Nodulos tiroideos dr..

Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Nódulos Tiroideos
Dr. Nelson Wohllk G.
Hospital del Salvador
Universidad de Chile
Nódulo Tiroideo
• Mujer de 45 años la cual
consulta por aparición de
un “cototo” en el cuello.
No refiere antecedentes
familiares de Cáncer
Tiroides ni irradiación
cervical.
• ¿Cuál es la evaluación
más apropiada en esta
paciente a nivel de
consultorio?
1
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Prevalencia Nódulos Tiroideos
• Depende del método de detección
• Nódulos palpables 1-2% en hombres y 5-7% en
mujeres sobre 40 años.
• Por ultrasonografía es mucho mas alta, llegando
a 50% en mujeres de 50 años y 25% en
hombres de 50 años.
• La importancia de discutir la estrategia
diagnóstica y opciones terapéuticas se basa en
que 5-10% de los nódulos son malignos.
Mazzaferri E, 1994
2
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
¿Las siguientes afirmaciones incrementan el
riesgo de Cáncer Tiroides, excepto?
•
•
•
•
•
Edad <20 o > 60 años
Sexo femenino
Nódulo ! 4 cm
Nivel de TSH
Historia de irradiación en cabeza o cuello
Las siguientes afirmaciones incrementan el
riesgo de Cáncer Tiroides, excepto?
•
•
•
•
•
Edad <20 o > 60 años
Sexo femenino
Nódulo ! 4 cm
Nivel de TSH
Historia de irradiación en cabeza o cuello
3
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Nódulo Tiroideo
LO PRIMERO ES REALIZAR UNA COMPLETA HISTORIA
CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO DEL TIROIDES Y DEL CUELLO.
Hallazgos sugerentes de malignidad son:
• Historia familiar de Cáncer de Tiroides
• Exposición a irradiación externa durante la niñez
• Crecimiento rápido del nódulo
• Ronquera
• Consistencia dura e irregular del nódulo
• Fijación del nódulo a los tejidos extratiroideos
• Adenopatía cervical ipsilateral
• Edad < 20 años o > 60 años.
• Sexo masculino
• Antes se creía que el nódulo único tenía mayor riesgo de cáncer.
Sin embargo no existe diferencia.
• Nódulo ! 4cm.
EN ESTA PACIENTE EL NÓDULO ES INDOLORO, BLANDO, 3
CM., NO ADHERIDO Y QUE SE MUEVE CON LA DEGLUCION.
Nódulo Tiroideo
Sin embargo tanto la historia como
el examen físico son poco sensibles
y específicos para la detección de
cáncer de tiroides
4
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Condiciones clínicas que predisponen
a la formación de nódulos
• Deficiencia de Yodo: es el factor más frecuente a
nivel mundial (30% población).
• Irradiación externa: factor predisponente mejor
definido; 40% sometidos a radioterapia cervical,
desarrollarán nódulos 20- 30 años más tarde y en
1/3 se encontrará Cáncer.
• Historia familiar de Cáncer Tiroideo: 5% de los
papilares son familiares. Considerar Neoplasia
Endocrina Múltiple tipo 2 (Cáncer Medular).
Krohn K. Endocrine Review 2005; 26: 504
5
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Cánceres Tiroideos familiares no
medulares
• Cáncer Papilar
– Idiopáticos 3.5- 6.2%
– Poliposis adenomatosa familiar (APC)
– Complejo de Carney (PRKAR1A)
– Sindrome de Cowden (PTEN)?
• Cáncer Folicular
– Sindrome de Cowden (PTEN)
– Sindrome de Werner (Adult Progeria, WRN)
Kondo T. Nat Rev Cancer. 2006
Weber F. J Clin Endocrinol Metab 2008
Lindor NM. J Natl Cancer Inst 1998
Otros factores que predisponen
a la formación de nódulos
•
•
•
•
Embarazo.
Tabaco.
Alcoholismo.
Estimulación crónica de TSH: Tiroiditis Crónica, Enf.
Graves- Basedow.
• Mutaciones de los genes TPO y Tg (bocios
dishormonogénicos).
• IGF- I: Acromegalia.
6
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Presencia de Cáncer en Bocio Uni o multinodular
% Cáncer
BUN
BMN
McCall (Surgery 1998)
Papini (JCEM 2002)
DeAndrea (Endo Pract 2002)
Marqusee (Ann Int Med 2000)
Belfiore (Amer J Med 1992)
Frates (JCEM 2006)
Cochand-Priollet (AJM 1994)
Capelli (Clin Endocr 2005)
Sachmechi (Endo Pract 2000)
17%
9%
6%
7%
5%
15%
13%
9%
8%
13%
6%
7%
9%
4%
15%
14%
9%
10%
Exámenes de laboratorio
•
•
•
•
•
•
•
TSH ?
