Curso de capacitación y acreditación para la obtención

Curso de capacitación y acreditación
para la obtención de tejidos oculares
para implante
Dr.Ramiro Diez Olea
Anatomía
Músculos extraoculares
ANATOMIA
• EPITELIO
• MEMBRANA DE BOWMAN
• ESTROMA
• MEMBRANA DESCEMET
• ENDOTELIO
Criterios para la utilización de ojos
donantes
• Edad : límite inferior de 2 años
límite superior no establecido
• Tiempo transcurrido : hasta 6 horas si no es
enfriado el cuerpo y hasta 12 horas si el cadáver
es colocado entre +2º y +8º C dentro de la 1er
hora postmortem
• Causa de muerte:
muerte criterios absolutos de
exclusión y criterios de exclusión para implante
con fin óptico, para queratoplastia lamelar y
para implante escleral .
Criterios absolutos de
Exclusión
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•
•
•
Muerte de Causa Desconocida
Imposibilidad de realizar serologia
Ingestión o exposición a sustancia toxica
Intoxicación con monóxido de carbono
Electrocutados
Tumores del SNC que afecten estructura ósea
y/o contenido orbitario
• Metástasis que puedan afectar el segmento ant.
• Riesgo de transmisión de enfermedades SNC
causadas por priones (Enf Creutzfeld Jacob)
• Enfermedades del SNC de causa desconocida
• Parkinson, Alzheimer,ELA,PESA,Leucodistrofia
multifocal progresiva
• Encefalitis bacteriana(germen
desconocido,gram -,multirresistente o sin tto de
48hs)
• Encefalitis viral, fúngica o parasitaria
• Sepsis con falla multiorgánica (con DOMS)
• Sífilis, tuberculosis
• Procesos febriles recientes
• Endocarditis fúngica
• Endocarditis bacteriana (sin germen, germen
Gram. – o multirr. O sin tto 48 hs con atb)
• Meningitis viral ,fúngica o parasitaria
• Meningitis bacteriana (sin germen, germen
Gram. – o multirr. O sin tto 48 hs con atb)
• Serologia positiva a hepatitis B, C,
HIV,Chagas,Brucelosis y HTLV
• Infección activa por virus herpes
• Hemodilucion de muestras de sangre
• Procesos Hematológicos malignos ( leucemia,
aplasia medular, HPN, PV,Linfomas,
Linfosarcomas)
• Síndrome de Reye’s
Criterios Relativos de Exclusión
-Pacientes deshidratados, desnutridos
-Obesidad Mórbida
-Internacion mayor a cuatro semanas
-Enfermedades Autoinmunes (
AR,LES,esclerodermia,sjogren,sarcoidosis)
Criterios de Exclusión para QP con fin
óptico
• Cirugía de segmento anterior (catarata con
LIO,cirugia refractiva,anillos
intracorneales,receptores de injertos, cirugía
glaucoma)
• Glaucoma
• Sdrome Pseudo exfoliación
• Nubecula o leucoma central
• Pterigion
• Malformaciones,distrofias,vascularizacion
corneal
Criterios de Exclusión para injerto lamelar
• Nubecula o leucoma corneal central
• Malformaciones,degeneraciones,ectasias,distro
fias o vascularizacion corneal
Criterios de Exclusión para Injerto Escleral
Neoplasias
- Ictericia Escleral
- Hemorragia Escleral
- Enfermedades del Colageno
Enfermedades intrínsecas al ojo
como causas de exclusión
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•
conjuntivitis
escleritis
uveítis
opacidades corneales
leucomas,nubéculas
pterigion
• vascularización corneal
• degeneraciones, distrofias
• abscesos, úlceras con
descompensación.
• cuerpos extraños,cicatrización
corneal
• cirugía de catarata con colocación de
LIO anterior y posterior
• tumores de segmento anterior
p
uv
uv
ra
ant
ed
Mantenimiento del potencial donante
• Oclusión de los párpados
• Colocación de gasas humedecidas en
solución fisiológica estéril sobre los
párpados ocluidos y de ser posible, bolsas
de hielo sobre los mismos ( ojo con el
peso!!)
