mesoterapia ha demostrado desde hace casi 60 años que es el tratamiento médico más eficaz para abordar la celulitis. Antes de realizar el tratamiento debemos clasificar el tipo que presenta: si es celulitis edematosa o dura, si se asocia a obesidad, grasa localizada o flacidez, así como si se presenta de forma local o generalizada. 23 Pautas de tratamiento de mesoterapia En países anglosajones, particularmente en Estados Unidos, se hace sinónimo de “mesoterapia” el uso de deoxicolato de sodio (asociado o no a fosfatidilcolina poliinsaturada), lo cual supone un error muy grave puesto que este principio activo exige una forma particular de administración que nada tiene que ver con la vía intradérmica que caracteriza a la mesoterapia para evitar la aparición de necrosis cutáneas y/o musculares13. El silicio orgánico es uno de los principios activos clásicos que perdura en el arsenal terapéutico14. Es un remedio polivalente que forma siempre parte de la mezcla anticelulítica estándar, no sólo por sus acciones sobre el adipocito, sino también porque regenera los elementos fibrilares y corrige la “piel de naranja”. La pentoxifilina es otro de los grandes medicamentos útiles en esta estetopatía15. Está dotada de actividad vascular, antifibrótica y lipolítica (por inhibición inespecífica de la fosfodiesterasa de tipo 3 idéntica a la actividad de la cafeína y de la teofilina). De los remedios homeopáticos elegiremos los que contemplan el principio de la similitud desde la propia etiopatogenia de la celulitis, como es el caso de Tabacum o de Secale cornutum, cuya actividad se centra fundamentalmente en la regulación del esfínter arterioral precapilar. Otros remedios, como Aesculus hippocastanum, Pulsatilla, Vipera, Solidago virgaurea, Juglans regia, Hamamelis virginiana, etc., participan por sus principios activos en la mejora de la situación de edema y refuerzan las paredes vasculares a la vez que estimulan la diuresis. También arteria, vena, placenta o funiculus umbilicalis, son remedios frecuentemente protocolizados en mezclas anticelulíticas. Con cualquiera de los protocolos nunca debemos sobrepasar la inyección de más de 10 ml de la mezcla elegida por cada sesión. El uso de sistemas de inyección asistida constituye un plus en cuanto al confort del paciente y la obtención de mejores resultados. Para obtener el mayor rendimiento terapéutico debemos programar las pistolas en fragmentación de dosis lo cual nos permitirá obtener hasta 800-900 dosis que se repartirán por las zonas celulíticas. Las inyecciones, por definición, se realizarán a profundidades no mayores a 4 mm, extremando la limpieza de la piel a tratar con un antiséptico de amplio espectro y procediendo posteriormente a su protección mediante el uso de apósitos acrílicos para prevenir la aparición de infecciones por micobacterias y otros agentes saprófitos. Con la misma finalidad el paciente evitará acudir a saunas, piscinas, playas o gimnasios hasta pasados al menos dos o tres días desde la sesión de mesoterapia. 24 13 Rotunda A, Kolodney M. Mesotherapy and phosphatidylcholine injections: historical clarification and review. Dermatol Surg, 2006; 32: 465-480. 14 Omer F. Intérêt du Conjonctyl® en mésothérapie. RevMésothérapie, 2005; 123: 32-34.. 15 George F. La pentoxifylline une molécule polyvalente en mésothérapie: hémo-rhéologique, vasoactive, antiinflammatorie, immuno-modulante, anti-fibrotique, lipolytique. RevMésothérapie, 2008; 132: 4-11. Pautas de tratamiento de mesoterapia Los protocolos de tratamiento suelen incluir sesiones semanales, durante 10 sesiones, pasando posteriormente a sesiones quincenales o mensuales como mantenimiento. Otra opción es iniciar el tratamiento realizando sesiones semanales durante 6 semanas seguidas y, posteriormente, pasar a sesiones quincenales durante 10 sesiones más. El mantenimiento será una sesión mensual. La mejoría de los síntomas circulatorios que se experimenta a partir de la tercera o cuarta sesión nos da una idea de la efectividad del tratamiento. Las sesiones de mesoterapia se suelen complementar con otras terapias que mejoran la microcirculacion y el drenaje del tejido conectivo, como pueden ser el linfodrenaje manual, la presoterapia cíclica, la carboxiterapia, etc. En cualquier caso para que el tratamiento sea efectivo se deben corregir los factores coadyuvantes que puedan existir como mala alimentación, estrés, alteraciones circulatorias o esqueléticas, factores hormonales, falta de ejercicio o estreñimiento entre otras. 