T4L?
T3?
Tiroglobulina?
Calcitonina?
AcTPO?
Otros
7
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
TSH
• En cualquier nódulo deberá medirse inicialmenteTSH.
• Si el valor es subnormal, se realizará un cintigrama de
tiroides para saber si ese nódulo es caliente, tibio o
frío.
• Ya que los nódulos funcionantes rara vez son malignos,
no sería necesario realizar PAF y se deberá
complementar estudio con medición de hormonas
tiroideas. T4L y T3 (T3L) para documentar el grado de
hipertiroidismo.
• 10% de los nódulos únicos presentan TSH frenada
lo cual sugiere un nódulo autónomo
hiperfuncionante (nódulo tóxico).
Laboratorio en Nódulo Tiroideo
TSH
• Si TSH está elevada, se podría medir T4L y AcTPO
para confirmar Tiroiditis Crónica de Hashimoto. Sin
embargo ello no excluye la necesidad de realizar PAF
para descartar Cáncer Papilar o Linfoma.
• 25- 30% de los Cánceres Papilares presentan Tiroiditis
Crónica.
• La gran mayoría de los pacientes con nódulos y
Cáncer de Tiroides son eutiroideos o hipotiroideos.
•
TSH paciente 1.2 uU/ml (Normal 0.5-4.0)
8
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
FIG. 2. Using univariate and multivariable analyses, TSH was an independent predictor of
malignancy (P = 0.007)
Haymart M. J Clin Endocrinol Metab 2008
Copyright ©2008 The Endocrine Society
Laboratorio en Nódulo Tiroideo
• ¿Cuál otro examen
de laboratorio?
–
–
–
–
–
–
T4L
T3
AcTPO, Ac Tg
Tiroglobulina
Calcitonina
Otros
?
9
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Laboratorio en Nódulo Tiroideo
– En esta paciente solo TSH.
Si fuera hipertiroidea:
– T4L
– T3
Laboratorio en Nódulo Tiroideo
• No se justifica medición de Anticuerpos
antitiroideos (excepto si TSH !, en donde se podría
medir AcTPO, pero no es fundamental.
• Discutible medición de marcadores de Cáncer
Tiroideo:
• Tiroglobulina: sobreposición de valores de
pacientes con BMN y Cáncer. Útil en presencia
de Nódulo Tiroideo y Enf. Metastásica de causa
desconocida.
• Calcitonina: costo beneficio muy bajo ya que
solo el 0.4% de los Nódulos corresponden a
Cáncer Medular. Sin embargo el Consenso
Europeo lo recomienda.
10
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
¿Cuándo pedir calcitonina?
• Antecedente familiar de Cáncer Medular
• Antecedente familiar o personal de
Feocromocitoma o hiperparatiroidismo
• PAF lesión/neoplasia folicular
• El nivel de calcitonina se correlaciona con la
masa de células C.
• Permite un diagnóstico precoz y disminuye la
mortalidad.
• Valor de Calcitonina basal > 100 pg/ml tienen
VPP para CMT de 100%.
Basal levels of serum CT 3 months after surgery in CT-screened
(group 1) and unscreened (group 2) MTC patients
Elisei, R. et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:163-168
Copyright ©2004 The Endocrine Society
11
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
The survival curve of MTC patients diagnosed after the introduction of routine
measurement serum CT in nodular thyroid disease (group 1) and in a historical
group (group 2)
Elisei, R. et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:163-168
Copyright ©2004 The Endocrine Society
Examen imagenológico
¿Cuál será el siguiente paso? ¿Pedir otro
examen?
•
•
•
•
•
•
Ecografía Tiroides?
Eco doppler?
Cintigrama?
RNM?
TAC cuello?
FDG-PET scan?
12
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Ecografía Tiroidea
• La ecografía tiroidea es el examen imagenológico mas
preciso para la detección de un nódulo tiroideo y es
mandatario cuando es descubierto por palpación.
• La ecografía nos da información de las características
y tamaño del nódulo en el contexto de un bocio uni o
multinodular, identificando nódulos no palpables.
• Permite guiar la aguja para la punción en nódulos no
palpables > 1 cm, nódulo predominante en los BMN o
aquellos de 1- 0.5 cm sospechosos a la ecografía.
• Muy útil cuando el nódulo es > 50% quístico.
• Detecta ganglios cervicales sospechosos.
