C ASO CLÍNICO

C ASO CLÍNICO
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R e v. Soc. Esp. Dolor
6: 238-240, 1999
SECCIÓN PAT R O C I N A D A
POR GELOCAT I L C O D E Í N A
SO L U C I Ó N A L CA S O CL Í N I C O P R O P U E S TO P O R P. F. BE J A R A N O Y L. F E R R E R
E N L A R E V I S TA D E L A S O C I E D A D E S PA Ñ O L A D E L D O L O R 6: 53, 1999
EL CASO CLÍNICO PROPUESTO ERA EL SIGUIENTE:
Se trata de una mujer de 49 años con historia de cuadro iniciado hace 4 años, con dolor tipo punzante en
región lumbar derecha, disestesia de cara lateral de muslo y pierna ipsilateral, intermitente, predominio nocturno, que se incrementaba con la sedestación y el decúbito prolongado, hasta impedir el sueño sobre el lado comprometido. Inicialmente fue descartada Hernia Discal y compromiso articular de Columna Lumbar
mediante TAC Lumbo - Sacro. Un año después, por persistencia de cuadro clínico, a pesar de manejo con
AINEs y fisioterapia es remitida nuevamente a consulta de Fisiatría, encontrando dolor localizado en un
cuadro de Bursitis Subtrocantérica derecha, por lo que se practica inyección local (Anestésico Local más
Triamcinolona), con lo cual la paciente presenta mejoría por tres días, con posterior recurrencia del cuadro.
Tres meses más tarde, refiere acentuación del cuadro, esta vez asociado a aparición de dolor en glúteo
derecho tipo ardor, que se presenta simultáneamente con los patrones de irradiación, anteriormente descritos. El examen neurológico es nuevamente normal y se descartan anormalidades neuropáticas mediante estudios de Neuroconducción, Electromiografía y Resonancia Magnética Nuclear normales.
Dos semanas antes de su consulta, refiere deterioro del cuadro clínico con limitación funcional, siendo
valorada por la Clínica de Dolor quienes encuentran a la paciente en buen estado general, con sobrepeso del
30%, marcha antálgica, no tolera posición sentada por dolor en región glútea derecha, irradiado a cara lateral
de muslo y pierna, y dorso del pie. El examen neurológico sensitivo, motor, propioceptivo y reflejos tendinomusculares es normal. Hiperalgesia mecánica profunda a la palpación de Trocánter Mayor con reproducción
del patrón de irradiación a muslo. Disestesia evocada en la región glútea derecha e hiperalgesia mecánica
profunda en toda la región con reproducción del patrón de irradiación al miembro inferior derecho.
P R E G U N TA S
1. ¿Qué signos clínicos adicionales buscaría para definir el diagnóstico?
2. ¿Qué exámenes complementarios solicitaría?
3. ¿Cuál es su diagnóstico y por qué?
4. ¿Cuáles son los principales diagnósticos diferenciales y cómo los descart a r í a ?
SOLUCIÓN PROPUESTA POR EL PROPIO A U TO R :
Con el diagnóstico de presunción de Síndrome Miofascial del Gluteus Minimus, y teniendo en cuenta
que las bandas de tensión son difíciles de palpar en este músculo, pero que los puntos desencadenantes
pueden ser claramente localizados, se procedió a hacerlo.
Se colocó a la paciente en posición decúbito lateral izquierdo (lado no comprometido), con un almohadón entre los muslos, y el muslo comprometido con flexión 30°. Ubicando Línea Pirforme (línea que
va desde un centímetro por encima de protuberancia del Tracánter mayor hasta el borde palpable del sacro, justo debajo de la articulación sacroilíaca, donde el músculo Piriforme entra en la pelvis). Se busca
punto desencadenante del Gluteus Minimus posterior, por encima de dicha línea (en la unión del tercio
medio con el tercio lateral) (Figura 1).
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CASO CLÍNICO
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Con ayuda de una aguja 22G de 11 cm se localiza
punto desencadenante posterior, obteniendo el signo del
salto (Contracción involuntaria de los pacientes frente al
desencadenamiento del dolor), así como la sensación de
banda palpable con la aguja, la cual reproduce completamente la sintomatología de la paciente, incluyendo el
dorso del pie. El patrón de irradiación del Síndrome del
Gluteus Minimus es estable y se describe en la Figura 2.
Se practica inyección con Bupivacaína 0,5% sin epinefrina 6 cc, luego de la cual se produce la maniobra de
estiramiento del Gluteus Minimus de acuerdo a los procedimientos estándar. La respuesta es de desaparición
completa del dolor glúteo, con marcha y sedestación
Fig. 1.—Técnica para el examen y bloqueo del normal, pero con persistencia de la sintomatología de la
punto desencadenante posterior del Gluteus Mi- bursa, por lo cual se procede a inyectar el sitio con Bunimus. Tomado de (3).
pivacaína 0,5% sin epinefrina 3 cc, obteniéndose desaparición del dolor casi inmediatamente.
Se confirma de esa manera el diagnóstico de Síndrome Miofascial Gluteus Minimus derecho y Bursitis Trocantérica secundaria.