25 Anexos Mecanismo de acción de la homeopatía vía mesoterapia La homeopatía utiliza sustancias de origen mineral, vegetal o animal en diluciones bajas, medianas y altas según la Ley de la Similitud de Hahnemann para favorecer las reacciones moduladoras de los procesos fisiológicos, con el fin de que el organismo enfermo recupere la salud. Debido a las altas diluciones utilizadas y a que no todos los organismos reaccionan de igual forma ante un mismo remedio o dilución homeopática, los diferentes modelos científicos manejados habitualmente no han podido demostrar su mecanismo de acción, dándose como cómoda conclusión, que su eficacia de debe al efecto placebo, que toda terapia tiene. El que no hayamos sido capaces de demostrar su mecanismo de acción no nos permite, en absoluto, asegurar que su acción terapéutica es sólo placebo. Cómo se explicaría su acción en niños, en animales e incluso en plantas, cuando se ven favorecidos por el uso terapéutico de medicamentos homeopáticos o cuando una misma persona que no evoluciona adecuadamente, sí lo hace cuando se le cambia el medicamento homeopático o su dilución. El profesor Wagner16 en 1993, siendo director del Departamento de Farmacología de la Universidad de Munich, comprobó que al administrar sustancias 26 16 Wagner et al., Influence of Homeopathic drug preparation on the phagocitosis capability of granulocytes. B.T. 1.993 H1, S43-49. Mecanismo de acción de la homeopatía vía mesoterapia diluidas se activa la fagocitosis y aumenta la respuesta inmune. Cuando un medicamento homeopático penetra en el organismo va a ser fagocitado por los macrófagos que lo transfiere a las células presentadoras de antígenos (por ejemplo: células dendríticas de la matriz extracelular). Esas moléculas, generalmente complejos proteicos, son degradados en el interior de las células presentadoras o células dendríticas en pequeños péptidos de 5 a 10 aminoácidos, llamados epitopos o determinantes antigénicos, y se unen a las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) las cuales les confieren estabilidad y juntos van a ser transportados a la superficie de dichas células en forma de complejos péptido-MHC. La célula activada portadora de dichos epitopos en su superficie se moviliza por el torrente circulatorio hasta encontrar a los linfocitos ThO o 17 Weiner H.L. et al., Activation and migration on antigen specific T-cells in oral tolerante. FASEB Journal 1996; 10-1418. 18 Weiner H.L. et al., Oral tolerance: Mechanismus and applications. Ann. New York Acad. Sci. 1.996; 778: 1-418. 19 Weiner H.L. Oral tolerance for the treatment of autoinmunes diseases. Ann. Rev. Med. 1.997; 40: 341-51. 20 Harty JT et al. Shaping and reshaping CD8+ T-cell memory. Nat. Rev Inmunol. 2.008 Feb; 8(2): 107-19. 21 Ahmed R. Et al. The precursors of memory: models and controversies. Nat. Rev Inmunol. 2.009 ; 9: 662-8. 22 Woodland DL. et al. Migration, maintenance and recall memory T-cell in peripheral tissues. Nat. Rev Inmunol. 2.009 Mar ; 9 (3): 153-61. 23 Rosales, M. Síndrome de inflamación de las mucosas. Panamericana Formas. 2ª ed. 2.005. Colombia. 24 Weiner H.L. et al., Induction and characterization of TGF beta screting Th3 cells. FASEB Journal. 