• 15% de pacientes no tendrán el nódulo que
supuestamente se palpó.
Cooper DS Thyroid. 2006
DIAGNOSTICO
Que nos informa la ecografía
• contenido (sólido, quístico
puro o mixto).
• tamaño
• volumen
• bordes y halo
• características ecográficas
(hipo, iso o ecogénico)
• otros nódulos (uni o
multinodular
• calcificaciones (micro o
gruesas)
• doppler : flujo vascular intra
o periférico).
13
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Ecografía Tiroidea
• Los hallazgos ecográficos sospechosos de malignidad
son:
–
–
–
–
–
–
–
muy hipoecogénico
microcalcificaciones
ausencia de halo periférico
bordes irregulares
hipervascularidad intranodal
nódulo más alto (AP) que ancho (T)
adenopatías regionales.
• Una combinación de estos, puede tener alto valor
predictivo de malignidad.
• La ecografía tiroidea cambia el manejo de los pacientes
con nódulos hasta en el 63% de los casos.
Su uso rutinario en la población general es
discutible.
14
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Hallazgos ecograáficos predictores de
malignidad
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
MICROCALCIFICACIONES
44.2%
90.8%
MAS ALTO QUE ANCHO
40.0%
91.4%
HIPOECOGENICIDAD
41.4%
92.2%
9.7%
96.1%
48.3%
91.8%
MACROCALCIFICACIONES
MARGEN ESPICULADO
849 nódulos en 831 Pacientes; Diagnosticados por cirugía o biopsia
Moon WJ et al., Radiology 2008
¿Cuándo pedir Ecografía?
• No indicada
• Como test de screening en la población general.
• Tampoco en pacientes con bajo riesgo de cáncer
y palpación normal del tiroides.
• Indicada en:
• Pacientes con nódulo palpable
• Paciente con bocio por Tiroiditis Crónica que no
se achica a pesar del tratamiento.
• Pacientes con historia de irradiación en cuello
• Paciente con historia familiar de Cáncer Tiroides
• Presencia de adenopatía cervical inexplicada.
Modif de Gharib. Endocrinol Metab Clin N Am 2007
15
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Rol del Cintigrama
• El cintigrama fue el examen de elección.
Sin embargo, 80- 85% de los nódulos son
fríos, con valor predictivo positivo para
cáncer < 10%!.
• El rol actual del cintigrama es para aquellos
pacientes con TSH subnormal, pacientes
con biopsia microfolicular (alta frecuencia
de adenomas tóxicos) o pacientes con
bocio multinodular eutiroideo palpables
para demostrar la presencia de nódulos
autónomos.
Nódulo Frío
72- 85%
Nódulo tibio
10%
Nódulo Caliente
9%
16
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Otras imágenes
• La Tomografía axial computarizada y la
Resonancia Nuclear Magnética no distinguen
confiablemente entre lesión benigna y maligna.
• Su única indicación sería en el diagnóstico y
evaluación de un bocio subesternal.
• El PET Scan (18-fluorodeoxiglucosa) podría
diferenciar lesión benigna de maligna pero dado
su alto costo y poca accesibilidad, no reemplaza
a la PAF.
17
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
¿Qué nódulo evaluar en búsqueda de
malignidad?
• Cualquier Nódulo palpable, eu o hipotiroideo
independiente del tamaño (exceptuando los nódulos
quísticos verdaderos los cuales corresponden a < 2%
de los casos).
• Nódulo único no palpable > 1 cm.
• Cualquier nódulo 1- 0.5 cm. y que presente signos
ecográficos “sospechosos” o con factores de riesgos
de malignidad.
Cooper DS Thyroid. 2006 Feb;16(2):109-42
FNA: PALPATION-GUIDED vs. U/S-GUIDED
Izquierdo et al., Endocr Pract 2006; 12:609-14
• 376 nodules in 276 pts
• P-guided on 157 nodules; U/S guided in 219
• Not compared in same nodules
Palpation-Guided
U/S - Guided
Diagnostic
Accuracy (%)
Inadequate
Specimen (%)
60.9
11.2
80
7.1
18
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
PAF (Punción Aguja Fina)
• La PAF es el examen más preciso para determinar la
naturaleza del nódulo.
• Nódulo claramente palpable y ausencia de otros
nódulos, se puede hacer sin eco.
• La PAF guiada por ecografía es especialmente útil
cuando éste es predominantemente quístico, ubicación
posterior; en los bocios multinodulares para puncionar
el nódulo predominante o aquel que ecográficamente es
sospechoso.