COMENTARIOS
Algunas alteraciones que semejan dolor neuropático (disestesia, hiper o hipoestesia) han sido descritas en pacientes
con dolor de carácter nociceptivo, por ejemplo en casos de
dolor muscular esquelético con similares alteraciones sensoriales, variables y transitorias, en el área de dolor focal y/o
remotas, como síntomas referidos (l).
Las bases fisiológicas para esos hallazgos pueden hipotéticamente incluir interacción en relevos sinápticos a nivel de
medula espinal, o a niveles más altos, entre vías nociceptivas
y otros canales somatosensoriales (1). Esto explicaría en parte el componente de disestesia evocada en la región glútea
derecha e hiperalgesia mecánica profunda en toda esa región
con compromiso de muslo, pierna y pie. Factores predisponentes se asocian frecuentemente en la generación de estos
síndromes, y en este paciente podría haber sido el antecedente del absceso glúteo secundario a inyección intramuscular.
Fig. 2.—Patrón de irradiación de dolor y alEl diagnóstico de Síndrome Miofascial del Gluteus Minimus teraciones sensitivas del síndrome miofasse realiza básicamente con adecuado interrogatorio y examen fí- cial del Gluteus Minimus. Tomado de (3).
sico, ubicando puntos desencadenantes, ya descritos, los cuales
son de localización diferente a los otros músculos de la cadera.
En el diagnóstico diferencial se debe distinguir del dolor referido del Gluteus Medius, Gluteus Máximus, Piriformis y Tensor de la Fasciae Latae (3), así como los demás síndromes que fueron descartados en este caso.
El Gluteus Medius se manifiesta predominantemente como dolor en región Sacra y Sacroilíaca, y rara
vez compromete el muslo. El Gluteus Máximus limita severamente la flexión de cadera. El Piriformis de
otro lado, limita la rotación medial de cadera, así como el Gluteus Minimus, pero rara vez el dolor alcanza a comprometer más allá del muslo. El Tensor de la Fascia Lata, se manifiesta como un dolor profundo
en la articulación de cadera, pero con irradiación a la cara lateral, lo cual es extraño en las alteraciones
verdaderas de la cadera. Además, todos estos Síndromes Miofasciales se conforman con la localización
de los puntos desencadenantes, según distribución anatómica de los mismos .
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R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 3, Mayo-Junio 1999
Los síntomas producidos por los puntos desencadenantes del Gluteus Mínimos puede simular Radiculopatía L5 cuando el compromiso es de la porción anterior, o Radiculopatía S1, si el compromiso es de la
porción posterior; pero la ausencia de déficit motor y sensitivo, sin un patrón de distribución nerviosa de
parestesia, test de electrodiagnósticos e imágenes de columna vertebral normales, descartan Radiculopatía alguna . La “Ciática” es un término no específico que se aplica en forma equívoca a las radiculopatías
de L4 a S1, pero más comúnmente utilizado para los síntomas de dolor irradiado desde el glúteo hacia el
miembro inferior en la cara posterior, por compresión de nervio, generalmente con déficit neurológico
(subjetivo u objetivo) asociado. Una causa de este tipo de dolor, como se describió atrás, es el atrapamiento del Nervio Cutáneo Femoral Posterior y/o Ciático, por el músculo Piriformis cuando el nervio sale de la pelvis a través del Foramen Ciático Mayor.
La Bursitis Trocantérica genera dolor que va desde el glúteo hasta la cara lateral de muslo y rodilla,
siendo activado el dolor fácilmente con aplicación de presión sobre la bursa. El cuadro de Gluteus Mínimos puede estar asociado a Bursitis Trocantérica Secundaria, así como en el caso de esta paciente, la cual
se debe diagnosticar y tratar para control adecuado del cuadro.
El tratamiento de elección es la inyección de anestésico local con o sin esteroides en puntos desencadenantes, pero lo más importante es el estiramiento del músculo, lo cual ayuda también al diagnóstico diferencial como se describió previamente. La efectividad del tratamiento se valora inmediatamente con
desaparición absoluta del cuadro y de los puntos desencadenantes como en nuestro caso. Este cuadro
tiende a recurrir por lo cual se debe conservar peso corporal dentro de los límites normales, evitar sobrec a rga física en glúteos, jornada de actividad física continua y evitar la aplicación de inyecciones en el
glúteo comprometido.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
Hansson P, Lindblom U (1993): Quantitative evaluation of sensory disturbances accompanying focal or referred
nociceptive pain. In: L. Vecchief, D. AlbeFessard, V. Lindblom, and M.A. Gianbernardino (Eds. ), New Tr e n d s
and Referred Pain and Hyperalgesia, Vol. 7, Elsevier, Amsterdam, 1993; pp 251-258.
Hansson P (1994): Possibilities and Potential Pitfalls of Combined Bedside and Quantitative Somatosensory
analysis in Pain Patients. Cap 8 en: Boivie J., Hansson P., and Lindblom U (Eds): Touch, Temperature, and Pain
in Health and Disease: Mechanisms and Assessments. Progress in Pain Research and Management, Vol 3, IASP
Press, Seattle . pp 11 2-1 2 9 .
Travell J, Simons D (1992): Gluteus Minimus Muscle. Cap 9 en “Myofascial Pain and Disfunction” Vol 2: T h e
Lower Extremities. Williams and Wilkins, Baltimore. pp 168-1 8 5 .
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