1.996; 10A 1444. inmaduros transformándolos en linfocitos T reguladores, con funciones diferentes y dependientes de la secreción de diferentes citocinas. Se subdividen en Th1, responsables de la inmunidad celular mediante la producción de citocinas (IL-2 e IFNgamma) y Th2 responsables de la respuesta humoral, mediante la producción de otras citocinas (IL-4, IL-5, IL-10y IL- 13). El profesor H. Weiner17, 18,19, de la Universidad de Harvard, comprobó que cuando se daban dosis muy bajas de antígenos aparecía un tipo de linfocito, al que inicialmente denominó Th3 y, que actualmente se le conoce como linfocito T regulador, que producirían un grupo de citocinas , cuya función es modular la acción de los linfocitos Th1 y Th2. Los linfocitos T reguladores desde la matriz extracelular viajan hasta el ganglio linfático más cercano (proceso conocido como “Homing”)20,21,22,23 y ahí, inducidos por el estímulo farmacológico del remedio homeopático, comienza a replicarse en múltiples clones que se transportan a través del sistema linfático hacia el torrente sanguíneo, donde por quimiotaxis llegan a la zona afecta, donde liberan citocinas tolerogénicas24 que se ha comentado modulan la actividad de los linfocitos Th1 y Th2, regulando la expresión de sus citocinas inflamatorias. La activación de los linfocitos T conlleva una serie de mecanismos muy complejos. El elemento clave en el inicio de activación del linfocito T es el reconocimiento por su receptor del complejo péptido-complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) en la célula dendrítica. Este suceso cataliza una serie de procesos intracelulares que comienzan en la superficie interna de la membrana plasmática y culminan en el núcleo, de lo que resulta la transcripción de genes que promueven el ciclo celular y la diferenciación y activación 27 Mecanismo de acción de la homeopatía vía mesoterapia del linfocito T. Uno de estos factores de transcripción es el factor nuclear kappa beta que en forma inactiva se localiza en el citoplasma unido a su inhibidor, pero la cascada de señales que se generan durante estos procesos intracelulares producen la liberación de dicho inhibidor liberando al factor nuclear kappa beta, el cual migra al núcleo, donde activa la transcripción génica con la consiguiente liberación de citocinas y se dispara la cascada defensiva inflamatoria. El profesor H. Heine25 comprobó como el factor de crecimiento transformante beta (TGF-beta), citocina moduladora de la inflamación producida por los linfocitos T reguladores que se generan cuando suministramos un remedio homeopático, tiene la propiedad de inhibir el receptor de las citocinas inflamatorias, impidiendo que se libere al núcleo el factor nuclear kappa beta. 25 Finalmente se ha comprobado que al administrar diluciones (del orden de picomoles) de Arnica, la helanina, una sesquiterpenlactona de este remedio homeopático, tiene actividad moduladora de la inflamación al unirse de forma covalente a la subunidad P50 y P65 del factor nuclear kappa beta impidiendo que se pueda activar26. El conocimiento de control inmunitario documentado científicamente demuestra que los medicamentos homeopáticos son capaces de regular los procesos inflamatorios. En resumen, los remedios homeopáticos diluidos y dinamizados producen linfocitos T reguladores, los cuales generan el factor de crecimiento transformante beta (TGF-beta) y dependiendo de la composición del producto homeopático, actuará en un determinado lugar del organismo, ya que las distintas composiciones y diluciones tienen tropismos tisulares diferentes, lo que conocemos por la Ley de la Similitud y por la Ley de la Infinitesimalidad. Con los avances científicos se está demostrando que las minuciosas observaciones empíricas de Samuel Hahnemann (1.755-1.843)27 se pueden comprobar, por lo que cada día se incrementa el número de profesionales que lo consideran como el padre de la inmunoterapia a muy bajas dosis, es decir, lo que conocemos como homeopatía. 28 Schmolz M. Heine H. Homeopatic as used in antihomotoxic medicine modulate the synthesis of TGF beta-1 in human blood cultures. Biol. Med. 2.001; 30: 61-5. 26 Orizola A. Fast-acting, Safe, EffectiveStudy Confirms Traumeel S Effective for Tendinopathies. BiomedicalTherapy. 2.007; 1,1:23. 27 Hahnemann S. Organon del arte de curar (Órgano del rationellen Heilkunde). 