• Elevación de la cabeza 15º a 45 º a fin de
evitar el sangrado en el momento de la
ablación
Antes de ablacionar
•
•
•
•
Constatar causa de muerte.
Tiempo transcurrido de la muerte.
Hábitos. Hipertermia.
Firma del acta de donación y del certificado de
defunción.
• Autorización judicial firmada en el caso de que haya
intervención.
Antes de ablacionar
• Inspección del donante.
• Visualizar: lesiones externas, tatuajes, ictericia,
malformaciones, fracturas faciales, craneales u
orbitarias.
• Descartar secreciones ,opacidades, cuerpos extraños,
procesos degenerativos o inflamatorios, opacidades o
vascularización en córneas. Signos de cirugías oculares
evidentes.
• Si hay excesiva congestión conjuntival (hiperhemia),
elevar la cabeza entre 15 y 45 ° por riesgo de sangrado
post enucleación.
Antes de ablacionar
• Toma de muestra de sangre de vaso central o de acceso
posible o por punción intracardíaca para serología previa
antisepsia en el sitio de punción.
• Colocar la muestra obtenida en tubo seco y en forma lenta y
por las paredes del tubo.( 10 cc).
• Rotular el tubo con muestra de sangre con los datos del
operativo.
• Colocar el tubo bien tapado y rotulado fijado con cinta en caja
de transporte.
• Se piden las siguientes pruebas serológicas:
• HIV I Y II; H.T.L.V I Y II;VDRL Y FTabs;HCV;HEP. B (Hbs
Ag,Anticore,anti Hbs);Huddlesson;Chagas;CMV Y
Toxoplasmosis. Test de embarazo.
Lavado y aclarado
• Guantes estériles.
• Apertura cuidadosa de los párpados (evitar presionar).
• Irrigación profusa y cuidadosa de los globos oculares
con solución salina balanceada estéril tratando de retirar
secreciones o cuerpos extraños de los sacos
conjuntivales, pestañas y bordes palpebrales.
• Antisepsia de la zona (piel de párpados, cejas, pómulos
y nariz) con antiséptico incoloro si es posible.
• Si el antiséptico es yodado, buena higiene al reconstruir
al cadáver por estética.
Técnica Quirúrgica
Enucleación
Elementos necesarios para
la enucleación
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•
Guantes y ropa estéril
Caja de instrumental quirúrgico.
Compresas estériles (lisas y fenestradas).
Algodón y gasas. Hojas de bisturí N°11.
Antiséptico.
Solución fisiológica estéril
Adhesivo para bordes de los párpados
(cianacrilato:“la gotita”).
• Frascos de urocultivo estériles.
• Caja de instrumental quirúrgico.
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•
•
•
Blefarostato o separador de párpados.
Gancho de estrabismo.
Tijera de conjuntiva ( Wescott).
Tijera curva para nervio óptico.
Pinzas ( con dientes tipo 0.12 o similar y de conjuntiva
sin dientes).
• Pinza tipo Kocher.
• Cuchara de enucleación.
Técnica de enucleación
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•
Menor manipuleo posible del globo ocular.
Mínima tracción posible.
Evitar tironeamientos.
Asegurar humectación de las córneas.
Evitar manos en el aire. Apoyo sobre el donante.
Cuidadoso armado de cámara húmeda y
rotulación.
• Técnica de enucleación
• Donante evaluado y preparado.
• Antisepsia local profusa.
• Colocación de compresa fenestrada primero para ojo
derecho.
• Elementos para la enucleación sobre mesa cubierta con
compresa estéril.
• Mejor iluminación posible.
• Colocar los dos frascos de urocultivo con las tapas flojas
y hacia arriba.
Enucleación
• Colocar el blefarostato con ramas casi cerradas
e ir abriéndolas de a poco para separar
párpados. Primero O.D. Cuidado con las
córneas!!
• Apertura de conjuntiva (peritomía) en 360° a 3
mm del limbo (aprox) con tijera e ir disecando la
conjuntiva y la cápsula de Tennon en los cuatro
cuadrantes con divulsión hacia periferia.
• Toma de músculos rectos con gancho de
estrabismo y sección de los mismos .
