Acuerdo interino de asistencia (Interim Assistance Agreement) Cliente 1 Apellido Calle Ciudad Dirección postal Ciudad Teléfono Nombre Inicial(es) Estado Código postal Estado Código postal Oregon DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES Human Services Bldg. Yo, el que suscribe, autorizo a la Administración del Seguro Social (SSA) a enviar mi pago inicial o mi pago inicial post-elegibilidad de beneficios de Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI) a la División de Servicios para Ancianos y Minusválidos (SDSD) del Departamento de Recursos Humanos. Entiendo que es posible que yo reciba SSI con retroactividad a la fecha en que SDSD reciba este formulario firmado si presento la solicitud para SSI en un plazo de sesenta (60) días. También entiendo que SSA no se pondrá en contacto conmigo a menos que yo solicite SSI en los próximos sesenta (60) días. Este formulario tendrá vigencia hasta que la Administración del Seguro Social tome la decisión final si puedo recibir SSI, o si solicito SSI inicial o SSI inicial post-elegibilidad en un plazo de un año a contar desde la fecha en que SSA reciba este formulario firmado. También puede terminar en cualquier momento en que el Estado y yo acordemos terminarlo. Este formulario dejará de tener efecto si SSA efectúa un pago inicial en mi reclamo, o si SSA niega mi reclamo y yo no presento una apelación de esa decisión en el tiempo permitido. Autorizo a SDSD a descontar de mi pago inicial o mi pago inicial postelegibilidad de SSI una cantidad igual a la suma de todos los pagos de Asistencia general (GA) (excepto los pagos de asistencia hechos en parte o en total con fondos federales) hechos para mí o en mi nombre por SDSD. Esto comenzará en el mes en que se decida que soy elegible para un pago inicial o un pago inicial post-elegibilidad de SSI, y terminará el mes que comience mi pago inicial de SSI o que se reinicie mi pago de post-elegibilidad. Entiendo que después de hacer las deducciones anteriores de mi primer pago de SSI, SDSD me pagará el resto, si lo hay, en un plazo de 10 días hábiles de la fecha en que SDSD reciba mi pago inicial de SSA. También entiendo que tengo derecho a una audiencia sobre la cantidad que SDSD se haga quedar de mi primer pago de SSI, o sobre el tiempo que demore en recibir mi pago inicial, si es más de 10 días. Firma del cliente Fecha Firma del trabajador(a) Fecha de recepción por el Estado Elegibilidad inicial ❍ SENIOR AND DISABLED SERVICES DIVISION SDS 418 Client Fecha de envío No. de caso No. Prime Fecha de nacim. No. de Seg. Soc. Programa Código de suc. Trabajador/a No. de teléfono Post-elegibilidad ❍ Distribution: White: Case Record; Canary: SSA; Pink: Client; Blue: SSI Liaison Page 1 of 1 Spanish SDS 0418 (Rev 10/