1.810, 1ª ed. Anexos Complicaciones y efectos secundarios La mesoterapia es una técnica terapéutica muy segura y desprovista de complicaciones siempre y cuando se realice respetando unas reglas elementales: la mesoterapia no puede ser banalizada. Es una técnica simple en apariencia, pero debe ser estudiada profundamente y es necesario conocer sus particularidades técnicas y metodológicas. Cuando analizamos a posteriori los efectos secundarios descritos, descubrimos una acumulación de errores, asociando, generalmente, un excesivo número de sesiones con una mala técnica y la utilización de mezclas y/o de fármacos de procedencia dudosa que prometen efectos sorprendentes. Es en el tratamiento de la lipodistrofia donde surgen la mayor parte de las complicaciones observadas por la aplicación de la técnica multiinyectiva, que no mesoterapia. Hematomas Representan el efecto secundario más frecuente en la práctica clínica. La aparición de un hematoma puede ser debido al método de inyección y/o a los agentes farmacológicos inyectados. Su aparición está asociada a una profundidad excesiva de las punturas. 29 Complicaciones y efectos secundarios Como norma general, realizaremos siempre las inyecciones a menos de 4 mm de profundidad. Si sobreviniese un hematoma accidental se realizará una compresión para que no aumente la colección de sangre extravasada. Lesiones mecánicas En algunas localizaciones anatómicas donde el recorrido de ciertos nervios es muy superficial (epicóndilo, epitróclea, maleolos, cabeza del peroné, por ejemplo) pueden producirse lesiones con la aguja. Podemos asimismo encontrar lesiones vasculares . Para evitarlas, conviene separar la piel que vamos a punturar de los planos profundos pinzándola entre los dedos índice y pulgar de la mano izquierda y efectuar así el pinchazo en el pliegue cutáneo formado. Son frecuentes los cortes lineales producidos por las agujas cuando se realiza la técnica de nappage sin la necesaria coordinación entre el desplazamiento de la aguja sobre la piel y su enclavamiento en la misma. Lesiones cutáneas Es la complicación más temida y con mayores implicaciones médico-legales, junto con el shock anafiláctico. Pueden deberse a dos etiologías diferentes: una, de tipo químico o farmacológico, y otra, de tipo biológico. Las lesiones de tipo químico se asocian generalmente al uso de medicamentos con acción vasoconstrictora o a excipientes excesivamente densos o irritantes. Se sabe que algunos AINE no pueden ser inyectados sin diluir si no queremos ocasionar cuadros necróticos; también es un riesgo alto emplear enzimas despolimerizantes de mucopolisacáridos en presencia de hematomas.A veces, este fenómeno no se debe a un medicamento en concreto, sino a la asociación de varios productos activos en mezclas que debemos evitar por “simple prudencia farmacológica”. Las lesiones biológicas son más graves. En su origen hay generalmente una acumulación de errores por parte del médico que potencian la gravedad del resultado final. Se trata generalmente de infecciones y la mayoría de las veces son motivadas por micobacterias ambientales. 30 Complicaciones y efectos secundarios Estos cuadros de infección cutánea nosocomial pueden considerarse uno de los efectos secundarios más graves relacionados con la práctica de la mesoterapia, aunque, evidentemente no es exclusivo de esta técnica terapéutica. Existen tres mecanismos principales de contaminación, como son: 1) inoculación directa del agente patógeno por contaminación del medicamento, ya sea en origen o por una manipulación inapropiada; 2) contaminación a través de los pinchazos no protegidos, como puede observarse también en los tatuajes; 3) contaminación a partir de los agentes patógenos localizados en la piel por una deficiente limpieza de la superficie cutánea que se va a tratar, es decir, que la contaminación puede ocurrir durante el proceso de preparación o manejo de las sustancias inyectadas o por estar contaminadas en origen. Otros efectos secundarios “menores” Se han descrito