Técnica de enucleación
• Introducir por el lado medial la cuchara de enucleación con
movimientos hacia la profundidad orbitaria y con reparo en la
firmeza de la pared de la órbita. Realizar una suave presión
del mango que eleva al mínimo el globo.
• Ingresar por el lado lateral la tijera de nervio óptico
semiabierta progresando a medial y hacia abajo. Al sentir un
“stop” realizar el corte del nervio óptico.
• Sostener el globo con pinza dentada por un tendón y cortar
con la misma tijera las adherencias y tejidos remanentes.
Evitar cortar pestañas.
• El manejo suave y sin tracciones evita elevar la presión
intraocular.
Técnica de enucleación
• Colocar en la cavidad orbitaria algodón o gasas para
comenzar a restaurar la anatomía.
• Retirar el blefarostato y cerrar los párpados.
• Proceder al armado de las cámara húmedas
• Siempre primero ojo derecho.
FORMACIÓN DE LA
CÁMARA HÚMEDA
• Rotulado: -OD -OI
-Número operativo
-Hospital
-Fecha
Formación de la cámara húmeda
• Colocar ambos frascos rotulados dentro de una
caja de telgopor con tapa, con solución
refrigerante o hielo adhiriendo cada frasco con
cinta a las paredes de la caja para el transporte.
• Tapar la caja y rotularla.
• Rápido envío al Banco de Ojos o conservación
en heladera a 4°c.
• Cámara húmeda conserva al ojo refrigerado por
36 hs.
• Sin refrigerar y mayor tiempo: crecimiento
bacteriano y autolisis.
RECONSTRUCCIÓN
DEL DONANTE
Reconstrucción del donante
• Debe reconstituirse la apariencia del cadáver.
• Solucionar (si hubiera) el sangrado post enucleación
elevando la cabeza a 45°, ejerciendo hemostasia
compresiva dentro de cada órbita con gasa o algodón.
Esperar unos minutos y si no cede suturar los tejidos
remanentes tratando de hacer puntos hemostáticos.
Incluso cauterización. Presión intravascular alta o
anticoagulación
• Suele aparecer edema local o cambio de coloración de
la piel .
• Informar si hubo sangrado al Jefe del Banco de Tejidos
Oculares o al coordinador del operativo.
Reconstrucción del donante
• Introducir gasas húmedas o bolillas de algodón en las
cavidades orbitarias. Retirar el separador de párpados.
• Con ayuda de hisopos o manualmente posicione el
párpado superior sobre el inferior y únalos gota a gota
con el adhesivo de contacto.
• Elimine con gasa húmeda los restos de antiséptico
yodado (si lo utilizó ), sangre u otros.
• Deje la cabeza ligeramente elevada para prevenir o
atenuar la formación de edemas.
• Acondicione el área y guarde los elementos en la caja
de ablación para su reacondicionamiento y
esterilización.
• Enviar al banco de tejidos:
-Cámara húmeda
-Muestras de sangre en frasco
rotulado.
-Orden para serología
-OP5 (protocolo de ablación
completo)
-Historia clínica del donante
Errores mas frecuentes
• Durante el mantenimiento no ocluir los párpados
y colocación de gasa sobre la cornea.
• Producción de úlcera corneal al colocar el
blefarostato.
• Perforación escleral al hacer corte de nervio
óptico.
• No rotulado de frasco de urocultivo y muestra
para serología.
• Cámara húmeda inadecuada:
-globo ocular tapado con gasas
-globo ocular sumergido
-globo ocular con cornea hacia abajo (o
inclinado en contacto con paredes)
-cámara húmeda sin refrigerante
-Hemorragia post enucleación: al comprimir
sobre párpados se produce impregnación de
tejidos .
-Op5 e historia del donante incompletos.
Banco de Tejidos Oculares
Procedimientos
Área de procesamiento del banco
Cámara húmeda
Medios de preservación de tejidos
a) De córnea
-Cámara Húmeda (24-36hs)
-Optisol GS (14 días)
b) De esclera
-Cámara Húmeda (24-36hs)
-Alcohol 70-96º (6 meses)
-Glicerina (1 mes)
MUCHAS GRACIAS.