CONTROL DE SANGRADO EN ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA: INNOVACIÓN EN LA GESTIÓN DE UN PROCESO QUIRÚRGICO Dra. Hanna Pérez Chrzanowska Dr. Miguel Ortega Andreu Dra. Reyes Figueredo Zalve Prof.Dr. Enrique Gómez Barrena Hospital de Cantoblanco Hospital Universitario ¨La Paz¨ 2008: OBJETIVO 1º DISMINUIR LA TASA DE TRANSFUSIÓN ¿DE DONDE PARTIMOS? (2007:85 casos de PTR/año, tasa de transfusión 47%, sangrado por drenaje 500-1500ml/24h, no banco de sangre propio – unidades requeridas se envían diariamente desde “La Paz”, 1CH=350€) ¿QUE PODEMOS MEJORAR? (actuaciones pre, intra y post operatorias) PROTOCOLO INTERDISCIPLINARIO MULTIMODAL desarrollo e implementación 2010: Evaluación de los resultados PROTOCOLO DE ACTUACIÓN (1) Consulta de “alta resolución” (indicación quirúrgica+valoración preoperatoria de anestesia: optimización de enfermedades concurrentes, aplicación de criterios de exclusión para el uso de ATX (cardiopatía isquémica, ACVA, enfermedad o diátesis trombogénica, retinopatía, alergia) ó ASA ≥ III inestable Técnicas quirúrgicas estandarizadas (“cirugía mínimamente invasiva” bajo isquemia liberada tras cierre y vendaje, taponamiento de canal intramedular, cementación de componentes implantados, infiltración periarticular “alto volumen-baja concentración” de analgesia con vasoconstrictor, drenaje redón a presión atmosférica a partir de las 2h y hasta 24h) Técnicas anestésicas estandarizadas (anestesia del neuroeje con sedación IV, reposición volémica individualizada) casos ATX:1ª dosis de 1g de ATX IV previa a la suelta de la isquemia URPA y planta de hospitalización (control de constantes, inicio de analgesia basada en AINES +/-rescate con opiáceos, política transfusional restringida e individualizada, seguimiento de la evolución, analíticas seriadas, valoración seriada de EVA) casos ATX: 2ª dosis de 1g de ATX a las 3 horas (1) Ortega-Andreu M, Perez-Chrzanowska H, Figueredo R, Gomez Barrena E. Blood Loss Control with Two Doses of Tranexamic Acid in a Multimodal Protocol fot Total Knee Arthroplasty. Open Orthop J 2011;5,44-48 MATERIAL Y MÉTODO 61 casos CONTROL(cohorte histórica 2008) versus 170 casos INTERVENCIÓN (ATX) (prospectivos consecutivos 2008-2010) Ámbito del trabajo: Hospital de Cantoblanco, área norte de Madrid, sección dedicada a cirugía programada de ortopedia y traumatología Comparación de variables demográficas, sangrado visible por drenaje, Hb y Hcto seriados, tasa de transfusión, control de dolor, complicaciones Análisis estadístico Análisis económico DATOS DEMOGRAFICOS Y VARIABLES CLÍNICOS PROTOCOLO CONTROL (SIN ATX) N=61 PROTOCOLO INTERVENCIÓN (CON ATX) N=170 SEXO M 29.5% F 70.5% M 22.5% F 77.5% EDAD Mediana 69 años Rango 52-82 años Mediana 71 años Rango 53-85 años PESO Mediana 77kg Rango 53-118kg Mediana 77kg Rango 53-108kg ASA I 3.3% II 60% III 36.7% I 1.4% II 66.2% III 32.4% HB pre-op Mediana 14,4 g/dl Rango 11,9-17,9 g/dl Mediana 14,2 g/dl Rango 10,6-17,2 g/dl HCT pre-op Mediana 42,8% Rango 34,1-51,9% Mediana 42,7% Rango 31,9-50,5% SANGRADO: RESULTADOS 1500 1250 37,7% transfusión 750 DRENAJE ml /24h Drenaje 24h 1000 0% transfusión 500 250 0 -250 N= 71 61 ATX CON CONTROL SIN GRUPO GRUPO SANGRADO: RESULTADOS Hematocrito Hematocrito 44 Hemoglobina Hemoglobina 15 Estimated Marginal Means 42 14 13 12 11 40 38 36 GRUPO GRUPO GRUPO 34 GRUPO ATX CON CONTROL 10 Pre SIN URPA Dia 1 32 ATX CON 30 CONTROL SIN Dia 2 Pre URPA Día 1 Día 2 VALOR AÑADIDO: ANALGESIA REPOSO MOVIMIENTO 100% 90% 80% 6 5 4 3 2 1 0 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 3h 12h 24h 36h 48h 100% 90% 80% 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 3h 12h 24h 36h 48h EVA: 0=NO DOLOR, 1-3= MOLESTIAS, 4= DOLOR LEVE, ≥5 = ANALGESIA INADECUADA, PRECISA RESCATE (1) Perez-Chrzanowska H et cols Manejo del dolor postoperatorio en ATR: protocolo multimodal y resultados Congreso SEDAR 2011 (1) ANALGESIA: EFECTOS ADVERSOS 20% 80% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 No Si NVPO Mareo/HipoTA Prurito Otros CONCLUSIONES Conseguimos el OBJETIVO PRIMARIO: Tasa de transfusión 0% Disminución estadística y clínicamente significativa del sangrado visible Mejora estadística y clínicamente significativa de Hb y Hcto finales Ninguna complicación directamente atribuible a la aplicación del protocolo Y OTROS BENEFICIOS… Excelente analgesia post-op con baja tasa de efectos adversos leves Gran satisfacción de pacientes y profesionales Baja complejidad técnica: facilidad de implantación, mantenimiento y difusión del protocolo Ahorro económico y de recursos sanitarios IMPLICACIONES ECONÓMICAS Coste de ATX:1,4€ por paciente Ahorro directo:240€ por paciente (CH no transfundidos) Ahorro durante el periodo de estudio (2008-2010): 40.800€ (1) Proyección nacional para el año 2010 (40.600 PTR: ahorro directo 10M €) (2) Proyección para el año 2030 (aumento x 6 de casos de PTR…..notable impacto económico para la sanidad) (1) Kurtz SM et cols International Survey of Primary and Revision Total Knee Replacement. Trans. Orthop. Res. Soc. 2010, p214 (2) Kurtz et cols Projections of Primary and Revision Hip and Knee Arthroplasty in the United States from 2005-2030. J Bone Joint Surg Am 2007; 89: 780-5 SANGRADO: RESULTADOS 1500 1250 Drenaje 24h 1000 0% transfusión 37,7% transfusión 750 500 250 0 -250 N= 71 61 CON SIN GRUPO SANGRADO: RESULTADOS Hemoglobina Hematocrito 15 44 42 Estimated Marginal Means 14 13 12 40 38 36 34 GRUPO GRUPO 11 CON 10 Pre SIN URPA Dia 1 Dia 2 32 CON 30 Pre SIN URPA Día 1 Día 2