complicaciones “menores” relacionadas con otros medicamentos. Así, complicaciones digestivas de tipo cólico por vaciado vesicular provocados por los extractos de alcachofa, hematomas enquistados, migrañas, lesiones cutáneas por el empleo de corticoides, etc., en pacientes que fueron sometidos a un excesivo número de sesiones de mesoterapia. En algunos pacientes aquejados de enfermedades como psoriasis, pénfigo o lupus eritematoso (e incluso, en personas sin antecedentes) cualquier traumatismo como un simple pinchazo, puede provocar lesiones similares a las lesiones primarias en las zonas de efrac- 31 Complicaciones y efectos secundarios ción de la piel (fenómeno de Köbner). Esta no es una regla constante y presenta enormes variaciones subjetivas, pero siempre advertiremos a estos pacientes sobre dicha posibilidad por pequeña que nos pueda parecer. Las infecciones por micobacterias ambientales Merecen un capítulo aparte al tratarse de los agentes biológicos más frecuentemente implicados en las infecciones cutáneas postmesoterapia (a veces asociadas a nocardias). Están ampliamente distribuidas por el medio ambiente, sobre todo en el agua y la tierra: M. marinum tiene su reservorio y se transmite a través del agua salada, el pescado fresco, agua embalsada y piscinas, mientras que las micobacterias ambientales de crecimiento rápido, como M. fortuitum, M. chelonae y M. abscesus se pueden aislar de la tierra y del agua, aunque la causa más común de enfermedad es por transmisión nosocomial. Tienen un escaso poder patógeno pero se desarrollan gracias a una serie de factores que lo favorecen, como son la inoculación en gran cantidad, la existencia de una inmunodepresión, o pequeñas lesiones cutáneas como pueden ser los pinchazos realizados con las agujas. Las especies de micobacterias atípicas que con más frecuencia se hallaban involucradas en infecciones de piel y tejidos blandos motivadas por mesoterapia son M. fortuitum, M. chelonae, M. marinum y M. ulcerans que son resistentes a todos los fármacos antituberculosos, aunque son sensibles a algunos antibióticos tradicionales. Ante una lesión cutánea en un paciente con antecedentes de haberse sometido a sesiones de mesoterapia, nunca se debe iniciar un tratamiento antibiótico sin haber obtenido una muestra que nos permita efectuar un cultivo para identificar el tipo de germen causal y su antibiograma. El tratamiento varía enormemente dependiendo de la micobacteria ambiental que produce el cuadro clínico y de su sensibilidad antimicrobiana, Las micobacterias atípicas son resistentes a los antituberculosos clásicos, pero son sensibles a la asociación de rifampicina, etambutol, ciprofloxacina, amikacina, cefocitina, clofazimina con moléculas recientes como rifabutina, claritromicina o azytromicina, así como a ciertas quinolonas. Suele ser necesario asociar varios antibióticos para evitar la posible aparición de resistencias. Este tratamiento debe prolongarse durante varios meses (más de 6). El tratamiento quirúrgico está indicado en las formas necrosantes, ulceradas o resistentes a los antibióticos, en casos de infección extensa con formación de abscesos o cuando el tratamiento médico resulta difícil. 32 Complicaciones y efectos secundarios Ya que la restitución de las lesiones nunca será ad integrum, está claro que el mejor tratamiento es el preventivo y que la prudencia farmacológica aplicada a la terapéutica médica es una garantía de seguridad. Para evitar la sobreinfección bacteriana en el trascursos de un acto mesoterápico, debemos emplear un antiséptico de superficie que limpie en profundidad la piel sobre la que vamos a realizar las inyecciones intradérmicas. Siguiendo las directrices de diferentes Sociedades Científicas, aconsejamos la utilización de soluciones antisépticas formuladas con clorhexidina, cloruro de benzalconio y alcohol bencílico, útil frente a gérmenes gran positivos y negativos, micobacterias, hongos y levaduras y virus, incluido en VIH. Inmediatamente después de realizada la mesoterapia