• Cuando se hace bajo ecografía aumenta la sensibilidad
de 83% a 97%, y disminuye el % de muestras
insuficientes de 15% a 3-7%, y el número de
intervenciones quirúrgicas.
PAF, Citología
• Se clasifica en 4 categorías: no diagnóstica
o insuficiente, maligna, sospechosa de
neoplasia/lesión folicular y benigna.
Cooper DS Thyroid. 2006 Feb;16(2):109-42
19
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
PAF
Clínica Mayo 1980-2001
n=19,520
No diagnóstica
4,095
21%
Sospechosa
2,175
Benigna
12,415
11%
4%
64%
Positiva
871
PAF no diagnóstica (insuficiente o
inadecuada)
• Son aquellas que no cumplen los criterios citológicos
específicos ya establecidos (>6 grupos /10 células c/u).
• Las muestras inadecuadas varían entre 5- 20%
• Ellas, necesitan ser repetidas a los 3 meses de la
primera PÂF, hacerla necesariamente bajo ecografía, ya
que 10% resultan ser Cáncer.
• Algunos nódulos especialmente de predominio quístico
producen este tipo de resultados, pero pueden ser
malignos en el momento de la cirugía.
• Nódulos predominantemente quísticos que
repetidamente dan resultados no diagnóstico, necesitan
una observación estrecha o ir a cirugía.
• Nódulos sólidos que repetidamente dan resultado no
diagnostico deberán ir a cirugía.
Cooper DS Thyroid. 2006 Feb;16(2):109-42
20
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
PAF maligna
• 5-10% de las punciones son malignas.
• Cuando la citología es diagnóstica de malignidad
o sospechosa de Cáncer Papilar deberá ir a
cirugía, sin repetir el examen y tampoco se
recomienda la biopsia por congelación ya que el
resultado de falsos negativos es de 40% vs el 25% de la citología preoperatoria.
• SIEMPRE REALIZAR ECOGRAFIA
PREOPERATORIA PARA EVALUAR
COMPROMISO GANGLIONAR CERVICAL
Cooper DS Thyroid. 2006 Feb;16(2):109-42
PAF, citología sospechosa, lesión o
neoplasia folicular
• Representan el 11-30% de las punciones.
• Son informadas como sospechosas, lesión folicular o
neoplasia folicular.
• Se han empleado varios marcadores moleculares para
mejorar su efectividad (HBME-1, galectina-3) pero
ninguno se recomienda debido a que los resultados no
son aún confiables.
• Si la citología es sugerente de lesión folicular (u otro de
los nombres mencionados antes), se puede realizar un
cintigrama tiroideo (123I) para pesquisar la presencia de
un nódulo autónomo (adenoma folicular). De no ser un
nódulo caliente deberá ir a cirugía.
• 20-30% de estas punciones resultan ser malignas,
generalmente por Cáncer papilar variante folicular,
Cáncer Oncocítico o Cáncer Folicular.
21
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Citología benigna
Citología benigna corresponde al 60 -70%
• No se necesita mayor estudio inmediato
Gharib. Endocrinol Metab Clin N Am
36 (2007) 707–735
22
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Paciente de 45 años, nódulo de 3 cm.
• En nuestra paciente la punción resultó ser
una hiperplasia nodular coloidea (punción
hecha bajo ecografía y en donde además
habían otros 3 nódulos < 1 cm. no
sospechosos ecográficamente).
McCoy K. Surgery 2007
23
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
McCoy K. Surgery 2007
Seguimiento de los Nódulos
Benignos
• En el caso de nuestra paciente se decidió
observarla, ya que no presentaba síntomas
de compresión, disfagia.
• Cabe destacar que el tamaño del nódulo cuya
biopsia fue benigna no implica cirugía
inmediata, sin embargo considerar cirugía en
aquellos nódulos de ! 4 cm.
24
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
¿Cuál es el mejor método para seguir un
paciente con un nódulo tiroideo
benigno?
• Debe observarse ya que 5% de las punciones benignas
pueden ser resultado de PAF falsa negativa. Los falsos
negativos disminuyen cuando la PAF se ha hecho bajo
ecografía (1-2%).
• Los nódulos benignos crecen, aunque lentamente. No
existe consenso ecográfico de cuando definir si un
nódulo creció. Una aproximación es que haya crecido
mas de 20% en 2 de las 3 dimensiones (L, AP y T) con
un mínimo de crecimiento de 2 mm.
• En la mayoría de los casos, el repuncionar no cambia el
manejo de los nódulos.
• El crecimiento del nódulo per se no es indicación de
cirugía, pero podría repetirse la biopsia.