debemos proteger la piel punturada mediante apósitos acrílicos semipermeables que aíslan las microheridas de cualquier contacto con las ropas o el ambiente y evitan la penetración pasiva de gérmenes saprofitos. El paciente debe ser también advertido de tales riesgos y hacerle consciente de la importancia de su participación en la prevención de los mismos. Se le instruirá a que no acuda a saunas o piscinas hasta pasados 2-3 días de la sesión, así como que debe abstenerse de realizar actividades con riesgo de contaminación por microorganismos ambientales (jardinería, acuarios, etc.). Se impone de forma absolutamente obligatoria que el médico emplee las medidas asépticas adecuadas para su prevención, así como la utilización de barreras de protección aplicadas después de los pinchazos que no deberán ser removidos hasta pasados al menos 2 días de la intervención médica 33 Consejos post-tratamiento Aunque en los últimos años mayoritariamente tenemos la creencia de que la mejoría o desaparición de los síntomas equivaldría a curación, debemos de recordar lo que decía Hipócrates: “cuando alguien desea la salud, lo primero que hay que preguntarle es si está dispuesto a modificar los errores que le hicieron enfermar. Sólo entonces podremos ayudarle”. Uno de los mejores momentos para orientar al paciente y capacitarlo para que evite en el futuro los errores que le hicieron enfermar es el post-tratamiento, aprovechando la euforia tras la mejoría de sus síntomas, es entonces cuando debemos motivarlo para hacerle fácil y agradable el nuevo estilo de vida que debe adoptar. En el paradigma emergente de la relación entre médico y paciente cabe destacar, en primer lugar, el asentamiento progresivo (ciertamente, no con el dinamismo que quizás debería) del “modelo autonomista” en sustitución del paternalista. El médico y el paciente son colaboradores en el proceso curativo, enfatizando el primero su función de educador-informador, además de asistencial, y el segundo asumiendo más responsabilidad y control sobre su salud. Y, en segundo lugar, un cambio en el modelo asistencial desde el actual, centrado en la enferme- 34 Consejos post-tratamiento dad y en la estandarización de métodos y procedimientos asistenciales, al dirigido a la “promoción de la salud”, la prevención de la enfermedad, el bienestar del paciente, la asistencia individualizada y la apertura y posible integración a enfoques y técnicas no convencionales28. Debemos considerar todos los factores que influyen en la salud y el bienestar de cada persona, incluyendo mente, espíritu y medio (familiar, social, ambiental, etc.) y priorizar las técnicas que fortalezcan las innatas respuestas curativas, adecuándolas a las diversas fases y procesos de cada paciente individual29, 30. Mejorando la “belleza” de nuestros pacientes podemos, y debemos, hacer una medicina integral, resolviendo patologías que se manifiestan exteriormente cual punta del ice28 Rakel, D. Medicina Integrativa. Ed. Elsevier-Masson, 2ª Ed. 2009, Barcelona. berg, pero que ahondan sus raíces en el interior de cada persona. En la post-mesoterapia se pueden recomendar dos tratamientos: 29 Contreras, G. Medicina Naturista. Mitos y Realidades. Ed Siglo XXI, 2006 Málaga. 30 Cidón, JL. Los Caminos de la Salud. Ed. La Salud, Naturalmente, 2ª ed. 2006. Madrid. 31 Vanaclocha, B. Cañigueral, S. Fitoterapia. Vademecum de prescripción. Ed. Masson, 4ª ed. 2003. 32 Kousmine, C. Salve su Cuerpo. Ed. Vergara, 1988 Argentina. 33 AMKI. El Método Kousmine. Ed. Urano, 1992 Barcelona. • El externo, para reducir el disconfort producido por el trauma de las punciones, las posibles equimosis y favorecer la dispersión del medicamento administrado: recomendar la aplicación 2-3 veces al día en las áreas tratadas de una pomada con un heparinoide (dietilamina) junto con árnica y hamamelis31. • Y, el más importante, el interno: en el que damos recomendaciones de estilos de vida saludables (consejos dietéticos, de recuperación de la eubiosis intestinal, de normalización de su equilibrio ácido-base, de suplementos nutricionales necesarios y consejos de control de las emociones)32, 33. 35 Marco legal Autorización del centro, de productos sanitarios y medicamentos Nos encontramos con una falta de regulación concreta, salvo excepciones que a continuación indicaremos, de la mesoterapia y los productos y medicamentos que pueden ser empleados para la práctica de dicha técnica. Mediante consulta a la Agencia Española del Medicamento solicitando un listado de productos de mesoterapia legalmente permitidos en España y sus laboratorios para su uso en celulitis y obesidad localizada, don Emilio Vargas, el que fuera subdirector general de Medicamentos de Uso Humano, informó, en el siguiente sentido: “No existe ningún medicamento ni laboratorio específica y expresamente autorizado para mesoterapia ni para medicina estética. Los únicos medicamentos concebidos exclusivamente para una sola terapia son los “medicamentos homeopáticos” que están concebidos, regulados y puestos en el mercado para su uso exclusivo en la terapia denominada “homeopatía”, por sus especiales y divergentes conceptos respecto a la terapia convencional o “alopatía”. Por tanto, la mesoterapia y la medicina estética pueden utilizar los medicamentos convencionales o “alopáticos” en función de las indicaciones y uso para el que fueron autorizados”. 36 Marco legal En el año 2003 la Generalitat de Cataluña redactó unas normas en medicina estética “Requisitos mínimos que deben cumplir los centros que realizan actividades relacionadas con la medicina estética” y entendían como actos médicos en el tratamiento de la patología estética de la piel, entre otros, la mesoterapia. Sin embargo, no aclaraba cuestiones relativas a los productos que debían o podían emplearse. En la Orden 18.04.08 de la Consejería de Sanidad de Castilla la Mancha, de los requisitos técnico-sanitarios de los centros y servicios de ME, se regula esta materia de forma más específica. Se define en dicha norma la mesoterapia como “técnica de aplicación de medicamentos o productos sanitarios mediante múltiples inyecciones intradérmicas de pequeñas dosis de distintos medicamentos o productos sanitarias, practicada en la región afectada”. Como requisitos específicos de la actividad en la mesoterapia exige, además de los requisitos básicos descritos (en cada una de las áreas del centro: área de recepción y espera, aseo para uso de los pacientes, área de consulta, área de instalaciones), jeringas y agujas desechables, productos y medicamentos utilizados para mesoterapia, medicación y equipamiento de urgencia. Dicha norma exige que los centros y servicios de medicina estética cuenten, como mínimo, con un director técnico, que deberá ser licenciado en Medicina y Cirugía con formación específica en Medicina Estética. Esta norma también informa sobre los productos concretos que puedan emplearse limitándose a indicar que si se emplean medicamentos homeopáticos éstos deben llevar etiquetado conforme al Real Decreto 13452007 de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente. Los productos sanitarios, deben estar provistos del marcado CE, los productos cosméticos deben cumplir el Real Decreto 209/2005, de 25 de febrero, por el que se modifica el Real Decreto 1599/1997, de 17 de octubre sobre productos cosméticos, y en el caso de utilizarse productos de estética deberán cumplir la Disposición Adicional segunda del Real Decreto 209/2005, de 25 de febrero de por el que se modifica el Real Decreto 1599/1977, de 17 de octubre sobre productos cosméticos. Por lo tanto, existen fármacos alopáticos o medicamentos, en forma de especialidades farmacéuticas autorizadas y válidos para esta utilización desde el punto de vista médico 37 Marco legal para este tipo de procedimientos, pero puede no tener autorizada la vía intradérmica o que su finalidad no sea estética. Por ello, y mientras no haya una regulación adecuada no deben utilizarse las sustancias de mesoterapia a través de inyectables sin que se solicite del laboratorio fabricante