Cooper DS Thyroid. 2006 Feb;16(2):109-42
¿Cuál es el mejor método para seguir un
paciente con un nódulo tiroideo
benigno?
• Nódulos fácilmente palpables pueden ser seguidos
clínicamente, con controles cada 6-12 meses.
• Nódulos no palpables, la ecografía es el mejor método
de seguimiento con la misma periodicidad antes
indicada.
• Si el nódulo es estable se pueden alargar los plazos
de seguimiento
Cooper DS Thyroid. 2006 Feb;16(2):109-42
25
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
¿Cuál es el rol del tratamiento
médico?
• Solo se recomienda tratamiento con levotiroxina en
areas deficientes de yodo.
• Un panel de expertos, no recomienda uso de rutina
como terapia supresora.
• Mayor riesgo de FA y osteopenia en el adulto mayor.
• Pacientes que presentan crecimiento del nódulo y que
han sido re-puncionados deberán ser monitorizados
continuamente o cirugía en el caso de que aparezcan
síntomas o signos.
Cooper DS Thyroid. 2006 Feb;16(2):109-42
Tratamiento I-131 BUN
• Es una alternativa para aquellos nódulos autónomos,
sólidos con o sin hipertiroidismo.
• Reducción de 40% al año.
• Principal riesgo es la inducción de hipotiroidismo el
cual ocurre en 10% de los pacientes al cabo de 5
años.
• Realizar mediciones periódicas de TSH durante el
primer año.
• En caso de que nódulo crezca a pesar de este
tratamiento, realizar nueva punción.
26
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Tratamiento BME con 131I
• Mientras más grandes los bocios, mayores son las
complicaciones.
• Pacientes con BMN grandes son generalmente de
edad avanzada y la cirugía puede estar
contraindicada por otras condiciones médicas
(enfermedades cardiopulmonares).
• De tal manera que la cirugía está más bien indicada
en pacientes jóvenes.
• Se podrían tratar con 131I siempre y cuando se haya
descartado malignidad mediante PAF
Tratamiento BME con 131I
• En la mayoría de los pacientes este tratamiento
además alivia los síntomas compresivos los cuales se
acompañan de un aumento sustancial del diámetro de
la tráquea y mejoría de la función respiratoria
• Los efectos colaterales debido a tiroiditis por radiación
son muy leves y transitorios así como poco frecuentes
son las exacerbaciones de los síntomas compresivos.
• Tampoco se recomienda usar corticoides en forma
profiláctica o terapéutica
27
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Nygaard B. BMJ 1993; 307: 828
Huysmans DA. Ann Intern Med. 1994; 121(10): 757-62.
28
Contenidos en línea SAVALnet
A
Dr. Nelson Wohllk G.
B
RNM en una mujer de 81 á, eutiroidea con un gran BMN y extensión
intratorácica y compresion traqueal, antes y después de un año de
tratamiento con 85 mCi de 131 I. Volumen tiroideo 286 ml pre y 127 ml
pos radioyodo y aumento del área del lumen traqueal.
Hermus A. New Engl J Med 1998; 338: 1438
Hermus A. New Engl J Med 1998; 338: 1438
29
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
¿Cuándo derivar a un paciente con nódulo
tiroideo?
• Todo paciente con nódulo tiroideo palpable
independiente del tamaño.
• Todo paciente con nódulo tiroideo no palpable
que mida > 10 mm.
• Todo paciente con nódulo entre 5 y 10 mm,
sospechoso a la ecografía o con factor de riesgo
para cáncer (muy joven, paciente hombre,
antecedente de irradiación al cuello o historia
familiar de cáncer tiroideo.
¿ Con cuales exámenes derivar a un
paciente con nódulo tiroideo?
• TSH
• T4L si la TSH es subnormal
• Ecografía de Tiroides si es que ya la tiene
30
Contenidos en línea SAVALnet
Dr. Nelson Wohllk G.
Algoritmo para el manejo de los nódulos tiroideos palpable o incidentalomas
Nodule Tiroideo (palpable o
descubierto incidentalmente) > 1 cm
diametro
TSH N o!
TSH suprimida
o baja
*Cintigrama
Tiroides
(idealmente
131I)
Eco tiroides
PAF por palpación o ECO ,
dependiendo del tamaño del
nódulo o la presencia de otros
nódulos
Nódulo
caliente
Tratamiento
o Cirugía
131I
Benigno
Seguimiento
Insatisfactoria
Repetir PAF
bajo ecografía
*Neoplasia
Folicular
Sospechosa
Cáncer
Cirugía
Insatisfactoria
Seguimiento
estrecho/Cirugía
LATS 2007
31