una fotocopia de la certificación que, preceptivamente, extiende el Ministerio de Sanidad. Con relación al personal es indispensable que se trate de un licenciado en medicina debido, en primer lugar, a su conocimiento de las técnicas de inyección y, especialmente, porque se están empleando e inyectando productos sanitarios y/o medicamentos. Esto viene corroborado por la Orden de Castilla la Mancha, que entienden que deben realizarse este tipo de tratamientos en un centro de medicina estética con un licenciado en medicina a su cargo, que realizará el acto médico conforme a la lexartis ad hoc, a nivel tanto sanitario como documental, realizando la historia clínica oportuno y anamnesis oportuna e informando al paciente sobre la técnica y sus consecuencias, y recabando de él el oportuno consentimiento informado. Entendiendo que debe ser un licenciado en Medicina quien dirija el centro donde se realiza la mesoterapia, sólo puede realizarse en un centro de medicina debidamente autorizado por la Consejería de Sanidad. Publicidad En conclusión, entendemos que si bien el médico o la clínica puede promocionar sus servicios (siempre ajustados a los que le ha autorizado expresamente la Consejería de Sanidad) conforme al artículo 38 del Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios, y el artículo 78.1 de la Ley 29/2006 (por el que no deben ser objeto de publicidad destinada al público en general aquellos medicamentos que requieran de prescripción médica) no se debe asociar un nombre comercial concreto al tratamiento realizado a ese paciente. Es decir, podrá publicitarse la realización de la mesoterapia, como servicio ofertado y debidamente autorizado por el centro médico pero no los productos sanitarios o medicamentos empleados. Responsabilidad Civil A nivel penal, para que exista responsabilidad debe producirse una acción u omisión voluntaria realizada en el ejercicio profesional, que tal conducta suponga infracción del 38 Marco legal deber objetivo de cuidado que debe observarse, es decir, una conducta descuidada, un mal efectivo y concreto, en nuestro caso para la salud de la persona, la relación de causa a efecto entre ambos extremos, entre conducta. La responsabilidad penal en esta materia suele ser excepcional. La responsabilidad civil puede ser contractual, cuando procede del incumplimiento de un contrato válido, y extracontractual, cuando tiene lugar por declaración legal, sin acto ilícito ni negligencia del responsable, o cuando medie dolo o culpa. Actualmente en materia estética la condena o estimación de demandas frente al médico derivan no ya de una falta de resultado sino de la falta de información al paciente. Efectivamente al considerarse que se trata de una medicina voluntaria se exige un plus en la información dada y en las consecuencias que el tratamiento puede producir. En el ámbito administrativo, la responsabilidad puede venir de la falta de cumplimiento de requisitos en los centros en los que se esté realizando el tratamiento de mesoterapia. Normativa consultada Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, tras su modificación mediante Ley 25/2009, de 22 de diciembre. Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios. Reglamento (CE) Nº 1223/2009 del Parlamento Europeo y del Consejo de 30 de noviembre de 2009 , sobre los productos cosméticos (DO L 342 de 22.12.2009, p. 59). Real Decreto 1599/1997, de 17 de octubre, sobre productos cosméticos (BOE núm. 261, de 31 de octubre). Requisitos mínimos que deben cumplir los centros que realizan actividades relacionadas con la medicina estética de la Generalitat de Cataluña. Orden 18.04.08 de la Consejería de Sanidad de Castilla la Mancha, de los requisitos técnico-sanitarios de los centros y servicios de ME. Ley 34/1988 de 11 de noviembre, General de Publicidad Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Real Decreto 1416/1994, de 25 de junio por el que se regula la publicidad de medicamentos de uso humano tras su modificación por el RD 109/2010, de 5 de febrero. 39
